DWI和ADC图的临床应用探讨同仁医院影像中心 付琳1高级教学弥散加权成像（DWI）是MR新近发展的一种成像技术，它对水分子的随机运动（布朗运动）非常敏感。当水分子弥散正常时，其图像显示等信号改变。当水分子弥散受限制时，DWI上就会出现异常高信号。2高级教学DWI上组织的信号强度影响因素1.扩散敏感梯度场的强度2.扩散敏感梯度场持续时间3.两个扩散敏感梯度场的间隔时间4.组织中水分子的扩散自由度3高级教学扩散敏感梯度场参数称之为b值B值2G22（/3 ） 代表悬磁比；G代表梯度场强度 代表两个梯度场强间隔时间； 代表梯度场强持续时间 4高级教学DWI在临床上最常用于超急性脑梗死的诊断和鉴别诊断目前，DWI开始广泛引用于MS的活动病灶、部分肿瘤、血肿、肉芽肿及脓肿等病变的诊断另外，其他脏器如：肝脏、肾脏、乳腺、脊髓及骨髓等可以进行DWI，提供一定的信息5高级教学急性缺血性脑梗死是一种致死率和致残率均高的常见疾病，影像学的早期诊断有利于尽早挽救可逆性缺血性坏死脑组织，对于指导临床治疗具有非常重要的意义。6高级教学常规MRI检查技术不能充分显示缺血的范围和严重程度，新发展的弥散加权成像（DWI）对急性期，特别是超急性期脑缺血的检测表现出极大的优势，为溶栓和神经保护提供了直观、个体化的影像学信息。7高级教学在脑梗塞的超急性期及急性期，病变区的病理变化是细胞毒性水肿，缺血区的含水量没有变化，仅仅是细胞内外含水量发生了变化，常规MRI检查往往无阳性表现。8高级教学DWI的信号强度大小由表观弥散系数（ADC）进行定量测定。通过ADC值的变化可以反映缺血过程的变化以及不同缺血区域的演变规律。研究表明：从缺血区边缘带到梗塞中心，ADC值逐渐降低。早期出现ADC值下降的缺血组织最终演变为不可逆性恢复的梗死灶。9高级教学DWI可以鉴别可逆性及不可逆性缺血组织，有助于挽救频死的缺血半暗带组织。已经证实一些患者在缺血症状后2小时给予静脉溶栓，DWI异常信号范围可以明显缩小，甚至完全消失。10高级教学在脑缺血症状发生后24小时之后，DWI也可以提供其他更有价值的信息。因为DWI对急性期细胞那肿胀所致的细胞毒性水肿敏感，而对慢性期肿胀细胞破裂水分子再度弥散所致的间质性水肿不敏感，故在急性期DWI表现为高信号，在慢性期表现为等信号。11高级教学12高级教学13高级教学14高级教学15高级教学DWI对急性及亚急性脑缺血的敏感度及特异度可达88100和86100%,对CT及T2WI不可鉴别的急慢性缺血，DWI鉴别诊断的敏感度和特异度分别可达95和94。16高级教学DWI可用于判断临床预后，明显的弥散下降预示缺血发展为不可逆性的梗死的危险性增加；弥散正常而临床缺血症状较重，常由TIA引起。17高级教学DWI与T2 FLAIR成像方式相结合，可更好的区分急性、亚急性及慢性水肿。DWI可显示急性期细胞毒性水肿，不能显示血管源性水肿和间质性水肿，T2 FLAIR成像方式正好与之相反。18高级教学急性期，DWI图像上病灶为高信号，而T2 FLAIR为等信号；慢性期，DWI图像上病灶为等信号， T2 FLAIR上病灶为高信号；在亚急性期，因为同时存在细胞毒性水肿和其他类型的水肿，在DWI及T2 FLAIR上均呈高信号，但DWI上的信号强度较急性期有所下降。19高级教学20高级教学21高级教学22高级教学23高级教学24高级教学25高级教学26高级教学27高级教学28高级教学29高级教学30高级教学急性缺血性病变的特点是DWI上呈高信号，而ADC值降低。最为大家所接受的解释是：脑血流的阻断引起病变组织能量代谢和质子泵的障碍（数分钟内）。这种改变引起大量的水分子从细胞外进入细胞内（细胞毒性水肿），从而在DWI上产生典型的“高信号”。31高级教学一小时内的急性脑梗死ADC value ：0.48 x 10-3 mm2/sec32高级教学右侧大脑中动脉的急性栓塞。在T2WI上，可见到散在的点状高信号影，在DWI上可见到枕叶小点状高信号，伴有ADC值的中度下降 (0.48 x 10-3 mm2/sec)。 在大脑中动脉的供血区可见到显著的灌注缺损区。33高级教学6小时后的急性脑梗死34高级教学广泛的灌注缺损区，伴有小部分“半暗带”35高级教学病变发作4小时后的急性脑梗死36高级教学与静脉性梗塞的鉴别诊断与静脉性梗塞的鉴别诊断动静脉的急性梗塞鉴别诊断应用常规MR成像(T2WI, T2FLAIR, DWI 或PWI, 或MRA) 比较困难。静脉栓塞在DWI上呈高信号，其ADC值略下降 。静脉梗塞的患者也伴有灌注异常，而且MRA正常并不能排除动脉栓赛（小的动脉分支或早期血管重建再灌注）37高级教学38高级教学影像表现与显著的细胞毒性水肿一致。39高级教学广泛的血管源性水肿40高级教学鉴别诊断要点: 临床表现 (动脉栓塞的急性发作比较典型；静脉窦栓赛的患者，其表现更为隐匿，通常以严重头痛和/或癫痫发作为首要表现). 早期出血,尤其是邻近静脉窦附近的部位 (而急性动脉栓塞少见). 伴有上述一项或两项,再行MRV或CTV41高级教学急性缺血性脑梗死与脑脓肿的鉴别诊断急性缺血性脑梗死与脑脓肿的鉴别诊断在大脑炎早期阶段， (T2WI上病变呈边界不清的皮层下高信号影，增强后病变轻微强化，病变周围有等或低信号的水肿区。) 鉴别诊断较为困难。鉴别要点: 临床表现 (缺血性脑梗死的急性发作). 脑实质造影剂吸收 (缺血性脑梗死少见). ADC 值 (据报道脑脓肿的 ADC值常常低于缺血性脑梗死的ADC值的 50左右）42高级教学病变在DWI和ADC图上的信号改变类似急性脑梗死，T2WI和增强的T1WI显示病变隐约可见囊状结构形成43高级教学据报道，MS在DWI上信号多变 (hyper-, iso-, or hypointense) 。强化的病灶在DWI上与白质比呈高信号，而慢性病变为等信号。MS斑块中ADC值升高，而表现为正常信号的MS患者，其脑白质ADC值也下降。因此，我们推测在DWI上，MS斑块表现的高信号是由于T2 shine-through 效应所致. 多发性硬化多发性硬化（MS）44高级教学在T2 FLAIR上还可看到2个小斑块影 ，活动性斑块的ADC值升高。该均匀强化的病变在DWI上呈高信号，其ADC值升高。45高级教学sensitizing direction = zsensitizing direction = x未强化的小斑块在DWI和ADC图上未显示 皮质脊髓束46高级教学偶尔，在DWI上呈高信号的斑块（尤其是均匀强化的病变）ADC值下降， 推测这些ADC值下降的均匀强化斑块可能是处于极早期的病变，炎性反应活跃，而且没有明显的脱髓鞘改变。47高级教学脑膜瘤的DWI信号强度多变 (hyper-, iso-, or hypointense) 。绝大多数良性脑膜瘤在DWI和ADC图上呈等信号，仅仅23的良性脑膜瘤表现为稍高信号。 而恶性脑膜瘤在DWI上信号强度明显增高，ADC图信号降低，其ADC值下降。脑膜瘤脑膜瘤48高级教学I该脑膜瘤在DWI上呈高信号，而ADC图上呈等或略的信号。ADC值为 0.39-0.46 x 10-3 mm2/sec (对侧脑实质为0.61-0.63 x 10-3 mm2/sec）49高级教学伴有皮层下梗死的钙化脑膜瘤50高级教学DWI和相应的ADC图上呈低信号。ADC 值为 0.21-0.75 x 10-3 mm2/sec. 51高级教学DWI与T2 FLAIR结合，有利于脑梗塞与脑肿瘤、脑白质等病变的鉴别诊断，肿瘤瘤体在DWI上显示为高信号或低信号，高信号一般表示瘤细胞的水肿和新鲜坏死，低者常提示出血或钙化。肿瘤引起的水肿为血管源性水肿，在T2 FLAIR上为高信号，难以与梗死相鉴别，而DWI上呈等信号或仅见瘤体内的混杂信号。52高级教学胶质瘤在DWI上的信号强度多变 (hyper-, iso-, or hypointense) 有时，胶质瘤在DWI上呈高信号，而其ADC值下降（可能是细胞外间隙容积变小）或者无下降 (可能是 T2 “shine-through”效应所致) 胶质瘤胶质瘤53高级教学多形性胶质母细胞瘤54高级教学胶质母细胞瘤的非坏死部分在DWI上呈稍高信号 (T2 shine-through 效应)。在DWI上,瘤周血管源性水肿与白质比呈等信号，这是由于水肿组织内的弥散值增高（低信号）被水肿引起的T2值延长（高信号）的效应所抵消。瘤周水肿CSF及肿瘤的坏死成分在ADC图上均呈高信号（弥散值增高）。 55高级教学多形性胶质母细胞瘤坏死囊变区ADC values ： 1.652.62 x 10-3 mm2/sec 56高级教学脑脓肿中心ADC values ： 0.270.64 x 10-3 mm2/sec57高级教学转移瘤肿瘤实质ADC values ： 0.821.24 x 10-3 mm2/sec 肿瘤坏死囊变区ADC values ： 2.62 x 10-3 mm2/sec 58高级教学 据报道转移瘤在DWI上呈等或稍高信号，而其ADC值范围约为0.821.24 x 10-3 mm2/sec 。 转移瘤的非坏死部分在DWI上信号多变 (通常为 iso-或 hypointense; 偶尔呈 hyperintense)。 转移瘤的坏死部分在DWI上为显著低信号，ADC值明显升高。转移瘤转移瘤59高级教学转移瘤， the ADC value （1）0.76 x 10-3 mm2/sec; （2）0.73 x 10-3 mm2/sec60高级教学 表皮样囊肿在T1WI、T2WI上，与CSF相比呈等或稍高信号。应用常规T1、T2很难判断肿瘤延伸的范围，在T1WI上，表皮样囊肿呈明显的高信号，很容易与CSF和蛛网膜囊肿区别开来。据报道表皮样囊肿平均 ADC值为 1.197 x 10-3 mm2/sec ， 肿瘤的ADC值与脑灰质和白质类似。表皮样囊肿在DWI上呈现的高信号可能是由于T2 shine-through效应所致。 表皮样囊肿表皮样囊肿61高级教学62高级教学伴有脑膜瘤的蛛网膜囊肿伴有脑膜瘤的蛛网膜囊肿63高级教学与蛛网膜囊肿鉴别诊断 DWI上，这两种病变很容易区别，表皮样囊肿呈高信号，而蛛网膜囊肿呈低信号影。鉴别诊断要点: DWI, ADC图, CISS 成像和T2 FLAIR 表皮样囊肿沿着CSF间隙呈匍形生长，包绕动脉和颅神经，而蛛网膜囊肿具有占位效应，压迫周围结构。64高级教学据报道，肉芽肿在DWI上呈高信号，其ADC值(0.39 x 10-3 mm2/sec)降低,肉芽肿肉芽肿65高级教学66高级教学部分肉芽肿在DWI上呈高信号，而其ADC值与脑白质类似67高级教学与转移瘤相鉴别 无论是常规MRI还是DWI，都难以把脑内结节状转移瘤与大脑的肉芽肿相鉴别开来。结节状转移瘤在DWI上常表现为高信号，其ADC值下降，可能与富含细胞和/或出血有关。68高级教学该转移瘤经组织病理学检测证实：来源于小细胞肺癌的富含细胞结构的病变69高级教学70高级教学71高级教学72高级教学疱疹性脑炎疱疹性脑炎的特点是病变在DWI上呈高信号，其ADC值下降 (约为正常脑实质的48%66%) 。在随访中发现，这些病变最后都演变为脑软化灶。疱疹性脑炎疱疹性脑炎73高级教学在T2WI上，颞叶和海马区可见不均匀的高信号影。平扫T1WI上，病变内可见稍高信号（出血）增强后的T1WI，颞叶呈不对称的脑回状强化、带状脑回，这是疱疹性脑炎的典型表现。74高级教学疱疹性脑炎和浸润性胶质瘤的鉴别诊断: 病变在DWI上的高信号和ADC值下降与疱疹性脑炎符合生物学检测 (聚合酶链反应检测) 75高级教学疱疹性脑炎和急性缺血性脑梗塞在DWI上还难以鉴别。 鉴别要点: 临床表现 (缺血性脑梗死的急性发作，而疱疹性脑炎病程更表现为渐进性) 生物学检测 (聚合酶链反应检测)76高级教学超急性脑出血（细胞内氧饱和血红蛋白）和亚急性脑出血晚期（细胞外正铁血红蛋白）在DWI上均呈高信号， 据报道在超急性期其ADC值下降或正常，而亚急性期晚期则升高。脑出血脑出血77高级教学78高级教学亚急性脑出血晚期（27天后）79高级教学与超急性脑梗死的鉴别诊断与超急性脑梗死的鉴别诊断仅凭DWI和ADC图难以将这两种病变鉴别开来，应该联合应用DWI、ADC图和T2-weighted SE 或者 T2*-weighted gradient-echo和/或 T2-weighted EPI. 鉴别要点: 超急性缺血性脑梗死在 T2WI 和 T2*-weighted gradient-echo 表现正常。 超急性脑出血在T2WI和 T2*-weighted gradient-echo成像中表现为不均匀性高信号，其周围包绕者低信号环。80高级教学谢谢！谢谢！81高级教学