癌痛病人的规范化护理n外四病区n赵英什么是疼痛？什么是疼痛？-WHO 1999 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。疼痛永远是主观的感受。山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院一、疼痛概述定义2定义定义：疼痛是一种与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验。疼痛疼痛是继T、P、R、Bp后的第五大生命体征。1 1、疼痛是主观性的、疼痛是主观性的2 2、疼痛是身体局部或整体的感觉、疼痛是身体局部或整体的感觉3 3、表达疼痛的形式因人而异，、表达疼痛的形式因人而异， 差别极大差别极大2024/7/22手术内分泌改变病因癌症癌症相关癌症治疗癌症无关局部侵犯局部压迫过度消耗放射治疗化学治疗其他治疗原有疾病二、癌痛的病因2024/7/22据发生和据发生和持续时间分持续时间分据神经解剖据神经解剖和病理生理分和病理生理分临床综合分类临床综合分类急急性性痛痛慢慢性性痛痛突突发发性性痛痛躯躯体体痛痛内内脏脏痛痛神神经经痛痛三、疼痛的分类2024/7/22疼痛的分类疼痛的分类-1-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于3个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病2024/7/22疼痛的分类疼痛的分类-2-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛2024/7/22n持续性隐痛、胀痛 早期内脏肿瘤疼痛n持续性隐痛阵发性疼 空腔脏器肝、胆管n持续性疼痛自发性疼 外周神经系统n针刺刀割或触电样疼 神经根神经丛转移痛n烧灼样疼痛 交感神经系统n胸肋骨压痛游走性疼 白血病多发性骨髓瘤 四、疼痛的临床特点四、疼痛的临床特点2024/7/22n为了确保恰当的疼痛治疗，全面的疼痛评估至关重要。如果不能进行充分评估，往往会导致疼痛控制不佳。n疼痛强度量化。因为疼痛是主观体验，所以患者的主诉是疼痛强度评估的标准。五、疼痛的评估诊断治疗五、疼痛的评估诊断治疗-评估评估2024/7/221 1、疼痛的评估、疼痛的评估- -评价标准评价标准主诉疼痛的程度分级法（VRS）视觉模拟量表（VAS）数字疼痛强度量表（NRS）面容评估量表在整个住院过程中在整个住院过程中使用同一种工具使用同一种工具2024/7/22n0级：无痛n1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰n2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂n3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位主诉疼痛分级法2024/7/22 视觉模拟量表2024/7/22无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10使患者睡眠受到影响使患者睡眠受到影响-中度疼痛中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠疼痛使患者无法睡眠-重度疼痛重度疼痛 （一）（一）数字评分法数字评分法(NRS(NRS) )2024/7/2214 儿童儿童.弱智成年人弱智成年人 无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即） （二）（二）面部表情疼痛分面部表情疼痛分级量表量表2024/7/222、掌握正确的疼痛评估方法n n发现疼痛，定位疼痛的程度和性质发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 - -以采取恰当的干预措施以采取恰当的干预措施 - -以建立合理的舒适以建立合理的舒适/ /功能目标功能目标n n贯穿治疗全过程贯穿治疗全过程 - - 评估疗效，评估疗效，调整方案调整方案 - -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态2024/7/22治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗 中医中药中医中药手术止痛手术止痛神经外科神经外科神经阻断神经阻断 PCA心理治疗心理治疗抗癌止痛抗癌止痛3 3、疼痛的评估诊断治疗、疼痛的评估诊断治疗-治疗治疗2024/7/22药物治疗n非甾体类药物n甾体类抗炎药n细胞膜稳定药nB族维生素n抗抑郁药n麻醉性镇痛药2024/7/22非甾体类药物n主要通过抑制外周COX减少前列腺素等炎症介质的释放产生外周性镇痛作用。n常用药物 水杨酸类：阿司匹林 吲哚乙酸类：吲哚美辛、扶他林 丙酸类：布洛芬 苯胺类：对乙酰氨基酚 选择性COX-2抑制剂：塞来昔布等2024/7/22甾体类抗炎药n即糖皮质激素类药物n机制：通过减轻疼痛部位的充血、水肿、阻止炎性介质对组织的刺激，从而缓解疼痛n常用药物：地塞米松2024/7/22B族维生素类n机制：疼痛患者处于应激状态，机体对维生素的消耗和需求增加，维生素B族缺乏可产生神经痛和肌肉痛，通过及时补充B族维生素，对疼痛具有辅助治疗作用n常用药物：维生素B12、维生素B1、维生素B6等2024/7/22抗抑郁药n对组胺等炎症介质所致的疼痛具有较好的疗效n常用药物：阿米替林、多虑平、氟西汀、帕罗西汀等2024/7/22辅助药的使用原则n治疗特殊类型的疼痛；n改善癌痛患者通常发生的伴随症状；n增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；n辅助药物不能常规给予，应根据患者的具体情况定。2024/7/22麻醉性镇痛药n机制：通过激动中枢的u阿片受体产生强大的镇痛作用。n常用药物：吗啡控释片、羟考酮、芬太尼、杜冷丁、美沙酮、布托啡诺2024/7/22 WHOWHO药物治疗癌痛的主要原则药物治疗癌痛的主要原则1.按时按时2.按阶梯按阶梯 轻轻非阿片类止痛药非阿片类止痛药/辅助药辅助药 中中弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药/非阿片类止痛药非阿片类止痛药/辅助辅助药药 重重强阿片类止痛药强阿片类止痛药/非阿片类止痛药非阿片类止痛药/辅助辅助药药3.以口服为主以口服为主4.个体化给药剂个体化给药剂5. 注意具体细节注意具体细节2024/7/22按时给药 癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在体内达到稳态血药浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释型药物。2024/7/22分类分类应用应用代表药物代表药物主要不良反应主要不良反应非阿片类药物非阿片类药物轻、中度轻、中度疼痛疼痛阿斯匹林、阿斯匹林、吲哚美辛、吲哚美辛、布洛芬布洛芬可刺激胃粘膜可刺激胃粘膜致溃疡出血、致溃疡出血、过敏反应、出过敏反应、出血时间延长、血时间延长、肾功能损伤肾功能损伤弱阿片类药物弱阿片类药物轻、中度轻、中度疼痛疼痛可待因、曲可待因、曲马多马多有顶效应，呼有顶效应，呼吸抑制吸抑制强阿片类药物强阿片类药物重度疼痛、重度疼痛、酷痛酷痛吗啡、哌替吗啡、哌替定、芬太尼定、芬太尼耐受性、成瘾耐受性、成瘾性便秘性便秘癌痛药物治疗三阶梯方案癌痛药物治疗三阶梯方案2024/7/22三阶梯疗法三阶梯疗法 就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛剂，中度疼痛应选用弱阿片类药物，重度疼痛应选用强阿片类药物。2024/7/22口服给药n尽量选择无创、简便、安全的给药途径；口服给药是首选给药途径，患者能口服药物时应首选口服止痛药。n需要快速止痛的患者可选用静脉途径。2024/7/22n首次使用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度n用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和爆发痛强度、次数n随时评价止痛效果及不良反应程度n如患者伴有情绪抑郁或睡眠障碍,建议加用辅助药物口服止痛药注意2024/7/22个体化治疗 制定止痛方案前应全面评估患者的具体情况，如：肝肾功能、基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗2024/7/22具体细节 止痛治疗时的细节是指可能影响止痛效果的所有潜在因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治疗、动态随访等，有包括患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。2024/7/22七、阿片类药物简介七、阿片类药物简介-阿片阿片阿片一词来自希腊文OPium，是罂粟科，植物罂粟未成熟果的浆汁，其中至少含有25种生物碱，吗啡含量最高为20%左右阿片 吗啡 鸦片2024/7/22什么是阿片什么是阿片2024/7/22癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药 阿片类药物简介阿片类药物简介-优势优势2024/7/22n 掌握止痛药给药途径 n观察和处理药物副作用 n正确区分耐药性、躯体依赖性和“成瘾性” 阿片类药物简介阿片类药物简介-注意注意2024/7/22 指反复使用阿片类药物其药效下降、疗效持续时间缩短，需增加药物剂量或缩短给药间隔时间才能维持药效。 耐药性2024/7/22 是指阿片类药物使用一段时间后如突然停药会出现戒断综合症，逐渐减少药物剂量的停药法可预防躯体依赖性发生。 躯体依赖性2024/7/22 现称为药物依赖性，是指在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要之事，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有长期寻求这些药物的行为，是一种心理的依赖。“成瘾性”几乎不发生在疼痛患者中，包括癌症患者，发生率低于1。成瘾性2024/7/22n常见不良反应便秘恶心、呕吐嗜睡、镇静尿潴留瘙痒n罕见不良反应呼吸抑制阿片类药物不良反应2024/7/222024/7/22 根据疼痛控制的3-3标准：数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成 故疼痛评分小于3分时疼痛控制才达到满意的水平癌性疼痛控制的目标癌性疼痛控制的目标2024/7/22 一阶梯药物一阶梯药物2024/7/22解热止痛药物副反应11、损害肾脏。止痛药可引起慢性间质性肾炎、肾乳头坏死、肾功能不全等。这是由于药物 抑制了前列腺素的合成。以消炎痛较多见。 2、诱发胃溃疡。水杨酸类、阿斯匹林、消炎痛等药物可刺激胃粘膜，引起严重胃肠反应， 诱发胃溃疡，甚至胃出血及穿孔。 3、出血倾向。水杨酸、阿斯匹林等能抑制凝血酶原在肝内的形成，使凝血酶原在血中含量下降，还能影响血小板的生理功能，使凝血时间延长，凝血功能受影响，诱发出血倾向。 2024/7/22解热止痛药的副反应24、导致白细胞减少。安乃近、保泰松、消炎痛可抑制骨髓造血功能而引起白细胞减少，甚至导致粒细胞缺乏症。5、肝损害。阿斯匹林、保泰松、消炎痛可引起肝损害而出现肝大、肝区不适。转氨酶升高等症状。 6、过敏反应。安乃近、扑热息痛可引起过敏反应，出现皮疹、药物热或加重哮喘。 7、使用消炎痛可出现中枢神经系统症状，如头痛、眩晕等症状。 2024/7/22 杜杜 冷冷 丁丁2024/7/22 注射药物（如哌替啶）的副作用n阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性1n使用哌替啶存在以下问题n哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10n哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗nWHO已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐的药物已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐的药物22024/7/22 芬太尼贴剂芬太尼贴剂2024/7/22芬太尼透皮贴剂药代动力学产品产品起效时间起效时间最高血药浓度最高血药浓度 用药间隔时间用药间隔时间芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂6-12小时小时8-12小时小时72小时小时徐建国.疼痛药物治疗学.2007;110-120.于世英.中国新药杂志.1999,8:86-88.2024/7/22n芬太尼贴不能应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼且可能导致严重的或威胁生命的肺通气不足n通气不足更常发生(美国说明书：癌痛治疗发生通气不足的占2%，术后发生率4%)芬太尼贴剂中英文说明书安全警示安全警示肺通气不足肺通气不足2024/7/22安全性芬太尼致呼吸抑制芬太尼导致呼吸抑制的机制与吗啡不完全相同- 抑制呼吸中枢- 肌肉僵直1 Archive of Oncology 2002;10(4)2 Molecular Research Institute, Palo Alto, CA94304,USA2024/7/22n医生应警示所有患者及其照顾者尽量避免在应用芬太尼及周边部位与发热源接触，如加热垫、电热毯、加热灯或日光浴、桑拿浴、热水浴缸、加热水床等n患者应该被告知避免洗热水澡或晒太阳，温度增加芬太尼释放过量，潜在危险可能导致死亡 芬太尼贴剂英文说明书FDA（美国食品药品管理机构）警告信FDA警告2024/7/22贴剂的烦恼影响疗效 贴剂所受影响因素较多，如： 个体差异、皮下脂肪的厚薄、外界温度/体温变化、湿度变化(皮肤汗液可聚集在贴剂与皮肤之间，影响其吸收)等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响这些影响因素都是医护人员不易掌控的这些影响因素都是医护人员不易掌控的2024/7/22n使用透皮贴剂最常见的问题是贴剂松动n如贴剂在无意中被衣服粘贴下来，或在睡眠中无意中剥落下来，或贴剂被儿童或智力障碍的成人有意剥落下来中国肿瘤临床,1999,12(5-13) 疼痛药物治疗学 贴剂松动、剥落影响疗效2024/7/22其他因素n贴剂不容易进行剂量调整n因其作用时间在2-3天不等，难以判断n耐药性由于芬太尼贴剂血药浓度个体差异较大，芬太尼本身易致耐药性的发生，故临床上有些患者出现加量频率加快n药效经济学大剂量应用贴剂费用较高，口服相对便宜n废贴问题吸收不完全，残留量大，约35.56%，造成资源浪费，对环境造成不良影响2024/7/22n发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用 (2009年NCCN成人癌痛治疗指南)n对伴有发热或出汗的患者,推荐使用美施康定或奥施康定海峡药学海峡药学 2008.第第20卷卷9期期NCCN成人癌痛指南警示成人癌痛指南警示2024/7/22 健康宣教内容（一）鼓励患者鼓励患者主动主动向医护人员描述疼痛的程度向医护人员描述疼痛的程度 疼痛是可以控制的，疼痛是可以控制的，不要忍痛不要忍痛多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在在医师指导下医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案调整止痛药剂量和止痛方案2024/7/22 健康宣教（二）健康宣教（二）让患者家属明确让患者家属明确在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾成瘾的现象极为的现象极为罕见；应当确保药物安全放置罕见；应当确保药物安全放置要密切观察疗效和药物的要密切观察疗效和药物的不良反应不良反应，随时与医务人，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施员沟通，调整治疗目标及治疗措施 应当定期应当定期复诊复诊或随访。或随访。2024/7/22n患者正确认识疼痛患者正确认识疼痛n走出疼痛误区走出疼痛误区n能够学会准确地汇报疼痛能够学会准确地汇报疼痛n积极配合医护人员控制疼痛积极配合医护人员控制疼痛 n与患者沟通，解决心理问题与患者沟通，解决心理问题 无痛生活，提高生存质量无痛生活，提高生存质量疼痛患者的心理疏导2024/7/22患者及家属良好的治疗依从性 护士护士正确的指导和教育 医生规范化的疼痛治疗携手共创无痛世界谢谢大家！