心脏麻醉经验点击Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望术前危险因素评估术前危险因素评估1、左心功能不全（、左心功能不全（LVEF18mmHg)2、不稳定型心绞痛或近期心梗者（、不稳定型心绞痛或近期心梗者（65岁）岁）5、肥胖（、肥胖（BMI28）6、二次手术、二次手术7、急症手术、急症手术8、其它：、其它：COPD，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，心律失常，恶病质及活动性心内膜炎，未控高血压等心律失常，恶病质及活动性心内膜炎，未控高血压等术前用药术前用药1、安定、安定 10mg 术前术前 1h口服口服2、吗啡、吗啡 0.2mg/kg3、东莨菪硷、东莨菪硷 0.01mg/kg4、阿替洛尔、阿替洛尔 0.125-0.25mg 术前术前1h口服口服5、其它：抗高血压药，抗心律失常药、其它：抗高血压药，抗心律失常药术前术前30肌注肌注急救药准备急救药准备1、肾上腺素、肾上腺素 0.05-0.1mg/ml2、间羟胺、间羟胺 0.5-1 mg/ml3、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 4g/ml4、佩尔地平、佩尔地平 0.1 mg/ml5、利多卡因、利多卡因 2%术前看病人术前看病人1、了解家族史、社会史、个人史、了解家族史、社会史、个人史2、体格检查、体格检查3、化验结果、化验结果4、超声、胸片、超声、胸片5、送温馨、送爱心、送关心、送温馨、送爱心、送关心穿穿 刺刺 歌歌动脉穿刺靠手摸，动脉穿刺靠手摸， 静脉穿刺靠解剖，静脉穿刺靠解剖，动脉穿刺靠运气，动脉穿刺靠运气， 静脉穿刺靠手艺。静脉穿刺靠手艺。 中心静脉穿刺置管歌中心静脉穿刺置管歌1、你问颈内穿刺多深，穿刺有多深？、你问颈内穿刺多深，穿刺有多深？ 就在颈三角，锁骨头后面大约就在颈三角，锁骨头后面大约1-2公分公分2、你问锁骨下穿刺多深，穿刺有多深？、你问锁骨下穿刺多深，穿刺有多深？ 就在锁骨下，中内就在锁骨下，中内1/3大约大约3-5公分公分3、 跟着感觉走！紧抓住你的针头跟着感觉走！紧抓住你的针头 进针越来越慢，越来越温柔进针越来越慢，越来越温柔 尽情挥洒自己的笑容！尽情挥洒自己的笑容！ 4、从来不怨命运之过，不怕穿刺多坎坷，、从来不怨命运之过，不怕穿刺多坎坷， 向着那动脉（静脉）的地方去，错了我也不悔过！向着那动脉（静脉）的地方去，错了我也不悔过！心脏麻醉五原则心脏麻醉五原则1、保持血流动力学稳定、保持血流动力学稳定2、保持平稳的深麻醉、保持平稳的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗发生率、降低心肌缺血和心梗发生率4、做好五大保护、做好五大保护5、术后镇静，镇痛，早期拔管、术后镇静，镇痛，早期拔管 五大保护五大保护 心脏手术麻醉程序心脏手术麻醉程序 心肌保护心肌保护 1. 检查麻醉机、监护仪检查麻醉机、监护仪 肺保护肺保护 连接连接ECG，SpO2，血压袖带血压袖带 脑保护脑保护 2、开放粗大静脉、开放粗大静脉 肾保护肾保护 3、动脉穿刺置管、动脉穿刺置管 血液保护血液保护 4、全麻诱导插管、全麻诱导插管 5、中心静脉置管、中心静脉置管心脏麻醉成败的心脏麻醉成败的1/3术前准备占术前准备占1/3麻醉诱导占麻醉诱导占1/3术中维持占术中维持占1/3 心脏麻醉过五关心脏麻醉过五关 1、麻醉诱导关、麻醉诱导关 2、体外循环关、体外循环关 3、复苏关、复苏关 4、停机关、停机关 5、鱼精蛋白关、鱼精蛋白关 麻醉诱导关麻醉诱导关 1、镇静催眠、镇静催眠 2、肌肉松驰、肌肉松驰 3、消除喉反应、消除喉反应 4、预防过敏反应、预防过敏反应 5、预防低血压、高血压、预防低血压、高血压体外循环关体外循环关1、防止主动脉插管出血、防止主动脉插管出血2、防止主动脉插管进入夹层、防止主动脉插管进入夹层3、防止腔静脉插管撕裂、防止腔静脉插管撕裂4、防止气栓、防止气栓5、防止抗凝不足、防止抗凝不足复苏关复苏关 不复苏的原因不复苏的原因1、心脏不跳不颤、心脏不跳不颤 1、心脏过胀、心脏过胀2、心脏出现细颤、心脏出现细颤 2、冠状、冠状A损伤损伤3、心脏出现粗颤、心脏出现粗颤 3、主、主A瓣返流瓣返流4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞、心脏自动复跳出现三度传导阻滞 4、冠、冠A吻合口栓塞或不通吻合口栓塞或不通5、心脏复跳后出现、心脏复跳后出现ST段抬高段抬高 5、心脏畸形未矫正好、心脏畸形未矫正好停机关（七不停机停机关（七不停机）1、血压不好不停、血压不好不停2、血气不好不停、血气不好不停3、心电不好不停、心电不好不停4、温度不够不停、温度不够不停5、Hb6mmol/L不停不停7、呼吸不好不停、呼吸不好不停鱼精蛋白关鱼精蛋白关1、低血压、低血压 2、呼吸道阻力、呼吸道阻力3、肺血管阻力、肺血管阻力4、肺水肿、肺水肿5、鱼精蛋白不足或过量、鱼精蛋白不足或过量抗凝与拮抗1、测、测ACT基础值（基础值（70-130s)2、注用肝素、注用肝素3mg/kg3、肝素化、肝素化ACT450-480s4、鱼精蛋白、鱼精蛋白1:1或或1:1.5拮抗拮抗5、测、测ACT值回到基础值值回到基础值(30s)心脏手术室温度调控1、病人入室、病人入室 23-24OC2、手术开始、手术开始 21-22OC3、体外降温、体外降温 20-21OC4、体外复温、体外复温 22-23OC5、手术结术、手术结术 23-24OC体外循环中麻醉五道防线体外循环中麻醉五道防线1、安定、安定 5、血管扩张药、血管扩张药 2、氟哌啶、氟哌啶 .佩尔地平佩尔地平3、氯胺硐、氯胺硐 .硝酸甘油硝酸甘油4、丙泊酚、丙泊酚 .硝普钠硝普钠二次手术注意点1、粘连出血多、粘连出血多2、摇摆锯开胸、摇摆锯开胸3、晚打肝素、晚打肝素4、先转机后游离、先转机后游离5、备用体外除颤器、备用体外除颤器心脏麻醉心脏麻醉ABC A B C麻醉药麻醉药 -肌松药肌松药-血管扩张药血管扩张药前负荷前负荷 -心肌收缩力心肌收缩力-后负荷后负荷动脉压动脉压-肺楔压肺楔压-中心静脉压中心静脉压ABG-SpO2-PETCO2血液稀释血液稀释-血液回收血液回收-血液麻醉血液麻醉麻醉麻醉ABC歌歌ABC呀，呀， ABC呀，呀，CBA，CBA如果没有如果没有AB,C就要出问题要警惕，要警惕！就要出问题要警惕，要警惕！ABC呀，呀， ABC呀，呀，CBA，CBAAB比较重要，比较重要，C也不可缺少，齐上阵，齐上阵！也不可缺少，齐上阵，齐上阵！低心排抢救顺序低心排抢救顺序1. 增加前负荷增加前负荷2. 增加心肌收缩力增加心肌收缩力3. 降低后负荷降低后负荷4. 左心辅助左心辅助5. 心脏移植心脏移植肺高压之歌肺高压之歌麻醉宜深不宜浅，麻醉宜深不宜浅， 氧气宜增不宜减，氧气宜增不宜减，不用笑气用安定，不用笑气用安定， 芬太尼可保安全，芬太尼可保安全，呼吸宜碱不宜酸，呼吸宜碱不宜酸， pH稍高防代酸，稍高防代酸，尽量少用多巴胺，尽量少用多巴胺， 可以使用酚丁胺，可以使用酚丁胺，必要时用氨力农，必要时用氨力农， 还可使用还可使用NO和硝甘，和硝甘，PGE2也扩肺血管，也扩肺血管， 但要照顾体循环，但要照顾体循环，术后睡眠少吸痰，术后睡眠少吸痰， 镇痛镇静保平安。镇痛镇静保平安。NO作用机制作用机制1. 扩张血管（小扩张血管（小A、小、小V)2. 抑制血小板聚集，防止血栓形成抑制血小板聚集，防止血栓形成3. 防止动脉粥样硬化防止动脉粥样硬化4. 阻止平滑肌细胞增殖和迁移阻止平滑肌细胞增殖和迁移 5. 防治肺动脉高压防治肺动脉高压低钾防治低钾防治1. 心脏手术慎用速尿心脏手术慎用速尿2. 见化验补见化验补K+3. 见尿补见尿补K+4. 中心静脉补中心静脉补K+5. 微量泵补微量泵补K+主动脉瓣关闭不全手术主动脉瓣关闭不全手术1. 可只插房腔管，不阻断上下腔可只插房腔管，不阻断上下腔2. 先放左房管，建立左心引流先放左房管，建立左心引流3. 然后降温然后降温4. 先行主先行主A根部灌注停跳液根部灌注停跳液5. 切开主切开主A灌注，不仅灌注左冠，还要灌注右冠灌注，不仅灌注左冠，还要灌注右冠动脉导管未闭体外手术1.切开肺动脉堵住动脉导管未闭（切开肺动脉堵住动脉导管未闭（PDA)2.降温降温3.小小PDA可在浅低温、低流量（可在浅低温、低流量（5-10ml/kg)下缝合下缝合4. 大大PDA要在深低温（要在深低温（22-24OC)低流量下补片低流量下补片5.一般不阻断主一般不阻断主A不灌注停跳液不灌注停跳液降主动脉手术降主动脉手术1. 常温或浅低温下阻断常温或浅低温下阻断 降主动脉降主动脉2.阻断前充分游离主动脉，给予肝素阻断前充分游离主动脉，给予肝素1mg/kg 和甘露醇和甘露醇0.5g/kg，做好血液回收，做好血液回收3.阻断中上半身降压阻断中上半身降压4.开放前充分扩容，准备好升压药开放前充分扩容，准备好升压药5.缓慢开放降主动脉，纠正低血压和酸中毒缓慢开放降主动脉，纠正低血压和酸中毒上上下下象鼻子手术1. 一定穿刺左侧桡一定穿刺左侧桡A，不穿右侧，不穿右侧2. 穿刺颈内静脉，不穿右侧锁骨下静脉穿刺颈内静脉，不穿右侧锁骨下静脉3. 实施右锁骨下动脉或股动脉插管灌注实施右锁骨下动脉或股动脉插管灌注4. 先置换升主动脉，再行主动脉弓（象鼻子）置换先置换升主动脉，再行主动脉弓（象鼻子）置换5.在深低温流量下行鼻子手术，必要时停循环在深低温流量下行鼻子手术，必要时停循环手术室内心跳骤停的原因 1. 缺氧缺氧 2. 大失血大失血 3. 药物过量药物过量 4. 触电或短路触电或短路 5. 迷走一迷走反射迷走一迷走反射急紧二次开胸手术的原因急紧二次开胸手术的原因 1. 出血出血 2. 心包填塞心包填塞 3. 机械瓣失灵机械瓣失灵 4. 室间隔残余漏室间隔残余漏 5. 冠脉桥堵塞冠脉桥堵塞好朋友好朋友好朋友，手拉手，一二一，向前走好朋友，手拉手，一二一，向前走向前走，动手术，爷爷等在大门口！向前走，动手术，爷爷等在大门口！挖土机挖土机挖土机，在挖土，挖完土，盖大楼，挖土机，在挖土，挖完土，盖大楼，盖完大楼，动手术，动完手术，好回家，盖完大楼，动手术，动完手术，好回家，爸爸买包包米花，妈妈来盘热地瓜，爸爸买包包米花，妈妈来盘热地瓜，奶奶给我大面包，爷爷给我大雪糕奶奶给我大面包，爷爷给我大雪糕卖汤元卖汤元卖汤元，卖汤元，邓爷爷的汤元圆又圆，卖汤元，卖汤元，邓爷爷的汤元圆又圆，吃了我的汤元长得胖，什么手术都不怕，吃了我的汤元长得胖，什么手术都不怕，汤元，汤元，卖汤元，动完手术回家好过年！汤元，汤元，卖汤元，动完手术回家好过年！无忧无虑无忧愁无忧无虑无忧愁鞋儿破，帽儿破，身上的袈裟破，鞋儿破，帽儿破，身上的袈裟破，你笑我，他笑我，一把扇儿破，你笑我，他笑我，一把扇儿破，南无阿弥陀佛，南无阿弥陀佛，喂南无阿弥陀佛，南无阿弥陀佛，喂唉嘿唉嘿，唉嘿，唉嘿，唉嘿，唉嘿无忧无忧, 无虑，无忧愁，什么手术都不怕，无虑，无忧愁，什么手术都不怕，走呀走，乐呀乐，走呀走，乐呀乐，一打麻药我就迷糊，一打麻药我就迷糊！一打麻药我就迷糊，一打麻药我就迷糊！阿姨好阿姨好阿姨好，阿姨妙，吃喝拉洒全管到阿姨好，阿姨妙，吃喝拉洒全管到吃饱饭，快上床，明天手术又吉祥！吃饱饭，快上床，明天手术又吉祥！麻醉战友歌麻醉战友歌根据农友歌改词根据农友歌改词1） 我们都是白衣战士哪，我们都是白衣战士哪， 病人安危记在心哪，病人安危记在心哪， 麻醉技术现代化哪，麻醉技术现代化哪， 全靠大家来创新哪；全靠大家来创新哪；2） 我们都是人民医生哪，我们都是人民医生哪， 人人都是保护神哪，人人都是保护神哪， 麻醉安全有保证哪，麻醉安全有保证哪， 不分白天和黑夜哪；不分白天和黑夜哪；3） 疼痛是个害人精哪，疼痛是个害人精哪， 生活质量难保证哪，生活质量难保证哪， 因为有了高科技哪，因为有了高科技哪， 镇痛效果大提高哪；镇痛效果大提高哪；4） 人人知道人人知道ICU哪，哪， 起死回生出奇兵哪，起死回生出奇兵哪， 日夜辛勤忙抢救哪，日夜辛勤忙抢救哪， 人间真情放光芒；人间真情放光芒；5） 我们都是麻醉战友哪，我们都是麻醉战友哪， 团结协作不可少哪，团结协作不可少哪， 麻醉、疼痛、麻醉、疼痛、ICU哪，哪， 共同战斗奔小康哪。共同战斗奔小康哪。剧 终