冠心病高危患者的识别冠心病高危患者的识别李瑞杰李瑞杰北京市朝阳区第二医院北京市朝阳区第二医院我国心血管疾病死亡率逐年上升我国心血管疾病死亡率逐年上升2000-2021 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死No.1升至升至No.5脑卒中脑卒中No.4升至升至No.6北美北美欧洲欧洲澳大利亚澳大利亚新西兰新西兰东欧东欧俄罗斯俄罗斯中国中国印度印度心血管死亡率心血管死亡率心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄兴旺国家兴旺国家6060岁以上为主岁以上为主开展中国家开展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主年轻化名人的猝死属于个案吗？中国1998年260260万人死于心血管疾病万人死于心血管疾病 每每13秒钟死亡秒钟死亡1人人1998年，我国总人口是年，我国总人口是124810万人万人 90%的心肌梗死可被传统因素的心肌梗死可被传统因素预测预测血脂异常 腹型肥胖吸烟 缺乏运动糖尿病 饮食缺少蔬菜水果高血压 紧张 坚持少量饮酒保护因素Interheart Study冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型冠心病稳定型冠心病急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ST ST段不抬高型段不抬高型 NSTE-ACSNSTE-ACS ST ST段抬高型段抬高型NSTE-ACS NSTE-ACS 危险分层的重要性危险分层的重要性近年来，在临床实践中，近年来，在临床实践中， NSTE-ACS的危险分层被更多提及。对于的危险分层被更多提及。对于NSTE-ACS患者，根据不同的危险患者，根据不同的危险分层可能会选择不同的治疗策略，分层可能会选择不同的治疗策略，尤其是抗栓治疗的强度和早期血运尤其是抗栓治疗的强度和早期血运重建的时机。重建的时机。NSTE-ACS早期危险分层的评估与死亡有关的最重要特征与死亡有关的最重要特征与死亡有关的最重要特征与死亡有关的最重要特征 年龄年龄 心率心率 收缩压收缩压 ST ST段压低段压低 心衰的体征和心脏标志物的增高心衰的体征和心脏标志物的增高NSTE-ACS NSTE-ACS 患者出现以下情况患者出现以下情况患者出现以下情况患者出现以下情况在短期有发生死亡或非致死性在短期有发生死亡或非致死性在短期有发生死亡或非致死性在短期有发生死亡或非致死性MIMI的危险的危险的危险的危险n n缺血病症在缺血病症在缺血病症在缺血病症在48h48h48h48h内恶化内恶化内恶化内恶化n n静息性心绞痛发作时间超过静息性心绞痛发作时间超过静息性心绞痛发作时间超过静息性心绞痛发作时间超过20min20min20min20minn n最可能源于缺血的肺水肿，新出现或加重的最可能源于缺血的肺水肿，新出现或加重的最可能源于缺血的肺水肿，新出现或加重的最可能源于缺血的肺水肿，新出现或加重的MRMRMRMR杂音，或原杂音，或原杂音，或原杂音，或原有杂音加重，或新出现罗音、低血压、心动过缓，年龄大有杂音加重，或新出现罗音、低血压、心动过缓，年龄大有杂音加重，或新出现罗音、低血压、心动过缓，年龄大有杂音加重，或新出现罗音、低血压、心动过缓，年龄大于于于于75757575岁岁岁岁n n静息性心绞痛伴短暂的静息性心绞痛伴短暂的静息性心绞痛伴短暂的静息性心绞痛伴短暂的STSTSTST段改变超过段改变超过段改变超过段改变超过0.5mV0.5mV0.5mV0.5mV，新出现的束，新出现的束，新出现的束，新出现的束支阻滞，新出现的持续性支阻滞，新出现的持续性支阻滞，新出现的持续性支阻滞，新出现的持续性VTVTVTVTn nTnTTnTTnTTnT或或或或TnITnITnITnI大于大于大于大于0.1ng/ml0.1ng/ml0.1ng/ml0.1ng/mlNSTE-ACS的高危因素的高危因素 年龄年龄 老年患者不仅冠状动脉病变严重、心功能受老年患者不仅冠状动脉病变严重、心功能受损明显、出血并发症和其他脏器损害的临床并损明显、出血并发症和其他脏器损害的临床并发症发生率高，而且老年患者发症发生率高，而且老年患者ACS诊断比较困诊断比较困难。老年患者胸痛病症常不典型，甚至缺乏胸难。老年患者胸痛病症常不典型，甚至缺乏胸痛病症，以首发心力衰竭病症就诊多见。痛病症，以首发心力衰竭病症就诊多见。性别性别 由于由于女性患者女性患者首次发生心血管疾病的首次发生心血管疾病的年龄较男性晚年龄较男性晚1010年左右，所以发生年左右，所以发生ACSACS时时年龄更大年龄更大。因此，临床并发症更多见。因此，临床并发症更多见。 胸痛胸痛 胸痛病症的特点本身就是评估患者的胸痛病症的特点本身就是评估患者的一项重要变量，长时间一项重要变量，长时间20分钟的静息分钟的静息性胸痛就是高危的一个标志。性胸痛就是高危的一个标志。胸痛并发症胸痛并发症 胸痛时并发的临床情况也是提示胸痛时并发的临床情况也是提示ACSACS患者高危的一个标志，胸痛时并发患者高危的一个标志，胸痛时并发晕晕厥厥、继发肺水肿继发肺水肿和和心功能不全心功能不全表现是高表现是高危的标志。危的标志。 体征体征 查体时发现低血压收缩压查体时发现低血压收缩压3个心电图导联表现个心电图导联表现ST段压段压低和低和ST段压低段压低0.2mV并且伴有缺血性胸痛的患者，并且伴有缺血性胸痛的患者，非非Q波心肌梗死的诊断可能性增加波心肌梗死的诊断可能性增加34倍。倍。 还有研究说明，还有研究说明，ST段压低段压低0.1mV，1年死亡和年死亡和心肌梗死发生率为心肌梗死发生率为11%，ST段压低段压低0.2mV，那么死，那么死亡风险增加约亡风险增加约6倍。倍。 ST段压低程度、导联数量、持续时间、伴随段压低程度、导联数量、持续时间、伴随心律失常等，与病情严重性相关。心律失常等，与病情严重性相关。病例报告病例报告患者，女，患者，女，64岁。因岁。因“间断胸闷间断胸闷9天，加重天，加重1天由急诊室以天由急诊室以“急性冠脉综合征收入院。急性冠脉综合征收入院。既往高血压病史既往高血压病史7年，最高血压年，最高血压180/100mmHg。现病史：现病史：患者于患者于9天前开始出现胸闷、憋气，多于活动后发作，病症天前开始出现胸闷、憋气，多于活动后发作，病症持续半小时左右，平卧休息后可缓解，持续半小时左右，平卧休息后可缓解，6天前来我院急诊科天前来我院急诊科求治，考虑求治，考虑“冠心病、不稳定型心绞痛，建议住院治疗但冠心病、不稳定型心绞痛，建议住院治疗但患者自行离院。患者自行离院。1天前患者平静休息时再次出现上述病症，天前患者平静休息时再次出现上述病症，持续约持续约1小时左右方缓解，于入院当日上午再次来急诊科求小时左右方缓解，于入院当日上午再次来急诊科求治，查心电图示：治，查心电图示：avR导联导联ST抬高抬高0.1 mv，V2-6ST段压低段压低mv，急诊科医师考虑，急诊科医师考虑ACS可能性大，立即予爱倍静点并收可能性大，立即予爱倍静点并收入入CCU病房。病房。 查体：查体：查体：查体：BP146/100mmHgBP146/100mmHg，双肺呼，双肺呼吸音粗，双肺部未闻及干湿罗音。吸音粗，双肺部未闻及干湿罗音。心率心率104104次次/ /分分，律齐，各瓣膜听，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心诊区未闻及病理性杂音及额外心音，。音，。 辅助检查：辅助检查：心电图心电图2021.10.10.急诊急诊 窦性心动过速，心率窦性心动过速，心率 106次次/分，分，avR导联导联ST抬高抬高0.1 mv，V2-6ST段压低段压低mv，下壁及侧壁导联，下壁及侧壁导联ST段也明显压低。段也明显压低。冠脉造影：左主干合并三支病变冠脉造影：左主干合并三支病变入院前入院前风险小结风险小结n n女性，老年n n高血压病史n n胸痛病症近期加重，静息发作，持续时间长n n血压高，心率快，呼吸音粗n n多导联ST段压低n n左主干+三支病变