护理不良事件案例分析与对策护理不良事件案例分析与对策护理部护理部 覃晓春覃晓春 20172017年年5 5月月2222日日护理不良事件与护理安全相关知识护理不良事件与护理安全相关知识护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程及意义护理不良事件报告制度及流程及意义6护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件分析与对策护理不良事件分析与对策7一、护理不良事件的定义及分类一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服是指在护理过程中由于技术、服务、务、管理管理等方面的失误，所出现的不在计划中，等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性分为可预防性与不可预防性不良事件。不良事件。 不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的用药错误用药错误用药错误用药错误、跌倒跌倒跌倒跌倒坠床坠床坠床坠床、压疮压疮压疮压疮、管路滑脱、烫伤、管路滑脱、烫伤、管路滑脱、烫伤、管路滑脱、烫伤、患者自杀患者自杀患者自杀患者自杀、走失、走失 误吸误吸 或窒息窒息、 输液输血反应输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及转运损伤、约束意外、仪器故障及其他其他其他其他与患者安全与患者安全相相相相关关关关的、的、非正常非正常非正常非正常的护理意外事件的护理意外事件。全球人关注患者安全美国全球人关注患者安全美国护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可以预防的医疗差错人数在以预防的医疗差错人数在4.49.8万万，占十大死因的第占十大死因的第八位八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。每年国家发费在每年国家发费在170290亿美元。亿美元。不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或或1或或0.1，但对于发生的病人将是，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危。护理不良事件的危害：害： 威胁病人生命安全、威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。影响医院效率、影响医院信誉。全球人关注患者安全全球人关注患者安全美国美国美国调查报告显示：美国调查报告显示：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医院内所有医疗差错、事故的发生率统计：医生占医生占38%，护士占护士占38%，药师占，药师占11%。医院其他人员发生差错、事故中医院其他人员发生差错、事故中与与护士有关的占护士有关的占2%。二、护理不良事件的分级二、护理不良事件的分级0 级：级：事件在执行前被制止；事件在执行前被制止；级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害；事件发生并已执行，但未造成伤害；级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；临床观察及轻微处理；级：级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；步临床观察及简单处理；二、护理不良事件的分级二、护理不良事件的分级级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；护理级别及紧急处理；级：级：永久性功能丧失；永久性功能丧失；级级：死亡。死亡。三、发生护理不良事件的影响三、发生护理不良事件的影响延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象海恩法则海恩法则海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出: 每一起严重每一起严重事故的背后，事故的背后，必然有必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆故本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗和事故苗头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决头进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。海恩法则（金字塔理论）海恩法则（金字塔理论）海恩法则的精髓：海恩法则的精髓：法则强调两点：法则强调两点：一是一是事故的发生是量的积累的结事故的发生是量的积累的结果；果；二是二是再好的技术，再完美的规章，在实际操再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。它核心要义提醒人们：它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背事故背后有征兆，征兆背后有苗头后有苗头 海恩法则的精髓：海恩法则的精髓：“海恩法则海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶告诉我们：事故案件的发生看似偶然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可以避免。避免。然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。“海恩法则海恩法则”给我们的启示给我们的启示要有要有“小中见大小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的导致安全事故发生的“导火索导火索”，甚至是，甚至是“定时炸弹定时炸弹”。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以坚持从细小问题入手，以“小中见大小中见大”的敏锐眼光和的敏锐眼光和“见见微知著微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在誉光环之下、隐匿在“歌舞升平歌舞升平”的表象之下、躲藏在司的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。现象看本质、以小见大抓预防。 吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/10全球关注病人安全全球关注病人安全我国文献显示我国文献显示护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床 20% 20% 皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管 1. 1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8% 2. 2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%全球关注病人安全全球关注病人安全每天每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免 四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因1、评估不足估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作操作12345不良事件的不良事件的发生主要与以下原因相关：生主要与以下原因相关： 四、护理不良事件发生的原因四、护理不良事件发生的原因6、培、培训不到位及个人能力欠缺不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱、医嘱错误9、设备设施缺陷施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关 五、引发护理不良事件的相关因素五、引发护理不良事件的相关因素主要是与主要是与主要是与主要是与护护理人理人理人理人员员自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素自身相关的因素1、责任心不任心不强，三，三查七七对制制度度执行不到位行不到位3、工作、工作经验不足不足5、护理理质量考核不量考核不严格，格， 奖罚力度不力度不够 2、专业理理论及技能及技能 水平低下水平低下4、护理安全意理安全意识缺乏缺乏6、护理人力理人力资源配置不足，源配置不足，工作繁忙工作繁忙护理不良事件上报制度护理不良事件上报制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。并不断修改完善。2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得超过超过6小时）。向上级汇报后，填写小时）。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报护理意外事件上报系统系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。科室质量分。护理不良事件上报制度护理不良事件上报制度4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。以备鉴定之用。5.5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。好质量改进。6.6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。事件，提出相应整改措施及处理意见。7. 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。不良事件上报的意义不良事件上报的意义1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。5. 有利于提供完整的资讯。有利于提供完整的资讯。6. 有利于安全文化的营造。有利于安全文化的营造。7. 有利于护理质量和护理安全有利于护理质量和护理安全 的持续提高的持续提高严罚、免罚与奖励严罚、免罚与奖励一、一、免罚：免罚：1.1.隐患及无伤害的差错不处罚。隐患及无伤害的差错不处罚。 2.2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处造成的后果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。罚。二、二、奖励：奖励：1.1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人给予奖励。个人给予奖励。 2. 2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。三、严罚：三、严罚： 隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位，导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。位，导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。二级综合医院评审细则二级综合医院评审细则第三章患者安全第三章患者安全编号 条目 评审要点3。9.1.1主动上报医疗安动上报医疗安全不良事件制度全不良事件制度与流程与流程C-有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于每百张床每年报告大于等于10件。件。全院医务人员知晓率全院医务人员知晓率100%B有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于每百张床每年报告大于等于15件。件。全院医务人员知晓率全院医务人员知晓率100%A有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于每百张床每年报告大于等于20件件。全院医务人员知晓率。全院医务人员知晓率100%20112011年年-2017-2017年年4 4月月 各各科主动上报科主动上报146件不良事件统计件不良事件统计年度年度床位数床位数跌倒例数跌倒例数1 1管道滑脱例数管道滑脱例数3 3烫伤例数烫伤例数4 4给药错误给药错误2 2其他类型其他类型合计合计20112011年年96960 00 00 02 21 13 3（不合格）（不合格）20122012年年96960 00 00 00 00 00 0（不合格）（不合格）20132013年年1601600 00 00 05 51 16 6（不合格）（不合格）20142014年年1601607 73 34 48 82 224(B)24(B)20152015年年19619610108 85 58 8131344(A)44(A)20162016年年196196171714144 46 64 44545（A A）20172017年年1-41-4月月 6 65 52 25 56 62424合计合计 4040303015153434272714614620112017年4月护理不良事件类型分级统计类型类型投诉纠纷投诉纠纷级级级级级级级级级级级级0 0级级合计合计跌倒跌倒1 11 10 02 2151514148 80 04040给药错误给药错误1 1 1 16 624243 33434管道滑脱管道滑脱 25255 5 3030烫伤烫伤 1515 1515抽血错误抽血错误 9 9 9 9漏执行医嘱漏执行医嘱 3 3 3 3其他其他3(3(服务态度差、检服务态度差、检查中并发术后并发查中并发术后并发症、胸腔引流装置症、胸腔引流装置连接错误）连接错误）1 10 00 03 32 28 81 11515合计合计5 52 20 02 21919656554544 4146146跌倒不良事件严重程度分析跌倒不良事件严重程度分析2011-20172011-2017年年4 4月护理不良事件人员层次统计分析月护理不良事件人员层次统计分析类型类型试用实习试用实习护士护士护士护士1 1年年护士护士2 2年年护士护士3 3年年护士护士4 4年年以上以上护师护师主管主管护师护师合计合计跌倒跌倒0 08 810107 711114 40 04040管道滑脱管道滑脱0 02 210105 53 310100 03030烫伤烫伤1 17 72 20 01 13 31 11515给药错误给药错误2 212126 63 34 44 43 33434抽血错误抽血错误1 14 42 21 11 10 00 09 9漏执行医嘱漏执行医嘱0 02 21 1 0 0 0 00 00 0 3 3其他其他0 05 53 31 12 21 13 3供应室供应室1515合计合计4 4404034341717222222227 7146146占比占比3%3%27%27%23%23%12%12%15%15%15%15%5%5%100%100%2011-20172011-2017年年4 4月护理不良事件人员层次统计分析月护理不良事件人员层次统计分析护理不良事件护理不良事件 分析与对策分析与对策 首先感谢上报不良事件的科室及个人，首先感谢上报不良事件的科室及个人，是你们积极上报，让大家了解了发生在我们是你们积极上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了身边的每一起不良事件，起到了信息共享信息共享的的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免素，以免重蹈覆辙重蹈覆辙。有利于全院护士共同。有利于全院护士共同学学习习“错误错误”，提高我们对，提高我们对“错误错误”“免疫力免疫力” 与识别能力，有利于共同与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、探讨有针对性的、切实有效的整改措施。切实有效的整改措施。院外参考案例：护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷院外参考案例：护理投诉、护患纠纷或与护理有关的纠纷（级级输液反应）：输液反应）：2016年年11月月30日至日至2016年年12月月1日，日，住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发热临床症状，经院住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发热临床症状，经院感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制度；配制静脉输液技术操作规程；医务人员未执行手卫生制度；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管理不善，长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗理不善，长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。手用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。 不良事件分析：发生不良事件的主要原因不良事件分析：发生不良事件的主要原因通过对护理不良事件分析通过对护理不良事件分析,造成护理不良事件的主要原因是造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、观察查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、观察不及时、沟通不良、对安全风险评估不及时，防范措施不到不及时、沟通不良、对安全风险评估不及时，防范措施不到位及管理不到位位及管理不到位等而发生的。等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾，影响了医院的护理安全。接影响病人病情，造成了护患矛盾，影响了医院的护理安全。护理不良事件来源及后果：来源于全院各个临床科室，发护理不良事件来源及后果：来源于全院各个临床科室，发生率居前位的是：生率居前位的是：1、跌倒、跌倒40例例; 2、给药错误、给药错误34例例; 3、管道、管道滑脱滑脱30例例; 4、烫伤、烫伤15例例 5、抽血标本错误、抽血标本错误9例；例； 6、漏执、漏执行医嘱行医嘱3例例;7、其他类共、其他类共15例例;虽未给患者造成严重不良后果，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了患者安但也影响了患者安全全 主要原因分析主要原因分析1. 不能严格落实不能严格落实查对制度查对制度2. 低年资护士专业知识欠缺低年资护士专业知识欠缺3 .对患者评估不足及沟通不良对患者评估不足及沟通不良3 . 环境因素：环境因素：4.管理不到位：管理不到位：不良事件的主要原因分析不良事件的主要原因分析1、查对制度落实不到位查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。者标本采集错误。安全给药要求做到：安全给药要求做到： 正确的病人正确的病人 正确的药物正确的药物 正确的剂量正确的剂量 正确的途径正确的途径 正确的时间正确的时间 正确的记录正确的记录不良事件分析：发生不良事件的主要原因不良事件分析：发生不良事件的主要原因2、由于低年资护士较多，工作经验不足由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。良事件的发生。 3、不严格执行不严格执行护理分级制度护理分级制度交接班制度交接班制度健康教健康教育制度育制度等核心制度等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。 不良事件分析：发生不良事件的主要原因不良事件分析：发生不良事件的主要原因4、 安全意识欠缺：安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。卫生间地面湿滑等原因造成。5、护士长现场督导力度不大护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。常提醒，警钟长鸣。预防护理不良事件措施预防护理不良事件措施二、预防护理不良事件发生措施二、预防护理不良事件发生措施1、严格落实护理核心制度、岗位职责严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识查对制度查对制度身份识别制度身份识别制度 手术手术安全核查制度安全核查制度以及以及11项核心制度项核心制度 杜绝：杜绝： 说起来重要说起来重要 做起来次要做起来次要 忙起来不要忙起来不要预防护理不良事件措施预防护理不良事件措施2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。须的查对环节。3、强化责任意识，履行职业职责强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。意外。预防护理不良事件发生措施预防护理不良事件发生措施4、做好患者入院评估，做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。5、严格执行护理不良事件主动上报制度：、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。警示作用。6、提高护士的综合素质：、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。 善于主动学习和借鉴善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。到教训，这是最可悲的教训。 护理安全管理护理安全管理有的人既不犯自已犯过的错误，也不有的人既不犯自已犯过的错误，也不犯犯别别人犯过的错误，人犯过的错误， 其中的奥秒就在于其中的奥秒就在于 他把别人的经验变成了自已的经验！他把别人的经验变成了自已的经验！ 把别人教训也变成自已的教训！把别人教训也变成自已的教训！共共 勉勉 医疗体系内没有坏的人，只有坏的医疗体系内没有坏的人，只有坏的 工作流程，坏的工作习惯。让每位医工作流程，坏的工作习惯。让每位医务人员犯错误变得更加困难，是我们务人员犯错误变得更加困难，是我们努力的方向！努力的方向！护理安全管理护理安全管理护理安全预警提示及时化：护理安全预警提示及时化：随时随时护理不良事件分析常态化：护理不良事件分析常态化：每季每季全院医疗护理安全大会：全院医疗护理安全大会：每年每年院外重点案例通报与分析：院外重点案例通报与分析：不定时不定时历年护理不良事件汇编：历年护理不良事件汇编：警钟长鸣警钟长鸣！善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验 事故不难防事故不难防 重在守规章！重在守规章！