心律失常心律失常云南省第一人民医院心内科云南省第一人民医院心内科 云南省心律失常诊治研究中心云南省心律失常诊治研究中心 卫计委心律失常介入培训基地卫计委心律失常介入培训基地张张 进进2021/6/161目的要求目的要求n n掌握常见心律失常的病因、临床表现、诊断和治疗原则（包括早搏、室上速，房颤房扑、室速，室颤，病态窦房结综合症，房室传导阻滞）n n熟悉常见心律失常的心电图特征和诊断；n n了解心律失常的发病机理和有关辅助检查。2021/6/162心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖n n冲动发生和传导：窦房结结间束，普通心房肌房室结（传导慢）同时心房激动希氏束，左右束支，浦氏纤维，心室激动。n n窦房结自律性最高，其他部位较低，处于被抑制状态。2021/6/163概念概念n n心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。n n分为两大类：快速性心律失常与缓慢性心律失常2021/6/164临床上常分为 快速性心律失常与缓慢性心律失常2021/6/165心律失常分类心律失常分类主动性异位心律主动性异位心律：1. 1.期前收缩（房性、房室交期前收缩（房性、房室交界性、室性）；界性、室性）；2. 2.阵发性心动过速（房性、阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；房室交界性、室性）；3. 3.心房扑动、心房纤颤；心房扑动、心房纤颤；4. 4.心室扑动、心室纤颤。心室扑动、心室纤颤。2021/6/166心律失常分类心律失常分类2. 2.冲动传导异常1. 1.生理性：干扰及房室脱节。生理性：干扰及房室脱节。2. 2.病理性：病理性：1. 1.窦房传导阻滞；窦房传导阻滞；2. 2.房内传导阻滞；房内传导阻滞；3. 3.房室传导阻滞；房室传导阻滞；4. 4.室内传导阻滞。室内传导阻滞。3. 3.房室间传导途径异常：预激综合征。房室间传导途径异常：预激综合征。2021/6/167心律失常的诊断心律失常的诊断1. 1.病史：心悸为主要症状。心悸的诱因、持续时间、缓解方式、起止方式、心悸时心率、节律情况，有无晕厥等。2. 2.体检：重要的是听心率、节律。2021/6/168心律失常的诊断心律失常的诊断3. 3.辅助检查：1. 1.ECGECG2. 2.HolterHolter3. 3.运动试验运动试验4. 4.食道食道ECGECG5. 5.临床心电生理检查：即心内电生理检查，诊临床心电生理检查：即心内电生理检查，诊断性应用，治疗性应用，判断预后。断性应用，治疗性应用，判断预后。2021/6/169抗心律失常药物抗心律失常药物1. 1.抗快速心律失常药物：抑制自律性及传导性抑制自律性及传导性1. 1.类：抑制钠内流类：抑制钠内流减慢传导，抑制减慢传导，抑制4 4 自律性自律性 1. 1.a a 类：广谱，已少用。奎尼丁，丙吡胺，普鲁卡因胺。类：广谱，已少用。奎尼丁，丙吡胺，普鲁卡因胺。2. 2.b b 类：治疗室性心律失常。利多卡因，美西律（慢心律），苯类：治疗室性心律失常。利多卡因，美西律（慢心律），苯托因钠。托因钠。3. 3.c c 类：广谱。普罗帕酮（心律平）。类：广谱。普罗帕酮（心律平）。2. 2.类：类：-受体阻滞剂，广谱。心得安，美托洛尔，比索络受体阻滞剂，广谱。心得安，美托洛尔，比索络尔等。尔等。3. 3.类：阻断钾通道延长复极，广谱。胺碘酮，溴卞胺，索类：阻断钾通道延长复极，广谱。胺碘酮，溴卞胺，索他洛尔。他洛尔。4. 4.类：钙离子拮抗剂，治疗室上性心律失常。维拉帕米类：钙离子拮抗剂，治疗室上性心律失常。维拉帕米（异搏定），地尔硫卓。（异搏定），地尔硫卓。5. 5.其他：洋地黄制剂。腺苷。其他：洋地黄制剂。腺苷。2021/6/1610抗心律失常药抗心律失常药2. 2.抗缓慢性心律失常药物1. 1.拟交感类：异丙肾上腺素，肾上腺素，麻黄拟交感类：异丙肾上腺素，肾上腺素，麻黄素。素。2. 2.抗胆碱类药：阿托品。抗胆碱类药：阿托品。2021/6/1611快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗1. 1.过早搏动（期前收缩） 指异位起搏点提前发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点的不同分为房性、交界性、室性早搏。1. 1.病因：病因：1. 1.功能性；功能性；2. 2.器质性心脏病；器质性心脏病；3. 3.药物；药物；4. 4.心脏的机械性刺激；心脏的机械性刺激；5. 5.感染；感染；6. 6.电解质紊乱。电解质紊乱。2021/6/1612快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗1. 1.过早搏动2. 2.临床表现：临床表现：n n症状：可无症状，多数有心悸、胸闷、气促等症症状：可无症状，多数有心悸、胸闷、气促等症状。严重者可出现晕厥、心绞痛。状。严重者可出现晕厥、心绞痛。n n体征：脉搏短绌或脱漏，心脏听诊可闻及在较规体征：脉搏短绌或脱漏，心脏听诊可闻及在较规律心律的基础上出现提前的搏动及其后的间歇。律心律的基础上出现提前的搏动及其后的间歇。2021/6/1613快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗1. 1.过早搏动3. 3.ECGECG特征特征1. 1.房性早搏房性早搏：n n提前出现的异形提前出现的异形P P 波，波，P P -R-R0.120.12” ”；n n其后的其后的QRS-TQRS-T波形波形态正常（室上性）；态正常（室上性）；n n代偿间歇多不完全；代偿间歇多不完全；n n有有P P 波而无波而无QRS-TQRS-T波波者为早搏未下传。者为早搏未下传。2021/6/1614房性早搏2021/6/1615房性早搏2021/6/1616快速心律失常的诊快速心律失常的诊断及治疗断及治疗1. 1.过早搏动3. 3.ECGECG特征特征2. 2.交界性早搏交界性早搏：n n提前出现的逆行提前出现的逆行P P 波（波（II II、IIIIII导联倒置，导联倒置，avRavR直立），直立），P P 波可在波可在QRSQRS波之前、中、后，波之前、中、后，P P -R -R 0.12 0.12” ”，R-PR-P 0.20 0.20” ”；n n其后的其后的QRS-TQRS-T波形态正常（室上性）；波形态正常（室上性）；n n代偿间歇多为完全性。代偿间歇多为完全性。2021/6/1617交界性早搏2021/6/1618快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗1. 1.过早搏动3. 3.ECGECG特征特征3. 3.室性早搏室性早搏：n n提前出现的宽大畸形的提前出现的宽大畸形的QRSQRS波，波，QRSQRS0.120.12” ”，T T波波与与QRSQRS主波方向相反；主波方向相反；n n提前的提前的QRSQRS波前无相关波前无相关P P波；波；n n代偿间歇多半完全；代偿间歇多半完全；n n2 2、3 3联律，连发；联律，连发；n n单源性及多源性室早。单源性及多源性室早。2021/6/1619快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗过早搏动药物治疗：药物治疗：1. 1.房性及交界性早搏：镇静剂，房性及交界性早搏：镇静剂，-受体阻滞剂，受体阻滞剂，普罗帕酮。普罗帕酮。n n 心导管射频消融治疗。心导管射频消融治疗。2021/6/1620室性早搏（Premature ventricular beat）2021/6/1621室性早搏2021/6/1622室性早搏2021/6/1623各种早搏的起源及ECG形状2021/6/1624室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩（室性早搏）n n室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者因，但也见于心脏结构正常者2021/6/1625室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理n n首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 n n心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗n n急性心衰的纠正急性心衰的纠正n n纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱n n室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理心律失常，可以观察，不处理n n经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。2021/6/1626需要格外重视的室早有有眩晕、黒朦或晕厥眩晕、黒朦或晕厥等等有有器质性心脏病器质性心脏病，如冠心病、，如冠心病、AMIAMI、心肌病、瓣膜病等；、心肌病、瓣膜病等； 已有心脏结构和功能的改变，如已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、心脏扩大、LVEF40%LVEF1000010000次次/24h/24h，损害心功能，损害心功能n n引发室速引发室速/ /室颤的室早室颤的室早2021/6/1632窦性心动过速概述窦性心动过速概述n n任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速n n疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 贫血贫血n n不适当窦性心动过速极少见不适当窦性心动过速极少见2021/6/1633窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理n n纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法n n在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量速（如适量- -阻滞剂）阻滞剂）2021/6/1634窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理n n在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓如降到所谓“ “正常范围正常范围” ”n n强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）2021/6/1635窦性心动过速2021/6/1636快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗2. 2.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）病因：病因： AVNRT AVRT AVNRT AVRT 2021/6/1637室上性心动过速概述室上性心动过速概述n n特指房室结折返性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)(AVNRT)和旁路参与的和旁路参与的房室折返性心动过速房室折返性心动过速(AVRT)(AVRT)n n一般有反复发作史一般有反复发作史n n首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病n n注意与房速和窦性心动过速的鉴别注意与房速和窦性心动过速的鉴别2021/6/1638快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗PSVTPSVT临床表现临床表现1. 1.症状：心悸，气促，突发突止，晕厥，心衰等；症状：心悸，气促，突发突止，晕厥，心衰等；2. 2.体征：心律齐、快，体征：心律齐、快，150250150250次次/ /分。分。ECGECG1. 1.频率频率150250150250次次/ /分，律齐；分，律齐；2. 2.QRS-TQRS-T波为室上性；波为室上性；3. 3.P P波常难以辨认，与波常难以辨认，与QRSQRS波呈波呈1 1：1 1的关系；的关系；4. 4.突发突止。突发突止。2021/6/1639阵发室上性心动过速阵发室上性心动过速2021/6/1640阵发室上性心动过速阵发室上性心动过速2021/6/1641快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗 PSVT诊断 病史，发作时病史，发作时ECGECG。治疗：发作时治疗发作时治疗 是否伴血流动力学异常是否伴血流动力学异常非药物治疗非药物治疗 压眼球，刺激咽反射等。压眼球，刺激咽反射等。 药物：腺苷药物：腺苷ATPATP，异搏定，异搏定 维拉帕米维拉帕米 ，心律平，心律平 普罗帕酮普罗帕酮 ，胺碘酮，胺碘酮 可达龙可达龙 ；超速抑制：食道调搏；超速抑制：食道调搏；同步直流电复律。同步直流电复律。2021/6/1642室室上性心动过速上性心动过速的药物治疗的药物治疗n n维拉帕米和普罗帕酮是首选维拉帕米和普罗帕酮是首选 维拉帕米维拉帕米 普罗帕酮普罗帕酮 使用时应注意避免低血压、心动过缓。使用时应注意避免低血压、心动过缓。n n腺苷：起效快、作用消除迅速腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。特殊处理。 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。不宜选用。 n n在上述方法无效，或在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时时，或存在上述药物的禁忌时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类可应用胺碘酮、洋地黄类药药 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药2021/6/1643特殊情况下室上性心动过速的治疗特殊情况下室上性心动过速的治疗n n伴明显低血压和严重心功能不全者伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。n n伴窦房结功能障碍患者伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备n n伴有慢性阻塞性肺部疾患者伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。n n孕妇孕妇 ： 需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。 首先宜用刺激首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用托洛尔、维拉帕米也可应用2021/6/1644快速心律失常的诊快速心律失常的诊断及治疗断及治疗PSVT预防复发：n n有效药物维持治疗；有效药物维持治疗；n n心导管射频消融治疗心导管射频消融治疗。2021/6/1645快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗2. 2.心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速（VTVT）：）：3 3个以上连发室早个以上连发室早病因：多见于器质性心脏病，少见于功能性，可见于病因：多见于器质性心脏病，少见于功能性，可见于药物毒性和电解质紊乱。药物毒性和电解质紊乱。临床表现：基本上同室上速，但更易导致晕厥，阿临床表现：基本上同室上速，但更易导致晕厥，阿- -斯征。斯征。2021/6/1646宽宽QRS波心动过速概述波心动过速概述宽宽QRSQRS心动过速：心动过速： 室性心动过速（最多见）室性心动过速（最多见） 室上速伴束支阻滞（按室上速处理）室上速伴束支阻滞（按室上速处理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽在急诊情况下，怎么对宽QRSQRS心动过速进行鉴别诊断？心动过速进行鉴别诊断？2021/6/1647血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定的宽的宽的宽的宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速2021/6/1648快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗ECGECG1. 1.频率频率150250150250次次/ /分，节律轻度不齐；分，节律轻度不齐；2. 2.室性室性QRS-TQRS-T波群；波群；3. 3.房室分离，房室分离，P P与与QRSQRS波无关；波无关；4. 4.可有室性夺获或室性融合波。可有室性夺获或室性融合波。2021/6/1649室性心动过速室性心动过速2021/6/1650宽宽QRS波心动过速的治疗波心动过速的治疗n n首先判断血液动力学状态。首先判断血液动力学状态。n n血流动力学不稳定：直接同步电复律。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂n n血液动力学稳定者：血液动力学稳定者：n n病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑往的诊断可做考虑n n通过通过1212导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。n n若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。断，按照室性心动过速处理。2021/6/1651心电图和食管心电图心电图和食管心电图心电图和食管心电图心电图和食管心电图室房分离室房分离2021/6/1652非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速定义：定义：心电图上连续出现心电图上连续出现3 3个及以上室性期前收缩，持续时间个及以上室性期前收缩，持续时间30s3030秒，或虽然秒，或虽然3010min10min，无，无效效10min10min可重复同样剂量，最大累积剂量可重复同样剂量，最大累积剂量2mg2mgn n成人体重成人体重60kg75757575岁（岁（岁（岁（A A A A） 1 1 1 1 2 2 2 2糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（D D D D） 1 1 1 1 1 1 1 1卒中卒中卒中卒中/TIA/TIA/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S S S） 2 2 2 22 2 2 2血管疾病（血管疾病（血管疾病（血管疾病（V V V V） 1 1 1 1年龄年龄年龄年龄65-7465-7465-7465-74岁（岁（岁（岁（A A A A） 1 1 1 1性别（女性）（性别（女性）（性别（女性）（性别（女性）（ScScScSc） 1 1 1 1最高积分最高积分最高积分最高积分 6 6 6 69 9 9 9老新 22分口服抗凝药治疗分口服抗凝药治疗2021/6/16101抗凝药的选择抗凝药的选择ppCHADS2CHADS2CHADS2CHADS2评分评分评分评分0 0 0 0分：分：分：分：一般无需抗凝治疗一般无需抗凝治疗一般无需抗凝治疗一般无需抗凝治疗ppCHADS2CHADS2CHADS2CHADS2评分评分评分评分1 1 1 1分：分：分：分：ASA 100-300mgASA 100-300mgASA 100-300mgASA 100-300mg或华法林或华法林或华法林或华法林ppCHADS2CHADS2CHADS2CHADS2评分评分评分评分2 2 2 2分分分分: : : : 华法林华法林华法林华法林2021/6/16102HAS-BLEDHAS-BLED出血出血风险积分分字母字母字母字母临临床特点床特点床特点床特点计计分分分分H H H H高血高血高血高血压压1 1 1 1A A A A肝、肝、肝、肝、肾肾功能异常（各功能异常（各功能异常（各功能异常（各1 1 1 1分）分）分）分）1 1 1 1或或或或2 2 2 2S S S S卒中史卒中史卒中史卒中史1 1 1 1B B B B出血史出血史出血史出血史1 1 1 1L L L LINRINRINRINR值值波波波波动动1 1 1 1E E E E老年（如年老年（如年老年（如年老年（如年龄龄65656565岁岁）1 1 1 1D D D D药药物或嗜酒（各物或嗜酒（各物或嗜酒（各物或嗜酒（各1 1 1 1分）分）分）分）1 1 1 1或或或或2 2 2 2最高最高最高最高值值9 9 9 9分分分分积分积分3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险2021/6/161034窦性节律的维持窦性节律的维持 无论是阵发性无论是阵发性AF还是持续性还是持续性AF，无论，无论以何种方法转复为窦性心律，通常都需要用以何种方法转复为窦性心律，通常都需要用药物来维持。药物来维持。2021/6/16104快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗3. 3.扑动及颤动扑动及颤动心室颤动及扑动（心室颤动及扑动（Ventricular flutter & fibrillation)Ventricular flutter & fibrillation)病因：心脏病及其他疾病的临终表现病因：心脏病及其他疾病的临终表现临床表现：阿临床表现：阿- -斯征：意识丧失，抽搐，呼吸停止，斯征：意识丧失，抽搐，呼吸停止，紫绀，脉搏、心音消失，血压为紫绀，脉搏、心音消失，血压为0 0，瞳孔散大，瞳孔散大ECGECG1. 1.室颤：室颤：QRS-TQRS-T波消失，代之以颤动波，频率波消失，代之以颤动波，频率250400250400次次/ /分分2. 2.室扑：室扑：QRS-TQRS-T波消失，出现波幅大而规则的正波消失，出现波幅大而规则的正弦波，频率弦波，频率116250116250次次/ /分分2021/6/16105室颤及室扑室颤及室扑2021/6/16106心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波是否规整QRS波是否规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心力衰减或心力衰减加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒？2021/6/16107快速心律失常的诊断及治疗快速心律失常的诊断及治疗心室颤动及扑动心室颤动及扑动治疗：关键是即时电除颤，可植入埋藏式心脏复律除治疗：关键是即时电除颤，可植入埋藏式心脏复律除颤仪（颤仪（ICDICD）。）。2021/6/16108过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗病态窦房结综合征（SSS）窦房结或其周围的器质窦房结或其周围的器质性病变导致的功能障碍，产生以窦缓为主要特征的综合性病变导致的功能障碍，产生以窦缓为主要特征的综合征征病因病因l l器质性心脏病，退行性病变器质性心脏病，退行性病变l l迷走神经增高及药物因素不属迷走神经增高及药物因素不属SSSSSS临床表现1. 1.症状：心悸、气短、头昏、乏力、晕厥等症状：心悸、气短、头昏、乏力、晕厥等2. 2.体征：心率慢体征：心率慢5050次次/ /分以下分以下 2021/6/16109过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗ECGECG：1. 1.严重窦缓，严重窦缓，5050次次/ /分；分；2. 2.窦性停搏，窦房阻滞；窦性停搏，窦房阻滞；3. 3.异位逸搏心律；异位逸搏心律；4. 4.：缓慢窦律的基础上，有快速室上性心律失常，：缓慢窦律的基础上，有快速室上性心律失常，（慢（慢- -快征）快征）5. 5.房扑房颤时，不用药心率也慢。房扑房颤时，不用药心率也慢。2021/6/16110缓慢性心律失常概述缓慢性心律失常概述n n缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。特征的疾病。n n需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。n n主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II II度及度及IIIIII度房室阻滞度房室阻滞等。等。n n注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRSQRS极其极其宽大畸形宽大畸形2021/6/16111SSS2021/6/16112过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗SSS诊断1. 1.病史病史2. 2.ECGECG3. 3.运动试验运动试验4. 4.食道调搏食道调搏5. 5.HolterHolter6. 6.阿托品试验阿托品试验7. 7.异丙肾上腺素试验异丙肾上腺素试验2021/6/16113过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗SSS治疗1. 1.对无症状者，密切观察对无症状者，密切观察2. 2.对有症状者，植入心脏起搏器；对有症状者，植入心脏起搏器；3. 3.对慢对慢- -快型者，安装起搏器快型者，安装起搏器+ +药物治疗药物治疗2021/6/16114过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗房室传导阻滞（房室传导阻滞（AVBAVB）指冲动在房室传导中受阻滞指冲动在房室传导中受阻滞病因病因 器质性心脏病，退行性病变器质性心脏病，退行性病变 迷走神经张力增高迷走神经张力增高 药物中毒，电解质紊乱药物中毒，电解质紊乱 手术伤，心导管消融术后手术伤，心导管消融术后临床表现临床表现1. 1.症状：症状：I I0 0AVBAVB可无症状，可无症状，IIIIIIIIII0 0AVBAVB可有心悸、头可有心悸、头昏、乏力、晕厥，甚至猝死等昏、乏力、晕厥，甚至猝死等2. 2.体征：体征：II II0 0AVBAVB听诊有脱漏，听诊有脱漏，IIIIII0 0AVBAVB有大炮音，颈有大炮音，颈静脉搏动与心率不一致静脉搏动与心率不一致2021/6/16115过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗ECGECG：I I0 0AVBAVB；1. 1.P-RP-R0.200.20” ”；2. 2.P P波后有固定关系的波后有固定关系的QRS-TQRS-T波群。波群。2021/6/16116过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗ECGECGII II0 0AVBAVBII II0 0I I型型 AVB AVB：1. 1.P-RP-R间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至QRS-TQRS-T脱漏；脱漏；2. 2.脱落前脱落前R-RR-R间期逐渐缩短；间期逐渐缩短；3. 3.脱漏后的第脱漏后的第1 1个个R-RR-R间期最长。间期最长。2021/6/16117过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗ECGECGII II0 0II II型型 AVB AVB：P-RP-R间期正常或延长，但固定间期正常或延长，但固定QRS-TQRS-T脱漏。脱漏。2021/6/16118过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗ECGECGIIIIII0 0 AVB AVB1. 1.P P与与QRSQRS无固定关系无固定关系2. 2.P-PP-PR-R 心室率心室率2021/6/16119过缓型心律失常的诊断及治疗过缓型心律失常的诊断及治疗治疗：1. 1.病因治疗；病因治疗；2. 2.I I0 0 AVB AVB和和II II0 0 I AVB I AVB，无，无症状者可不治疗；症状者可不治疗；3. 3.II II0 0 II AVB II AVB 与与IIIIII0 0 AVB AVB，有症状甚至晕厥者，安有症状甚至晕厥者，安装心脏起搏器。装心脏起搏器。RVLV右房右房右室右室2021/6/16120预激综合征预激综合征n n 又称Wolf-Parkinson-White综合症，心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。2021/6/161212021/6/161222021/6/161232021/6/16124n 治疗：射频消融2021/6/16125心律失常的非药物治疗心律失常的非药物治疗n n心脏起搏治疗2021/6/16126起搏系统起搏系统2021/6/16127起搏器置入过程起搏器置入过程1. 1.局部麻醉2. 2.经静脉放置起搏导线和测试3. 3.制作囊代、置入起搏器手术过程只需手术过程只需1 1小时！小时！2021/6/16128快速心律失常的快速心律失常的非药物治疗非药物治疗n n心脏电复律，ICD植入2021/6/16129快速性心律失常的非药物治疗快速性心律失常的非药物治疗n n导管射频消融治疗快速性心律失常2021/6/16130总总 结结n n心律失常是心内科常见多发疾病，但其理解和掌握心律失常是心内科常见多发疾病，但其理解和掌握 有一定有一定 一定困难，要长期的临床一定困难，要长期的临床- -实践实践- -再实践，结合心电图识读再实践，结合心电图识读n n改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标n n重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理n n正确选择和应用抗心律失常药物正确选择和应用抗心律失常药物n n提倡使用电复律等器械治疗提倡使用电复律等器械治疗n n关注安全性，权衡风险与效益关注安全性，权衡风险与效益 2021/6/161312021/6/16132 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！