胸腔积液患者的护理 花玉巍2014年5月19日概念概念正常人的胸膜腔内含有少量液体正常人的胸膜腔内含有少量液体(10(1015ml)15ml)起着润滑作用起着润滑作用胸水的滤出和吸收处于动态平衡胸水的滤出和吸收处于动态平衡任何原因使胸液形成增多或吸收过少任何原因使胸液形成增多或吸收过少时，均可导致胸液异常增多积聚，时，均可导致胸液异常增多积聚，称为胸腔积液称为胸腔积液(pleural effusion) (pleural effusion) 简称胸水。简称胸水。Pleural space胸水的循胸水的循环环机制机制- -正常情况下正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小胸水循环的机制 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压30-5 腔内负压胶体渗透压345 胶体渗透压34液体渗入胸膜腔30-(-5)-(34-5)=6结果无压力梯度24-(-5)-(34-5)=0胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图静水压24+病因和病因和发病机制病机制+(pathogenesis: What causes Pleurisy)+ 胸膜毛胸膜毛细血管内静水血管内静水压增高增高-漏出液漏出液+ 胸膜毛胸膜毛细血管通透性增加血管通透性增加 -渗出液渗出液+ 胸膜毛胸膜毛细血管内胶体渗透血管内胶体渗透压降低降低-漏出液漏出液+ 壁壁层胸膜淋巴引流障碍胸膜淋巴引流障碍-渗出液渗出液+ 损伤 -血胸、血胸、脓胸、乳糜胸胸、乳糜胸1 1、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 2 2、缩窄性心包炎、缩窄性心包炎 3 3、血容量增加、血容量增加 4 4、上腔静脉或奇静脉受阻、上腔静脉或奇静脉受阻1 1、胸膜炎症、胸膜炎症 2 2、结缔组织病、结缔组织病 3 3、胸膜肿瘤、胸膜肿瘤 4 4、肺梗死、膈下炎症、肺梗死、膈下炎症1 1、低蛋白血症、肝硬化、低蛋白血症、肝硬化 2 2、肾病综合征、肾病综合征、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 3 3、粘液性水肿、粘液性水肿临床表现临床表现 （一）症状一）症状 1、呼吸困难呼吸困难(0.3L(0.3L不明显，不明显，0.5L0.5L渐明显渐明显) ) 2、胸痛（开始刺痛）、胸痛（开始刺痛） 3、原发病的表现、原发病的表现(TB、肿瘤、肺炎、心衰、肝脓肿、肿瘤、肺炎、心衰、肝脓肿)临床表现临床表现气管偏向健气管偏向健侧 患患侧胸廓胸廓饱满 语颤减弱或消失减弱或消失 积液区叩液区叩诊为浊音或音或实音音 积液区呼吸音和液区呼吸音和语音音传导减弱或消失减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征体征+游离性胸腔游离性胸腔积液液极小量极小量时胸部胸部X线仅见肋膈角肋膈角钝积液量增多液量增多时显示向外、向上的弧形上示向外、向上的弧形上缘的的积液影液影大量大量积液液时患患侧胸部有致密影，气管和胸部有致密影，气管和纵隔推向健隔推向健侧+包裹性胸腔包裹性胸腔积液液不随体位改不随体位改变而而变动，边缘光滑光滑饱满，多局限于叶，多局限于叶间或肺与膈之或肺与膈之间胸部X线检查实验室检查实验室检查少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液少量胸腔积液中中中中量量量量胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液大大大大量量量量胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液包包包包裹裹裹裹性性性性胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液+经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，肿瘤、结核和其他胸膜病变意义，肿瘤、结核和其他胸膜病变胸膜活检 超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。协助胸腔穿刺定位。B B超引导下胸腔穿刺用于超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液包裹性和少量胸腔积液胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 胸腔漏出液和渗出液的检查特点胸腔漏出液和渗出液的检查特点 漏出液 渗出液 胸水外观 透明清亮 混浊静置不疑固 易凝 白细胞数 500106/L 比重 1.018 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L PH 7.3 7.3 LDH 200u/L诊诊 断断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因根据发病年龄根据发病年龄、病史病史、临床表现临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断实验室检查，一般不难做出诊断、治疗治疗胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。（一）、结核性胸膜炎一）、结核性胸膜炎一）、结核性胸膜炎一）、结核性胸膜炎 1 1 1 1、一般治疗：休息、营养支持、对症。一般治疗：休息、营养支持、对症。2 2 2 2、抽液治疗：、抽液治疗：、抽液治疗：、抽液治疗：纤纤纤纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。大量胸液者每周抽液大量胸液者每周抽液2323次，首次抽液不超过次，首次抽液不超过700ml700ml，以后每次抽液不应超过以后每次抽液不应超过1000ml1000ml，过快、过多可使胸腔压，过快、过多可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。力骤降，发生肺水肿或循环障碍。胸膜反应：停液，平卧，必要胸膜反应：停液，平卧，必要0.1%0.1%肾上腺素皮下注射。肾上腺素皮下注射。抽液后，不注入抗结核药物，可注入链激酶防止胸膜抽液后，不注入抗结核药物，可注入链激酶防止胸膜粘连。粘连。3 3 3 3、抗结核治疗、抗结核治疗、抗结核治疗、抗结核治疗4 4 4 4、糖皮质激素：应用于下列情况：、糖皮质激素：应用于下列情况：、糖皮质激素：应用于下列情况：、糖皮质激素：应用于下列情况：严重的全身毒性症状严重的全身毒性症状大量的胸腔积液大量的胸腔积液糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用糖皮质激素应在抗结核治疗的基础上应用疗程：约疗程：约疗程：约疗程：约4 4 4 46 6 6 6周周周周（二）、类肺炎性胸腔积液和脓胸二）、类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PHPH7.27.2时时应肋间插管闭式引流。应肋间插管闭式引流。脓胸的治疗原则：脓胸的治疗原则：控制感染：足量、体温正常持续用药控制感染：足量、体温正常持续用药2 2周以上周以上引流：抽脓，闭式引流，冲洗，引流：抽脓，闭式引流，冲洗，支持治疗：饮食等支持治疗：饮食等（三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。包括原发病和胸腔积液的治疗。晚期恶性肿瘤的常见并发症，生长迅速，常因大量晚期恶性肿瘤的常见并发症，生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。、去除胸腔积液、去除胸腔积液、化学性胸膜固定术：在抽吸胸水或胸腔插管、化学性胸膜固定术：在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。生物免疫调节剂。、外科手术、外科手术常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据 1 1、气体交换受损、气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩与大量胸液压迫使肺不能充分扩 张，气体交换面积减少有关张，气体交换面积减少有关 2 2、营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的营养失调：低于机体需要量，与胸腔积液引起的高热，消耗状态有关。高热，消耗状态有关。 3 3、体温过高、体温过高 与细菌感染等因素有关与细菌感染等因素有关 4 4、疼痛、疼痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关气体交换受损气体交换受损1 1、给氧、给氧2 2、卧床休息减轻呼吸困难，胸水消失后休养、卧床休息减轻呼吸困难，胸水消失后休养2323个月个月3 3、促进呼吸功能、促进呼吸功能4 4、体位：患侧卧位或半卧位、体位：患侧卧位或半卧位、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅、缓解胸痛、缓解胸痛 必要时用宽胶布固定胸壁，可遵医嘱必要时用宽胶布固定胸壁，可遵医嘱给予止痛剂给予止痛剂、康复锻炼、康复锻炼、病情观察（胸痛、胸穿等）、病情观察（胸痛、胸穿等）健康指导健康指导1 1）. .促使治疗方案的有效执行：促使治疗方案的有效执行：向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，向病人及家属解释本病的特点及目前的病情，患者目前采取的是抗感染和营养支持的治疗，患者目前采取的是抗感染和营养支持的治疗，抗感染抗炎药物抗感染抗炎药物2 2）. .休息与活动：休息与活动：指导患者合理安排休息与活动，指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。逐渐增加活动量，避免过度劳累。3 3）. .加强营养：加强营养：向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物。需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物。 思考思考题题+1、胸水滤过和吸收的机制+2、胸腔积液的临床表现+3、胸腔穿刺的护理