急性心肌梗死合并室间隔穿孔联合介入治疗全军心血管病研究所.沈阳军区总医院心内科韩雅玲朱鲜阳2013.7.14长沙结构心脏病大会LVRV心梗后VSD不是一个形态规则的穿孔，而是一个形态不规则的室间隔破裂急性室间隔破裂发生率u再灌注治疗时代前:AMI的1%-3%u再灌注治疗时代后:0.2%（GUSTOI研究）预测因素(GUSTO I)u高龄、女性、高血压病史、前壁心肌梗死、心率加快、接诊时心功能差背景NEJM.2002;347(18):1426-32Circulation.2000;101:27-32药物治疗抗休克u机械辅助(IABP)u利尿剂：可加重低血压u正性肌力药物：可加重左向右分流u减轻后负荷药物：可加重低血压死亡率u约25%（24小时）,约50%（1周）, 90% （1月）处理一:药物治疗NEJM.2002;347(18):1426-32外科手术治疗心梗后VSD（ ACC/AHA I 类推荐）面临的问题u血液动力学不稳定u心梗组织呈“豆腐状”，缝合困难，可能导致残余漏，通常要求MI后4-8周实施u手术过程中间隔支受累/清创可使VSD变大死亡率u无合并症约37%(1月)u合并心源性休克51%-87%(1月，平均75%)*处理二:外科手术NEJM.2002;347(18):1426-32JACC.2000;36(supplA):1110-6*SHOCKTrial与外科手术相比有以下优点：u可实现即刻封堵和减少左向右分流u微创u如封堵不完全，也可使患者病情稳定，实现向外科手术的“桥接”，必要时可植入多个封堵器u下后室间隔处的穿孔更容易封堵需要注意的几个要点：u封堵器需要足够的边缘组织用于锚定u梗死区域的延展可能导致封堵器移位、位置欠佳或形成血栓u较硬的9或10F输送鞘送至LVOT，可能导致VSD扩大或心脏破裂u封堵器在内皮化前可能导致溶血u通常选择7mm宽边、比超声测定的直径大一倍的封堵器处理三:介入治疗*Corresponding author: Ya-Ling Han. EuroIntervention, 2013;8:1270-1276由国内由国内6家医院家医院7个科室协作完成个科室协作完成l心梗后出现VSDl至少1个冠脉病变需 介入治疗 入选标准排除标准l超声显示VSD直径大于可获得的最大封堵器直径l左室室壁瘤筛选来自中国5家中心的232例病人112例未达到入选标准(病人可能有多项未能入选的原因):73例VSD不符合入选标准;33例冠脉情况不符合介入治疗标准;22例有左室室壁瘤120例符合入选标准26例不同意签署知情;23例要求去其他医院治疗;25例拒绝接受进一步治疗;4例原因不明42例签署知情入选5例在干预前死亡2例经过第一步干预后死亡35例进入最终分析(fromApr.2001toSep.2011)流程图VSD封堵与PCI的次序由医生决定通常情况下，先行VSD封堵若病人有频发心绞痛且冠脉影像显示罪犯病变位于冠脉近段并有血栓，有可能发生再梗时或休克，则先行PCIVSD封堵与PCI的次序 变量 数值年龄(岁)*65(57,72)女性17/35(48.6%)糖尿病12/35(34.3%)高血压15/35(42.9%)中风史6/35(17.1%)心梗部位前壁心梗18/35(51.4%)下/后壁心梗17/35(48.6%)心源性休克13/35 (37.1%)全心衰18/35 (51.4%)基本情况(n=35)*数据描述形式为中位数及四分位数VSD封堵结果 (n=35) 数值 变量PCI时机在VSD封堵前9/35(21.4%)与VSD封堵同时进行2/35(7.1%)在VSD封堵后24/35(71.4%)单支病变25/35(71.4%)双支病变8/35(21.4%)三支病变2/35(7.1%)罪犯血管LAD18/35(50%)RCA14/35(39.3%)LCX3/35(10.7%)总支架数51LAD支架数25RCA支架数21LCX支架数5PCI的时机及结果(n=35) 变量 VSD封堵前(n=35)VSD封堵后(n=30)PvalueLVEF*0.45(0.40,0.50)0.49(0.42,0.54)0.041LVEDD(mm)*52(48,56)47(45,52)0.012三尖瓣反流0.951轻度或少量1922中量1618 严重00心包积液0.474轻度或少量1918中量1211VSD封堵前后的超声结果*数据描述形式为中位数及四分位数休克休克病人死亡率病人死亡率23%（3/23），占全部死亡病例的占全部死亡病例的60%所有病人的存活率5例患者院内死亡，死亡原因为心源性休克（3例）、脑出血（1例）、顽固性室性心律失常及急性肾衰（1例）围术期后存活病人的长期随访结果2例患者分别于出院后38个月和41个月发生心性死亡（再次心梗1例、猝死1例），无心衰加重者，8例残余漏者2例自闭对心梗后发生VSD的患者实施VSD封堵联合冠脉介入是安全和可行的若VSD和冠脉的解剖条件适宜，这种治疗方法可作为外科手术的替代疗法优点：微创、可早期实施（MI后2-3周）、无需全麻、快速终止分流、部分残余漏可自行恢复、迅速改善血流动力学、长期疗效好结论: 此研究在2013CIT大会上再版印刷7000份散发 该文首次报道了急 性心肌梗死引起的 室间隔缺损通过冠脉植入支架和室间隔封堵联合治疗的 中远期临床疗效 -Patric SerruysThank You