心血管功能评定陈剑强生命体征：体温T、呼吸R、脉搏P、血压BP心率？ 心律？脉搏是否与心率相等？一、心率 1、定义 心率是指每分钟心室搏动次数。 心律是指心脏跳动的节律。2、适应证与禁忌证 （1）适应证：需要明确心室搏动次数，以分析心血管功能的对象。 （2）禁忌证：无 心率测定是指通过听诊、触诊、心电图等方法，评估受检者安静或者活动中心室搏动次数的评定方法。 3、操作方法 ：（1）触诊：在日常治疗工作中经常使用。方法为触摸并计算体表可扪及的大动脉（桡动脉、颈动脉等）的脉搏次数。安静状态下常测定 15-30秒的次数，并折算成每分钟脉搏率。在没有心律失常的情况下，脉搏率和心率相等。运动状态下通常计算10 秒钟的搏动次数乘以6，折算为每分钟脉搏率或者心率。对于可疑心律失常的受检者需要测定60 秒钟的数值，以尽量减少误差。（2）听诊技术：在受检者有可疑心律失常时必须使用。听诊器胸件置于受检者心尖部，一般位于左锁骨中线内侧第 5 肋间处。听诊以第一心音为准。在有异位心律时，心率一般指心室率，或者将心室率和心房率分别表述。计数原则同上。 （3）器械技术：心电图、超声心动图都可以准确地记录心率。对于严重心血管疾病和心律失常患者可以考虑采用心电监护技术来保证心率观察的实时性和可靠性。脉压仪也可以作为脉搏分析的方式。 4、心率范围正常成年人范围：60100次/分女性稍快，老年人偏慢，儿童偏快，3岁儿童多在100次/分以上。凡成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分称心动过数；心率低于60次/分称为心动过缓。5、注意事项 ：（1）徒手评定技术测定的是脉搏率，在心律失常时可能与心率不同，因此一般适用于无心律失常的患者。在有严重心律失常的情况下，脉搏率与心率可能不一致，但脉搏率更加能够反映实际心脏输出能力和实际循环功能。临床上需要综合考虑分析。 （2）心率评定的结果需要标记活动状态，非特指的心率一般指安静心率。 （3）心率评定需要结合受检者的用药情况综合分析。二、血压 1、定义 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压。当血管扩张时，血压下降；血管收缩时，血压升高。血压测定通常是指肱动脉收缩压和舒张压的评定，较少的情况下也可包括股动脉、腘动脉、桡动脉等部位的评定。 2、适应证与禁忌证 （1）适应证：需要明确动脉血压，以分析心血管功能的对象。 （2）禁忌证：有明显出血倾向的患者慎用袖带法。 3、操作方法 一般为袖带法，测试用具包括汞柱式血压计、弹簧式血压计、自动测定血压计（动态血压测定仪或者自动血压计）。这三类设备都需要使用袖带作为基本压力来源。 4、具体步骤 受检者取坐位或仰卧位，肱动脉中段放于同右心房等高的位置，将血压计袖带缚于上臂，袖带下缘在肘窝上 2-3cm 处，将听诊器放于袖带下缘肱动脉搏动处。向袖带内充气，边充气边听诊。当肱动脉搏动声消失后，继续打气使汞柱再升高 2030 mmHg，缓慢放气。当开始听到第一声动脉搏动声时，血压计上所表示的压力数字即是收缩压；取动脉音消失时的压力值为舒张压。 5、血压标准 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891级高血压 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 90942级高血压 160179 1001093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90血压数值的分析需要参考相应的血压标准，并和受检者的年龄与测定时的活动状态结合。 在特定情况下需要测定两上肢血压，或者下肢血压。 正常两上肢血压略有差异，两侧收缩压可有5-10mmHg的差别，正常下肢血压高于上肢血压达 2040mmHg。6、注意事项 （1）血压应重复测 2次，取2 次读数的平均值。如果 2次测量的收缩压或舒张压读数相差大于 5mmHg，应再隔2分钟，测第3 次，然后取3次读数的平均值。 （2）测定时袖带不可过松或过紧，以免影响准确性。听诊器不应放在袖带里，避免过分压迫动脉。读数时，眼要与水银柱在同一水平，避免视觉误差。 （3）血压计要放平，汞柱不应倾斜，打气前观察汞柱是否在“0”点。重复测压时，应在复测前将气袋内气体放净，使汞柱下降到“0”，稍等片刻然后再复测，以免影响测量结果的准确性。 （4）血压值和活动状态有关，通常采用安静坐位或者卧位的数值，安静血压必需在充分休息后进行。活动状态的血压测定必须标记相应的状态。三、心电分级运动试验 1、常用的心功能评定方法a.对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉劳累程度分级）b.超声心动图c.心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验等）d.心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验2、心电分级运动试验定义 采用分阶段递增运动负荷，同时进行症状、心电和血压监测，以分析心血管状态和运动能力的评测方法。 是临床医学、运动医学和康复医学中常用于诊断心脏疾病和心功能的测定方法；被测者在一定的运动负荷下或递增负荷下的心电图和表现加以观察和记录，以症状限制极量、心率限制极量和心电图异常限制极量为终点。3、心电运动试验的目的a.为制定运动处方提供依据：通过了解受试者可耐受的运动负荷，可判断其心功能，指导日常生活活动和工作强度，并制定运动处方，以确保康复训练的有效性和安全性。b.冠心病的早期诊断：以往运动试验曾是冠心病早期诊断最有效和最常用的方法，有较高的灵敏性和特异性。 c.判定冠状动脉病变的严重程度及预后 ：运动中发生心肌缺血的运动负荷越低、心肌耗氧水平越低（即心率、血压越低）、ST段下移的程度越大，冠心病的严重程度就越重，预后也越差。d.发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性律失常：如运动诱发或加剧的心律失常则提示为器质性心脏病，应该避免运动或调整运动量；如运动使心律失常减轻、甚至消失多提示为良性心律失常，日常生活活动和运动不必限制。 e.确定患者进行运动的危险性：低水平运动试验中诱发心肌缺血、心绞痛、严重心律失常、心力衰竭症状等，均提示患者进行运动的危险性大。f.评定运动锻炼和康复治疗的效果：重复进行运动试验，可根据其对运动耐受程度的变化，评定运动锻炼和康复治疗的效果。g.其它：根据运动试验的反应，选择手术适应症，判断窦房结功能等。h.是心脏康复中的核心内容之一，为患者恢复日常生活和职业活动提供客观可靠的依据。4、运动试验的种类v根据使用设备：活动平板、功率自行车、二阶梯试验v根据功量大小：极限量、亚极限量、低水平运动试验v按持续时间：连续、间断v根据运动终点：症状限制性、心率限制、心电异常限制v按使用目的：诊断性、心脏功能评定性5、适应证与禁忌证 （1）适应证： a.需要明确临床诊断（如冠心病、心律失常等），指导临床治疗的患者； b.需要确定心血管功能状态的患者； c.制定或修改运动处方前。 （2）禁忌证： a.绝对禁忌证：未控制的心力衰竭或急性心衰、血液动力学不稳的严重心律失常、不稳定型心绞痛、近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎/心肌炎/心内膜炎、严重未控制的高血压、急性肺动脉栓塞或梗死、全身急性炎症或传染病、严重运动功能障碍、确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉狭窄、血栓性脉管炎、精神疾病发作期间或严重神经症、受检者不能理解运动方式或不配合。 b.相对禁忌证：严重高血压（收缩压200 mmHg或舒张压120 mmHg）、肺动脉高压、中等程度以上的心脏瓣膜疾患、心肌病、明显心动过速或过缓、心脏明显扩大、高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞、严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变、严重肝肾疾病、严重贫血、未控制的代谢性疾患、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病、晚期妊娠或妊娠有合并症。6、设备与用具 （1）活动平板：具有分级控制速度、坡度的步行运动装置。 （2）功率自行车：具有分级控制阻力和功率计算的踏车运动装置。下肢瘫痪者可以使用手摇车运动。 （3）心电监测仪：可以在运动中实时监测和记录心电图的设备。 （4）血压计：袖带式血压计。 （5）抢救药品及设备：除颤器、输液设备、吸氧设备、急救药品等。 7、操作方法与步骤 （1）了解受检者临床情况和试验目的，确定适应证或禁忌证。 （2）向受检者充分解释或示范试验方法，签署知情同意书。 （3）确定试验方案，根据试验目的选择低水平运动试验、症状限制性运动试验或者亚极量运动试验。常用的活动平板方案为改良 Bruce 方案。下肢功率车方案：运动负荷：男 300 kgm/min 起始，每 3 min增加300 kgm/min；女200 kgm/min起始，每 3 min 增加200 kgm/min。上肢功率车方案：运动起始负荷 150200 kgm/min，每3 分钟增加 100150 kgm/min。 下肢功率车方案：分级运动负荷（kgm/min）运动时间（min）男女130020032600400339006003412008003515001000361800120037210014003（4）执行心电运动试验基本程序，包括皮肤处理、安放12 导联心电电极、记录安静心电图、测定安静血压、开始运动并按运动方案的相应阶段记录心电/测定血压、达到运动终点或者中止运动时记录心电图和测量血压、运动后即刻和运动后 2、4、6 分钟的心电图，同时测量血压。如有特殊情况可延长观察的时间，直到受检者的症状或异常表现消失为止。 8、评定标准 符合下列条件之一可以评为运动试验阳性： （1）运动中出现典型心绞痛。 （2）运动中及运动后（2 分钟内出现）以 R 波为主的导联出现下垂型、水平型、缓慢上斜型(点后0.08 s)ST 段下移0.1 mv，并持续 2 分钟以上。如果运动前有ST 段下移，则在此基础上再增加上述数值。 （3）运动中收缩期血压下降（低于安静水平）。 以上标准不能简单地套用。可以作为临床诊断的参考，而不等于临床诊断。 9、注意事项 （1）运动试验的中止指征：受检者出现心绞痛、呼吸困难、极度疲劳、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、眩晕、视物模糊、头痛、恶心、呕吐、步态不稳等症状及体征；严重的心律失常：成对的室性早搏、频发室早或室性心动过速、室颤、房性心动过速、房颤、房扑、度或度房室传导阻滞；ST段压低或抬高0.2 mv；运动中心率及收缩压下降，收缩压220 mmHg，舒张压120mmHg；达到预计心率；出现设备故障。 （2）运动试验当天及前1 天不要进行大量的体力活动；试验前避免吸烟、饮酒、咖啡、浓茶、可乐等；试验前适当休息(30分钟)；不可饱餐或空腹。 （3）受检者穿着宽松、舒适的衣服及运动鞋，以便于运动。感冒或其它病毒、细菌性感染者一周内不宜进行运动试验。 （4）运动试验应有两名工作人员在场，一人操作仪器、观察心电图；一人测量血压、观察受检者的表现。四、简易运动试验技术 1、定义 采用徒步运动方式评定心血管功能和运动能力的简易方法。通常有计时和计距离两种方式。 2、心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会） 临 床 情 况持续-间歇活动的能量消耗(千卡/分)最大代谢当量（METs）功能分级患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛4.06.06.5患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3.04.04.5患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.03.03.0患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重1.02.01.5治疗分级A患有心脏疾病，其体力活动不应受任何限制B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力C患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止D患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子3、适应证与禁忌证 （1）适应证：需要评价一般运动能力和心血管反应的患者。其中 12 分钟行走试验适用于心脏功能-级的患者；6 分钟行走试验适用于心脏功能-级的患者。其它系统疾病患者可以根据心血管功能情况和患者的肢体活动能力选择 6 分钟或 12 分钟行走试验。 （2）禁忌证：重症和病情不稳定（参照心电运动试验的禁忌证），受检者不能理解运动方式或不配合。 4、设备与用具 秒表，有标定长度的场地。 5、操作方法与步骤 （1）计时方式：选择平坦无障碍的场地，嘱受检者在主观安全和无症状的前提下，尽力行走 400 米，计算步行时间。运动前后测定血压和心率，并进行前后比较。（2）计距离方式：选择平坦无障碍的场地，嘱受检者在主观安全和无症状的前提下，尽力行走 6 分钟或 12 分钟，测定行走的距离。运动前后测定血压和心率，并进行前后比较。 6、评定标准 没有正常值标准，而是对受检者的步行速度或者步行距离以及运动前后的心率/血压进行自身比较，判断治疗前后的差别。运动后心率的恢复速率也有参考价值。此外，此方法可以简易地证明受检者在同等强度步行时的安全性。 7、注意事项 （1）检查前：了解病史及康复训练情况，排除禁忌证；向受检者做必要的解释，说明试验方法，要求受检者出现劳累及胸闷、胸痛等不适症状随时告诉医护人员。 （2）检查时：必须由有经验的医务人员进行现场监护，必要时使用心电遥测监护；有任何症状或者循环不良体征时立即中止运动，并进行相应的医疗检查和处理。