慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 Chronic Pulmonary Heart DiseaseChronic Pulmonary Heart Disease 概况概况概况概况我国肺心病发病率约为我国肺心病发病率约为我国肺心病发病率约为我国肺心病发病率约为44，大于，大于，大于，大于1515岁人岁人岁人岁人群约为群约为群约为群约为77我国肺心病患病率北方高于南方，农村我国肺心病患病率北方高于南方，农村我国肺心病患病率北方高于南方，农村我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市高于城市高于城市高于城市肺心病占住院心脏病的肺心病占住院心脏病的肺心病占住院心脏病的肺心病占住院心脏病的38.5-46%38.5-46%，治疗，治疗，治疗，治疗效果差效果差效果差效果差严重危害人民身体健康严重危害人民身体健康严重危害人民身体健康严重危害人民身体健康 概述概述概述概述 是由于肺组织、是由于肺组织、是由于肺组织、是由于肺组织、胸廓或肺胸廓或肺胸廓或肺胸廓或肺A A血管慢性血管慢性血管慢性血管慢性病变所致的肺组织结病变所致的肺组织结病变所致的肺组织结病变所致的肺组织结构和功能异常构和功能异常构和功能异常构和功能异常, ,产生产生产生产生肺血管阻力增加、肺肺血管阻力增加、肺肺血管阻力增加、肺肺血管阻力增加、肺A A高压，进而右心肥高压，进而右心肥高压，进而右心肥高压，进而右心肥厚、扩大，伴或不伴厚、扩大，伴或不伴厚、扩大，伴或不伴厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。右心衰竭的心脏病。右心衰竭的心脏病。右心衰竭的心脏病。DefinitionDefinition 病因病因病因病因（Etiology)Etiology)支支支支 气气气气 管管管管 、 肺肺肺肺 疾疾疾疾 病病病病 (bronchial (bronchial and and lung lung diseases)diseases)胸胸胸胸 廓廓廓廓 运运运运 动动动动 障障障障 碍碍碍碍 性性性性 疾疾疾疾 病病病病 (thoracic (thoracic cage cage dyskinesia diseases)dyskinesia diseases)肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病(lung vascular diseases)(lung vascular diseases)其其其其 他他他他 ： 如如如如 睡睡睡睡 眠眠眠眠 呼呼呼呼 吸吸吸吸 暂暂暂暂 停停停停 综综综综 合合合合 征征征征 (sleep (sleep apnea syndrome)apnea syndrome) 发发病机制病机制病机制病机制（Pathogenesis)Pathogenesis)1.1.肺肺肺肺 动动动动 脉脉脉脉 高高高高 压压压压 ( (pulmonary pulmonary artery artery hypertensionhypertension) )的形成的形成的形成的形成功能性因素功能性因素功能性因素功能性因素(functional factors) (functional factors) 解剖性因素解剖性因素解剖性因素解剖性因素(anatomy factors) (anatomy factors) 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 发发病机制病机制病机制病机制肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压的形成的形成的形成的形成肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素功能性因素功能性因素缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质白三烯、白三烯、5-HT、PAF、血管紧、血管紧张素张素等等肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压 发发病机制病机制病机制病机制肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压的形成的形成的形成的形成肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖性因素解剖性因素解剖性因素解剖性因素慢性炎症慢性炎症肺泡内压肺泡内压呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反肺动脉高压致反复肺血管栓塞复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压 发发病机制病机制病机制病机制肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压的形成的形成的形成的形成血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBC醛固酮醛固酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉肺动脉压压 水钠潴留水钠潴留 发发病机制病机制病机制病机制肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压显显显显性性性性肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压：静静静静息息息息肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉平平平平均均均均压压压压 20mmHg20mmHg隐隐隐隐性性性性肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压：静静静静息息息息肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉平平平平均均均均压压压压20mmHg30 30 mmHgmmHg 发发病机制病机制病机制病机制肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压功能性因素是可逆性的功能性因素是可逆性的功能性因素是可逆性的功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据是临床治疗肺心病的依据是临床治疗肺心病的依据是临床治疗肺心病的依据 发发病机制病机制病机制病机制（Pathogenesis)Pathogenesis)2.2.心心心心脏脏脏脏病病病病变变变变( (heart heart diseasesdiseases) )和和和和心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭( (heart failureheart failure) )肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压心肌缺氧心肌缺氧心肌缺氧心肌缺氧酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调 发发病机制病机制病机制病机制（Pathogenesis)Pathogenesis)3.3.其他重要器官的损害其他重要器官的损害其他重要器官的损害其他重要器官的损害 主主主主要要要要是是是是由由由由于于于于缺缺缺缺氧氧氧氧和和和和二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳潴潴潴潴留留留留引引引引起起起起的的的的多器官功能损害多器官功能损害多器官功能损害多器官功能损害 临临床表床表床表床表现现 肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能代偿期（缓解期） 肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能失代偿期（急性加重期） 临临床表床表床表床表现现代代代代偿偿期期期期主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动 可有可有可有可有P P2 2亢进亢进亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音 临临床表床表床表床表现现失代失代失代失代偿偿期期期期 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 各种并发症的表现各种并发症的表现各种并发症的表现各种并发症的表现 失代失代失代失代偿偿期期期期呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀紫绀紫绀 精神神经症状精神神经症状精神神经症状精神神经症状呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现 失代失代失代失代偿偿期期期期心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭主要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体循环淤血表现 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状 皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音 失代失代失代失代偿偿期期期期并并并并发发症症症症 肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常心律失常心律失常心律失常 休克休克休克休克 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 肺性肺性肺性肺性脑脑病病病病 由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。状的综合征。状的综合征。状的综合征。是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因 辅辅助助助助检查检查 X X线胸片检查线胸片检查线胸片检查线胸片检查 心电图心电图心电图心电图 超声检查超声检查超声检查超声检查 辅辅助助助助检查检查X X线检查线检查 急性肺部感染征象急性肺部感染征象急性肺部感染征象急性肺部感染征象右下肺动脉干增宽，其横径右下肺动脉干增宽，其横径右下肺动脉干增宽，其横径右下肺动脉干增宽，其横径 15mm15mm右下肺动脉干横径与气管横径之比右下肺动脉干横径与气管横径之比右下肺动脉干横径与气管横径之比右下肺动脉干横径与气管横径之比 1.07 1.07 肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度 3mm3mm右心室肥大征右心室肥大征右心室肥大征右心室肥大征右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c) 心心心心电图检查电图检查 肺肺肺肺 型型型型 P P 波波波波 心心心心电图检查电图检查 电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏 心心心心电图检查电图检查 RVRV1 1+SV+SV5 51.05mV1.05mV右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞右束支传导阻滞 V V5 5 R/S R/S1 1 超声超声超声超声检查检查 右室内径右室内径右室内径右室内径 20mm 20mm 右室流出道右室流出道右室流出道右室流出道 30mm30mm 实验实验室室室室检查检查动脉血气：可出现动脉血气：可出现动脉血气：可出现动脉血气：可出现P Pa aOO2 2 、P Pa aC OC O2 2 、 PHPH血常规：血常规：血常规：血常规：RBCRBC和和和和HbHb电解质：常出现低钠、低氯和低钾电解质：常出现低钠、低氯和低钾电解质：常出现低钠、低氯和低钾电解质：常出现低钠、低氯和低钾肝功能、肾功能：可出现异常肝功能、肾功能：可出现异常肝功能、肾功能：可出现异常肝功能、肾功能：可出现异常痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择 诊诊断断断断 有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前心室肥大或右心功能不全表现，并有前心室肥大或右心功能不全表现，并有前心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、述心电图、述心电图、述心电图、X X线表现，再参考心电向量图、线表现，再参考心电向量图、线表现，再参考心电向量图、线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断超声心动图，可以作出诊断超声心动图，可以作出诊断超声心动图，可以作出诊断 。 鉴别诊鉴别诊断断断断冠冠冠冠 心心心心 病病病病 (coronary (coronary atherosclerotic atherosclerotic heart heart disease)disease)风风风风 湿湿湿湿 性性性性 心心心心 瓣瓣瓣瓣 膜膜膜膜 病病病病 (rheumatic (rheumatic valvular valvular heart disease)heart disease)原发性心肌病原发性心肌病原发性心肌病原发性心肌病(primary cardiomyopathy)(primary cardiomyopathy) 鉴别诊鉴别诊断断断断冠心病冠心病冠心病冠心病常常常常有有有有典典典典型型型型的的的的心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死的的的的病病病病史史史史或或或或心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现有左心衰竭的发作史有左心衰竭的发作史有左心衰竭的发作史有左心衰竭的发作史常常常常合合合合并并并并原原原原发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压、高高高高脂脂脂脂血血血血征征征征、糖糖糖糖尿尿尿尿病等病等病等病等体检、体检、体检、体检、X X线、心电图检查呈左室肥大为主线、心电图检查呈左室肥大为主线、心电图检查呈左室肥大为主线、心电图检查呈左室肥大为主 鉴别诊鉴别诊断断断断风风湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病湿性心瓣膜病常常常常有有有有风风风风湿湿湿湿性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎、心心心心肌肌肌肌炎炎炎炎病病病病史史史史，除除除除三三三三尖瓣外的其他瓣膜亦有病变尖瓣外的其他瓣膜亦有病变尖瓣外的其他瓣膜亦有病变尖瓣外的其他瓣膜亦有病变X X线、心电图、超声心动图有特殊表现线、心电图、超声心动图有特殊表现线、心电图、超声心动图有特殊表现线、心电图、超声心动图有特殊表现 ，易于鉴别，易于鉴别，易于鉴别，易于鉴别 鉴别诊鉴别诊断断断断原原原原发发性心肌病性心肌病性心肌病性心肌病 全心增大全心增大全心增大全心增大 无无无无 慢性呼吸道疾病史慢性呼吸道疾病史慢性呼吸道疾病史慢性呼吸道疾病史 无肺动脉高压的无肺动脉高压的无肺动脉高压的无肺动脉高压的X X线表现线表现线表现线表现 超声心动图检查有助于鉴别诊断超声心动图检查有助于鉴别诊断超声心动图检查有助于鉴别诊断超声心动图检查有助于鉴别诊断 治治治治疗疗 急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期 缓解期缓解期缓解期缓解期 治治治治疗疗急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期原原原原 则则则则积极控制感染积极控制感染积极控制感染积极控制感染通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭积极治疗并发症积极治疗并发症积极治疗并发症积极治疗并发症 治治治治疗疗急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期1. 1.控制感染控制感染控制感染控制感染 经验用药，院外感染以经验用药，院外感染以经验用药，院外感染以经验用药，院外感染以GG+菌占多数，院内感菌占多数，院内感菌占多数，院内感菌占多数，院内感染以染以染以染以GG菌占多数菌占多数菌占多数菌占多数 根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生素常用的有青霉素常用的有青霉素类、氨基糖、氨基糖甙类、氟氟喹诺酮类、头孢菌素菌素类等抗菌等抗菌药 治治治治疗疗急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期2. 2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二通畅呼吸道，纠正缺氧和二通畅呼吸道，纠正缺氧和二通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留氧化碳潴留氧化碳潴留氧化碳潴留排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道氧疗氧疗氧疗氧疗应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂呼吸机的使用呼吸机的使用呼吸机的使用呼吸机的使用 治治治治疗疗急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期3.3.3.3.控制心力衰竭控制心力衰竭控制心力衰竭控制心力衰竭 肺心病一般在控制感染、改善呼吸肺心病一般在控制感染、改善呼吸肺心病一般在控制感染、改善呼吸肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗功能后心力衰竭可改善，对于治疗功能后心力衰竭可改善，对于治疗功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、无效或较重的病人可适当选用利尿、无效或较重的病人可适当选用利尿、无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药正性肌力药、扩血管药正性肌力药、扩血管药正性肌力药、扩血管药 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂强心剂强心剂强心剂强心剂血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药 治治治治疗疗急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期利尿剂：利尿剂：利尿剂：利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中 毒，毒，毒，毒， 可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰 粘不易咳出粘不易咳出粘不易咳出粘不易咳出 治治治治疗疗急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期强心剂：强心剂：强心剂：强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地选用小剂量、作用快、排泄快的洋地选用小剂量、作用快、排泄快的洋地选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物黄类药物黄类药物黄类药物 应用指征应用指征感感感感染染染染已已已已控控控控制制制制，呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能已已已已改改改改善善善善，利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂不不不不能能能能取取取取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者常用药物：毒毛花甙常用药物：毒毛花甙常用药物：毒毛花甙常用药物：毒毛花甙KK、西地兰、西地兰、西地兰、西地兰 治治治治疗疗急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期血管扩张药：血管扩张药：血管扩张药：血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧耗氧耗氧耗氧缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可使通气可使通气可使通气可使通气/ /血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠 治治治治疗疗急性加重期急性加重期急性加重期急性加重期4. 4.控制心律失常控制心律失常控制心律失常控制心律失常5. 5.抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗 治治治治疗疗缓缓解期解期解期解期 采采采采用用用用综综综综合合合合措措措措施施施施，增增增增强强强强患患患患者者者者免免免免疫疫疫疫功功功功能能能能，康康康康复复复复治治治治疗疗疗疗、家家家家庭庭庭庭氧氧氧氧疗疗疗疗，减减减减少少少少或或或或避避避避免免免免急急急急性性性性加加加加重期的发生。重期的发生。重期的发生。重期的发生。 治治治治疗疗营营养养养养疗疗法法法法 预预防防防防戒烟戒烟戒烟戒烟积极防治原发病的诱发因素积极防治原发病的诱发因素积极防治原发病的诱发因素积极防治原发病的诱发因素加强卫生宣教加强卫生宣教加强卫生宣教加强卫生宣教改善大气污染改善大气污染改善大气污染改善大气污染 谢谢 谢！谢！