心脏早期康复理论与实践Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望起搏器装好了，下肢血栓形成了；射频做好了，肺栓塞死亡了起搏器装好了，下肢血栓形成了；射频做好了，肺栓塞死亡了整体（合）医学整体（合）医学整体（合）护理整体（合）护理见病变不见病见病变不见病 见病不见人见病不见人 见专科不见全科见专科不见全科别动！起搏导线要掉下来的别动！起搏导线要掉下来的别动！支架要移位的别动！支架要移位的别动！心衰要加重的别动！心衰要加重的病人其他医嘱不一定会听，但病人其他医嘱不一定会听，但“不动不动”一定得挺过去一定得挺过去AMI + HF病人病人PCI术后术后早期早期康复康复北京和睦家医院山西省心血管病医院浙江医院绍兴市人民医院湘雅医院 心脏早期康复已被实践证实心脏早期康复已被实践证实: :提高心脏病患者的运动耐受能力提高心脏病患者的运动耐受能力提高生活质量提高生活质量降低心血管死亡率降低心血管死亡率 和疾病总死亡率。和疾病总死亡率。 It has been already established by the sufficient evidence that cardiac comprehensive rehabilitation (Cardiac Reha) would be effective in the outcome of exercise tolerance, QOL, cardiovascular death and general mortality after Cardiac Reha.心脏康复的组织结构心脏康复的组织结构cardiac rehabilitation team员员 工工staffs作作 用用roles2医医师师medical doctor (MD)运动处方运动处方 exercise prescription运动控制运动控制 exercise control运动方案运动方案 programming 设施管理设施管理 manager of center2护护 士士 nurse (N)理疗师理疗师physical therapist(PT)营养师营养师dietician临床心理师临床心理师psychiatrist事务事务 clark 运动疗法的指征运动疗法的指征 exercise indication 运动中观察患者运动中观察患者inspection of pts during exercise 运动方式运动方式programing运动指导运动指导营养指导营养指导 diet education心理调节心理调节 exercise education事务管理事务管理 office works政府投入政府投入2700万万目的目的 Aim：心脏疾病的治疗心脏疾病的治疗 treatment 预防再发病预防再发病prevention方法方法 Method：运动疗法运动疗法 exercise therapy饮食疗法饮食疗法 diet therapy 营养指导营养指导 nutrition guiding缓解压力指导缓解压力指导 stress management戒烟教育戒烟教育 no-smoking education心理指导心理指导 reha consultation心脏康复流程心脏康复流程11医师诊医师诊断断运动负运动负荷测试荷测试运动处运动处方方运动实运动实施施评估评估运动运动处方处方营养营养处方处方戒烟戒烟处方处方心理心理处方处方药物药物处方处方学科完整性学科完整性-防治康，非介入医生的出路防治康，非介入医生的出路-职业生涯，职业生涯，节约资源（降低住院日）节约资源（降低住院日）12运动疗法室运动疗法室作业疗法室作业疗法室理疗室理疗室心肺运动负荷试验心肺运动负荷试验Cardiopulmonary exercise test (CPX)Apparatus : cycle ergometer, treadmillMeasurements : ECG, HR, BP Respiratory Gases 康复设备康复设备瑞士瑞士HOCOMA公司公司Lokomat下肢机器人下肢机器人意大利意大利BTS公司公司3D步态分析步态分析康复设备康复设备荷兰荷兰En-Raf公司公司 En-Track肌力训练系统肌力训练系统荷兰荷兰Silver Fit 公司虚拟场景训练系统公司虚拟场景训练系统 康复设备康复设备意大利意大利TecnoBody公司公司 ProKin平衡系统平衡系统意大利意大利TecnoBody公司公司MJS上肢机器人上肢机器人掌握掌握呼吸康复训练的呼吸康复训练的适应证、禁忌证适应证、禁忌证要点要点呼吸康复训练的呼吸康复训练的技术和方法技术和方法心脏康复训练的心脏康复训练的技术和方法技术和方法心脏康复步骤心脏康复步骤有氧运动训练的有氧运动训练的技术和方法技术和方法有氧运动处方有氧运动处方心肺功能训练心肺功能训练呼吸功能训练呼吸功能训练促进心理康复的放松训练促进心理康复的放松训练 在肺部疾病患者中常可观察到在肺部疾病患者中常可观察到心理异常的症状和心心理异常的症状和心理健康水平理健康水平的降低，因此必须给予患者的降低，因此必须给予患者积极呼吸训练积极呼吸训练和良好的心理护理和良好的心理护理 1 1重视压力、情绪管理和控制重视压力、情绪管理和控制 2 2启发性心理治疗启发性心理治疗 3 3放松训练放松训练 4 4美化环境，创造气氛，美化环境，创造气氛， 开展文娱活动开展文娱活动 胸腔松动练习胸腔松动练习呼吸功能训练呼吸功能训练注意事项注意事项 1 1个体化方案个体化方案2 2适宜环境适宜环境3 3如出现疲劳、乏力、头晕等及时就诊如出现疲劳、乏力、头晕等及时就诊4 4临床病情变化时务必及时调整方案临床病情变化时务必及时调整方案5 5训练适度训练适度6 6酌情适当吸氧酌情适当吸氧局部训练局部训练心功能训练心功能训练 康复对心血管的有益作用是心脏药物治疗、手康复对心血管的有益作用是心脏药物治疗、手术治疗和介入治疗所不能替代的。术治疗和介入治疗所不能替代的。在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者进行客观的监测和评估，明确心肌缺血和患者进行客观的监测和评估，明确心肌缺血和心衰的程度，正确设计适合患者个体特点的康心衰的程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度。复训练项目和训练强度。 适应证适应证 范围不断宽泛范围不断宽泛冠脉血运重建术冠脉血运重建术(PCI(PCI、CABG)CABG)心脏手术心脏手术( (瓣膜置换术瓣膜置换术) )慢性心衰慢性心衰高血压高血压严重高血压严重高血压(200/(200/120120）严重肺动脉高压严重肺动脉高压明显心动过速或过缓。明显心动过速或过缓。中至重度主动脉瓣狭窄中至重度主动脉瓣狭窄严重严重HOCMHOCM严重冠脉左主干狭窄严重冠脉左主干狭窄严重肝肾疾病、严重贫血严重肝肾疾病、严重贫血禁忌证禁忌证五大处方之一：运动处方五大处方之一：运动处方锻锻炼炼能能增增强强体体质质，但但不不延延长长寿寿命命乌乌龟龟每每分分钟钟心心跳跳6次次，寿寿命命千千年年标准治疗方案可使标准治疗方案可使CVD死亡风死亡风险降低险降低15%-35%阿司匹林阿司匹林 =15% 受体阻断剂受体阻断剂 = 23% ACEI = 23% 他汀类药物他汀类药物 = 29%-35%戒烟可使戒烟可使CVD死亡风险降低死亡风险降低36%可使其远期可使其远期CVD事件风险降低事件风险降低50% 五大处方之二：五大处方之二：戒烟是戒烟是CVD的一种治疗措施的一种治疗措施心脏病团队的职责心脏病团队的职责心脏病团队有解决烟草使用和接触的职业职责解决烟草使用和接触是所有患者CVD防治康的 一个必要组成部分肾脏排钾保钠肾脏排钾保钠五大处方之三：饮食处方 我国人群食盐摄入量严重超标我国人群食盐摄入量严重超标WHO组织建议每人每日食盐摄入量组织建议每人每日食盐摄入量5g 2.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France1.中国高血压指南中国高血压指南2005每人盐摄入量每人盐摄入量(g/d) 中国人钾镁摄入量低于欧美人群中国人钾镁摄入量低于欧美人群钾摄入量钾摄入量 (g/d)ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 16), SEP 13, 2010:1501-15021990年年-2009年各国人群钾摄入量年各国人群钾摄入量3倍倍5倍倍食肉太多食肉太多吃得太多吃得太多-30min世界卫生组织世界卫生组织报告报告80%80%人不会喝水人不会喝水80%80%疾病与饮水不当有关疾病与饮水不当有关每天每天6-86-8杯水杯水(6:30AM-10:30PM) (6:30AM-10:30PM) 五大处方之四：五大处方之四：心理处方心理处方 双心问题双心问题- -心脏病心脏病+ +焦虑、恐惧（精神）。焦虑、恐惧（精神）。护士和康复治疗师疾病和健康宣教。护士和康复治疗师疾病和健康宣教。心理支持，关心病人。心理支持，关心病人。注意预防再次发作注意预防再次发作- -特别强调戒烟、低脂低盐特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律生活、个性修养等。饮食、规律生活、个性修养等。医生护士心理治疗师医生护士心理治疗师一种药的作用有限一种药的剂量极限定性医学和定量医学2005中国高血压防治指南30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg单药只能降低单药只能降低10/5mmHg五大处方之五：药物处方康复锻炼与药物治疗的关系康复锻炼与药物治疗的关系运动训练和药物治疗在心脏康复中相辅运动训练和药物治疗在心脏康复中相辅相成。相成。适当药物治疗可相对增强患者运动能力，适当药物治疗可相对增强患者运动能力，提高训练水平和效果。运动训练效应有提高训练水平和效果。运动训练效应有助于逐步减少用药量。助于逐步减少用药量。药物可对患者运动时的心血管反应产生药物可对患者运动时的心血管反应产生影响，因此运动训练时必须要关注药物影响，因此运动训练时必须要关注药物作用。作用。34模拟职业康复模拟职业康复 冠冠心心病病患患者者职职业业康康复复，职职业业回回归归受受到到病病情情、心心理理因因素素、社社会会因因素素、职职业业种种类类、教教育育水水平平、家庭成员的态度等一系列因素的影响。家庭成员的态度等一系列因素的影响。梗死后梗死后2 23 3个月之后可考虑恢复工作。个月之后可考虑恢复工作。若若患患者者心心功功能能达达不不到到某某项项职职业业的的能能量量需需要要时时，则应考虑工作类型的变更。则应考虑工作类型的变更。随随着着溶溶栓栓和和介介入入治治疗疗的的开开展展，复复工工时时间间可可酌酌情情缩短。缩短。回归社会和职场前评估回归社会和职场前评估运动试验分类运动试验分类 1 1症状限制性运动试验症状限制性运动试验: : 以以运运动动诱诱发发呼呼吸吸或或循循环环不不良良的的症症状状和和体体征征、心心电电图图异异常常及及心心血血管管运运动动反反应应异异常常作作为为运运动动终终点点的的试试验验方方法法。用用于于诊诊断断冠冠心心病病、评评定定功功能能和和体体力力活活动动能能力力、制制定定运运动处方等。动处方等。2 2低水平运动试验低水平运动试验: : 常以特定的心率、血压和症状为终止指标。适用于急常以特定的心率、血压和症状为终止指标。适用于急性心肌梗死后或病情较重者。性心肌梗死后或病情较重者。 调整与监护调整与监护 没没有有不不良良反反应应，运运动动或或活活动动时时心心率率增增加加1010次次/ /分分，次日训练可以进入下一阶段。次日训练可以进入下一阶段。运运动动中中心心率率增增加加在在2020次次/ /分分左左右右，则则需需要要继继续续同同一一级级别的运动。别的运动。心心率率增增加加超超过过2020次次/ /分分，或或出出现现任任何何不不良良反反应应，则则应应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。为为了了保保证证活活动动的的安安全全性性，可可以以在在医医学学或或心心电电监监护护下下开开始所有的新活动。始所有的新活动。康复评价康复评价 两项乘积（两项乘积（rate pressure product, rate pressure product, RPPRPP）是指心率（是指心率（HRHR）和收缩压（和收缩压（SBPSBP）的乘积，代表心肌的耗氧水平，其数值的乘积，代表心肌的耗氧水平，其数值一般用一般用10102 2mmHgmmHg次次/ /分表达。分表达。靶心率（靶心率（220220年龄）年龄）60609090冠心病康复治疗分期冠心病康复治疗分期I期期 AMI、ACS住院期康复住院期康复+CABG、PCI术术后早期康复。发达国家此期为后早期康复。发达国家此期为37 d。II期期 出院至病情稳定为止，时间出院至病情稳定为止，时间56周。由周。由于急性阶段缩短，于急性阶段缩短，II期也趋向于逐渐缩短。期也趋向于逐渐缩短。III期期 病情处于较长期稳定状态，或病情处于较长期稳定状态，或II期过程期过程结束的冠心病患者。结束的冠心病患者。PCI或或CABG后的康复也后的康复也属于此期。属于此期。康复程序一般为康复程序一般为23个月，自我锻练应该持个月，自我锻练应该持续终生。有人将终生维持的锻炼列为第续终生。有人将终生维持的锻炼列为第IV期期。41发展趋势发展趋势由于患者住院时间日益缩短，国际上主由于患者住院时间日益缩短，国际上主张张35 d出院，所以出院，所以I期康复趋向于具有期康复趋向于具有合并症及较复杂的患者。合并症及较复杂的患者。早期出院患者的康复治疗完全不一定遵早期出院患者的康复治疗完全不一定遵循固定的模式。循固定的模式。应用视频和音频，通过遥感及遥控技术应用视频和音频，通过遥感及遥控技术，在定位系统控制下进行远程监控，并提在定位系统控制下进行远程监控，并提出相关建议。出相关建议。 42康复疗效康复疗效有效的康复治疗可使死亡率降低，积极有效的康复治疗可使死亡率降低，积极参加康复锻炼者比不运动者的死亡率可参加康复锻炼者比不运动者的死亡率可以降低以降低29%。同时致死性心肌梗死发生。同时致死性心肌梗死发生率也可降低。率也可降低。43展望展望 重视并强化康复预防效应。重视并强化康复预防效应。改变理念，勇于实践，不断总结，拓展改变理念，勇于实践，不断总结，拓展心血管疾病康复。心血管疾病康复。学会牵头，相互交流，不断提高。学会牵头，相互交流，不断提高。扩大病种，患者获益。扩大病种，患者获益。 44结结 论论(Summary)(Summary)心脏早期康复的作用巨大心脏早期康复的作用巨大1.1.早期出院或回归社会。早期出院或回归社会。 To bring forward discharge from a hospital and facilitate into society2.2.减少危险因素，保持健康状态。减少危险因素，保持健康状态。 Reduction of risk factors and maintenance of health3 3. .冠状动脉疾病二级预防。冠状动脉疾病二级预防。 Secondary prevention of CAD4. .调节机体生理及精神功能。调节机体生理及精神功能。 Controllable of phisiologic and psychologic influence5.5.降低猝死及再梗的危险。降低猝死及再梗的危险。 Reduction of risks of sudden death or re-infarction6.6.调节临床症状和体征。调节临床症状和体征。 Control of symptoms and clinical findings7.7.抑制动脉硬化的进展。抑制动脉硬化的进展。 Control or regression of arteriosclerotic progression8.8.职业及心理状况的改善。职业及心理状况的改善。 Improvement of psychologic and occupational condition