事故案例教育 在生产过程中，在生产过程中，在生产过程中，在生产过程中，事故事故事故事故是指造成人员死亡、伤害、是指造成人员死亡、伤害、是指造成人员死亡、伤害、是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。职业病、财产损失或其他损失的意外事件。职业病、财产损失或其他损失的意外事件。职业病、财产损失或其他损失的意外事件。 事故隐患事故隐患事故隐患事故隐患泛指生产系统中可导致事故发生的人泛指生产系统中可导致事故发生的人泛指生产系统中可导致事故发生的人泛指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷。 事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统计事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统计事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统计事故的分类方法有很多种，我国在工伤事故统计中，按照企业职工伤亡事故分类标准（中，按照企业职工伤亡事故分类标准（中，按照企业职工伤亡事故分类标准（中，按照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-GB6441-GB6441-GB6441-1986198619861986）将企业）将企业）将企业）将企业工伤事故分为工伤事故分为工伤事故分为工伤事故分为20202020类类类类，分别为物体打击、，分别为物体打击、，分别为物体打击、，分别为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害等。中毒和窒息及其他伤害等。中毒和窒息及其他伤害等。中毒和窒息及其他伤害等。1 1 1 1、事故分级、事故分级、事故分级、事故分级 根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：者直接经济损失，事故一般分为以下等级：者直接经济损失，事故一般分为以下等级：者直接经济损失，事故一般分为以下等级：类类类类 别别别别特大事故特大事故特大事故特大事故重大事故重大事故重大事故重大事故较大事故较大事故较大事故较大事故一般事故一般事故一般事故一般事故死死死死 亡亡亡亡 （人）（人）（人）（人） 30303030以上以上以上以上10101010-29-29-29-293 3 3 3-9-9-9-91 1 1 1-2-2-2-2重重重重 伤伤伤伤 （人）（人）（人）（人） 100100100100以上以上以上以上50505050-99-99-99-9910101010-49-49-49-491 1 1 1-9-9-9-9经济损失经济损失经济损失经济损失 （元）（元）（元）（元） 1 1 1 1亿亿亿亿以上以上以上以上5000500050005000万万万万- - - - 1 1 1 1亿亿亿亿1000100010001000万万万万- - - -5000500050005000万万万万100100100100万万万万- - - -1000100010001000万万万万事故调查权限事故调查权限事故调查权限事故调查权限国务院国务院国务院国务院省级省级省级省级市级市级市级市级县级县级县级县级 一般事故，是指造成一般事故，是指造成一般事故，是指造成一般事故，是指造成3 3 3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者人以下死亡，或者人以下死亡，或者10101010人以下重伤，人以下重伤，人以下重伤，人以下重伤，或者或者或者或者1000100010001000万元以下直接经济损失的事故。具体细分为三级：万元以下直接经济损失的事故。具体细分为三级：万元以下直接经济损失的事故。具体细分为三级：万元以下直接经济损失的事故。具体细分为三级：n n1) 1) 1) 1) 一般事故一般事故一般事故一般事故A A A A级，是指造成级，是指造成级，是指造成级，是指造成3 3 3 3人以下死亡人以下死亡人以下死亡人以下死亡，或者，或者，或者，或者3 3 3 3人以上人以上人以上人以上10101010人人人人以下重伤，以下重伤，以下重伤，以下重伤，或者或者或者或者10101010人以上轻伤，人以上轻伤，人以上轻伤，人以上轻伤，或者或者或者或者100100100100万元以上万元以上万元以上万元以上1000100010001000万元以万元以万元以万元以下直接经济损失下直接经济损失下直接经济损失下直接经济损失的事故。的事故。的事故。的事故。n n2) 2) 2) 2) 一般事故一般事故一般事故一般事故B B B B级，是指造成级，是指造成级，是指造成级，是指造成3 3 3 3人以下重伤人以下重伤人以下重伤人以下重伤，或者，或者，或者，或者3 3 3 3人以上人以上人以上人以上10101010人人人人以下轻伤，或者以下轻伤，或者以下轻伤，或者以下轻伤，或者10101010万元以上万元以上万元以上万元以上100100100100万元以下直接经济损失万元以下直接经济损失万元以下直接经济损失万元以下直接经济损失的事故。的事故。的事故。的事故。n n3) 3) 3) 3) 一般事故一般事故一般事故一般事故C C C C级，是指造成级，是指造成级，是指造成级，是指造成3 3 3 3人以下轻伤人以下轻伤人以下轻伤人以下轻伤，或者，或者，或者，或者10101010万元以下万元以下万元以下万元以下1000100010001000元以上直接经济损失元以上直接经济损失元以上直接经济损失元以上直接经济损失的事故。的事故。的事故。的事故。n n上述所称的上述所称的上述所称的上述所称的“以上以上以上以上”包括本数，所称的包括本数，所称的包括本数，所称的包括本数，所称的“以下以下以下以下”不包括本数。不包括本数。不包括本数。不包括本数。 2 2 2 2、事故报告、事故报告、事故报告、事故报告 （1 1 1 1）事故发生后，事故单位应全力以赴做好受伤人员的抢救工）事故发生后，事故单位应全力以赴做好受伤人员的抢救工）事故发生后，事故单位应全力以赴做好受伤人员的抢救工）事故发生后，事故单位应全力以赴做好受伤人员的抢救工作。作。作。作。妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭有关证据坏事故现场、毁灭有关证据坏事故现场、毁灭有关证据坏事故现场、毁灭有关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及。因抢救人员、防止事故扩大以及。因抢救人员、防止事故扩大以及。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，疏通交通等原因，疏通交通等原因，疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、需要移动事故现场物件的，应当做出标志、需要移动事故现场物件的，应当做出标志、需要移动事故现场物件的，应当做出标志、绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。事故现场有关人员应立即报告基层单位负责人。事故现场有关人员应立即报告基层单位负责人。事故现场有关人员应立即报告基层单位负责人。事故现场有关人员应立即报告基层单位负责人。 （2 2 2 2）基层单位负责人在接到事故报告后，应立即通知）基层单位负责人在接到事故报告后，应立即通知）基层单位负责人在接到事故报告后，应立即通知）基层单位负责人在接到事故报告后，应立即通知本单位本单位本单位本单位安全管理部门，并按照事故类别，同时报告相关业务管理部门。安全管理部门，并按照事故类别，同时报告相关业务管理部门。安全管理部门，并按照事故类别，同时报告相关业务管理部门。安全管理部门，并按照事故类别，同时报告相关业务管理部门。 （3 3 3 3）发生）发生）发生）发生一般一般一般一般B B B B级和一般级和一般级和一般级和一般C C C C级级级级事故，事故所在单位事故，事故所在单位事故，事故所在单位事故，事故所在单位立即上报油立即上报油立即上报油立即上报油田公司安全环保处及相关业务主管部门田公司安全环保处及相关业务主管部门田公司安全环保处及相关业务主管部门田公司安全环保处及相关业务主管部门，油田公司在事故发生，油田公司在事故发生，油田公司在事故发生，油田公司在事故发生后后后后1 1 1 1小时小时小时小时内内内内向中油集团公司安全主管部门报告。向中油集团公司安全主管部门报告。向中油集团公司安全主管部门报告。向中油集团公司安全主管部门报告。 2 2 2 2、事故报告、事故报告、事故报告、事故报告 （4 4 4 4）发生）发生）发生）发生一般一般一般一般A A A A级事故级事故级事故级事故，事故所在单位，事故所在单位，事故所在单位，事故所在单位立即上报立即上报立即上报立即上报油田公司安油田公司安油田公司安油田公司安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，油田公司在事公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，油田公司在事公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，油田公司在事公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，油田公司在事故发生后故发生后故发生后故发生后1 1 1 1小时小时小时小时内向中油集团公司安全主管部门报告，同时报内向中油集团公司安全主管部门报告，同时报内向中油集团公司安全主管部门报告，同时报内向中油集团公司安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。地方政府行政主管部门。地方政府行政主管部门。地方政府行政主管部门。 （5 5 5 5）发生发生发生发生较大及以上事故较大及以上事故较大及以上事故较大及以上事故，事故所在单位立即上报油田公司，事故所在单位立即上报油田公司，事故所在单位立即上报油田公司，事故所在单位立即上报油田公司安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油安全管理部门及相关业务主管部门，安全管理部门立即向油田公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，并在事故发田公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，并在事故发田公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，并在事故发田公司分管安全工作的领导、公司总经理报告，并在事故发生后生后生后生后30303030分钟内分钟内分钟内分钟内，由油田公司总经理办公室向中油集团公司总，由油田公司总经理办公室向中油集团公司总，由油田公司总经理办公室向中油集团公司总，由油田公司总经理办公室向中油集团公司总裁办和安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。裁办和安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。裁办和安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。裁办和安全主管部门报告，同时报地方政府行政主管部门。 2 2 2 2、事故报告、事故报告、事故报告、事故报告 一般一般一般一般C C C C级事故级事故级事故级事故由事故单位组织调查；由事故单位组织调查；由事故单位组织调查；由事故单位组织调查；一般一般一般一般B B B B级及以上事故级及以上事故级及以上事故级及以上事故由油田由油田由油田由油田公司公司公司公司安全、生产、技术、设备等有关职能部门和纪检监察处、工安全、生产、技术、设备等有关职能部门和纪检监察处、工安全、生产、技术、设备等有关职能部门和纪检监察处、工安全、生产、技术、设备等有关职能部门和纪检监察处、工会会会会组成调查组，配合组成调查组，配合组成调查组，配合组成调查组，配合当地政府当地政府当地政府当地政府组织调查。组织调查。组织调查。组织调查。 发生事故后，无论事故级别大小，均应在规定的时间内，按以发生事故后，无论事故级别大小，均应在规定的时间内，按以发生事故后，无论事故级别大小，均应在规定的时间内，按以发生事故后，无论事故级别大小，均应在规定的时间内，按以下程序逐级报告。即：事故现场有关人员向基层单位负责人报告；下程序逐级报告。即：事故现场有关人员向基层单位负责人报告；下程序逐级报告。即：事故现场有关人员向基层单位负责人报告；下程序逐级报告。即：事故现场有关人员向基层单位负责人报告；基层单位负责人按照事故分类，向基层单位负责人按照事故分类，向基层单位负责人按照事故分类，向基层单位负责人按照事故分类，向本单位安全主管部门报告，生本单位安全主管部门报告，生本单位安全主管部门报告，生本单位安全主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向本单位生产及设备主管产事故、设备事故、井喷失控事故同时向本单位生产及设备主管产事故、设备事故、井喷失控事故同时向本单位生产及设备主管产事故、设备事故、井喷失控事故同时向本单位生产及设备主管部门报告；事故单位安全主管部门按照事故分类向油田公司安全部门报告；事故单位安全主管部门按照事故分类向油田公司安全部门报告；事故单位安全主管部门按照事故分类向油田公司安全部门报告；事故单位安全主管部门按照事故分类向油田公司安全主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向油田主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向油田主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向油田主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向油田公司生产、设备及井控主管部门报告；油田公司向中油集团公司公司生产、设备及井控主管部门报告；油田公司向中油集团公司公司生产、设备及井控主管部门报告；油田公司向中油集团公司公司生产、设备及井控主管部门报告；油田公司向中油集团公司及股份公司报告，不得迟报、漏报、瞒报。及股份公司报告，不得迟报、漏报、瞒报。及股份公司报告，不得迟报、漏报、瞒报。及股份公司报告，不得迟报、漏报、瞒报。 发生发生发生发生一般一般一般一般A A A A级及以上生产安全事故级及以上生产安全事故级及以上生产安全事故级及以上生产安全事故，同时报地方政府安全生产，同时报地方政府安全生产，同时报地方政府安全生产，同时报地方政府安全生产监督管理局。监督管理局。监督管理局。监督管理局。生产安全事故报告责任生产安全事故报告责任生产安全事故报告责任生产安全事故报告责任n n事故现场人员事故现场人员事故现场人员事故现场人员n n事故单位主要负责人事故单位主要负责人事故单位主要负责人事故单位主要负责人n n安监部门或负有安监安监部门或负有安监安监部门或负有安监安监部门或负有安监职责的部门职责的部门职责的部门职责的部门n n地方政府地方政府地方政府地方政府生产安全事故报告内容生产安全事故报告内容生产安全事故报告内容生产安全事故报告内容n n事故发生单位概况事故发生单位概况事故发生单位概况事故发生单位概况n n事故发生的时间、地事故发生的时间、地事故发生的时间、地事故发生的时间、地点及现场情况点及现场情况点及现场情况点及现场情况n n事故的简要经过事故的简要经过事故的简要经过事故的简要经过n n事故的伤亡人数及直事故的伤亡人数及直事故的伤亡人数及直事故的伤亡人数及直接经济损失接经济损失接经济损失接经济损失n n已经采取的措施已经采取的措施已经采取的措施已经采取的措施n n事故的补报事故的补报事故的补报事故的补报事故责任分类事故责任分类 (1)(1)(1)(1)直接责任者直接责任者直接责任者直接责任者: : : :指其行为与事故的发生有直接关系的人员。指其行为与事故的发生有直接关系的人员。指其行为与事故的发生有直接关系的人员。指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 (2) (2) (2) (2)主要责任者主要责任者主要责任者主要责任者: : : :指对事故的发生起主要作用的人员。指对事故的发生起主要作用的人员。指对事故的发生起主要作用的人员。指对事故的发生起主要作用的人员。 有有有有下下下下列列列列情情情情况况况况之之之之一一一一时时时时，应应应应由由由由肇肇肇肇事事事事者者者者或或或或有有有有关关关关人人人人员员员员负负负负直直直直接接接接责责责责任任任任或或或或主要责任主要责任主要责任主要责任: : : : 1 1 1 1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的; ; ; ; 2 2 2 2）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的; ; ; ; 3 3 3 3）违违违违反反反反劳劳劳劳动动动动纪纪纪纪律律律律、擅擅擅擅自自自自开开开开动动动动机机机机械械械械设设设设备备备备或或或或擅擅擅擅自自自自更更更更改改改改、拆拆拆拆除除除除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 事故的原因分析事故的原因分析事故的原因分析事故的原因分析 直接原因分析直接原因分析直接原因分析直接原因分析n n1 1 1 1、机械、物质或环境的不安全状态、机械、物质或环境的不安全状态、机械、物质或环境的不安全状态、机械、物质或环境的不安全状态n n2 2 2 2、人的不安全行为、人的不安全行为、人的不安全行为、人的不安全行为 间接原因分析间接原因分析间接原因分析间接原因分析n n1 1 1 1、技术和设计上的缺陷、技术和设计上的缺陷、技术和设计上的缺陷、技术和设计上的缺陷n n2 2 2 2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识n n3 3 3 3、劳动组织不合理、劳动组织不合理、劳动组织不合理、劳动组织不合理n n4 4 4 4、对现场工作缺乏检查或指导错误、对现场工作缺乏检查或指导错误、对现场工作缺乏检查或指导错误、对现场工作缺乏检查或指导错误n n5 5 5 5、没有安全操作规程或不健全、没有安全操作规程或不健全、没有安全操作规程或不健全、没有安全操作规程或不健全n n6 6 6 6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力n n7 7 7 7、其他、其他、其他、其他案例事故原因及过程的分析案例事故原因及过程的分析n n受到何种伤害受到何种伤害受到何种伤害受到何种伤害受伤性质受伤性质受伤性质受伤性质n n什么行为导致了伤害的发生什么行为导致了伤害的发生什么行为导致了伤害的发生什么行为导致了伤害的发生不安全行为不安全行为不安全行为不安全行为n n哪些有害物质条件或有害环境导致了伤害的发生哪些有害物质条件或有害环境导致了伤害的发生哪些有害物质条件或有害环境导致了伤害的发生哪些有害物质条件或有害环境导致了伤害的发生不安全状态不安全状态不安全状态不安全状态n n什么物体或物质导致了伤害的发生什么物体或物质导致了伤害的发生什么物体或物质导致了伤害的发生什么物体或物质导致了伤害的发生致害物致害物致害物致害物n n哪些物体或物质作为有害物质或有害环境引起不哪些物体或物质作为有害物质或有害环境引起不哪些物体或物质作为有害物质或有害环境引起不哪些物体或物质作为有害物质或有害环境引起不安全状态发生安全状态发生安全状态发生安全状态发生起因物起因物起因物起因物7.26”7.26”7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析“7.26”“7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析 一、基本情况u事故时间：事故时间：事故时间：事故时间：1995199519951995年年年年_月月月月_日日日日13:5013:5013:5013:50u事故地点：某事故地点：某事故地点：某事故地点：某35kV35kV35kV35kV变电所电容器室变电所电容器室变电所电容器室变电所电容器室u受伤害者：曹受伤害者：曹受伤害者：曹受伤害者：曹、男、男、男、男、22222222岁岁岁岁u伤害情况：当场死亡伤害情况：当场死亡伤害情况：当场死亡伤害情况：当场死亡 7.26”7.26”7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过二、事故经过 1995199519951995年年年年_月月月月_日日日日13:5013:5013:5013:50，曹曹曹曹在在在在值值值值班班班班过过过过程程程程中中中中发发发发现现现现变变变变电电电电所所所所电电电电容容容容器器器器室室室室电电电电缆缆缆缆沟沟沟沟内内内内有有有有少少少少量量量量积积积积水水水水，便便便便手手手手提提提提小小小小型型型型水水水水泵泵泵泵进进进进行行行行抽抽抽抽水水水水作作作作业业业业，在在在在向向向向电电电电缆缆缆缆沟沟沟沟放放放放置置置置水水水水泵泵泵泵时时时时，因因因因水水水水泵泵泵泵外外外外7.26”7.26”7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析壳壳壳壳上上上上部部部部与与与与电电电电容容容容器器器器C C C C相相相相熔熔熔熔断断断断器器器器端端端端部部部部接接接接近近近近产产产产生生生生弧弧弧弧光光光光放放放放电电电电，使使使使 曹曹曹曹 失失失失 去去去去 控控控控制制制制，其其其其头头头头部部部部触触触触及及及及电电电电容容容容器器器器电电电电源源源源C C C C相相相相母母母母线线线线，通通通通过过过过身身身身体体体体对对对对地地地地形形形形成成成成高高高高压压压压放放放放电电电电，当场死亡。当场死亡。当场死亡。当场死亡。 1 1 1 1、直接原因、直接原因、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析三、原因分析三、原因分析变电运行工曹变电运行工曹变电运行工曹变电运行工曹本本本本人思想麻痹大意，违反了人思想麻痹大意，违反了人思想麻痹大意，违反了人思想麻痹大意，违反了电业安全工作规程电业安全工作规程电业安全工作规程电业安全工作规程DL408-91DL408-91DL408-91DL408-91中第中第中第中第12121212条、第条、第条、第条、第34343434条的规定，未采取保障安条的规定，未采取保障安条的规定，未采取保障安条的规定，未采取保障安全的组织措施和技术措施，全的组织措施和技术措施，全的组织措施和技术措施，全的组织措施和技术措施，擅自打开电容器围栏网门擅自打开电容器围栏网门擅自打开电容器围栏网门擅自打开电容器围栏网门进行抽水作业，属严重的进行抽水作业，属严重的进行抽水作业，属严重的进行抽水作业，属严重的违章作业行为。违章作业行为。违章作业行为。违章作业行为。 7.26”7.26”7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析2、间接原因uu设设备备陈陈旧旧、安安全全防防护护设设施施落落后后，没没有有防防止误入间隔的安全设施；止误入间隔的安全设施；uu未按规定穿戴安全防护用具。未按规定穿戴安全防护用具。7.26”7.26”7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析3 3 3 3、管理原因、管理原因、管理原因、管理原因u对对对对员员员员工工工工的的的的电电电电业业业业安安安安全全全全工工工工作作作作规规规规程程程程和和和和各各各各项项项项规规规规章章章章制制制制度度度度培训不够深入；培训不够深入；培训不够深入；培训不够深入；u未制定切实可行的电缆沟排水预案。未制定切实可行的电缆沟排水预案。未制定切实可行的电缆沟排水预案。未制定切实可行的电缆沟排水预案。 7.26”7.26”7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析u加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位加强岗位员工各种规程及制度的培训，提高岗位技能，强化安全意识；技能，强化安全意识；技能，强化安全意识；技能，强化安全意识；u制定和完善各种预案，确保有效实施；制定和完善各种预案，确保有效实施；制定和完善各种预案，确保有效实施；制定和完善各种预案，确保有效实施；u加强对各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类加强对各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类加强对各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类加强对各项制度执行情况的监督检查，杜绝各类违章操作；违章操作；违章操作；违章操作；u加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水加大设备更新改造力度，提高设备的安全防护水平。平。平。平。 应汲取的教训及采取的措施应汲取的教训及采取的措施7.26”7.26”7.26”7.26”触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析触电事故案例分析 1 1、事故经过、事故经过、事故经过、事故经过 某某某某年年年年_月月月月_日日日日，李李李李庄庄庄庄变变变变电电电电站站站站号号号号变变变变压压压压器器器器大大大大修修修修，三三三三侧侧侧侧断断断断路路路路器器器器断断断断开开开开解解解解除除除除备备备备用用用用。_月月月月_日日日日，10kV10kV西西西西母母母母检检检检修修修修试试试试验验验验，并并并并办办办办理理理理了了了了工工工工作作作作票票票票。9 9时时时时3030分分分分，试试试试验验验验人人人人员员员员要要要要求求求求拆拆拆拆除除除除3 3号号号号接接接接地地地地线线线线，合合合合上上上上101101断断断断路路路路器器器器及及及及101101西西西西、101101甲甲甲甲隔隔隔隔离离离离开开开开关关关关。正正正正值值值值班班班班员员员员按按按按要要要要求求求求完完完完成成成成了了了了上上上上述述述述操操操操作作作作，但但但但操操操操作作作作未未未未使使使使用用用用操操操操作作作作票票票票，只只只只在在在在值值值值班班班班记记记记录录录录上上上上做做做做了了了了记记记记录录录录。试试试试验验验验结结结结束束束束后后后后，未未未未拉拉拉拉开开开开101101断断断断路路路路器器器器及及及及其其其其前前前前后后后后隔隔隔隔离离离离开开开开关关关关。1212时时时时，副副副副站站站站长长长长刁刁刁刁某某某某某某某某等等等等来来来来接接接接班班班班，交交交交班班班班记记记记录录录录中中中中写写写写明明明明3 3号号号号接接接接地地地地线线线线在在在在使使使使用用用用中中中中，但但但但这这这这与与与与实实实实际际际际情情情情况况况况不不不不符符符符；主主主主控控控控制制制制室室室室模模模模拟拟拟拟盘盘盘盘上上上上101101断断断断路路路路器器器器在在在在开开开开路路路路状状状状态态态态，也也也也与与与与现现现现场场场场实实实实际际际际不不不不符符符符，交交交交接接接接就就就就按按按按记记记记录录录录交交交交接接接接。1212时时时时0202分分分分，检检检检修修修修试试试试验验验验工工工工作作作作结结结结束束束束，在在在在工工工工作作作作票票票票备备备备注注注注栏栏栏栏中中中中注注注注明明明明号号号号主主主主变变变变压压压压器器器器在在在在检检检检修修修修，母母母母线线线线检检检检修修修修试试试试验验验验结结结结束束束束后后后后，组组组组织织织织了了了了验验验验收收收收。1212时时时时2020分分分分调调调调度度度度下下下下令令令令，用用用用断断断断路路路路器器器器“ “李李李李100”100”送送送送“ “西西西西母母母母” ”（有操作票），完成后（有操作票），完成后（有操作票），完成后（有操作票），完成后“ “西母西母西母西母” ”带电。带电。带电。带电。 _月月月月_日日日日，刁刁刁刁、韩韩韩韩两两两两位位位位站站站站长长长长议议议议论论论论101101断断断断路路路路器器器器窥窥窥窥视视视视灯灯灯灯缺缺缺缺灯灯灯灯泡泡泡泡，不不不不知知知知是是是是卡卡卡卡口口口口还还还还是是是是螺螺螺螺口口口口，说说说说去去去去看看看看看看看看。此此此此时时时时刁刁刁刁某某某某某某某某显显显显然然然然忘忘忘忘记记记记了了了了101101断断断断路路路路器器器器在在在在合合合合闸闸闸闸状状状状态态态态，盲盲盲盲目目目目进进进进入入入入柜柜柜柜内内内内，等等等等韩韩韩韩某某某某某某某某到到到到柜柜柜柜前前前前时时时时刁刁刁刁某某某某某某某某已已已已触触触触电电电电烧伤，经抢救无效死亡。烧伤，经抢救无效死亡。烧伤，经抢救无效死亡。烧伤，经抢救无效死亡。n n 2 2 2 2、事故原因、事故原因、事故原因、事故原因n n1 1 1 1）刁某某）刁某某）刁某某）刁某某违反电业安全工作规程违反电业安全工作规程违反电业安全工作规程违反电业安全工作规程“不论高压设备带电不论高压设备带电不论高压设备带电不论高压设备带电与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移与否，值班人员不得单独移开或越过遮栏进行工作，若有必要移开遮栏时，必须有监护人在场开遮栏时，必须有监护人在场开遮栏时，必须有监护人在场开遮栏时，必须有监护人在场”的规定，单独打开网门进入的规定，单独打开网门进入的规定，单独打开网门进入的规定，单独打开网门进入柜内，是发生事故的直接原因。柜内，是发生事故的直接原因。柜内，是发生事故的直接原因。柜内，是发生事故的直接原因。n n 2 2 2 2）无票操作无票操作无票操作无票操作，也未校正模拟盘，耐压试验结束后，虽然办，也未校正模拟盘，耐压试验结束后，虽然办，也未校正模拟盘，耐压试验结束后，虽然办，也未校正模拟盘，耐压试验结束后，虽然办理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状态，造成模拟板与理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状态，造成模拟板与理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状态，造成模拟板与理了工作票终结手续，但设备却未恢复原来状态，造成模拟板与实际不符，是发生事故的主要原因。实际不符，是发生事故的主要原因。实际不符，是发生事故的主要原因。实际不符，是发生事故的主要原因。n n 3 3 3 3）工作作风不严肃，）工作作风不严肃，）工作作风不严肃，）工作作风不严肃，操作检查不认真操作检查不认真操作检查不认真操作检查不认真。调度员下令用。调度员下令用。调度员下令用。调度员下令用“李李李李100”100”100”100”断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状态，如按断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状态，如按断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状态，如按断路器送电时，操作票的第一项就是检查设备状态，如按操作项目认真去检查，有可能发现问题不会导致刁某某触电，而操作项目认真去检查，有可能发现问题不会导致刁某某触电，而操作项目认真去检查，有可能发现问题不会导致刁某某触电，而操作项目认真去检查，有可能发现问题不会导致刁某某触电，而检查流于形式，是发生事故的重要原因。检查流于形式，是发生事故的重要原因。检查流于形式，是发生事故的重要原因。检查流于形式，是发生事故的重要原因。n n 4 4 4 4）事故暴露出该）事故暴露出该）事故暴露出该）事故暴露出该变电站执行规程、制度不严肃变电站执行规程、制度不严肃变电站执行规程、制度不严肃变电站执行规程、制度不严肃、不认真，、不认真，、不认真，、不认真，工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作属严重违章作业。工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作属严重违章作业。工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作属严重违章作业。工作有始无终，中间还缺少检查，本次操作属严重违章作业。一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过 _ _年年年年_月月月月_日日日日8 8时时时时4040分左右，某石油管理局水电厂二分左右，某石油管理局水电厂二分左右，某石油管理局水电厂二分左右，某石油管理局水电厂二连分厂供变电车间在检修连分厂供变电车间在检修连分厂供变电车间在检修连分厂供变电车间在检修10kV10kV哈南哈南哈南哈南225225线路及配电变压器过程线路及配电变压器过程线路及配电变压器过程线路及配电变压器过程中，送电线路工董某误爬到带电运行的哈南中，送电线路工董某误爬到带电运行的哈南中，送电线路工董某误爬到带电运行的哈南中，送电线路工董某误爬到带电运行的哈南214214线路线路线路线路H1016H1016、1717井配电变压器台上，发生触电事故，造成井配电变压器台上，发生触电事故，造成井配电变压器台上，发生触电事故，造成井配电变压器台上，发生触电事故，造成1 1人死亡，经济损人死亡，经济损人死亡，经济损人死亡，经济损失失失失1010万元。万元。万元。万元。 _ _年年年年_月月月月_日，二连分厂供变电车间按照二连油田日，二连分厂供变电车间按照二连油田日，二连分厂供变电车间按照二连油田日，二连分厂供变电车间按照二连油田电力系统检修计划的安排，对哈南变电所电力系统检修计划的安排，对哈南变电所电力系统检修计划的安排，对哈南变电所电力系统检修计划的安排，对哈南变电所10kV10kV五段母线及五段母线及五段母线及五段母线及10kV10kV出线：出线：出线：出线：221221、222222、225225、226226配电线路进行检修。供变电配电线路进行检修。供变电配电线路进行检修。供变电配电线路进行检修。供变电车间外线二班负责对车间外线二班负责对车间外线二班负责对车间外线二班负责对225225线以及线以及线以及线以及T T接的配电变压器进行检修。接的配电变压器进行检修。接的配电变压器进行检修。接的配电变压器进行检修。7 7时时时时3030分检修人员到达哈南变电所。车间主任吴某组织参加检修分检修人员到达哈南变电所。车间主任吴某组织参加检修分检修人员到达哈南变电所。车间主任吴某组织参加检修分检修人员到达哈南变电所。车间主任吴某组织参加检修人员在现场召开了检修工作会，传达了电网检修工作部署的会人员在现场召开了检修工作会，传达了电网检修工作部署的会人员在现场召开了检修工作会，传达了电网检修工作部署的会人员在现场召开了检修工作会，传达了电网检修工作部署的会议精神，并就当天的检修工作提出了安全要求。会议结束后，议精神，并就当天的检修工作提出了安全要求。会议结束后，议精神，并就当天的检修工作提出了安全要求。会议结束后，议精神，并就当天的检修工作提出了安全要求。会议结束后，线路检修线路检修线路检修线路检修工作票负责人分别组织本工作班成员召开了现场安全会，宣读工作票负责人分别组织本工作班成员召开了现场安全会，宣读工作票负责人分别组织本工作班成员召开了现场安全会，宣读工作票负责人分别组织本工作班成员召开了现场安全会，宣读了工作票和安全注意事项。了工作票和安全注意事项。了工作票和安全注意事项。了工作票和安全注意事项。 7 7时时时时5959分，分，分，分，225225线路检修工作票负责人李某线路检修工作票负责人李某线路检修工作票负责人李某线路检修工作票负责人李某1 1接到分厂电调接到分厂电调接到分厂电调接到分厂电调值班调度员孙某下达的值班调度员孙某下达的值班调度员孙某下达的值班调度员孙某下达的“225“225线路已停电，可以开始工作线路已停电，可以开始工作线路已停电，可以开始工作线路已停电，可以开始工作” ”的的的的命令。李某命令。李某命令。李某命令。李某1 1将自己负责的工作班（李某将自己负责的工作班（李某将自己负责的工作班（李某将自己负责的工作班（李某2 2、董某、曹某、杨某）、董某、曹某、杨某）、董某、曹某、杨某）、董某、曹某、杨某）分成两个小组，其中李某分成两个小组，其中李某分成两个小组，其中李某分成两个小组，其中李某1 1和李某和李某和李某和李某2 2一组，负责检修一组，负责检修一组，负责检修一组，负责检修3812938129号号号号电杆及电杆及电杆及电杆及T T接变压器。董某、曹某、杨某一组，李某接变压器。董某、曹某、杨某一组，李某接变压器。董某、曹某、杨某一组，李某接变压器。董某、曹某、杨某一组，李某1 1指定董某为指定董某为指定董某为指定董某为该小组负责人，负责检修该小组负责人，负责检修该小组负责人，负责检修该小组负责人，负责检修137137号电杆及号电杆及号电杆及号电杆及T T接变压器。接变压器。接变压器。接变压器。 李某李某李某李某1 1带领李某带领李某带领李某带领李某2 2按照工作票的要求，分别到按照工作票的要求，分别到按照工作票的要求，分别到按照工作票的要求，分别到225225线路哈南线路哈南线路哈南线路哈南变电所出口变电所出口变电所出口变电所出口1 1号杆、号杆、号杆、号杆、5454号杆（与号杆（与号杆（与号杆（与214214线有联络刀闸）、哈三站线有联络刀闸）、哈三站线有联络刀闸）、哈三站线有联络刀闸）、哈三站变压器低压侧封挂了接地线。安全措施做好后，李某变压器低压侧封挂了接地线。安全措施做好后，李某变压器低压侧封挂了接地线。安全措施做好后，李某变压器低压侧封挂了接地线。安全措施做好后，李某1 1在哈三在哈三在哈三在哈三站给在哈南变电所等候的车间主任吴某打电话说：站给在哈南变电所等候的车间主任吴某打电话说：站给在哈南变电所等候的车间主任吴某打电话说：站给在哈南变电所等候的车间主任吴某打电话说：“ “告诉董某，告诉董某，告诉董某，告诉董某，接地线已封好，可以开工了接地线已封好，可以开工了接地线已封好，可以开工了接地线已封好，可以开工了” ”。8 8时时时时1010分，董某带领曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥分，董某带领曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥分，董某带领曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥分，董某带领曹某、杨某乘坐车间主任吴某的生产指挥车，从哈南变电所出发，前往检修地段。车，从哈南变电所出发，前往检修地段。车，从哈南变电所出发，前往检修地段。车，从哈南变电所出发，前往检修地段。8 8时时时时2525分，到达分，到达分，到达分，到达225225线线线线1212号号号号电杆附近，董某让曹某下车，检修电杆附近，董某让曹某下车，检修电杆附近，董某让曹某下车，检修电杆附近，董某让曹某下车，检修12191219号电杆及号电杆及号电杆及号电杆及T T接变压器。接变压器。接变压器。接变压器。8 8时时时时3232分，到达分，到达分，到达分，到达H1132H1132井，董某让杨某下车，检修该井变压器和变压井，董某让杨某下车，检修该井变压器和变压井，董某让杨某下车，检修该井变压器和变压井，董某让杨某下车，检修该井变压器和变压器到器到器到器到225225线线线线T T接点之间的线路。此时，董某本应到接点之间的线路。此时，董某本应到接点之间的线路。此时，董某本应到接点之间的线路。此时，董某本应到H11115H11115、220220井井井井检修变压器及线路。但是，董某指着前方远处的变压器（检修变压器及线路。但是，董某指着前方远处的变压器（检修变压器及线路。但是，董某指着前方远处的变压器（检修变压器及线路。但是，董某指着前方远处的变压器（214214线路线路线路线路T24T24支线第支线第支线第支线第1111基杆的基杆的基杆的基杆的H1016H1016、1717井变压器）让司机把他送到那里。井变压器）让司机把他送到那里。井变压器）让司机把他送到那里。井变压器）让司机把他送到那里。抵达后，董某下了车，对车上的车间主任吴某和司机代某说：抵达后，董某下了车，对车上的车间主任吴某和司机代某说：抵达后，董某下了车，对车上的车间主任吴某和司机代某说：抵达后，董某下了车，对车上的车间主任吴某和司机代某说：“ “你你你你们回去等我吧们回去等我吧们回去等我吧们回去等我吧” ”。随后，吴某带车沿原路返回，准备去其他检修地。随后，吴某带车沿原路返回，准备去其他检修地。随后，吴某带车沿原路返回，准备去其他检修地。随后，吴某带车沿原路返回，准备去其他检修地段进行检查。当车行驶到段进行检查。当车行驶到段进行检查。当车行驶到段进行检查。当车行驶到T24T24支线支线支线支线2 2号杆跟前，吴某突然看到电杆上号杆跟前，吴某突然看到电杆上号杆跟前，吴某突然看到电杆上号杆跟前，吴某突然看到电杆上的线路编号是的线路编号是的线路编号是的线路编号是“214”“214”，猛然意识到该线路不是检修线路，立即对，猛然意识到该线路不是检修线路，立即对，猛然意识到该线路不是检修线路，立即对，猛然意识到该线路不是检修线路，立即对司机说：司机说：司机说：司机说：“ “不对，赶紧回去！不对，赶紧回去！不对，赶紧回去！不对，赶紧回去！” ”吴某和司机代某迅速返回到吴某和司机代某迅速返回到吴某和司机代某迅速返回到吴某和司机代某迅速返回到H10H101616、1717井变压器处，发现董某已趴在地上。吴某迅即对董某进行现井变压器处，发现董某已趴在地上。吴某迅即对董某进行现井变压器处，发现董某已趴在地上。吴某迅即对董某进行现井变压器处，发现董某已趴在地上。吴某迅即对董某进行现场急救，并与随后赶到的分厂安全员张某等人一起将董某送往二连场急救，并与随后赶到的分厂安全员张某等人一起将董某送往二连场急救，并与随后赶到的分厂安全员张某等人一起将董某送往二连场急救，并与随后赶到的分厂安全员张某等人一起将董某送往二连公司阿尔善医院，董某经抢救无效于公司阿尔善医院，董某经抢救无效于公司阿尔善医院，董某经抢救无效于公司阿尔善医院，董某经抢救无效于9 9时时时时2 2分死亡。分死亡。分死亡。分死亡。 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因（一）直接原因（一）直接原因 作业人员严重违章操作。送电线路工董某执行检修任务，在作业前，没有作业人员严重违章操作。送电线路工董某执行检修任务，在作业前，没有作业人员严重违章操作。送电线路工董某执行检修任务，在作业前，没有作业人员严重违章操作。送电线路工董某执行检修任务，在作业前，没有对检修变压器所属线路的名称和编号进行核对、没有拉开变压器低压刀闸和高对检修变压器所属线路的名称和编号进行核对、没有拉开变压器低压刀闸和高对检修变压器所属线路的名称和编号进行核对、没有拉开变压器低压刀闸和高对检修变压器所属线路的名称和编号进行核对、没有拉开变压器低压刀闸和高压熔断器，也没有验电，就盲目爬上运行的压熔断器，也没有验电，就盲目爬上运行的压熔断器，也没有验电，就盲目爬上运行的压熔断器，也没有验电，就盲目爬上运行的214214线路线路线路线路H1016H1016、1717井配电变压器。井配电变压器。井配电变压器。井配电变压器。违反了电业安全工作规程（电力线路部分）（违反了电业安全工作规程（电力线路部分）（违反了电业安全工作规程（电力线路部分）（违反了电业安全工作规程（电力线路部分）（DL40991DL40991）、水电厂企）、水电厂企）、水电厂企）、水电厂企业标准（电力线路检修标准）、水电厂电气工作危险点及其控制措施（线业标准（电力线路检修标准）、水电厂电气工作危险点及其控制措施（线业标准（电力线路检修标准）、水电厂电气工作危险点及其控制措施（线业标准（电力线路检修标准）、水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）中的以下规定：路部分）中的以下规定：路部分）中的以下规定：路部分）中的以下规定： 1 1电业安全工作规程（电力线路部分）第电业安全工作规程（电力线路部分）第电业安全工作规程（电力线路部分）第电业安全工作规程（电力线路部分）第121121条条条条“ “在配电变压器台（架、在配电变压器台（架、在配电变压器台（架、在配电变压器台（架、室）上进行工作，不论线路已否停电，必须先拉开低压刀闸，后拉开高压隔离室）上进行工作，不论线路已否停电，必须先拉开低压刀闸，后拉开高压隔离室）上进行工作，不论线路已否停电，必须先拉开低压刀闸，后拉开高压隔离室）上进行工作，不论线路已否停电，必须先拉开低压刀闸，后拉开高压隔离开关或跌落熔断器，在停电的高压引线上接地开关或跌落熔断器，在停电的高压引线上接地开关或跌落熔断器，在停电的高压引线上接地开关或跌落熔断器，在停电的高压引线上接地” ”。第。第。第。第132132条条条条“ “登杆塔前经核对标登杆塔前经核对标登杆塔前经核对标登杆塔前经核对标记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可攀登记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可攀登记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可攀登记无误，验明线路确已停电并挂好地线后，方可攀登” ”。 2 2水电厂企业标准（电力线路检修标准）附录水电厂企业标准（电力线路检修标准）附录水电厂企业标准（电力线路检修标准）附录水电厂企业标准（电力线路检修标准）附录B B第一条第一条第一条第一条g g款款款款“ “登杆前必登杆前必登杆前必登杆前必须首先核对线路名称、杆号、防止登错杆须首先核对线路名称、杆号、防止登错杆须首先核对线路名称、杆号、防止登错杆须首先核对线路名称、杆号、防止登错杆” ”。 3 3水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）杆上作业危险点及水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）杆上作业危险点及水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）杆上作业危险点及水电厂电气工作危险点及其控制措施（线路部分）杆上作业危险点及其控制措施中第二条其控制措施中第二条其控制措施中第二条其控制措施中第二条“ “作业前必须重点检查邻近带电设备及所作业线路名称，作业前必须重点检查邻近带电设备及所作业线路名称，作业前必须重点检查邻近带电设备及所作业线路名称，作业前必须重点检查邻近带电设备及所作业线路名称，起止杆塔号起止杆塔号起止杆塔号起止杆塔号” ”。（二）间接原因（二）间接原因（二）间接原因（二）间接原因 1 1 1 1现场监护人员监护不力。现场监护人员监护不力。现场监护人员监护不力。现场监护人员监护不力。225225225225线路检修工作票负责人李某线路检修工作票负责人李某线路检修工作票负责人李某线路检修工作票负责人李某1 1 1 1，是本工作，是本工作，是本工作，是本工作班的监护人，对本工作班成员作业没有实施有效监护，违反了电业安全工作班的监护人，对本工作班成员作业没有实施有效监护，违反了电业安全工作班的监护人，对本工作班成员作业没有实施有效监护，违反了电业安全工作班的监护人，对本工作班成员作业没有实施有效监护，违反了电业安全工作规程（电力线路部分）第规程（电力线路部分）第规程（电力线路部分）第规程（电力线路部分）第45454545条条条条“工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，对工作班人员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作对工作班人员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作对工作班人员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作对工作班人员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作”。 2 2 2 2现场管理人员管理失职。供变电车间主任吴某是当天供变电车间检修现场管理人员管理失职。供变电车间主任吴某是当天供变电车间检修现场管理人员管理失职。供变电车间主任吴某是当天供变电车间检修现场管理人员管理失职。供变电车间主任吴某是当天供变电车间检修任务的总协调和线路检修现场监督检查负责人，他和董某同乘一辆车到达错误任务的总协调和线路检修现场监督检查负责人，他和董某同乘一辆车到达错误任务的总协调和线路检修现场监督检查负责人，他和董某同乘一辆车到达错误任务的总协调和线路检修现场监督检查负责人，他和董某同乘一辆车到达错误的工作地点，既没有及时发现工作地点的错误并予以纠正，也没有对董某提出的工作地点，既没有及时发现工作地点的错误并予以纠正，也没有对董某提出的工作地点，既没有及时发现工作地点的错误并予以纠正，也没有对董某提出的工作地点，既没有及时发现工作地点的错误并予以纠正，也没有对董某提出作业前要核对线路名称、编号的要求，未能履行现场监督检查的职责。作业前要核对线路名称、编号的要求，未能履行现场监督检查的职责。作业前要核对线路名称、编号的要求，未能履行现场监督检查的职责。作业前要核对线路名称、编号的要求，未能履行现场监督检查的职责。 3 3 3 3事故隐患整改不及时。事故隐患整改不及时。事故隐患整改不及时。事故隐患整改不及时。214214214214线路线路线路线路T24T24T24T24支线第支线第支线第支线第611611611611基电杆是基电杆是基电杆是基电杆是_年年年年_月月月月_日投产的。投产时，二连分厂未能按照电力设备设施验收规范进行严日投产的。投产时，二连分厂未能按照电力设备设施验收规范进行严日投产的。投产时，二连分厂未能按照电力设备设施验收规范进行严日投产的。投产时，二连分厂未能按照电力设备设施验收规范进行严格验收。到发生事故前，又一直没标明线路名称、编号，隐患长达格验收。到发生事故前，又一直没标明线路名称、编号，隐患长达格验收。到发生事故前，又一直没标明线路名称、编号，隐患长达格验收。到发生事故前，又一直没标明线路名称、编号，隐患长达10101010个月未落个月未落个月未落个月未落实整改，给这次事故留下了隐患。实整改，给这次事故留下了隐患。实整改，给这次事故留下了隐患。实整改，给这次事故留下了隐患。 （三）管理原因（三）管理原因（三）管理原因（三）管理原因 1 1 1 1现场情况交底不清楚。线路检修前没有组织检修人员进行现场认真勘现场情况交底不清楚。线路检修前没有组织检修人员进行现场认真勘现场情况交底不清楚。线路检修前没有组织检修人员进行现场认真勘现场情况交底不清楚。线路检修前没有组织检修人员进行现场认真勘查，开工前也没有对检修线路的情况进行图板交底，没有对周围带电线路、交查，开工前也没有对检修线路的情况进行图板交底，没有对周围带电线路、交查，开工前也没有对检修线路的情况进行图板交底，没有对周围带电线路、交查，开工前也没有对检修线路的情况进行图板交底，没有对周围带电线路、交叉跨越、地形地貌状况等危险点进行交待，致使检修人员对所检修的线路情况叉跨越、地形地貌状况等危险点进行交待，致使检修人员对所检修的线路情况叉跨越、地形地貌状况等危险点进行交待，致使检修人员对所检修的线路情况叉跨越、地形地貌状况等危险点进行交待，致使检修人员对所检修的线路情况不太清楚。不太清楚。不太清楚。不太清楚。2 2 2 2检修作业安全监护措施不落实。规程明确规定工作负责人（监护人）检修作业安全监护措施不落实。规程明确规定工作负责人（监护人）检修作业安全监护措施不落实。规程明确规定工作负责人（监护人）检修作业安全监护措施不落实。规程明确规定工作负责人（监护人）必须始终在工作现场，对工作班人员的安全应认真监护。但在此项工作中，必须始终在工作现场，对工作班人员的安全应认真监护。但在此项工作中，必须始终在工作现场，对工作班人员的安全应认真监护。但在此项工作中，必须始终在工作现场，对工作班人员的安全应认真监护。但在此项工作中，工作票负责人把检修任务分配完毕后，就和本班的其他人员一起进行作业，工作票负责人把检修任务分配完毕后，就和本班的其他人员一起进行作业，工作票负责人把检修任务分配完毕后，就和本班的其他人员一起进行作业，工作票负责人把检修任务分配完毕后，就和本班的其他人员一起进行作业，没有落实监护责任，对董某的违章行为没能及时发现和制止。没有落实监护责任，对董某的违章行为没能及时发现和制止。没有落实监护责任，对董某的违章行为没能及时发现和制止。没有落实监护责任，对董某的违章行为没能及时发现和制止。 3 3 3 3生产组织不严密。线路检修作业过程中人员、车辆等资源组织不合理、生产组织不严密。线路检修作业过程中人员、车辆等资源组织不合理、生产组织不严密。线路检修作业过程中人员、车辆等资源组织不合理、生产组织不严密。线路检修作业过程中人员、车辆等资源组织不合理、不严密、不科学，致使电业安全工作规程的有关规定得不到有效落实。不严密、不科学，致使电业安全工作规程的有关规定得不到有效落实。不严密、不科学，致使电业安全工作规程的有关规定得不到有效落实。不严密、不科学，致使电业安全工作规程的有关规定得不到有效落实。 4 4 4 4HSE“HSE“HSE“HSE“两书一表两书一表两书一表两书一表”落实不到位。落实不到位。落实不到位。落实不到位。HSEHSEHSEHSE作业计划书针对性和操作性不强，作业计划书针对性和操作性不强，作业计划书针对性和操作性不强，作业计划书针对性和操作性不强，对已经识别出来的误登杆塔等危险点，没有采取切实可行的措施。在安全风对已经识别出来的误登杆塔等危险点，没有采取切实可行的措施。在安全风对已经识别出来的误登杆塔等危险点，没有采取切实可行的措施。在安全风对已经识别出来的误登杆塔等危险点，没有采取切实可行的措施。在安全风险识别上，对草原空旷、地势起伏、参照物不明显，视野盲点多，道路弯曲、险识别上，对草原空旷、地势起伏、参照物不明显，视野盲点多，道路弯曲、险识别上，对草原空旷、地势起伏、参照物不明显，视野盲点多，道路弯曲、险识别上，对草原空旷、地势起伏、参照物不明显，视野盲点多，道路弯曲、方向感差和两条线路并行走向的危险性预测不够，竞而没有积极采取控制措方向感差和两条线路并行走向的危险性预测不够，竞而没有积极采取控制措方向感差和两条线路并行走向的危险性预测不够，竞而没有积极采取控制措方向感差和两条线路并行走向的危险性预测不够，竞而没有积极采取控制措施。施。施。施。 5 5 5 5安全隐患的监督整改不得力。对已识别出并较长时间存在的安全隐患的监督整改不得力。对已识别出并较长时间存在的安全隐患的监督整改不得力。对已识别出并较长时间存在的安全隐患的监督整改不得力。对已识别出并较长时间存在的“电杆没电杆没电杆没电杆没有名称和编号有名称和编号有名称和编号有名称和编号”这一安全隐患，虽然安排了整改计划，但是监督整改没有落这一安全隐患，虽然安排了整改计划，但是监督整改没有落这一安全隐患，虽然安排了整改计划，但是监督整改没有落这一安全隐患，虽然安排了整改计划，但是监督整改没有落到实处。到实处。到实处。到实处。 6 6 6 6安全教育工作不扎实。岗位员工安全教育缺乏针对性和实效性，致使安全教育工作不扎实。岗位员工安全教育缺乏针对性和实效性，致使安全教育工作不扎实。岗位员工安全教育缺乏针对性和实效性，致使安全教育工作不扎实。岗位员工安全教育缺乏针对性和实效性，致使员工安全意识不强、自我保护能力不够、执行规程的自觉性不高。员工安全意识不强、自我保护能力不够、执行规程的自觉性不高。员工安全意识不强、自我保护能力不够、执行规程的自觉性不高。员工安全意识不强、自我保护能力不够、执行规程的自觉性不高。一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过 1992 1992年年年年_月月月月_日，阜桥油漆厂承包济宁电业局日，阜桥油漆厂承包济宁电业局日，阜桥油漆厂承包济宁电业局日，阜桥油漆厂承包济宁电业局35kV35kV西效变电站设备西效变电站设备西效变电站设备西效变电站设备刷漆工作。西效变电站刷漆工作。西效变电站刷漆工作。西效变电站刷漆工作。西效变电站35kV35kV旁路开关停电，工作任务为旁路开关停电，工作任务为旁路开关停电，工作任务为旁路开关停电，工作任务为253253旁路开关、电流旁路开关、电流旁路开关、电流旁路开关、电流互感器、互感器、互感器、互感器、253253刀闸（旁路刀闸）刷漆。刀闸（旁路刀闸）刷漆。刀闸（旁路刀闸）刷漆。刀闸（旁路刀闸）刷漆。5 5点点点点4040分，工作负责人李某（济宁电分，工作负责人李某（济宁电分，工作负责人李某（济宁电分，工作负责人李某（济宁电业局修验场工人）与工作许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未完业局修验场工人）与工作许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未完业局修验场工人）与工作许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未完业局修验场工人）与工作许可人谢某某（西效变电站当值正值班员）在未完成工作票要求的安全措施情况下，办理了工作许可手续。李某向已到现场的成工作票要求的安全措施情况下，办理了工作许可手续。李某向已到现场的成工作票要求的安全措施情况下，办理了工作许可手续。李某向已到现场的成工作票要求的安全措施情况下，办理了工作许可手续。李某向已到现场的油漆工（共油漆工（共油漆工（共油漆工（共5 5人）交待了安全注意事项和带电的部位，在交待安全事项时，人）交待了安全注意事项和带电的部位，在交待安全事项时，人）交待了安全注意事项和带电的部位，在交待安全事项时，人）交待了安全注意事项和带电的部位，在交待安全事项时，高某某（死者，不在工作票工作班成员中）因迟到未到现场。李某交待完工高某某（死者，不在工作票工作班成员中）因迟到未到现场。李某交待完工高某某（死者，不在工作票工作班成员中）因迟到未到现场。李某交待完工高某某（死者，不在工作票工作班成员中）因迟到未到现场。李某交待完工作后，不认真履行其监护职责，擅自脱离岗位，带领两名油漆工到作后，不认真履行其监护职责，擅自脱离岗位，带领两名油漆工到作后，不认真履行其监护职责，擅自脱离岗位，带领两名油漆工到作后，不认真履行其监护职责，擅自脱离岗位，带领两名油漆工到35kV35kV南南南南阳湖线阳湖线阳湖线阳湖线257-4257-4刀闸和南效线刀闸和南效线刀闸和南效线刀闸和南效线258-4258-4刀闸处违章、无票指挥刷该两组刀闸的相刀闸处违章、无票指挥刷该两组刀闸的相刀闸处违章、无票指挥刷该两组刀闸的相刀闸处违章、无票指挥刷该两组刀闸的相色漆和支架灰漆（色漆和支架灰漆（色漆和支架灰漆（色漆和支架灰漆（257-4257-4和和和和258-4258-4刀闸一侧带电）。高某某到现场后，李某违刀闸一侧带电）。高某某到现场后，李某违刀闸一侧带电）。高某某到现场后，李某违刀闸一侧带电）。高某某到现场后，李某违反工作票制度，允许不是工作班成员的高某某进入生产现场，且没有单独向反工作票制度，允许不是工作班成员的高某某进入生产现场，且没有单独向反工作票制度，允许不是工作班成员的高某某进入生产现场，且没有单独向反工作票制度，允许不是工作班成员的高某某进入生产现场，且没有单独向高某某交待注意事项和带电部位，就安排他刷高某某交待注意事项和带电部位，就安排他刷高某某交待注意事项和带电部位，就安排他刷高某某交待注意事项和带电部位，就安排他刷253-4253-4刀闸，并告诉高某某该刀闸，并告诉高某某该刀闸，并告诉高某某该刀闸，并告诉高某某该刀闸可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。刀闸可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。刀闸可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。刀闸可以在上面先刷相色漆，再刷下面的灰漆。6 6点点点点1717分，高某某在刷完分，高某某在刷完分，高某某在刷完分，高某某在刷完253-4253-4刀闸相色漆后，在李某不在现场监护的情况下，未按照李某布置刷灰刀闸相色漆后，在李某不在现场监护的情况下，未按照李某布置刷灰刀闸相色漆后，在李某不在现场监护的情况下，未按照李某布置刷灰刀闸相色漆后，在李某不在现场监护的情况下，未按照李某布置刷灰漆，而误登漆，而误登漆，而误登漆，而误登253-1253-1刀闸（刀闸（刀闸（刀闸（253-1253-1刀闸母线侧带电）造成触电，当即死亡。刀闸母线侧带电）造成触电，当即死亡。刀闸母线侧带电）造成触电，当即死亡。刀闸母线侧带电）造成触电，当即死亡。 二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因（1 1）直接原因）直接原因）直接原因）直接原因 阜桥油漆厂油漆工高某某（死者），未按工作负责人的布置进行工作，阜桥油漆厂油漆工高某某（死者），未按工作负责人的布置进行工作，阜桥油漆厂油漆工高某某（死者），未按工作负责人的布置进行工作，阜桥油漆厂油漆工高某某（死者），未按工作负责人的布置进行工作，擅自转移工作地点，超越作业范围工作，触及带电设备。擅自转移工作地点，超越作业范围工作，触及带电设备。擅自转移工作地点，超越作业范围工作，触及带电设备。擅自转移工作地点，超越作业范围工作，触及带电设备。（2 2）间接原因）间接原因）间接原因）间接原因 工作负责人李某，违反电业安全工作规程，没有严格执行工作票制工作负责人李某，违反电业安全工作规程，没有严格执行工作票制工作负责人李某，违反电业安全工作规程，没有严格执行工作票制工作负责人李某，违反电业安全工作规程，没有严格执行工作票制度、工作许可制度和工作监护制度。度、工作许可制度和工作监护制度。度、工作许可制度和工作监护制度。度、工作许可制度和工作监护制度。 未向高某某交待安全注意事项和带电部位；未向高某某交待安全注意事项和带电部位；未向高某某交待安全注意事项和带电部位；未向高某某交待安全注意事项和带电部位； 在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）的在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）的在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）的在未完成工作票的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）的情况下办理工作许可手续；情况下办理工作许可手续；情况下办理工作许可手续；情况下办理工作许可手续； 未履行监护人职责，对工作人员进行不间断监护；擅自扩大工作范围未履行监护人职责，对工作人员进行不间断监护；擅自扩大工作范围未履行监护人职责，对工作人员进行不间断监护；擅自扩大工作范围未履行监护人职责，对工作人员进行不间断监护；擅自扩大工作范围且在安全距离不够的情况下冒险指挥作业。且在安全距离不够的情况下冒险指挥作业。且在安全距离不够的情况下冒险指挥作业。且在安全距离不够的情况下冒险指挥作业。 工作许可人谢某某违反工作许可制度，未按工作票要求的安全措施（在工作许可人谢某某违反工作许可制度，未按工作票要求的安全措施（在工作许可人谢某某违反工作许可制度，未按工作票要求的安全措施（在工作许可人谢某某违反工作许可制度，未按工作票要求的安全措施（在带电设备与停电设备间装设遮拦）便办理工作许可手续，也没有在工作票上带电设备与停电设备间装设遮拦）便办理工作许可手续，也没有在工作票上带电设备与停电设备间装设遮拦）便办理工作许可手续，也没有在工作票上带电设备与停电设备间装设遮拦）便办理工作许可手续，也没有在工作票上填写带电部位。值班人员没有核对工作票所列人员，许可了不是工作班成员填写带电部位。值班人员没有核对工作票所列人员，许可了不是工作班成员填写带电部位。值班人员没有核对工作票所列人员，许可了不是工作班成员填写带电部位。值班人员没有核对工作票所列人员，许可了不是工作班成员的高某某进入变电站。的高某某进入变电站。的高某某进入变电站。的高某某进入变电站。二、事故原因二、事故原因二、事故原因二、事故原因 作业人员安全素质、意识差，进入高压带电场所，没有严格按照工作范作业人员安全素质、意识差，进入高压带电场所，没有严格按照工作范作业人员安全素质、意识差，进入高压带电场所，没有严格按照工作范作业人员安全素质、意识差，进入高压带电场所，没有严格按照工作范围作业。围作业。围作业。围作业。（3 3）管理原因）管理原因）管理原因）管理原因 现场对相关方作业人员的安全教育、交底不足。相关方人员高某某在没现场对相关方作业人员的安全教育、交底不足。相关方人员高某某在没现场对相关方作业人员的安全教育、交底不足。相关方人员高某某在没现场对相关方作业人员的安全教育、交底不足。相关方人员高某某在没有被告知现场危险区域、注意事项的情况下，从事作业。有被告知现场危险区域、注意事项的情况下，从事作业。有被告知现场危险区域、注意事项的情况下，从事作业。有被告知现场危险区域、注意事项的情况下，从事作业。 检修现场安全管理存在缺陷，没有严格执行检修现场安全管理存在缺陷，没有严格执行检修现场安全管理存在缺陷，没有严格执行检修现场安全管理存在缺陷，没有严格执行电业安全工作规程，存电业安全工作规程，存电业安全工作规程，存电业安全工作规程，存在多处违章行为，缺乏监管。在多处违章行为，缺乏监管。在多处违章行为，缺乏监管。在多处违章行为，缺乏监管。一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过 某建筑施工队在城市街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧某建筑施工队在城市街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧某建筑施工队在城市街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧某建筑施工队在城市街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有靠建筑物，临街面架设有靠建筑物，临街面架设有靠建筑物，临街面架设有10 kV10 kV的高压线，离建筑物只有的高压线，离建筑物只有的高压线，离建筑物只有的高压线，离建筑物只有2 m2 m。由于街道狭。由于街道狭。由于街道狭。由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。下午上班后，在工地二楼屋面方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。下午上班后，在工地二楼屋面方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。下午上班后，在工地二楼屋面方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。下午上班后，在工地二楼屋面“ “女儿墙女儿墙女儿墙女儿墙” ”内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯2525度。度。度。度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。 楼下工友及时将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达楼下工友及时将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达楼下工友及时将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达楼下工友及时将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50%50%，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于当日晚，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于当日晚，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于当日晚，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于当日晚1212时死亡。刘存富三根手指残疾。时死亡。刘存富三根手指残疾。时死亡。刘存富三根手指残疾。时死亡。刘存富三根手指残疾。 经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；马经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；马经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；马经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；马士文未接受全面的业务培训和安全培训，刘存富从农村来到施工队仅仅士文未接受全面的业务培训和安全培训，刘存富从农村来到施工队仅仅士文未接受全面的业务培训和安全培训，刘存富从农村来到施工队仅仅士文未接受全面的业务培训和安全培训，刘存富从农村来到施工队仅仅4 4天。天。天。天。二、原因分析二、原因分析二、原因分析二、原因分析1 1直接原因直接原因直接原因直接原因 (1)10kV (1)10kV高压线距建筑物过近，工作场所间隔不足；高压线距建筑物过近，工作场所间隔不足；高压线距建筑物过近，工作场所间隔不足；高压线距建筑物过近，工作场所间隔不足； (2) (2)作业人员不按规定的方法操作，把立杆往斜上方拉。作业人员不按规定的方法操作，把立杆往斜上方拉。作业人员不按规定的方法操作，把立杆往斜上方拉。作业人员不按规定的方法操作，把立杆往斜上方拉。2 2间接原因间接原因间接原因间接原因 (1) (1)作业前未切断高压线电源；作业前未切断高压线电源；作业前未切断高压线电源；作业前未切断高压线电源； (2) (2)脚手架钢管距高压线过近而未采取可行的安全措施；脚手架钢管距高压线过近而未采取可行的安全措施；脚手架钢管距高压线过近而未采取可行的安全措施；脚手架钢管距高压线过近而未采取可行的安全措施； (3) (3)没有制定脚手架拆除作业的作业指导书，现场作业无规范的作业程序；没有制定脚手架拆除作业的作业指导书，现场作业无规范的作业程序；没有制定脚手架拆除作业的作业指导书，现场作业无规范的作业程序；没有制定脚手架拆除作业的作业指导书，现场作业无规范的作业程序； (4) (4)现场施工组织不合理：现场施工组织不合理：现场施工组织不合理：现场施工组织不合理： 作业人员没有进行严格的专业技术培训和安全培训，不具备安全生产作业人员没有进行严格的专业技术培训和安全培训，不具备安全生产作业人员没有进行严格的专业技术培训和安全培训，不具备安全生产作业人员没有进行严格的专业技术培训和安全培训，不具备安全生产的知识和能力；的知识和能力；的知识和能力；的知识和能力； 没有监督人员对危险作业现场进行监管。没有监督人员对危险作业现场进行监管。没有监督人员对危险作业现场进行监管。没有监督人员对危险作业现场进行监管。 (5) (5)作业人员没有穿着符合现场作业要求的劳动防护服装。作业人员没有穿着符合现场作业要求的劳动防护服装。作业人员没有穿着符合现场作业要求的劳动防护服装。作业人员没有穿着符合现场作业要求的劳动防护服装。一、事故经过1991年_月_日，济宁电业局35kV西郊变电站10kV许庄线出线电缆试验，用一张第一种工作票，开关、试验和低压三个班工作，总负责人为开关班范某，工作票办理开工手续后，范某即通知三个班组工作，低压组为防止倒送电，自行在线路和1#杆电缆头至线路引线处挂一组接地线（后移至电缆处），电缆试验完毕后，开关和低压两个组分别是恢复结线。工作负责人范某既未接到低压组竣工报告，又没到1#杆检查，自认为低压组也工作完毕，便办理了工作终结手续，此时1#杆上还有人工作，并挂有地线。许庄线合开关时造成带地线送电，侥幸未造成严重伤亡。二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因：二、事故原因： （1 1）发生此次事故的直接原因是由于检修工作负责人范某对工）发生此次事故的直接原因是由于检修工作负责人范某对工）发生此次事故的直接原因是由于检修工作负责人范某对工）发生此次事故的直接原因是由于检修工作负责人范某对工作极端不负责任，违反电业安全工作规程第作极端不负责任，违反电业安全工作规程第作极端不负责任，违反电业安全工作规程第作极端不负责任，违反电业安全工作规程第3.5.53.5.5条规定，身为条规定，身为条规定，身为条规定，身为工作负责人，在未得到全部工作组工作结束的报告，就办理了工作工作负责人，在未得到全部工作组工作结束的报告，就办理了工作工作负责人，在未得到全部工作组工作结束的报告，就办理了工作工作负责人，在未得到全部工作组工作结束的报告，就办理了工作票终结手续，导致了带工作地线送电，三相短路，工作人员一人弧票终结手续，导致了带工作地线送电，三相短路，工作人员一人弧票终结手续，导致了带工作地线送电，三相短路，工作人员一人弧票终结手续，导致了带工作地线送电，三相短路，工作人员一人弧光灼伤，开关掉闸的恶性事故，侥幸没有酿成大祸。光灼伤，开关掉闸的恶性事故，侥幸没有酿成大祸。光灼伤，开关掉闸的恶性事故，侥幸没有酿成大祸。光灼伤，开关掉闸的恶性事故，侥幸没有酿成大祸。 （2 2）工作票签发人邵某某在签发工作票时，不能严格执行安）工作票签发人邵某某在签发工作票时，不能严格执行安）工作票签发人邵某某在签发工作票时，不能严格执行安）工作票签发人邵某某在签发工作票时，不能严格执行安规第规第规第规第3.2.10.13.2.10.1条的规定，工作票上所填安全措施不正确、完备。未条的规定，工作票上所填安全措施不正确、完备。未条的规定，工作票上所填安全措施不正确、完备。未条的规定，工作票上所填安全措施不正确、完备。未考虑到电缆头工作，有返回电源的可能，未向范某作交待，而只是考虑到电缆头工作，有返回电源的可能，未向范某作交待，而只是考虑到电缆头工作，有返回电源的可能，未向范某作交待，而只是考虑到电缆头工作，有返回电源的可能，未向范某作交待，而只是在发出工作票后向低压班孙某口头交待了要设一组工作地线。所派在发出工作票后向低压班孙某口头交待了要设一组工作地线。所派在发出工作票后向低压班孙某口头交待了要设一组工作地线。所派在发出工作票后向低压班孙某口头交待了要设一组工作地线。所派工作负责人范某刚工作四年，仅担当工作负责人三个月，也从未担工作负责人范某刚工作四年，仅担当工作负责人三个月，也从未担工作负责人范某刚工作四年，仅担当工作负责人三个月，也从未担工作负责人范某刚工作四年，仅担当工作负责人三个月，也从未担当过几个工作组同时工作的总负责人，整体电气专业技术水平低，当过几个工作组同时工作的总负责人，整体电气专业技术水平低，当过几个工作组同时工作的总负责人，整体电气专业技术水平低，当过几个工作组同时工作的总负责人，整体电气专业技术水平低，组织能力差，对该项工作应做好的安全措施不掌握。组织能力差，对该项工作应做好的安全措施不掌握。组织能力差，对该项工作应做好的安全措施不掌握。组织能力差，对该项工作应做好的安全措施不掌握。 一、事故经过1985年_月_日上午，某县供电所副所长陈某带领4名工人检修城关105猫营区、l06设在县百货大楼处的共杆线至老供电所线路。8时40分，陈某用一香烟纸盒写上“当班的同志，请停105”。叫一民工带到变电站，值班员黄某、李某见条后，于9时停了105线路。停电后，陈某未做安全措施，便和工人邱某上电杆作业，工人黎某上105、106共用电杆拆旧线，工人班某在杆下接新线，黎某拆完旧线就下杆了。李某约9时回到变电站。巡线工吴某问李某：“106事故停电，是什么原因？”李某到值班室询问了黄某，得知106是三相不平衡停电。在查阅操作表时，看到陈某写停105的字条，就动手检查106线路问题，发现106是中相跌落保险松动，就用绝缘棒将跌落保险推紧，并在记录中写上“线路无事故，处理错误”。于10时10分令值班员黄某送106。11时20分，当班某和黎某再上105、106共杆作业时，造成班某触电死亡，黎某触电受伤。二、事故原因分析二、事故原因分析二、事故原因分析二、事故原因分析 1 1直接原因直接原因直接原因直接原因 检修现场缺乏联系沟通。变电站李某在排除故障过程中，检修现场缺乏联系沟通。变电站李某在排除故障过程中，检修现场缺乏联系沟通。变电站李某在排除故障过程中，检修现场缺乏联系沟通。变电站李某在排除故障过程中，已看到陈某写的字条，却不与陈某进行联系，就擅自决定送电。已看到陈某写的字条，却不与陈某进行联系，就擅自决定送电。已看到陈某写的字条，却不与陈某进行联系，就擅自决定送电。已看到陈某写的字条，却不与陈某进行联系，就擅自决定送电。 2 2主要原因主要原因主要原因主要原因 违反操作规程作业。陈某身为工作负责人，进行线路切改违反操作规程作业。陈某身为工作负责人，进行线路切改违反操作规程作业。陈某身为工作负责人，进行线路切改违反操作规程作业。陈某身为工作负责人，进行线路切改作业，违反操作规程，未执行电气工作票制度、现场没有设置安作业，违反操作规程，未执行电气工作票制度、现场没有设置安作业，违反操作规程，未执行电气工作票制度、现场没有设置安作业，违反操作规程，未执行电气工作票制度、现场没有设置安全措施。全措施。全措施。全措施。 3 3间接原因间接原因间接原因间接原因 作业现场管理混乱。线路作业现场管理存在漏洞，缺乏有作业现场管理混乱。线路作业现场管理存在漏洞，缺乏有作业现场管理混乱。线路作业现场管理存在漏洞，缺乏有作业现场管理混乱。线路作业现场管理存在漏洞，缺乏有效监督。效监督。效监督。效监督。 谢谢大家！