屈巧芸肠外静脉营养治疗的护理肠外静脉营养治疗的护理肠外营养：（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 。肠外营养分为：完全肠外营养 部分补充肠外营养 肠外静脉营养目的：是使病人在无法正常肠外静脉营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。育。肠外静脉营养的适应证：肠外静脉营养的适应证： 有营养支持指征，不有营养支持指征，不能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。能从胃肠道进食或胃肠道功能不能充分利用时。因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者因疾病或治疗限制，不能经胃肠道摄食者严重烧伤和严重感染严重烧伤和严重感染胃肠功能抑制、消耗胃肠功能抑制、消耗消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。消化道需休息或消化不良：如溃疡性结肠炎等。严重营养不良：蛋白质严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。能障碍，无法耐受肠内营养。 特殊情况：如急性出血坏死性胰腺炎等特殊情况：如急性出血坏死性胰腺炎等大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持行营养支持7-10天；整理预计大手术后天；整理预计大手术后5-7天胃肠功能不天胃肠功能不能恢复者，应于术后能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。能有充足的肠内营养或进食量。 注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时，注：严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时，暂时不宜进行暂时不宜进行PN。肠外营养的禁忌证肠外营养的禁忌证1.胃肠功能正常、适应肠内营养或胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠天内可恢复胃肠功能者。功能者。 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 肠外营养输注途径肠外营养输注途径选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。整理理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。整理住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。管，或植入皮下的输液盒最为常用。 1.经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径 2.经中心静脉的肠外营养途径经中心静脉的肠外营养途径 3.经中心静脉置管皮下埋置导管输液经中心静脉置管皮下埋置导管输液1.经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径 适应证：适应证：短期肠外营养（短期肠外营养（2周）、营养液渗透周）、营养液渗透压低于压低于1200mOsmLH2O者；者；中心静脉置管中心静脉置管禁忌或不可行者；禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。导管感染或有脓毒症者。 优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。 2.经中心静脉的肠外营养途径经中心静脉的肠外营养途径 置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。周静脉达上腔静脉。适应证：肠外营养超过适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于周、营养液渗透压高于1200mOsmLH2O者。者。 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（中心静脉置管（PICC）：）：贵要静脉贵要静脉较头静脉宽、较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血血栓性静脉炎栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。的置管错位率高，后者的感染性并发症高。 肠外营养系统肠外营养系统 单瓶输注：如乳脂肪乳、复合氨基酸等。单瓶输注：如乳脂肪乳、复合氨基酸等。多瓶串输：多瓶营养液可通过多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通三通”或或Y型输型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。提倡。 全营养混合液（全营养混合液（TNA）或全合一（）或全合一（AIl-in-One）：）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。的同时输入对合成代谢更合理。PN的并发症的并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、管损伤、与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿及其他机械性并发症。炎、血栓栓塞、纵隔气肿及其他机械性并发症。感染性并发症：穿刺部位感染感染性并发症：穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症导管性感染或脓毒症 肠源性感染肠源性感染代谢性并发症：高血糖代谢性并发症：高血糖 低血糖低血糖 体液紊乱体液紊乱1、护理诊断：焦虑、恐惧 与担心疾病，知识 缺乏有关 护理目标：焦虑恐惧减轻 护理措施：做好心理护理，细心回答病人 及家属的疑问，向病人解释外 周静脉营养的目的及必要性， 关心安慰患者。 效果评价：焦虑及恐惧减轻2、护理诊断：不舒适、护理诊断：不舒适 与外周静脉营养时间与外周静脉营养时间 长长 、长时间卧床有关、长时间卧床有关 护理目标：患者不适感减轻或无不适感护理目标：患者不适感减轻或无不适感 护理措施：护理措施：1、注意巡视患者，按时更换体、注意巡视患者，按时更换体 位，保证患者体位舒适，调节位，保证患者体位舒适，调节 合适的室温保证患者的舒适合适的室温保证患者的舒适 2、根据提供的溶剂合理控制、根据提供的溶剂合理控制 输液速度输液速度 3、营养液输注过程中出现的、营养液输注过程中出现的 发热可根据遗嘱予以物理降温发热可根据遗嘱予以物理降温 或退热药物或退热药物 效果评价：患者不适感减轻效果评价：患者不适感减轻3、护理诊断：有关并发症、护理诊断：有关并发症与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、管损伤、胸与静脉穿刺置导管有关的并发症：气胸、管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓导管损伤、空气栓塞、导管错位或移位、静脉炎、血栓栓塞、纵隔气肿及其他机械性并发症。栓塞、纵隔气肿及其他机械性并发症。感染性并发症：穿刺部位感染感染性并发症：穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症导管性感染或脓毒症 肠源性感染肠源性感染代谢性并发症：高血糖代谢性并发症：高血糖 低血糖低血糖 体液紊乱体液紊乱护理目标：患者未发生并发症护理目标：患者未发生并发症 护理措施：护理措施：观察和预防并发症观察和预防并发症1静脉穿刺置导管有关的并发症静脉穿刺置导管有关的并发症 气胸：当出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱气胸：当出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时应疑及气胸的发生应立即通知医生并协助处理并加强观时应疑及气胸的发生应立即通知医生并协助处理并加强观察察血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成，应立即压迫针并压迫局部部出血或血肿形成，应立即压迫针并压迫局部胸导管损伤：多发生与左侧锁骨下静脉穿刺时。穿刺时胸导管损伤：多发生与左侧锁骨下静脉穿刺时。穿刺时若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管空气栓塞：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱空气栓塞：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或链接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨落或链接处脱离所致。大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成功后及下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。护理措施：护理措施：2、静脉置管后输液期间的并发症、静脉置管后输液期间的并发症 导管移位：锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导导管移位：锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导管固定不妥而移位。临床表现为输液不畅或病人感觉管固定不妥而移位。临床表现为输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适，颈、胸部酸胀不适，X线透视可明确导管位置。导管移线透视可明确导管位置。导管移位所致液体渗透漏可使局部组织肿胀；若位于颈部，位所致液体渗透漏可使局部组织肿胀；若位于颈部，可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。因此，可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。因此，静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发生导静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。 感染感染;长期深静脉置管和禁食、长期深静脉置管和禁食、TNP，易引起导管性，易引起导管性和肠源性感染，须加强观察和预防。和肠源性感染，须加强观察和预防。 导管护理导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。贴膜胶布表面应标明更换日期并按时予局部护理。贴膜胶布表面应标明更换日期并按时予以更换。以更换。 观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染现象。观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染现象。若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和药物敏感实验。药物敏感实验。避免经导管抽血或输血避免经导管抽血或输血输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。血栓形成和保持导管通畅。营养液的配置和管理营养液的配置和管理 营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置 观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染现象。若病人发观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染现象。若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医师，协助拔除管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和药物敏感实验。导管并作微生物培养和药物敏感实验。保持配置的营养液在保持配置的营养液在24小时内输完小时内输完 输注过程中应保持连续性，期间不宜中断，以防污染输注过程中应保持连续性，期间不宜中断，以防污染避免营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质避免营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质尽早经口饮食或肠内营养尽早经口饮食或肠内营养 患者可因长期禁食，肠道粘膜缺乏食物刺激和代谢患者可因长期禁食，肠道粘膜缺乏食物刺激和代谢的能量而导致粘膜结构和屏障功能受损、通透性增加，的能量而导致粘膜结构和屏障功能受损、通透性增加，导致肠内细菌和内毒素易位，并发肠源性的全身感染。导致肠内细菌和内毒素易位，并发肠源性的全身感染。故当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励病故当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励病人经口进食。人经口进食。 护理措施护理措施代谢紊乱代谢紊乱糖代谢紊乱：加强临床观察和输液护理，注意监测血糖，糖代谢紊乱：加强临床观察和输液护理，注意监测血糖，患者出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结患者出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。果予以相应处理。脂肪代谢紊乱：对长期脂肪代谢紊乱：对长期 应用脂肪乳的病人，应定期做脂应用脂肪乳的病人，应定期做脂肪廓清实验以了解脂肪的代谢、利用能力。肪廓清实验以了解脂肪的代谢、利用能力。20%的脂肪的脂肪乳剂乳剂250ml约需输注约需输注4-5h。血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎 ：多发生于经外周静脉输注营养液：多发生于经外周静脉输注营养液 时时 主要因：主要因：a、输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得、输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得到有效稀释，血管内皮受到化学性损伤；到有效稀释，血管内皮受到化学性损伤；b、置有导、置有导管的静脉跨越关节时导管与静脉壁的碰触导致静脉受管的静脉跨越关节时导管与静脉壁的碰触导致静脉受到机械性损伤。可见输注部位的静脉呈条索状变硬、到机械性损伤。可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象。红肿、触痛，少有发热现象。 一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏或硫酸镁湿敷后逐步消退。的具抗凝、消炎作用的软膏或硫酸镁湿敷后逐步消退。护理措施护理措施合理输液，维持病人体液平衡合理输液，维持病人体液平衡 合理安排输液种类和顺序：为适应人体代谢能力和合理安排输液种类和顺序：为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注应慢速输注。但。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液：液：已有电解质凌乱者，先予以纠正，再输注已有电解质凌乱者，先予以纠正，再输注TNA液。液。加强观察和记录：观察病人有无发生水肿或皮肤弹加强观察和记录：观察病人有无发生水肿或皮肤弹性消失，尿量是否过多或过少，并予以记录。根据性消失，尿量是否过多或过少，并予以记录。根据病人的出入水量，合理补液和控制输液速度。病人的出入水量，合理补液和控制输液速度。健康教育健康教育(_)长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营 养不良的病人应及时到医院检查治疗，养不良的病人应及时到医院检查治疗， 以防严重营养不良和免疫防御能力下降。以防严重营养不良和免疫防御能力下降。(_)病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，病人出院时，若营养不良尚未完全纠正， 应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。