脓毒症的诊断与治疗脓毒症的诊断与治疗 - 回归平衡回归平衡 南方医科大学南方医科大学 珠江医院珠江医院 曾其毅曾其毅 1123脓毒症发病本质脓毒症发病本质脓毒症发病本质脓毒症发病本质4内环境平衡与脓毒症内环境平衡与脓毒症内环境平衡与脓毒症内环境平衡与脓毒症 流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点 主要内容主要内容脓毒症概述脓毒症概述2脓毒症流行病学特点脓毒症流行病学特点病死率高达病死率高达病死率高达病死率高达30%30%50%50%每小时有每小时有每小时有每小时有2525名患者死于严重感染或感染性休克名患者死于严重感染或感染性休克名患者死于严重感染或感染性休克名患者死于严重感染或感染性休克是是是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因的首要致死原因的首要致死原因是第是第是第是第1010位致死原因位致死原因位致死原因位致死原因3美国统计美国统计:每年计有约每年计有约750,000例脓毒症（每例脓毒症（每1000人有人有3例）例）;死亡率为死亡率为28.6%。占。占1995年的全部年的全部死亡率的死亡率的9.3%；每例治疗费用为；每例治疗费用为21000，年治疗费为年治疗费为167亿美元。亿美元。每年估计每年估计200,000200,000人死于脓毒症人死于脓毒症欧洲欧洲:每年估计每年估计150,000150,000死于脓毒症死于脓毒症4SIRS的诊断标准（符合的诊断标准（符合2个或个或2个以上条件）个以上条件） : 1 1、 呼吸加快：呼吸加快：呼吸加快：呼吸加快：2020次次次次/ /分分分分、心率加快：、心率加快：、心率加快：、心率加快：9090次次次次/ /分或分或分或分或PaCOPaCO2 232mmHg 3838或或或或T36 T36 、白细胞升高或降低、白细胞升高或降低、白细胞升高或降低、白细胞升高或降低: : 4000121012109 9/L/L 或或或或10%10%不成熟细胞不成熟细胞不成熟细胞不成熟细胞新标准：新标准：新标准：新标准：3 3，4 4条必须占一条。条必须占一条。条必须占一条。条必须占一条。SIRS（全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征）5 ACCPSCCM ACCPSCCM联席会议联席会议 时间：时间：时间：时间：1991199119911991年（年（年（年（1992199219921992年公布）年公布）年公布）年公布） 专题：专题：专题：专题： SIRSSIRSSIRSSIRS，SepsisSepsisSepsisSepsis，MODS MODS MODS MODS 定义：定义：定义：定义： SIRSSIRSSIRSSIRS：机体对炎性损伤的反应：机体对炎性损伤的反应：机体对炎性损伤的反应：机体对炎性损伤的反应 SepsisSepsisSepsisSepsis：SIRS+SIRS+SIRS+SIRS+感染感染感染感染 Severe SepsisSevere SepsisSevere SepsisSevere Sepsis：Sepsis+MODSSepsis+MODSSepsis+MODSSepsis+MODS Septic ShockSeptic ShockSeptic ShockSeptic Shock：Sepsis+Sepsis+Sepsis+Sepsis+顽固性低灌注顽固性低灌注顽固性低灌注顽固性低灌注 MODS MODS MODS MODS 脓毒症概述脓毒症概述6 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症SepsisSepsis：对感染的全身性反应对感染的全身性反应对感染的全身性反应对感染的全身性反应感染感染感染感染+SIRS+SIRS（ 项）项）项）项）严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症(SevereSepsis)(SevereSepsis)：脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+ +下列情况下列情况下列情况下列情况急性器官功能不全急性器官功能不全急性器官功能不全急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变急性意识状态改变急性意识状态改变急性意识状态改变脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒症诱导的低血压，脓毒症诱导的低血压，脓毒症诱导的低血压，脓毒症诱导的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。需要血管活性药维持血压需要血管活性药维持血压需要血管活性药维持血压需要血管活性药维持血压7 严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克非特异性损伤引非特异性损伤引非特异性损伤引非特异性损伤引起的临床反应起的临床反应起的临床反应起的临床反应, , 满足满足满足满足 2 2条标准条标准条标准条标准: : T 38T 380 0C or 36C or 90 bpmHR 90 bpmRR 20 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mmWCC 12,000/mm3 3or 4,000/or 10%or 10%杆状核杆状核杆状核杆状核 SIRSSIRS及可疑或及可疑或及可疑或及可疑或明确的感染明确的感染明确的感染明确的感染. 全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染伴器官衰竭伴器官衰竭伴器官衰竭伴器官衰竭顽固性低血压顽固性低血压顽固性低血压顽固性低血压SIRSSepsis Severe Sepsis Septic Shock8 现代医学证实：现代医学证实： 危重病的主要病理生理是危重病的主要病理生理是 内内 环环 境境 和和 免免 疫疫 失失 衡衡 导导 致致 自身免疫损伤！自身免疫损伤！! 脓毒症发病机制脓毒症发病机制9 脓毒症本质之一：脓毒症本质之一：宿主自身免疫损伤宿主自身免疫损伤 细胞因子风暴细胞因子风暴细胞因子风暴细胞因子风暴 炎症介质瀑布炎症介质瀑布炎症介质瀑布炎症介质瀑布 呼吸爆发呼吸爆发呼吸爆发呼吸爆发 级联反应级联反应级联反应级联反应 肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症肠道细菌移位和肠源性毒素血症 肠道中心说肠道中心说肠道中心说肠道中心说 凝血系统和炎症系统交互作用凝血系统和炎症系统交互作用凝血系统和炎症系统交互作用凝血系统和炎症系统交互作用10 脓毒症本质之二：微循环障碍脓毒症本质之二：微循环障碍11脓毒症本质之三：线粒体功能障碍脓毒症本质之三：线粒体功能障碍12 脓毒症三本质脓毒症三本质 宿主自身免疫损伤宿主自身免疫损伤微循环障碍微循环障碍组织细胞损伤组织细胞损伤(线粒体功能障线粒体功能障)13 人体内稳态与内环境平衡人体内稳态与内环境平衡内环境平衡；内环境平衡；免疫平衡病原微生物免疫平衡病原微生物机体免疫机体免疫晶体环境电生理稳态晶体环境电生理稳态胶体环境白蛋白水稳态胶体环境白蛋白水稳态酸碱环境生化稳态生物代谢酸碱环境生化稳态生物代谢内分泌平衡激素水平内分泌平衡激素水平14 人体内稳态与内环境平衡人体内稳态与内环境平衡宿主自身免疫损伤宿主自身免疫损伤: : 免疫平衡病原微生物免疫平衡病原微生物免疫平衡病原微生物免疫平衡病原微生物机体免疫机体免疫机体免疫机体免疫早早早早期期期期: : SIRS-SIRS- HyperHyper immunolimmunol statestateSepsis-Sepsis-HyperHyper immunolimmunol statestate中中中中期期期期: : SevereSevere SepsisSepsisMixedMixed immunolimmunol sisordersisorder晚晚晚晚期期期期: : SevereSevere sepsissepsis终末期终末期终末期终末期: : Severe-Severe-Hypo-Hypo-immunolstateimmunolstateImmunolImmunolParalyseParalyse15Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorsBalance between pro- and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatorypro-inflammatory anti-inflammatory anti-inflammatoryTNF-TNF- , IL-1, IL-1 , IFN-, IFN- , LT-, LT- , , IL-1RA, sTNFR, sIL-1R IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, CIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C TGF- TGF- , IL-4, IL-6, IL-10, IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NOLTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSF IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-aGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-a A 病理生理病理生理:促炎因子促炎因子和和抗炎因子抗炎因子的的平衡平衡16 参与参与sepsissepsis的炎症介质的炎症介质细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子如如如如TNFTNF、ILIL、INFINF等等等等组织胺组织胺组织胺组织胺如如如如5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基血小板激活因子血小板激活因子血小板激活因子血小板激活因子凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原内毒素内毒素内毒素内毒素溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶溶酶体酶补体补体补体补体生物活性物质如整合素、生物活性物质如整合素、生物活性物质如整合素、生物活性物质如整合素、选择素、粘附分子等选择素、粘附分子等选择素、粘附分子等选择素、粘附分子等花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物花生四烯酸代谢物包括白三烯、前列腺素包括白三烯、前列腺素包括白三烯、前列腺素包括白三烯、前列腺素17 细胞因子风暴和炎症介质瀑布细胞因子风暴和炎症介质瀑布18Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorsBalance between pro- and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatorypro-inflammatory anti-inflammatory anti-inflammatoryTNF-TNF- , IL-1, IL-1 , IFN-, IFN- , LT-, LT- , , IL-1RA, sTNFR, sIL-1R IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, CIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C TGF- TGF- , IL-4, IL-6, IL-10, IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NOLTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSF IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-aGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-a 病理生理：病理生理：促炎因子促炎因子和和抗炎因子抗炎因子的平衡的平衡19Balance between pro- and anti-inflammatory mediatorsBalance between pro- and anti-inflammatory mediatorspro-inflammatorypro-inflammatory anti-inflammatory anti-inflammatoryTNF-TNF- , IL-1, IL-1 , IFN-, IFN- , LT-, LT- , , IL-1RA, sTNFR, sIL-1R IL-1RA, sTNFR, sIL-1RIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, CIL-2, IL-8, IL-12,IL-18, C TGF- TGF- , IL-4, IL-6, IL-10, IL-4, IL-6, IL-10LTB4, PAF, Kinine, NOLTB4, PAF, Kinine, NO IL-11, IL-13, PGE2, G-CSF IL-11, IL-13, PGE2, G-CSFGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-aGM-CSF, chemokine, MIF antioxidants, IFN-a 病理生理：病理生理：促炎因子促炎因子和和抗炎因子抗炎因子的平衡的平衡20 免疫失衡免疫失衡21 糖皮质激素在脓毒症中使用糖皮质激素在脓毒症中使用1、糖皮质激素是体内一种广泛抗炎激素，能糖皮质激素是体内一种广泛抗炎激素，能够抑制细胞内够抑制细胞内NF-kB上调，阻碍促炎症因子上调，阻碍促炎症因子TNF-a,IL-1的释放。还能抑制诱导型的释放。还能抑制诱导型NO合酶，合酶，减少血小板活化因子扥其他炎症因子释放。减少血小板活化因子扥其他炎症因子释放。2、大剂量糖皮质激素对脓毒症预后无益。大剂量糖皮质激素对脓毒症预后无益。22低剂量是否对脓毒症患者有益存在争议低剂量是否对脓毒症患者有益存在争议（使用时机影响结果？）（使用时机影响结果？）1 1、持续使用天低剂量糖皮质激素能有效降低脓、持续使用天低剂量糖皮质激素能有效降低脓毒症休克患者死亡率（确诊毒症休克患者死亡率（确诊6 6小时内用）小时内用）Annane D, Sebille V, Charpentier CAnnane D, Sebille V, Charpentier CAnnane D, Sebille V, Charpentier CAnnane D, Sebille V, Charpentier C，et al.: Effect of treatment et al.: Effect of treatment et al.: Effect of treatment et al.: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 288:862Y 871, mortality in patients with septic shock. JAMA 288:862Y 871, mortality in patients with septic shock. JAMA 288:862Y 871, mortality in patients with septic shock. JAMA 288:862Y 871, 2002.2002.2002.2002.2 2、持续氢化可的松并不能提高脓毒症休克的生、持续氢化可的松并不能提高脓毒症休克的生存率。（确诊存率。（确诊7272小时内使用）小时内使用）Sprung CL, Annane D, Keh D,et al.Hydrocortisone Sprung CL, Annane D, Keh D,et al.Hydrocortisone Sprung CL, Annane D, Keh D,et al.Hydrocortisone Sprung CL, Annane D, Keh D,et al.Hydrocortisone therapy for patients with septic shock.N Engl J Med therapy for patients with septic shock.N Engl J Med therapy for patients with septic shock.N Engl J Med therapy for patients with septic shock.N Engl J Med 358:111Y 124, 2008.358:111Y 124, 2008.358:111Y 124, 2008.358:111Y 124, 2008.23 非甾体类抗炎药物在脓毒症的运用非甾体类抗炎药物在脓毒症的运用 （有待验证有待验证有待验证有待验证）1、在脓毒症患者，布洛芬可以减少发热，心动过速，在脓毒症患者，布洛芬可以减少发热，心动过速，在脓毒症患者，布洛芬可以减少发热，心动过速，在脓毒症患者，布洛芬可以减少发热，心动过速，氧消耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼氧消耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼氧消耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼氧消耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼吸窘迫综合征的发展，不能提高患者存活率。吸窘迫综合征的发展，不能提高患者存活率。吸窘迫综合征的发展，不能提高患者存活率。吸窘迫综合征的发展，不能提高患者存活率。GordonR.Bernard,M.D.,ArthurP.Wheeler,M.D.,JamesA.Russell,GordonR.Bernard,M.D.,ArthurP.Wheeler,M.D.,JamesA.Russell,M.D.,etal.TheEffectsofIbuprofenonthePhysiologyandSurvivalofM.D.,etal.TheEffectsofIbuprofenonthePhysiologyandSurvivalofPatientswithSepsisNEnglJMed1997;336:912-918PatientswithSepsisNEnglJMed1997;336:912-9182 2、静脉注射氯诺昔康对严重脓毒症患者的血流动力学及静脉注射氯诺昔康对严重脓毒症患者的血流动力学及静脉注射氯诺昔康对严重脓毒症患者的血流动力学及静脉注射氯诺昔康对严重脓毒症患者的血流动力学及生化指标，细胞因子水平，或患者的治疗效果与对照组相生化指标，细胞因子水平，或患者的治疗效果与对照组相生化指标，细胞因子水平，或患者的治疗效果与对照组相生化指标，细胞因子水平，或患者的治疗效果与对照组相比没有影响。比没有影响。比没有影响。比没有影响。MemisD,KaramanliogluB,TuranA,KoyuncuO,PamukcuZ:MemisD,KaramanliogluB,TuranA,KoyuncuO,PamukcuZ:Effectsoflornoxicamonthephysiologyofseveresepsis.CritEffectsoflornoxicamonthephysiologyofseveresepsis.CritCare8:R474YR482,200Care8:R474YR482,20024 电解质平衡电解质平衡细胞内、外液的主要电解质成分：细胞内、外液的主要电解质成分：25钠的生理功能：钠的生理功能： 1.维持酸碱平衡。维持酸碱平衡。调节体内水分与渗透压。调节体内水分与渗透压。3.钠对钠对ATP的生产和利用、肌肉运动、的生产和利用、肌肉运动、心血心血管功能、能量代谢都有关系，此外，管功能、能量代谢都有关系，此外，糖代谢、氧的利用也需有钠的参与。糖代谢、氧的利用也需有钠的参与。4.维持血压正常。维持血压正常。5.增强神经肌肉兴奋性。增强神经肌肉兴奋性。26镁离子功能镁离子功能镁的生理功能主要有镁的生理功能主要有3个方面：个方面：（1）构成骨的结构成分；）构成骨的结构成分；（2）影响神经肌肉的兴奋性；）影响神经肌肉的兴奋性；（3）是许多酶系统特别是）是许多酶系统特别是ATP酶的重要酶的重要辅助因子，主要起激活作用。辅助因子，主要起激活作用。生化代谢的重要物质，生化代谢的重要物质，器官功能的物质基础和调节机制！器官功能的物质基础和调节机制！27钾的生理功能钾的生理功能1，参与细胞内糖和蛋白质的代谢，参与细胞内糖和蛋白质的代谢2，维持细胞内的渗透压合调节酸碱平衡，维持细胞内的渗透压合调节酸碱平衡3，参与静电位的形成，静息电位就是钾，参与静电位的形成，静息电位就是钾的平衡电位的平衡电位4，维持神经肌肉的兴奋性，高钾使神经，维持神经肌肉的兴奋性，高钾使神经肌肉兴奋性增高，低钾使兴奋性降低肌肉兴奋性增高，低钾使兴奋性降低5，维持正常心肌收缩运动的协调，维持正常心肌收缩运动的协调全身所有器官功能作用的重要物质基础，全身所有器官功能作用的重要物质基础，参与全身所有器官作用！参与全身所有器官作用！28钙离子的功能钙离子的功能1、钙离子是凝血因子，参与凝血过程；、钙离子是凝血因子，参与凝血过程；2、参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）、参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程；收缩过程；3、参与神经递质合成与释放、激素合成、参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌；与分泌；4、是骨骼构成的重要物质、是骨骼构成的重要物质全身电生理活动的重要物质全身电生理活动的重要物质29胶体平衡胶体平衡 白蛋白是血浆中含量最多、分子最小、白蛋白是血浆中含量最多、分子最小、溶解度大、功能较多的一种蛋白质，溶解度大、功能较多的一种蛋白质，脓毒脓毒症患者可合并低白蛋白，症患者可合并低白蛋白，其可能原因是白其可能原因是白蛋白从血管分布到血管外间隙增多，以及蛋白从血管分布到血管外间隙增多，以及肝脏肝脏合成减少和分解加快所致合成减少和分解加快所致。液体分布的重要决定因素液体分布的重要决定因素酸碱平衡调节和缓冲物质酸碱平衡调节和缓冲物质 30胶体平衡胶体平衡血浆白蛋白血浆白蛋白 的作用：的作用：1.增加血容量和维持血浆胶体渗透压增加血容量和维持血浆胶体渗透压增加血容量和维持血浆胶体渗透压增加血容量和维持血浆胶体渗透压维持酸硷平衡。维持酸硷平衡。维持酸硷平衡。维持酸硷平衡。2.2.运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离运输及解毒：白蛋白能结合阴离子也能结合阳离 子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。送到解毒器官。送到解毒器官。送到解毒器官。3. 3.营养供给营养供给营养供给营养供给: :组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮 代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。31白蛋白在脓毒症中作用白蛋白在脓毒症中作用1、在严重脓毒症患者，液体复苏效果白蛋白与、在严重脓毒症患者，液体复苏效果白蛋白与单纯晶体液相比，并没有提高第单纯晶体液相比，并没有提高第28天和天和90天存活天存活率。率。CaironiP,TognoniG,MassonS,etal.AlbuminReplacementCaironiP,TognoniG,MassonS,etal.AlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShock.NEnglJMed.inPatientswithSevereSepsisorSepticShock.NEnglJMed.2014Mar18.2014Mar18.2、研究发现除了容量增加作用，白蛋白还作、研究发现除了容量增加作用，白蛋白还作为体内生物活性分子的运输载体以及作为药物结为体内生物活性分子的运输载体以及作为药物结合剂，合剂，抗血小板聚集以及拮抗氧化应激生理作用。抗血小板聚集以及拮抗氧化应激生理作用。但在脓毒症的相关研究欠缺。但在脓毒症的相关研究欠缺。32酸碱平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡紊乱定义：酸碱平衡紊乱定义：在病理情况下，机体酸性或碱性物质的在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发量发生变化（过多或过少）而超过机体的调生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力，节能力，或调节功能发生障碍，使血浆或调节功能发生障碍，使血浆pH值值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。332024/7/2234 血液缓冲血液缓冲: 化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸 缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）HPr PrH2PO 4HPO42-H H2 2COCO3 3 (1)(1)HCOHCO3 3 (20)(20) pH 特点特点特点特点含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。 Hb-HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐碳酸氢盐 ； 磷酸盐；磷酸盐； 血浆蛋白；血红蛋白血浆蛋白；血红蛋白酸碱调节酸碱调节34 血液酸碱缓冲系统血液酸碱缓冲系统缓冲系统缓冲系统缓冲系统缓冲系统构构构构 成成成成存在部位存在部位存在部位存在部位缓冲特点缓冲特点缓冲特点缓冲特点碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统HCOHCO- -3 3H2C03H2C03细胞内、外液细胞内、外液细胞内、外液细胞内、外液血浆中缓冲固定酸血浆中缓冲固定酸血浆中缓冲固定酸血浆中缓冲固定酸的主要系统，不能的主要系统，不能的主要系统，不能的主要系统，不能缓冲挥发酸缓冲挥发酸缓冲挥发酸缓冲挥发酸磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统HPOHPO4 42-2-H H2 2POPO4 4细胞内、外液细胞内、外液细胞内、外液细胞内、外液主要在细胞内缓冲主要在细胞内缓冲主要在细胞内缓冲主要在细胞内缓冲蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统PrPr- -HPrHPr血浆及细胞内血浆及细胞内血浆及细胞内血浆及细胞内 血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统HbHb- -HHbHHbHbOHbO- -2 2HhbOHhbO2 2红细胞内红细胞内红细胞内红细胞内 缓冲挥缓冲挥缓冲挥缓冲挥发酸的主要系统发酸的主要系统发酸的主要系统发酸的主要系统 35 血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统 （Hemoglobin HbHemoglobin Hb）血红蛋白（血红蛋白（血红蛋白（血红蛋白（HemoglobinHbHemoglobinHb）缓冲系统是红细胞中）缓冲系统是红细胞中）缓冲系统是红细胞中）缓冲系统是红细胞中的重要缓冲对，其对碳酸发挥巨大的缓冲作用。的重要缓冲对，其对碳酸发挥巨大的缓冲作用。的重要缓冲对，其对碳酸发挥巨大的缓冲作用。的重要缓冲对，其对碳酸发挥巨大的缓冲作用。血红蛋白缓冲系统对血红蛋白缓冲系统对血红蛋白缓冲系统对血红蛋白缓冲系统对H2CO3H2CO3的缓冲作用与的缓冲作用与的缓冲作用与的缓冲作用与O2O2及及及及CO2CO2的运输密切有关的运输密切有关的运输密切有关的运输密切有关, ,1 1、组织细胞代谢产生的、组织细胞代谢产生的、组织细胞代谢产生的、组织细胞代谢产生的C02C02弥散入红细胞，在碳酸酐弥散入红细胞，在碳酸酐弥散入红细胞，在碳酸酐弥散入红细胞，在碳酸酐酶催化下生成酶催化下生成酶催化下生成酶催化下生成H2CO3H2CO3；于是红细胞内酸性增强；于是红细胞内酸性增强；于是红细胞内酸性增强；于是红细胞内酸性增强；KHbKHbHHbHHb对中之对中之对中之对中之KHbKHb中和了中和了中和了中和了H2CO3,H2CO3,产生产生产生产生KHCO3KHCO3和和和和HHbHHb；36 血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统 （Hemoglobin HbHemoglobin Hb）2、HHbHHb在肺部氧合后酸性增高，此酸性被在肺部氧合后酸性增高，此酸性被在肺部氧合后酸性增高，此酸性被在肺部氧合后酸性增高，此酸性被KHCO3KHCO3所缓冲：于是产生了所缓冲：于是产生了所缓冲：于是产生了所缓冲：于是产生了KHbO2KHbO2和和和和H2CO3H2CO3；3 3、一方面一方面一方面一方面KHbO2KHbO2循环到组织放循环到组织放循环到组织放循环到组织放O2O2后复又生成后复又生成后复又生成后复又生成KHbKHb可参与再一次运输可参与再一次运输可参与再一次运输可参与再一次运输CO2CO2的作用，另一方面由于肺泡的作用，另一方面由于肺泡的作用，另一方面由于肺泡的作用，另一方面由于肺泡中中中中PCO2PCO2较低，较低，较低，较低，H2CO3H2CO3被碳酸酐酶催化释出被碳酸酐酶催化释出被碳酸酐酶催化释出被碳酸酐酶催化释出CO2CO2经经经经呼吸排出在呼吸排出在呼吸排出在呼吸排出在CO2CO2运输的整个过程中因运输的整个过程中因运输的整个过程中因运输的整个过程中因HbHb缓冲系统缓冲系统缓冲系统缓冲系统的缓冲作用可保持血液的缓冲作用可保持血液的缓冲作用可保持血液的缓冲作用可保持血液pHpH不变。不变。不变。不变。372024/7/2238H2CO3 H2O + CO2呼吸排出特点特点特点特点作用较快；作用较快；代偿能力大；代偿能力大；只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。 肺缓冲肺缓冲酸碱调节酸碱调节通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节382024/7/2239 肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱特点特点特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径途径途径途径HCO3的重吸收的重吸收磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌氨的分泌酸碱调节酸碱调节39反映酸碱平衡状况的常用指标反映酸碱平衡状况的常用指标1、pH值值2、动脉血、动脉血CO2分压（分压（PaCO2）3、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐4、缓冲碱、缓冲碱5、碱剩余、碱剩余6、阴离子间隙、阴离子间隙40内分泌平衡调节内分泌平衡调节1、PITUITARY-ADRENALAXISINSEPSIS（垂（垂体体-肾上腺轴功能失调）：肾上腺皮质在一般情肾上腺轴功能失调）：肾上腺皮质在一般情况下，况下，HPA轴活化的幅度与应激的程度成正比。轴活化的幅度与应激的程度成正比。适应性增加皮质醇水平对免疫调节、保持血管反适应性增加皮质醇水平对免疫调节、保持血管反应性维持重要器官灌注具有作用。随着脓毒症的应性维持重要器官灌注具有作用。随着脓毒症的进展可以造成进展可以造成HPA钝化，导致肾上腺皮质功能不钝化，导致肾上腺皮质功能不全。全。41血糖调节紊乱：血糖调节紊乱：在感染及危重病高血糖的发生常见。脓毒症在感染及危重病高血糖的发生常见。脓毒症时患者血糖水平升高原因有：时患者血糖水平升高原因有：1、高代谢状态：、高代谢状态：肝糖原、肌糖原分解增加、肝糖异生增加。肝糖原、肌糖原分解增加、肝糖异生增加。2、拮抗胰岛素的激素水平升高、拮抗胰岛素的激素水平升高（儿茶酚胺类、皮质醇激素、生长激素等等）（儿茶酚胺类、皮质醇激素、生长激素等等）3、炎症因子风暴影响、炎症因子风暴影响胰岛素受体及受体后信号传导机制胰岛素受体及受体后信号传导机制42 脓毒症血糖控制脓毒症血糖控制1、研究发现研究发现：高血糖会损害机体对抗感染的能力，从而降低高血糖会损害机体对抗感染的能力，从而降低高血糖会损害机体对抗感染的能力，从而降低高血糖会损害机体对抗感染的能力，从而降低了吞噬细胞趋化和吞噬作用，促进细胞内活性氧生成，了吞噬细胞趋化和吞噬作用，促进细胞内活性氧生成，了吞噬细胞趋化和吞噬作用，促进细胞内活性氧生成，了吞噬细胞趋化和吞噬作用，促进细胞内活性氧生成，促炎细胞因子促炎细胞因子促炎细胞因子促炎细胞因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（TNF-aTNF-a）增加，抑制内皮细胞增加，抑制内皮细胞增加，抑制内皮细胞增加，抑制内皮细胞NONO生成。高血糖是影响脓毒症生成。高血糖是影响脓毒症生成。高血糖是影响脓毒症生成。高血糖是影响脓毒症患者预后的独立因素。患者预后的独立因素。患者预后的独立因素。患者预后的独立因素。2 2、脓毒症拯救运动指南建议、脓毒症拯救运动指南建议、脓毒症拯救运动指南建议、脓毒症拯救运动指南建议 ，脓毒症患者血糖，脓毒症患者血糖，脓毒症患者血糖，脓毒症患者血糖控制目标为控制目标为150毫克毫克/分升。分升。43治疗治疗 - - 回归平衡回归平衡n n复苏、控制感染、处理发热复苏、控制感染、处理发热n n晶体平衡调节晶体平衡调节n n胶体平衡调节胶体平衡调节n n酸碱平衡调节酸碱平衡调节n n内分泌平衡调节内分泌平衡调节n n免疫平衡调节免疫平衡调节n n其他其他44 血液净化技术在脓毒症血液净化技术在脓毒症 内环境平衡中的作用内环境平衡中的作用血液净化治疗技术具有以下作用：血液净化治疗技术具有以下作用：(continuousBloodpurificationtechnology,CBP)(continuousBloodpurificationtechnology,CBP)(1)(1)稳定的血流动力学；稳定的血流动力学；稳定的血流动力学；稳定的血流动力学；(2)(2)持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；(3)(3)能够不断清除血液循环中存在的毒素和中分子能够不断清除血液循环中存在的毒素和中分子能够不断清除血液循环中存在的毒素和中分子能够不断清除血液循环中存在的毒素和中分子物质。物质。物质。物质。(4)(4)按需要提供营养补充及药物治疗血液净化可以按需要提供营养补充及药物治疗血液净化可以按需要提供营养补充及药物治疗血液净化可以按需要提供营养补充及药物治疗血液净化可以重症患者提供良好内稳态的平衡。重症患者提供良好内稳态的平衡。重症患者提供良好内稳态的平衡。重症患者提供良好内稳态的平衡。45血液净化技术包括：血液净化技术包括：血液灌流，血液灌流，血浆置换，血浆置换，血液滤过血液滤过血液灌流。血液灌流。46血液净化技术血液净化技术CriticalCareMedicine的一项的一项meta-analysis表明血液净化脓毒症患者死亡率下降，与没有表明血液净化脓毒症患者死亡率下降，与没有血液净化相比（血液净化相比（35.7比比50.1，危险比为，危险比为0.6995CI，0.56-0.84，P0.001;16项试验，项试验，n=827）。）。Zhou,Feihu,Peng,Zhiyong,Murugan,etal.BloodPurificationandZhou,Feihu,Peng,Zhiyong,Murugan,etal.BloodPurificationandMortalityinSepsis:AMeta-AnalysisofRandomizedTrials,CriticalCareMortalityinSepsis:AMeta-AnalysisofRandomizedTrials,CriticalCareMedicine,2013-Volume41-Issue9-p2209-2220Medicine,2013-Volume41-Issue9-p2209-22204748