心律失常心律失常首都医科大学附属北京潞河医院内科教研室 孙雨华1目的要求目的要求1掌握常见心律失常的心电图特征和诊断。2熟悉常见心律失常的病因、临床表现、诊治原则。3了解心律失常的发病原理。2心脏起搏传导系统 心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）、左右束支及其分支以及浦肯野纤维网3受交感神经和迷走神经支配正常激动的传导顺序4心律失常定义心律失常（cardiac arrhythmia）：指心脏激动的起源、频率、节起源、频率、节律、激动传导途径、传律、激动传导途径、传导速度导速度的任一项异常。5心律失常的分类-发病机制发病机制冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常起自窦房结起自窦房结起自异位节律点起自异位节律点传导阻滞传导阻滞异常传导途异常传导途径径干扰和脱节干扰和脱节窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏窦性心律不齐窦性心律不齐主动性异位节律主动性异位节律被动性异位节律被动性异位节律窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞束支传导阻滞预激综合征预激综合征窦房干扰窦房干扰房内干扰房内干扰房室交界区干扰房室交界区干扰室内干扰室内干扰束支处干扰束支处干扰干扰性房室脱节干扰性房室脱节过早搏动过早搏动阵发性心动过速阵发性心动过速扑动和颤动扑动和颤动逸搏逸搏逸搏心律逸搏心律非阵发性心动过速非阵发性心动过速6心律失常诊断病史病史：症状、诱因、频度、起止方式、对患者的影响，治疗反应体格检查体格检查：听诊心电图心电图：是诊断心律失常最有效和最常用的方法：是诊断心律失常最有效和最常用的方法动态心电图动态心电图：了解24小时的心电图。运动试验运动试验:运动时出现心悸，运动试验检查。食道心电图食道心电图电生理检查电生理检查7走纸速度：走纸速度：25mm/s 横线每小格横线每小格0.04s定准电压：定准电压：1mv 纵线每小格纵线每小格0.1mv 心电图的测量方法心电图的测量方法8正常窦性心律一系列规律出现的一系列规律出现的P P波，且波，且P P波形态表明激动来自波形态表明激动来自窦房结（窦房结（即即P P 波在波在、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导导联倒置联倒置）。）。频率为频率为60-10060-100次次/min/min。P-RP-R间期间期0.12-0.20s0.12-0.20s。910窦性心动过速（窦性心动过速（sinus tachycardiasinus tachycardia）u心电图特点窦性窦性P P波（波（P P 波在波在、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒导联倒置置） PRPR间期间期0.120.120.20s0.20sP P波频率大于波频率大于100100次次/ /分。分。 11P-P=R-R=0.56s，心率107bpm12临床意义和治疗u临床意义生理性：运动、情绪激动、饮茶、咖啡病理状态：发热、贫血、甲亢、心衰。药物性：异丙肾上腺素、阿托品u治疗去除诱因，纠正病因治疗受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓）。13窦性心动过缓（窦性心动过缓（sinus bradycardiasinus bradycardia）u心电图特点窦性窦性P P波（波（P P 波在波在、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导联导联倒置倒置）PRPR间期间期0.120.120.20s0.20s。P P波频率小于波频率小于6060次次/ /分分。1415临床意义和治疗u临床意义生理性：常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态病理状态：甲减，急性下壁心肌梗死药物性：减慢心率药物应用， 受体阻滞剂。u治疗无症状者无需处理，无症状者无需处理，出现心脑供血量不足症状（乏力、头晕、晕厥等）可短期出现心脑供血量不足症状（乏力、头晕、晕厥等）可短期应用阿托品、异丙肾。应用阿托品、异丙肾。严重而持久的窦缓伴有症状者需安装心脏永久性起搏。严重而持久的窦缓伴有症状者需安装心脏永久性起搏。16病例分析（一） 女女女女性性性性25252525岁岁岁岁，平平平平时时时时体体体体健健健健，爱爱爱爱好好好好打打打打篮篮篮篮球球球球，经经经经常常常常练练练练习习习习中中中中长跑。体检时发现心跳过慢，作心电图如下。长跑。体检时发现心跳过慢，作心电图如下。长跑。体检时发现心跳过慢，作心电图如下。长跑。体检时发现心跳过慢，作心电图如下。17病态窦房结综合征（sick sinus syndrome SSS）18病窦综合征定义病窦综合征定义u由由窦房结窦房结病变导致窦房结功能减退，从而病变导致窦房结功能减退，从而产生多种心律失常的临床综合征。其主要产生多种心律失常的临床综合征。其主要特征为特征为心动过缓心动过缓19临床表现临床表现u心率缓慢所致脑、心、肾等脏器供血不足的症状，l脑：供血不足症状为主 典型症状-头晕、黑蒙、晕厥， 不典型症状-记忆力差、反应迟钝、乏力等l心：心悸, 加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。 合并短阵室上性快速心律失常发作，又称慢-快综合征。l肾：尿少。20心电图特点1. 1. 持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（HR50bpmHR90次/分阴性：提示迷走神经神经功能亢进。u固有心率的测定：固有心率的测定：药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配，测定窦房结频率。方法：普奈洛尔（0.2mg/kg）静注10min后再给予阿托品（0.04mg/kg）静注。固有心率计算公式：118.1-（0.57X年龄）u窦房结恢复时间（窦房结恢复时间（SNRTSNRT）和窦房传导时间（）和窦房传导时间（SACTSACT）测定）测定：如SNRT1500ms, SACT180ms,SNRT1500ms, SACT180ms,提示病窦提示病窦23诊断诊断1 1、心电图和动态心电图的典型表现、心电图和动态心电图的典型表现主要依据主要依据。2 2、临床症状与心电图改变存在明确关联性。、临床症状与心电图改变存在明确关联性。3 3、窦房结功能测定：窦房结恢复时间（、窦房结功能测定：窦房结恢复时间（SNRTSNRT）和窦）和窦房传导时间（房传导时间（SACTSACT）常显著超过正常高限。）常显著超过正常高限。4 4、应排除迷走神经功能亢进或药物影响。、应排除迷走神经功能亢进或药物影响。5 5、早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇早期或不典型病例的窦房结功能障碍可能呈间歇性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现，性发作，或以窦性心动过缓为主要或唯一表现，常难以确诊为本症。常难以确诊为本症。24治疗治疗u原则原则：病因治疗：如心肌炎的治疗、心肌梗死血运重建等无症状，无需治疗，定期随访有症状，应起博器治疗。u治疗：紧急情况药物治疗：阿托品、异丙肾。长期治疗：永久性心脏起搏器。25病窦置入永久性心脏起搏器的指证类适应症：1.病窦伴症状性心动过缓 2.窦房结变时功能不良引起症状 3.服用某些药物的病窦患者，而药物有加重心 动过缓并引起症状。类适应症：1.心率40次/分，症状与心动过缓相关或未证 实与之相关 2.不明原因晕厥电生理检查为窦房结功能不全 3.心率40次/分，症状轻微 类适应症：无症状的病窦26房性期前收缩（atrial premature beats）激动起源于窦房结以外心房的任何部位。病因病因： 1.正常人：紧张、情绪激动、疲劳、失眠、饮浓茶等 2.器质性心脏病：冠心病、风心病、肺心病、心肌炎等 3.内分泌疾病：甲亢 4.酸碱失衡，电解质紊乱27心电图特点1.提前发生的P波，形态与窦性不同2.QRS形态正常，室内差异性传导时呈宽大畸形3.不完全性代偿间歇：包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期短于窦性PP间期的2倍。（房早较早的侵入窦房结，干扰了窦房结的节律）28房性期前收缩提前发生的P波，形态与窦性不同2930房性早搏治疗房性早搏治疗镇静是消除期前收缩的良好办法镇静是消除期前收缩的良好办法首选药物：首选药物：受体阻滞剂。受体阻滞剂。次选药物：普罗帕酮、维拉帕米次选药物：普罗帕酮、维拉帕米。31病例分析（三） 女女女女，45454545岁岁岁岁，近近近近日日日日来来来来工工工工作作作作劳劳劳劳累累累累，睡睡睡睡眠眠眠眠差差差差，时时时时感感感感胸胸胸胸闷闷闷闷、心悸。作心电图检查如图示，请作出心电图诊断。心悸。作心电图检查如图示，请作出心电图诊断。心悸。作心电图检查如图示，请作出心电图诊断。心悸。作心电图检查如图示，请作出心电图诊断。32心房扑动（atrial flutter）房扑是介于房速和房颤之间的快速心律失常房扑是介于房速和房颤之间的快速心律失常病因病因 持续性房扑几乎均见于器质性心脏病人（风心病、冠心病、甲亢、洋地黄中毒），阵发性房扑可见于健康人33心房扑动u临床表现临床表现 1.心室率不快者，患者全无察觉，或感心悸， 房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。2.房扑有不稳定倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动。3.房扑可产生心房血栓，但栓塞发生率较房颤低。34心房扑动的心电图特征1. P1. P波消失，代之以形态、振幅、间距完全规则呈现规律的波消失，代之以形态、振幅、间距完全规则呈现规律的锯齿状扑动波（锯齿状扑动波（F F波），其间等电位线消失，频率一般在波），其间等电位线消失，频率一般在250250350bpm350bpm。2. 2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定。心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定。3. QRS3. QRS波群与窦性相同。波群与窦性相同。35AF(2/14/1)目录36心房扑动的治疗治疗复律复律1.直流电复律（50J）：成功率 100%，已应用大量洋地黄者不宜，2.药物复律：C类（普罗帕酮）、类（胺碘酮）、伊布利特。合并冠心病、心衰时应用胺碘酮3. 食管超速起搏心房4. 射频消融：适用于顽固性者，成功率高，可根治。37心房扑动的治疗治疗控制心室率和抗凝控制心室率和抗凝 控制心室率控制心室率 心衰患者心衰患者：静脉应用洋地黄，之后口服地高辛 无结构性心脏病患者无结构性心脏病患者：钙离子拮抗剂， 受体阻滞剂抗凝治疗抗凝治疗 复律前后需要抗凝治疗，同心房颤动38心房颤动(atrial fibrillation)定义（定义（AFAF）：是指心房有序的电活动消失，代之以快速无序的颤动波是严重的心房电活动紊乱。简称房颤。39病因：病因：正常人可在情绪激动、手术后、大量饮酒时发生器质性心脏病：风心病、冠心病、甲亢、心肌病、肺心病急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱。近年来发现与房颤相关的最常见的心脏病为高血压性心脏病40临床表现l症状与心室率快慢有关：症状与心室率快慢有关：轻者可无症状，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。l房颤左心耳易发生血栓房颤左心耳易发生血栓，血栓脱落易并发体循环栓塞，尤其脑栓塞发生率高。l体征体征：第一心音强弱不等；心室率不规则；脉搏短绌l应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。41房颤心电图特点1. P波消失，代之以f波，频率350600bpm。2. 心室率不规则。3. QRS形态正常，发生差异性传导时QRS增宽。4243P波消失，代之以f波心室率不规则 QRS形态正常辅助检查u24小时动态心电图： 对阵发性房颤的诊断有帮助， 了解发作时最高和最低心室率。u心脏超声： 能发现心脏结构的变化， 了解心房内有无附壁血栓存在。44房颤的治疗室率控制室率控制控制心室率节律控制节律控制恢复窦律，维持窦律抗凝治疗抗凝治疗预防血栓栓塞4546房颤治疗房颤治疗- -控制心室率控制心室率u 镇静、休息镇静、休息u 药物：药物：-block-block、洋地黄、洋地黄、CCBCCB无器质性心脏病：无器质性心脏病： -block -block、 CCB CCB伴心衰：首选洋地黄伴心衰：首选洋地黄预激综合征合并房颤禁用：洋地黄、预激综合征合并房颤禁用：洋地黄、 -block -block、 CCB CCBu 目标心率：无器质性心脏病目标心率：无器质性心脏病110110次次/min/min， 器质性心脏病的心率根据患者情况决定。器质性心脏病的心率根据患者情况决定。4647房颤治疗房颤治疗- -转复心律和预防复发转复心律和预防复发u同步直流电复律：同步直流电复律：200J200J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。u药物复律：普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特（成功率药物复律：普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特（成功率60%60%左右）左右）u射频消融：阵发性房颤成功率高射频消融：阵发性房颤成功率高u外科迷宫手术外科迷宫手术成功：与房颤持续时间、心房大小、年龄、病因有关。成功：与房颤持续时间、心房大小、年龄、病因有关。禁忌症：病因未除、心房大、病窦无起搏器保护。禁忌症：病因未除、心房大、病窦无起搏器保护。u预防复发：普罗帕酮、胺碘酮（常用）预防复发：普罗帕酮、胺碘酮（常用）47房颤治疗房颤治疗抗凝治疗抗凝治疗u瓣膜病房颤应抗凝u非瓣膜病房颤：中国房颤指南CHADS2 评分进行危险分层CHADS2 2分，长期口服抗凝药物CHADS2 =1分，华法林或阿司匹林CHADS2 =0分，无需抗凝48三种心律失常心电图比较49房早房扑房颤病例分析（四）女性，女性，女性，女性，50505050岁，劳累后心悸、气急岁，劳累后心悸、气急岁，劳累后心悸、气急岁，劳累后心悸、气急5 5 5 5年。体检：心律年。体检：心律年。体检：心律年。体检：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音，脉绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音，脉绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音，脉绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音，脉率率率率 心率，心电图检查如图示。请作出心电图诊断。心率，心电图检查如图示。请作出心电图诊断。心率，心电图检查如图示。请作出心电图诊断。心率，心电图检查如图示。请作出心电图诊断。50阵发性室上性心动过速paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVTu发病机制通常无器质性心脏病,90%以上由折返引起。存在房室结双径路：径路(慢)、径路（快），当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。 慢快径折返： 多见 快慢径折返： 5-10%慢通道慢通道 快通道快通道51心电图特点u心率150250bpm，节律规整uQRS形态正常。uP波逆行性，常埋藏于QRS中，也可跟随在QRS波后u突发突止：通常由一个房性期前收缩触发，下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速。52阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速53临床表现1.多见于无器质性心脏病的中青年，2.心动过速发作突发突止，易反复发作，持续时间长短不一3.症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原有病变的严重程度有关，可引起心脑供血不足的症状。54治疗u中止发作1.迷走神经刺激法；刺激咽部、诱导恶心、Valsalva动作、颈动脉窦按摩。(适用于患者血压和心功能应良好者)2.药物： 腺苷或钙通道阻滞剂：首选 洋地黄：尤其伴有心衰患者首选 类抗心律失常药：美托洛尔 类抗心律失常药：如胺碘酮 IC类抗心律失常药：如普罗帕酮55治疗3. .同步直流电复律：同步直流电复律：药物复律无效或患者血流动力学不稳定时首选（出现严重心绞痛、低血压、充血性心衰表现），10-50J即有效。4.快速心房起搏（食道调搏）。预防复发：钙通道阻滞剂、洋地黄、 类抗心律失常药根治：射频消融。56病例分析（五）女性，20岁，近1周来时感阵发性心悸。自感发作时心跳快。作心电图检查如图示，请作出心电图诊断。 57预激综合征预激综合征（pre-excitation syndrome） 又称WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，一种房室传导的异常现象，心房冲动提前激动心室的一部或全部，可伴有心动过速发作。58发病机制四种旁道房室旁道（Kent束）。大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌。（最常见）房结旁道（James束）。为心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成。结室、束室连接（Mahaim束）。为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。5960典型的预激综合征（典型的预激综合征（WPWWPW综合征）心电图综合征）心电图 P-RP-R0.12s0.12s QRS0.12s QRS0.12s QRS QRS波起始部粗钝，称为预激波（波起始部粗钝，称为预激波（deltadelta波）波） P-JP-J间期正常间期正常 可有继发性可有继发性ST-TST-T改变改变P-JP-J正常正常“ “”（deltadelta）波）波预激综合征预激综合征61预激综合征预激综合征A A型（左侧旁路）：预激部位在左室或右型（左侧旁路）：预激部位在左室或右室后底部，室后底部， V1V1V6V6主波均向上主波均向上62预激综合征预激综合征B B型（右侧旁路）：预激部位在右室前侧壁，型（右侧旁路）：预激部位在右室前侧壁，V1V1主波向下，主波向下，V5V5V6V6主波向上主波向上预激综合征治疗预激综合征治疗若无心动过速发作，无需治疗若无心动过速发作，无需治疗心动过速发作频繁伴有明显症状，应治疗心动过速发作频繁伴有明显症状，应治疗1.1.刺激迷走神经。刺激迷走神经。2.2. 选用腺苷、维拉帕米、普罗帕酮、（胺碘酮）633.3.预激综合征患者发作房扑或房颤时伴有晕厥或低预激综合征患者发作房扑或房颤时伴有晕厥或低血压，应立即电复律血压，应立即电复律4.4.射频消融，可以根治，尤其伴发房扑或房颤时首射频消融，可以根治，尤其伴发房扑或房颤时首选。选。64室性心律失常室性心律失常65病例（七）病例（七）女性，女性，20岁，近日来临温课迎考，睡眠较少，岁，近日来临温课迎考，睡眠较少，感觉感觉心悸。以往体健。作心电图检查如图示心悸。以往体健。作心电图检查如图示66室性期前收缩(premature ventricular beats)u定义：希氏束分叉以下部位提前发出激动，形成室性早搏。u病因：正常人 （紧张、烟酒、咖啡） 各种心脏疾病 心功能不全 药物毒性反应 电解质紊乱6768临床表现临床表现u偶发室性早搏可无症状偶发室性早搏可无症状u部分患者有心悸、心前区重击感、失重感部分患者有心悸、心前区重击感、失重感u室早后有较长间歇，室早后有较长间歇，S S1 1增强，增强，S S2 2减弱，桡动脉搏动减弱，桡动脉搏动减弱或消失减弱或消失68心电图特点1、提前出现QRS，宽大畸形，时限0.12s，其前无相关的P波，2、ST-T与主波方向相反，3、代偿间歇完全。69目录70室早二联律：每个正常窦性激动之后出现一个室性早搏室早三联律：每两个正常窦性激动之后出现一个室性早搏R on T：室性早搏落在T搏上。易引起室颤。71频发期前收缩二联律二联律三联律三联律72四联律多源性室早成对室早73R on T室早室早7474三种应引起重视的室早多源室早频发室早（大于每分钟5个）R on T75室性期前收缩治疗室性期前收缩治疗u功能性室性期前收缩功能性室性期前收缩 1.1.无器质性心脏病，无器质性心脏病， 2. 2.对血流动力学无明显影响，对血流动力学无明显影响， 3. 3.不会增加发生心脏性死亡的危险不会增加发生心脏性死亡的危险治疗治疗 无症状不需治疗，心悸明显给予消除紧张、镇静剂，戒烟症状严重者，给予抗心律失常药物，受体阻滞剂、美西律（Ib类），普罗帕酮、莫雷西嗪， 疗效判定主要以症状缓解，而不是以早搏数量衡量76室性期前收缩治疗室性期前收缩治疗u器质性室性期前收缩器质性室性期前收缩频发室早、多源性室早、R on T、成对或连续室早多有器质性心脏病，发作时伴血流动力学障碍u治疗治疗急性心肌缺血：受体阻滞剂减少室颤的危险慢性心脏病变：根据心脏疾病不同选用药物。心肌梗死后和心肌病：胺碘酮有效，受体阻滞剂能降低猝死发生率受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率避免使用避免使用I I类、特别是类、特别是ICIC类抗心律失常药类抗心律失常药，原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用，增加临床死亡率77室性心动过速室性心动过速( (ventricular tachycardia)u室性心动过速：发生于希氏束分叉希氏束分叉以下的连续3个或3个以上的异位性心搏。u病因：常见于各种器质性心脏病，最常见冠心病，尤其心肌梗死，其他：心肌病、心衰、瓣膜病、电解质紊乱、长QT综合征少数见于无明显器质性心脏病，称特发性室速78心电图特点1、3个或以上室性期前收缩连续出现，特点：QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反2、心室率100250bpm。心室律多规则3、房室分离（心房独立活动与QRS波无固定关系），偶有心房夺获（心室激动逆传夺获心房）。4、心室夺获和室性融合波。79诊断与鉴别诊断u 诊断：心动过速发作时出现心室夺获心室夺获或室室性融合波性融合波，是诊断室速的有力证据。确诊需做电生理检查。u鉴别诊断：注意室速与室上速合并室内差异性传导、预激综合征伴房颤的鉴别。80室速治疗1.1.无器质性心脏病的非持续性室速无症状：无器质性心脏病的非持续性室速无症状：不需治疗不需治疗2.2.持续性室速：积极治疗中止室速发作持续性室速：积极治疗中止室速发作无明显血流动力学异常，静注普鲁卡因胺、无明显血流动力学异常，静注普鲁卡因胺、利多卡因、普罗帕酮，无效或心肌梗死、利多卡因、普罗帕酮，无效或心肌梗死、心室者时选用胺碘酮。心室者时选用胺碘酮。如病情稳定，可右心室导管，超速起搏终如病情稳定，可右心室导管，超速起搏终止发作止发作81 有明显血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律有明显血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律100J100J（洋地黄毒性反应引起者禁用）。（洋地黄毒性反应引起者禁用）。3. 3. 预防复发预防复发目前除目前除受体阻滞剂受体阻滞剂和和胺碘酮胺碘酮外，尚无可明确降低外，尚无可明确降低心脏性猝死的抗心律失常药物。心脏性猝死的抗心律失常药物。 去除诱因：缺血、低血钾、低血压、心衰去除诱因：缺血、低血钾、低血压、心衰4.4.射频消融、植入型心律转复除颤器（射频消融、植入型心律转复除颤器（ICDICD）、外科）、外科手术手术82室扑与室颤室扑与室颤(ventricular flutter and ventricular fibrillation)u心室扑动：心室快而微弱的无效收缩。u心室颤动：各部位心室不谐调乱颤。u二者血流动力学均等于心室停搏，是致命性心律失常u病因：常见于缺血性心脏病，其他抗心律失常药物特别引起QT间期延长和尖端扭转的药物，严重缺血、缺氧、电击伤83心电图特点u心室扑动：PQRST波群消失，代之于150300次/分波幅大而规则向上与向下的波幅相等（正弦波正弦波）的图形（室扑波）。u心室颤动：PQRST波群消失，代之于波形、振幅、频率均不规则的颤动波不规则的颤动波（室颤波）84室扑与室颤85室扑：QRS波群呈正玄波，频率150-300bpm室颤:振幅波形极不规则，无法识别QRS,ST-T心室扑动与心室颤动目录86临床表现u意识丧失、抽搐、呼吸停止、死亡；u体检：无脉搏、无心音、无血压。8788心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动( (处理处理) )治疗：治疗： 1. 1. 尽快开始不间断心肺复苏尽快开始不间断心肺复苏 2. 2. 尽快电除颤尽快电除颤 3. 3.治疗病因与诱因：急性心肌梗死、纠正电治疗病因与诱因：急性心肌梗死、纠正电解质紊乱解质紊乱预防预防： 1. ICD1. ICD 2. 2. 胺碘酮、胺碘酮、 受体阻滞剂受体阻滞剂88病例分析（七） 女女女女性性性性，80808080岁岁岁岁，冠冠冠冠心心心心病病病病，时时时时有有有有早早早早搏搏搏搏出出出出现现现现，顷顷顷顷刻刻刻刻前前前前突突突突然然然然昏昏昏昏倒倒倒倒。立立立立即即即即作作作作心心心心电电电电图图图图检检检检查查查查如如如如图图图图示示示示。请请请请作作作作出出出出心心心心电电电电图诊断。图诊断。图诊断。图诊断。89心脏传导阻滞90房室传导阻滞(atrioventricular block）病因病因功能性功能性：正常人、运动员可有一度房室传导阻滞病理性病理性 ：缺血性（冠心病）、炎症性（心内膜炎、心肌炎、心包炎）、先心病、瓣膜病、电解质紊乱（尤其血K）、药物中毒（化疗药物） 9192房室传导阻滞临床表现房室传导阻滞临床表现一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞通常无症状二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞可引起心悸或无症状三度房室传导阻滞的三度房室传导阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，可乏力；头晕、晕厥；心绞痛、心力衰竭如果心室长时间停顿，可引起晕厥、抽搐，即如果心室长时间停顿，可引起晕厥、抽搐，即阿斯综合征阿斯综合征9293一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 P-R间期0.20s(成人) P波后QRS波群无脱漏9394二度房室传导阻滞：二度房室传导阻滞：部分部分P P波后波后QRSQRS波群脱漏波群脱漏二度二度I I型（莫氏型（莫氏型）：型）： 1 1）P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，R-RR-R间期逐渐缩短间期逐渐缩短，直至，直至 QRSQRS波群脱漏波群脱漏 2 2）脱落后第一个）脱落后第一个P-RP-R间期最短间期最短 3)3)长长R-RR-R间距小于两个间距小于两个P-PP-P间距之和间距之和 94二度二度I I型（莫氏型（莫氏型）型） P-R P-R间期逐渐延长，间期逐渐延长，R-RR-R间期逐渐缩短，间期逐渐缩短，直至直至 QRSQRS波群脱波群脱漏漏9596二度二度IIII型（莫氏型（莫氏型）型） P-RP-R间期固定间期固定 周期性周期性QRSQRS波群脱漏波群脱漏9697三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞： P P波后波后QRSQRS波群完全脱漏波群完全脱漏 房室分离：房室分离： P P波与波与QRSQRS波群毫无关系，房率波群毫无关系，房率室率室率 QRSQRS波群形态、频率，取决于阻滞水平波群形态、频率，取决于阻滞水平 97三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞： P P波后波后QRSQRS波群完全波群完全脱漏脱漏 98三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞99房室传导阻滞治疗房室传导阻滞治疗一、病因治疗一、病因治疗二、拟交感神经药物二、拟交感神经药物 阿托品阿托品 阻滞位于房室结者阻滞位于房室结者 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 适用于任何部位的房室阻滞适用于任何部位的房室阻滞三、人工心脏起搏三、人工心脏起搏 临时性或永久性心脏起搏器临时性或永久性心脏起搏器99100二度二度I I型型二度二度IIII型型三度三度一度延迟二度脱三度房室各管各室内传导阻滞室内传导阻滞（intraventricular block）101101101102完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞 QRSQRS时限时限0.12S 0.12S V V1 1导联呈导联呈rsRrsR，R R波粗钝波粗钝 V V5 5、V V6 6导联呈导联呈qRSqRS，S S波增宽波增宽 T T波与波与QRSQRS主波方向相反主波方向相反1022024/7/22103完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞 (1) (1) 电轴电轴右偏；右偏；(2) QRS0.12 sec(2) QRS0.12 sec；(3) V(3) V1 1、V V2 2导联导联 rsRrsR ；(4) (4) 、V V5 5、V V6 6导联导联S S 宽宽而有而有顿顿挫；挫；(5) V(5) V1 1、V V2 2导联导联ST-T ST-T 改改变变。104完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞 QRSQRS时限时限 0.12S 0.12S V V1 1、V V2 2导联呈宽阔的导联呈宽阔的QSQS波或波或rSrS波形波形 V V5 5、V V6 6导联导联R R波宽大，顶部有切迹或粗钝，波宽大，顶部有切迹或粗钝，前无前无q q波波 与与QRSQRS主波方向相反主波方向相反1042024/7/22105完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞1.电轴左偏；2.QRS0.12 sec；3.I、V5、V6 导联R波宽而有顿挫 ；4.V1导联呈 QS 或 rS 型；5.ST-T 改变。二者区别QRS波左或左波左或左+右侧部分右侧部分QRS波右侧部分波右侧部分106左束支传导阻滞右束支传导阻滞107室内传导阻滞治疗室内传导阻滞治疗单侧束支阻滞无症状，无需接受治疗双分支、三分支阻滞，伴有Adams-Stokes综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗107病例分析（八）女女女女性性性性，30303030岁岁岁岁，近近近近5 5 5 5天天天天来来来来咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、发发发发热热热热、咽咽咽咽痛痛痛痛，服服服服药药药药治治治治疗疗疗疗后后后后热热热热退退退退，但但但但仍仍仍仍有有有有心心心心悸悸悸悸、胸胸胸胸闷闷闷闷，顷顷顷顷刻刻刻刻前前前前突突突突然然然然昏昏昏昏倒倒倒倒。体体体体检检检检：心心心心脏脏脏脏无无无无杂杂杂杂音音音音，心心心心律律律律规规规规则则则则。两两两两肺肺肺肺无无无无异异异异常常常常。立立立立即即即即作作作作心心心心电电电电图图图图检检检检查查查查如如如如图图图图示示示示。请请请请作作作作出心电图诊断。出心电图诊断。出心电图诊断。出心电图诊断。108109心律失常的治疗心律失常的治疗病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗电学治疗电学治疗手术治疗手术治疗 抗快速心律失常药物抗快速心律失常药物缓慢心律失常药物缓慢心律失常药物快速心律失常电学治疗快速心律失常电学治疗缓慢性心律失常电学治疗缓慢性心律失常电学治疗109110抗快速心律失常的药物分类抗快速心律失常的药物分类I I类类 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂IIII类类 受体阻滞剂受体阻滞剂IIIIII类类 延长动作电位时程的药物延长动作电位时程的药物( (钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂) )IVIV类类 钙拮抗剂钙拮抗剂110I I类类 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂IA类 中中度度减减慢慢动动作作电电位位0 0相相上上升升速速率率，减减慢慢传传导导，延长动作电位时程。延长动作电位时程。 代表药：奎尼丁、代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺普鲁卡因胺。 用于用于：室上性、室性心律失常室上性、室性心律失常111I I类类 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂IB类类 轻轻度度减减慢慢0相相上上升升速速率率，稍稍减减慢慢传传导导，缩缩短短动动作电位时间作电位时间(促促3相钾外流相钾外流)。 代表药：代表药：利多卡因利多卡因、美西律、苯妥英。、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常用于：室性心律失常112I I类类 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂IC类类 明明显显减减慢慢0相相上上升升速速率率，显显著著减减慢慢传传导导，轻轻微微延长动作电位时程。延长动作电位时程。 代表药：代表药：普罗帕酮普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常用于：室上性、室性心律失常 113114II类类 受体阻滞剂受体阻滞剂114阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等III类类 延长动作电位时程的药物延长动作电位时程的药物 ( (钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂) )胺碘酮（可达龙）胺碘酮（可达龙）索他洛尔索他洛尔溴苄胺溴苄胺115116IV类类 钙通道阻断剂钙通道阻断剂维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓116117电学治疗电学治疗电复律电复律与与除颤除颤：给予心脏一定能量的短暂电：给予心脏一定能量的短暂电击，使心肌在瞬间内击，使心肌在瞬间内同时除极同时除极，以恢复窦，以恢复窦房结对心脏的控制房结对心脏的控制 同步同步与与非同步非同步直流电复律直流电复律快速心律失常的电学治疗快速心律失常的电学治疗117心脏电复律和电除颤u同步电复律同步电复律：利用患者心电图的R波来触发放电，使电流在不应期内发放，避免诱发室颤。 适应症适应症：室速、阵发性室上速、心房扑动、心房颤动伴血液动力学障碍或药物治疗无效者118同步直流电复律操作步骤1.患者仰卧2.吸氧3.心电监护4.建立静脉通道5.做好气管插管等抢救准备6.复律方式调为同步，观察心电图波，检查除颤仪性能1197.静脉应用镇静剂8.电极板涂导电糊，分别放于患者右锁骨中线第2肋下方（心底）及左腋中线第4类间（心尖）9.选择电量、充电10.周围人员离开床，按住放电按钮放电，如无效可重复，再次复律最大电量11.观察患者心率、心律、呼吸、血压、神志120心脏电复律和电除颤非同步电复律（电除颤）非同步电复律（电除颤）：在任何时间放电，用于转复心室颤动和心室扑动适应症适应症：适用于心室颤动、无脉性室速的抢救,无法同步的室速121非同步直流电复律操作步骤1.患者仰卧2.电极板涂导电糊3.选择复律方式为同步（一般为开机后的定式）4.选择最大电量5.安防电极板，“STERNUM”于右锁骨中线第2肋下方（心底），“APEX”于左腋中线第4类间（心尖）6.充电，关闭氧气，周围人员离开床7.对电极板施压（3-5kg）8.观察心电示波，确认有电复律指征，双手拇指同时按下放电按钮9.继续心肺复苏，观察患者心率、心律、呼吸、血压、神志122123