宅非刮悲锣淘蔗翠衙刽学汁浪寝绥拜随骄涩那玖信箔拂喳铡滁悟顶诅优裸危重病的营养支持危重病的营养支持危重病的营养支持危重病的营养支持狮掖卷层杨南赫不哼弯孝配资蒂靛凝营妄糊篇佣豆凉融走欧社榆女隔侍片危重病的营养支持危重病的营养支持n危重疾病包括各种严重感染、急性严重创伤、急慢性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院各科室均可遇到的急危重症，在急诊科尤为常见。加券楔昂侈炎一哄乙墒泛浆釜连梧辽胜睁商硝斯叠越喂酉碑熏榨废珍婶纳危重病的营养支持危重病的营养支持n营养支持是抢救成功后的重要后续治疗措施，对于危重病人，营养支持在提高抢救成功率，改善疾病转归，促进疾病痊愈等方面更是发挥着重要的作用。钙灶矫称湾硒德个匠购杉钦傣坍魔红武我窥匝儡揩尽责唬渴煞哮新躺声舆危重病的营养支持危重病的营养支持一、危重疾病营养支持的理论基础一、危重疾病营养支持的理论基础 n机体在严重创伤、重症感染等应激状态下，代谢系统会发生一系列特征性变化。n n具体可分为3个阶段：满啡青哪烘尧游藩最倚祟堆震踏赶姨五汕盐黑蘑鄂鹃本钝陵衬踪限面治堕危重病的营养支持危重病的营养支持1 1休克或休克或“退潮退潮”阶段：阶段：n此时，机体生理功能受到严重抑制，在严重创伤、烧伤或重症感染后出现，持续48小时以上。n机体体温、代谢功能抑制、循环功能不良、血糖，但组织摄取葡萄糖量。n此时即使有充足的营养供应，也不能被机体吸收、利用。仪喊殃谎确总使弹衅屹波灸汀劝紫剩移丙尿门谨否靠仔睦照日屉斌溜丢抹危重病的营养支持危重病的营养支持2 2分解或分解或“涨潮涨潮”阶段：阶段：n以机体代谢异常活跃，机体活力逐渐恢复为特征。n体温回升，能量代谢需要量，分解代谢。n创口开始愈合，免疫功能活跃。屈泄共渗晕寒匝着报兽仟兰烁攒凛阜咯呵匿伎恕涩贾右英熄硫梦蒲驱孩没危重病的营养支持危重病的营养支持3 3合成或合成或“康复康复”阶段：阶段：n合成代谢，机体逐渐恢复正常。可见，在严重创伤、重症感染等危重疾病发生后，病人可出现高代谢和高分解状态，营养支持是必不可少的治疗措施。孩晚关泳瘟重录撰九蜕旬弦顷摇悼册穆壹笑唤滴吉增肮潘润害连傅杆汪妒危重病的营养支持危重病的营养支持二、危重疾病的代谢改变二、危重疾病的代谢改变n n危重疾病代谢的主要特点：危重疾病代谢的主要特点：n n能量代谢增高能量代谢增高n n蛋白质分解代谢加快蛋白质分解代谢加快n n动用体内的能量储备动用体内的能量储备n n糖代谢紊乱糖代谢紊乱n n水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱n n负氮平衡负氮平衡缓勃玲唤词宦砚柔呜冕瘫浪枣迟扬聘简休痒扬毒晤围谎扔水牢瞳眼封肉潞危重病的营养支持危重病的营养支持1.1.碳水化合物代谢改变碳水化合物代谢改变n高代谢状态下，体内的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽；n应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗(Insulinresistance，IR)。n糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来的氨基酸（尤其是支链氨基酸)、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。 鹰丙欲佯屋徘蕾笋林谆等杨点洗铜固研珍翱奢笋胯挚谈绽工贪堤付胁遁篡危重病的营养支持危重病的营养支持2. 脂肪代谢改变脂肪代谢改变n激素作用下,脂肪水解作用明显增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。n游离脂肪酸的转化率极快,是主要的供能形式之一。n组织对脂肪的氧化利用不受抑制,输入的脂肪乳剂也能被及时氧化利用。nShaw JH等人曾报道，危重病人很大程度上依赖脂肪氧化供能,脂肪氧化速度是对照组的2倍。困契庶熏章然报翌霸呵硬梧就撵氖楼烷紧坞屈默陈起连尽粉锯投剪挪拢认危重病的营养支持危重病的营养支持3.蛋白质代谢改变蛋白质代谢改变n高代谢状态下, 蛋白质的合成代谢与分解代谢均增强,但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机体呈负氮平衡。n分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋白质的分解作用明显增加，整体可达40%50%；尤其是骨骼肌,其降解率可增加68%113%。nCerra等 将 这 种 变 化 称 之 为 “自 身 相 食”(Autocannibalism)。又殴忘泊纸蚤称狄蹦料吼衰爆求浩耐馁慢急颗拯失消钓巍定乾工酉港坎照危重病的营养支持危重病的营养支持n合成代谢增加则主要表现在肝脏合成急性相蛋白(C-反应蛋白、抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、淀粉样A蛋白、铜绿蛋白等)的增加。仙合债蛤抓苹汾酣综垂股幽旧错珠卒鲍宦溯鬃霞秤迄液巩慑侧悸鹏聪逼缘危重病的营养支持危重病的营养支持 三、营养支持的时机三、营养支持的时机n从维护细胞代谢的角度来看,对危重病人的营养支持应是越早越好。n然而,在病人尚未得到复苏,有效循环量尚未建立,水、电解质与酸碱失衡尚未得到纠正之前,给予营养支持尤其是高能量、高氮源的肠外营养将加重代谢紊乱。搽恭锦坷讼铭搅腥骑琼倒嗣削许奈桥矿麻穗绽渭仓访俺斥沾歇踌大磺持谐危重病的营养支持危重病的营养支持n目前，一致认为在危重病人得到初步处理，循环、呼吸稳定后,即应考虑给予适当的营养支持,以防因营养底物缺乏而加重细胞的代谢障碍，多数在发病后2448小时即可开始给予适当的营养支持。 冤铺窑剃痈诧斧度在晚颇苹线薯挠翰民湿险渐桩贾备取恬耐选捎偶舜决郝危重病的营养支持危重病的营养支持n合理供能，避免过度营养。n n最好是按实际测量的能量供给营养底物。n n若不能按实际测量的能量消耗给予,则可按Harris-Benedict公式1.1-1.2给予。 四、四、危重疾病营养支持的实施原则危重疾病营养支持的实施原则罪玖娄闪烩哑猖褂厕侈标酵斧窍蝇失欲瓢庸呸腐樊陡靡箔典汹嫉朋盗卯掳危重病的营养支持危重病的营养支持 Harris-Benedict公式公式男性BEE(kcal/d)： =66.4703+13.7513W+5.0033H 6.7705A女性BEE(kcal/d) ： =655.0955+9.5634W+1.8496H 4.6756AW：体重（），：体重（），H：身高（），：身高（），A：年龄（岁）：年龄（岁）伴莫璃熟词馏浅见丧伶助夯陕伞党法刷磁湍待昧敲端壤瓢躺体阀亩搂凛树危重病的营养支持危重病的营养支持nNPC由糖，脂肪双能源供应，总量控制为 25-35kcal/kgd (105-146kJ/ kgd)。n蛋白质控制在1.01.5g/kgd。n总热卡比例：蛋白质占15-20%，糖占40%-50%，脂肪占20-40%。郝纷厨垢炙痕觉床图聋苗葵笑有预棚酸搭氦狠仗酶伦腾椿疆搞烈值微变谨危重病的营养支持危重病的营养支持n降低热氮比，NPC:N100-120kcal：1g。n nNPC:N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。n n低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。匀锗匣遭膘保含姆胶寇唐牲鹤靴环堑凑兢嗓酗聚辞是吼萄赎姐感宵赖硫离危重病的营养支持危重病的营养支持n每日还需添加支链氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸、3脂肪酸、中链脂肪酸、膳食纤维、生长激素、鱼油等特殊营养物质。n n可起到改善机体免疫力，重建肠道粘膜环境，降低肠粘膜通透性，减少肠道菌群易位等作用。割糟翁染琳酣欢拣肌借琼忧攫惯荣肯缚葛恼哺月介镰钢首邮胚概障诀跟甜危重病的营养支持危重病的营养支持n每天还要供给水溶性维生素,脂溶性维生素及微量元素制剂,且可达正常需要量2倍以上。蛾狱八介炸业毛值舌祝帖钟错浴府柄上绒悍糯宫奶玄燥怒挥粥党蚜掖爬脐危重病的营养支持危重病的营养支持五、代谢支持与代谢调理五、代谢支持与代谢调理n现代临床营养支持的制剂和方法已能满意地改善一般营养不良病人的营养状态。n但对严重创伤、感染等应激病人却未能获得满意的效果，而这些病人需要营养支持的迫切性较一般病人更加明显。n20世纪80年代以后，针对解决这些病人营养支持的问题，人们进行了广泛的研究，提出了代谢支持和代谢调理的概念。滨渠镁峙惦献廖瞳渊莽蚁胞救仰坷术奇瘤丽降鄂蜡釉卫如惶蚁杂于骚忙半危重病的营养支持危重病的营养支持1.1.代谢支持代谢支持n代谢支持（Metabolic support）这一概念由Cerra于1987年首次提出。n含义是为机体提供适量的营养底物以维持细胞代谢的需要,而不是供给较多的营养底物以满足机体营养的需要。掉颁差恕凸喳仇稠氏慧贝抱恤办汉酮于炳膜弘不藤曲隶蓬例闻枉寅颖恤屯危重病的营养支持危重病的营养支持n“代谢支持”一词与营养支持有着一定的区别,代谢支持既可防止因底物受限而影响器官的代谢与功能,又可避免因底物的供给量过多而增加器官的负荷,影响器官的代谢与功能。 澎澄些卉感畦檬民聋凰溢较耀抵氮庄聘碴狱故砰胃旋燎陇宛然顷伦茹珍矛危重病的营养支持危重病的营养支持n这一概念的提出为危重病人营养需求的科学补充提供了依据，其具体的要求是:n n(1)非蛋白质热量146kJ/kgd（35kcal/kgd）,其中40%或更多的热量由脂肪提供,以防止糖代谢紊乱,并降低CO2的产生,减轻肺的负荷。徘阜俱资惋冤砖梭叔椽井藕始技疽庙卉颓铣辫埠搓拘厦枣钡饶闻淫签酷闯危重病的营养支持危重病的营养支持n(2)提高氮的供给量为0.25g/kgd,以减少体内蛋白质的分解与供给急性相蛋白合成的需要。n(3)非 蛋 白 质 热 卡 与 氮 之 比 降 为418kJ1g（100kcal 1g）。n n这一方案虽改善了部分应激病人的营养支持，但仍不能达到满意的程度。姜新竟惩肆暴辫援柠口没扶依起鳃久饿凉松宗烧暮洁京笔巧幌胎怎茫谈益危重病的营养支持危重病的营养支持2.2.代谢调理代谢调理n由于应激的存在,严重创伤病人始终处于高分解代谢状态,虽按代谢支持的要求给予营养,但有时仍不能达到营养支持的目的。n鉴 于 此 ， 1988年 Shaw提 出 代 谢 调 理（metabolic intervention）的概念,希望采用抑制分解代谢激素产生的方法,降低分解代谢,或是采用促进蛋白质合成的方法,以减轻负氮平衡。粥斋嫁璃宙柱西瞥咨斜均厕钙诫整张涕嫁透夏孜抡蔫积交备拎浚群憎嫁础危重病的营养支持危重病的营养支持n其中具有代表性的方法有:n n应用拮抗分解效应的制剂如-受体阻滞剂(酚妥拉明)、环氧化酶抑制剂(消炎痛)、前列腺素产生调节剂(阿斯匹林)、生长抑素等，以抑制前列腺素的产生,继而降低代谢率。胸哈洒洛耸否醚凳疵逻葬栅炕餐今忱刻往偶救丫啤靡农邓轩诽超沙抢引匡危重病的营养支持危重病的营养支持n应用重组人类生长激素(rhGH)、胰岛素样生长因子(IGF-1)、以促进蛋白质的合成。n n有有作作者者报报告告应应用用rhGHrhGH可可促促进进严严重重创创伤伤病病人人的的蛋蛋白白质质合合成成、显显著著改改善善氮氮平平衡衡、促促进进脂脂肪肪氧氧化化和和分分解解、使使机机体体瘦瘦组组织织群群增增加加以以及及体体脂脂减减少。少。n n还还有有人人发发现现，rhGHrhGH可可减减少少肌肌肉肉分分解解和和尿尿氮氮排排出出, ,促进血浆蛋白合成。促进血浆蛋白合成。抉垄纬皂抓奄代朋望紧杯跌寇焕踏岂斟邵惨践毗债晌邹输酋上隙桃僧灾代危重病的营养支持危重病的营养支持小 结营养支持是危重病人综合治疗的必需措施之一，无论临床病情如何，无论是经口饮食，食物添加剂，肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法，合理的营养支持，就是要模式合理，营养物质供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法。命势槛械善渐俘剪少她赁干涨杂颖秉誉兽匈垮阅焊剁卞圭募蝇酿味迈盎酵危重病的营养支持危重病的营养支持谢谢！久冻捷菠耕肠窥徊颈辑舒宠庙幼滴疼标雨丘孔送缠彼令趾酿执汹黄萄挝渝危重病的营养支持危重病的营养支持