常见肝病用药指导常见肝病用药指导齐市七院马雅楠齐市七院马雅楠 内容提要内容提要v常见肝病的种类常见肝病的种类v肝病常用的药物肝病常用的药物降酶、退黄药物 保护肝细胞膜药物调节免疫药物抗病毒药物v肝脏v胆囊v胆管肝脏的位置和结构肝脏的位置和结构v肝脏v胆囊v胆管位于腹腔的右上部位于腹腔的右上部人体最大的内人体最大的内脏器官器官 外观柔软、红褐色，形状类似楔形外观柔软、红褐色，形状类似楔形肝脏重量：肝脏重量：男性大约男性大约1600克克女性大约女性大约1400克克从前面看：较大的右叶和较小的左叶从前面看：较大的右叶和较小的左叶肝门：门静脉和肝动脉进入和胆管肝门：门静脉和肝动脉进入和胆管 离开肝脏的门户。离开肝脏的门户。从胃、胰腺、脾脏、小肠和大肠引流的血液在流向人从胃、胰腺、脾脏、小肠和大肠引流的血液在流向人体其它部分前被体其它部分前被门静脉门静脉输送到肝脏进行处理输送到肝脏进行处理 胃胃脾脏脾脏胰腺胰腺大肠大肠小肠小肠门静脉门静脉肝静脉肝静脉下腔静脉下腔静脉肝脏的功能肝脏的功能v 从根本上讲，就是保持血液成分的稳定从根本上讲，就是保持血液成分的稳定v 以维持其它器官的正常运转以维持其它器官的正常运转代谢葡萄糖代谢葡萄糖(碳水化合物碳水化合物)、脂类和蛋白质、脂类和蛋白质蛋白质合成除免疫球蛋白（抗体）外的所有蛋白质合成除免疫球蛋白（抗体）外的所有血浆蛋白血浆蛋白解毒功能清除体内的灭活激素、代谢副产物解毒功能清除体内的灭活激素、代谢副产物和药物和药物合成和分泌胆汁对消化和药物排泄很重要合成和分泌胆汁对消化和药物排泄很重要其他储存铁、脂溶性维生素（其他储存铁、脂溶性维生素（A、D、E、K）和维生素和维生素B12 肝脏疾病的类型和病因肝脏疾病的类型和病因v各种各样的疾病都可能会影响到肝脏。这些疾病大致分为两类：v肝细胞性重点关注尤其是病毒性肝炎重点关注尤其是病毒性肝炎 v非肝细胞性胆汁淤积性血管性代谢性肝细胞性肝脏疾病肝细胞性肝脏疾病v肝细胞性肝脏疾病是由于肝细胞自身功能肝细胞性肝脏疾病是由于肝细胞自身功能障碍所致，障碍所致， 典型临床表现为典型临床表现为肝炎肝炎。中毒性肝炎中毒性肝炎药物如：对乙酰氨基酚是引起中毒性肝炎的常见原因。自身免疫性肝炎自身免疫调节异常所导致的自身免疫性肝炎自身免疫调节异常所导致的肝细胞破坏肝细胞破坏 脂肪肝酒精性和非酒精性脂肪肝脂肪肝酒精性和非酒精性脂肪肝病毒性肝炎各种肝炎病毒感染致肝细胞损害病毒性肝炎各种肝炎病毒感染致肝细胞损害一、维生素类维生素类1、常用药物名称、分类、用途及用法、用 量见表-12、用药注意事项维生素K1：过敏者禁用。在静脉滴注时速度应 缓慢，以防出现面部潮红、胸闷、 出汗，甚至血压下降等严重不良反应复合维生素制剂：过敏体质者慎用 药 名分 类用 途用法用量复合维生素BB族维生素肝功能受损时肝脏有效利用VB的能力减弱，可防治VB缺乏症口服每次13片，每日3次 维生素C氧化还原剂 在急性期，消化道症状重、进食差，可适当补充；可抑制病毒、促进抗体形成、增强机体抵抗力口服每次100200mg ，每日3次*维生素K1脂溶性维生素 重度黄疸时胆盐减少，VK1吸收障碍，PT延长，可补充VK1以参与肝脏合成凝血酶原及其他凝血因子静脉滴注每日1020mg维生素E脂溶性维生素清除自由基、抗过氧化脂质以及保持细胞内酶活性的作用口服每次50100mg ，每日3次。*复合维生素制剂多种B族维生素及维生素C防治水溶性维生素缺乏症，适用于重症肝病消化道症状严重、不能进食的患者。静脉滴注成人每日1支二、保肝降酶药物 v甘草甜素类甘草甜素类v水飞蓟类水飞蓟类 v五味子制剂五味子制剂 v苦参类苦参类v促肝细胞生成素促肝细胞生成素v其他其他 1、甘草甜素类、甘草甜素类1-1、常用药物常用药物： 复方甘草酸单铵（如美能、强力宁、强力新） 复方甘草酸二铵（如甘利欣）等1-2、作用机理：作用机理： 具有类皮质激素样作用，如抗炎、抗过敏及保 护膜结构作用，可保护肝细胞及改善肝功能， 1-3、 适用证：适用证：伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性肝炎1-4、常用方法：、常用方法：口服（轻者）和静脉滴注（较重者）1-5、常见不良反应及处理：常见不良反应及处理： 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀； 水肿、低血钾；常见头痛、头晕、心悸血压增高 应定期监测血压，血清钾、钠浓度。临床还发现部分糖尿病患者用药后出现血糖升高的现象，建议用药过程中注意监测。 1-6、禁忌症：禁忌症： 严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾衰竭、青光眼患者慎用，妊娠妇女不宜应用。1、甘草甜素类甘草甜素类2、水飞蓟类水飞蓟类 2-12-1、常用药物：、常用药物：水飞蓟宾（益肝灵）、复方水飞 蓟宾、水飞蓟素胶囊（利加隆）等。2-22-2、作用机理：、作用机理：具有保护及稳定肝细胞膜，促进肝细胞恢复，改善肝功能的作用。对四氯化碳、硫代乙酰胺、毒蕈等毒物引起的肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用，可对抗肝细胞坏死，减轻脂肪变性，促进门静脉循环及胆汁分泌。2、水飞蓟类水飞蓟类2-3、用法、用量：、用法、用量： 口服1-2片次次日2-42-4、常见不良反应：、常见不良反应： 个别患者有头晕、恶心、轻度腹泻。3、五味子制剂五味子制剂 3-13-1、常用药物：、常用药物：联苯双酯 、双环醇 等3-23-2、作用机理：、作用机理： 联苯双酯为合成五味子丙素的一种中间体，能迅速降低血清ALT，但对AST作用不明显，停药后易出现血清ALT再次升高。 双环醇为联苯双酯结构类似物，对肝脏组织病理形态学损害有不同程度的减轻作用，对ALT和AST有显著的降低作用，但对AST作用不如ALT，停药后稳定性较联苯双酯好，但亦有反跳。3、五味子制剂五味子制剂3-3、用法、用量：、用法、用量：联苯双酯滴丸，口服每次15mg，每日3次，须在医生指导下逐渐减量至停药；双环醇，口服每次2550mg，每日3次，最少服用6个月或遵医嘱，应在医生指导下逐渐减量至停药；3-4、常见不良反应及处理方法、常见不良反应及处理方法 极个别患者有皮疹、头晕，出现皮疹可停药观察，必要时可服用抗过敏药。 对于出现胆红素明显升高、肝硬化严重失代偿者应慎用。 4、苦参类苦参类 4-14-1、常用药物：、常用药物：苦参素（天晴复欣） 苦参总碱（美地林） 苦参碱（美地兰） 氧化苦参碱（博尔泰力）等 4-24-2、作用机理：、作用机理： 具有清热利湿、利尿退黄、解毒和改善肝炎症状、降酶退黄等作用，还可抑制乙型肝炎病毒的复制。4、苦参类苦参类 -豆根类豆根类4-3、用法、用量：、用法、用量：静脉滴注：每次0.6mg，每日1次； 口服：胶囊，每次0.2g或0.3g，每日3次 4-44-4、常见不良反应及处理、常见不良反应及处理 不良反应发生率低，包括头晕、恶心、呕吐、口苦、腹泻、上腹不适或疼痛，偶见皮疹、胸闷、发热等症状，一般可自行缓解，个别患者可出现注射部位发红。5、促肝细胞生成素促肝细胞生成素5-15-1、作用机理：、作用机理： 能促进肝细胞DNA合成、蛋白质合成和细胞分裂，从而起到促进肝细胞再生和修复的作用。5-25-2、适应证：、适应证： 适用于急性重症重症肝炎、亚急性重症肝炎、慢性重症肝炎和肝硬化。5-3、用法、用量：、用法、用量： 每次80120mg，每日1次，用5%10%葡萄糖注射液稀释后静滴，疗程视病情而定。5-45-4、常见不良反应及处理方法：、常见不良反应及处理方法： 注射后偶有发热。有学者认为对合并肝癌、肝硬化有恶变倾向者不宜使用。 5、促肝细胞生成素促肝细胞生成素6、复方牛胎肝提取物复方牛胎肝提取物6-16-1、常用药物：、常用药物：复方牛胎肝提取物片（安珐特） 6-26-2、作用机理：、作用机理：含有多种小分子多肽（HGF、INF等）、维生素B12、肌醇，能刺激肝细胞的再生，保护肝细胞膜系统6-36-3、适应证：、适应证：急、慢性肝病肝纤维化、肝硬化6-46-4、用法、用量：、用法、用量：每片含多肽40mg，口服，每次12片，每日3次7、复方鳖甲软肝片复方鳖甲软肝片7-17-1、主要成分：主要成分：包括鳖甲、莪术、赤芍、虫草、三七、黄芪等。7-27-2、作用：、作用：软坚散结、化瘀解毒、益气养血7-37-3、适应证：、适应证：用于慢性乙型肝炎肝纤维化患者，属瘀血阻络证。7-7-、口服，一次4片，一日3次，6个月为一疗程8、其他保肝药物其他保肝药物 如清开灵、肝脾康、六味五灵片、肝苏颗粒、垂盆草冲剂、护肝片、齐墩果酸等中成药也常用于急慢性肝炎的保肝降酶治疗。 三、退黄药物退黄药物 v1、中成药 v2、茴三硫 v3、门冬氨酸钾镁 v4、苯巴比妥 v5、腺苷蛋氨酸v6、熊去氧胆酸 1、中成药中成药 茵栀黄、舒肝宁、岩黄连、苦黄等中成药具有清热利湿退黄的作用，是最常用于急慢性肝炎的退黄药物。 2、茴三硫-胆维他2-12-1、作用机理：、作用机理： 明显增加肝脏谷胱甘肽水平，显著增强谷氨酸半脱氨酸合成酶、谷胱甘肽还原酶和谷胱甘肽硫转移酶活性，降低谷胱甘肽过氧化酶的活性，从而促进胆汁分泌。同时，还可通过抗氧化、促进胆固醇分解和解毒等机制，发挥肝细胞保护作用。2-22-2、适应证：、适应证：急慢性肝炎合并胆囊炎、胆结石、干燥综合征患者，2-32-3、用法、用量：、用法、用量：口服，每次25mg，每日3次。 2-42-4、禁忌证、禁忌证：胆道梗阻者禁用。3、门冬氨酸钾镁3-13-1、作用机理：、作用机理：在三羧酸循环中起重要作用；促进细胞除极促进细胞除极化和细胞代谢，维持其正常功能化和细胞代谢，维持其正常功能3-23-2、适应证：、适应证：病毒性肝炎、高胆红素血症、血氨升高引起的肝性脑病及其他急慢性肝炎；也用于低钾血症3-43-4、用法和注意：、用法和注意：缓慢滴注但不能肌注；儿童酌减，重症患者可适当加大用量3-53-5、常见不良反应：、常见不良反应：输注过快可引起恶心、呕吐、潮红、热感、皮疹及血压下降。3-63-6、禁忌证：、禁忌证：肾功能不全、高血钾、重度房室传导阻滞、苯巴比妥苯巴比妥4-14-1、作用机理：、作用机理： 为长效镇静催眠剂，但促使胆红素的排泄；诱导和促使胆红素运输；诱导胆固醇降解酶促使胆固醇分解成胆酸，排出体外。4-24-2、适应证：、适应证： 淤胆型肝炎以及急慢性肝炎恢复期的残余黄疸。4-34-3、用法和常见不良反应：、用法和常见不良反应： 口服，疗程一般48周。通常治疗后57天黄疸开始下降，2周内胆红素水平可以下降40%60%。 苯巴比妥对肝脏有轻微的损害，对肝功能损害较重的肝炎患者须慎用。 四、促进解毒和保护肝细胞膜药物促进解毒和保护肝细胞膜药物 v1、葡醛内酯 v2、腺苷蛋氨酸 v3、还原型谷胱甘肽 v4、复方多烯磷脂酰胆碱 v5、硫普罗宁 v 该类药物又称为氧化还原剂1、葡醛内酯（肝泰乐）葡醛内酯（肝泰乐） 1-11-1、作用机理：、作用机理： 阻止糖原分解，增加肝糖原含量，减少脂肪贮存；还可与肝内及肠道内毒物结合，具有解毒作用。1-21-2、适应证：、适应证： 急慢性肝炎、早期肝硬化、食物及药物中毒，也用于关节炎及结缔组织病。1-31-3、用法：、用法：口服、肌注或静注1-41-4、常见不良反应：、常见不良反应： 个别患者胃肠不适等反应，一般减量或停药后可消失。2、腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸-思美思美肽肽2-12-1、作用机理：、作用机理： 具有调节肝细胞膜的流动性和Na+/K+-ATP酶的活性，从而增加了胆汁流速，有助于防止肝内胆汁淤；促进硫化产物如半胱氨酸、谷胱甘肽等合成，具有解毒功能，保护肝细胞。2-22-2、适应证：、适应证： 常用于经济条件较好或黄疸深、病情较重的患者。 2-32-3、用法：、用法：口服和静脉滴注 口服片剂为肠溶性，必须整片吞服，不得嚼碎。2-42-4、不良反应：、不良反应： 口服片无明显不良反应，注射局部皮肤有瘙痒感，个别对本药过敏者禁用，可见胆石形成3、还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 3-13-1、作用机理：、作用机理： 抑制体内各种物质在氧化过程中产生自由基，抑制自由基对肝细胞膜的损害。 3-23-2、 适应证：适应证：适用于各类急、慢性肝病，特别适用药物性及酒精性肝损伤。3-33-3、 用法：用法：肌或静点中，静脉滴注；1.21.8g3-43-4、 3-53-5、常见不良反应：、常见不良反应： 偶见皮疹，过敏者禁用。4、复方多烯磷脂酰胆碱（易善复）复方多烯磷脂酰胆碱（易善复） 4-14-1、作用机理：、作用机理：具改善脂质代谢紊乱和保护肝细胞膜作用。4-24-2、适应证：、适应证：适用于脂肪肝脂肪肝、肝硬化、肝中毒和急、慢性肝炎。4-34-3、用法：、用法：口服和静脉滴注，视病情而定。4-44-4、不良反应：、不良反应：较少，安全性较高。5、硫普罗宁硫普罗宁 5-15-1、作用机理：、作用机理：改善肝功能和促进肝细胞再生；能增强肝解毒功能，对抗各种肝损害，稳定肝细胞膜和线粒体膜。5-25-2、适应证：、适应证：脂肪肝、肝硬化、肝中毒和急、慢性肝炎。 5-35-3、用法：、用法： 口服和静脉滴注，0.2g5-45-4、不良反应：、不良反应：较少，偶有皮疹。可见还硫基反应 建议应用生理盐水配伍。（碱）五、调节免疫药物调节免疫药物 v1、胸腺素（肽）类 v2、胸腺素1 -胸腺法新v3、胸腺五肽 v4、免疫核糖核酸 v5、白介素-2 v6、其他 1、胸腺素（肽）类胸腺素（肽）类 1-11-1、作用机理：、作用机理：促使T淋巴细胞成熟，具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用。1-21-2、适应证：、适应证：各种细胞免疫功能低下的疾病及肿瘤的辅助治疗，如各型重症肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎及肝硬化、肝癌等。1-31-3、用法：、用法：口服、皮下注射、肌肉注射及静 脉点滴，60mg120mg1-41-4、不良反应：不良反应：对于过敏体质者，注射前或治疗终止后再次用药时，需做皮内敏感试验，阳性反应者禁用。 2、胸腺素胸腺素11 2-12-1、主要成分：、主要成分：化学合成的胸腺素1干粉。2-22-2、 作用机理：作用机理：为强效免疫增强剂。2-32-3、适应证：适应证：慢性乙型肝炎、重症肝炎、肝硬化、 肝癌等。2-42-4、用法：、用法：皮下注射,周两次，1.6mg2-52-5、不良反应：不良反应：因其安全性较高，不良反应极少，但过敏患者禁用。3、胸腺五肽胸腺五肽 3-13-1、作用机理：、作用机理：具有调节和增强人体细胞免疫功能的作用。3-23-2、适应证：适应证：慢性乙型肝炎和肿瘤的辅助治疗。3-33-3、用法：、用法：肌肉注射或静脉滴注,1mg3-43-4、不良反应：不良反应：个别患者可见恶心、发热、头晕、胸闷、无力等不良反应，少数患者偶有嗜睡感。对本品有过敏反应者禁用或器官移植者慎用。4、免疫核糖核酸免疫核糖核酸 脱氧核苷酸脱氧核苷酸4-14-1、作用机理：、作用机理：促进肝细胞蛋白质合成，改善氨基酸代谢，促使病变肝细胞恢复正常，增强机体免疫力。4-24-2、适应证：适应证：慢性肝炎及肝硬化，也用于恶性肿瘤的免疫治疗。4-34-3、用法：、用法：肌肉或皮下注射，静脉注射4-44-4、不良反应：不良反应：可有头晕、恶心、发热、皮疹等不良反应；过敏体质者慎用。 5、其他其他 具有非特异性的免疫调节作用药物：具有非特异性的免疫调节作用药物：v多糖类如云芝多糖、猪苓多糖、银耳多糖、香菇多糖类如云芝多糖、猪苓多糖、银耳多糖、香菇多糖等；多糖等；v某些中药如冬虫夏草、黄芪、人参、党参、灵芝、某些中药如冬虫夏草、黄芪、人参、党参、灵芝、刺五加等；刺五加等；六、改善微循环药物改善微循环药物 药 名作用机理适应症不良反应用 量丹参制剂活血化瘀肝纤维化患者，慢性肝炎、肝硬化的残黄有一定效果一次100ml或250ml，每日一次盐酸川芎嗪抗血小板聚集作用，改善肝脏微循环；降低氧自由基水平；淤胆型肝炎的退黄治疗偶有口干，嗜睡等不良反应。有出血倾向者禁用，脑水肿患者慎用。 一次80120mg，每日12次，七、抗病毒药物抗病毒药物v1、干扰素、干扰素v2、核苷、核苷 （酸）类似物（酸）类似物v3、苦参素 v4、单磷酸阿糖腺苷 v5、膦甲酸钠 v6、利巴韦林 v7、免疫调节药 抗病毒药物特点比较抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物口服给药口服给药抑制病毒作用强抑制病毒作用强不良反应少而轻微不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低血清学转换率低疗效不够持久疗效不够持久长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素疗程相对固定疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高疗效相对持久疗效相对持久耐药变异较少耐药变异较少需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者不适于肝功能失代偿者常用的干扰素常用的干扰素 干干扰扰素素的的分分类类普普通通干干扰扰素素（短效）（短效）聚聚乙乙二二醇醇干干扰素扰素（长效）（长效） -2b型:如安福隆、甘乐能 -2b型：佩乐能 - 2a型：派罗欣 - 2a型:如罗荛愫、因特芬 - 1b型:如赛若金、运德素1、干扰素干扰素1-11-1、作用机理：、作用机理：调节机体免疫达到抗病毒效果1-2 1-2 、绝对禁忌证、绝对禁忌证：对干扰素制品过敏者、严重肝 损伤者、严重血小板减少、精神病史等1-31-3、相对禁忌证：、相对禁忌证：视网膜病变、甲状腺疾病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的或不稳定的糖尿病、高血压或总胆红素51mol/L1-41-4、常见不良反应：、常见不良反应：流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、诱导自身抗体的产生及其他 药药 名名成成 分分优优 点点缺缺 点点拉米夫定核苷类似物起效快易发生耐药，出现易发生耐药，出现YMDDYMDD变异，停药肝变异，停药肝衰竭衰竭阿德福韦 核苷类似物与拉米夫定之间无交叉耐药，耐药发生率较低起效慢，注意肾功能损害恩替卡韦 环戊酰鸟苷类似物 起效快，优于拉米夫定，耐药发生很低对拉米夫定耐药者，对恩替卡韦会有部分交叉耐药 替比夫定 新型核苷(酸)类似物 起效较快，安全性较高，妊娠可用与拉米夫定存在交叉耐药 ，有一定耐药，横纹肌溶解2、核苷核苷 （酸）类似物（酸）类似物药 名作用机理适应症不良反应苦参素 清热利尿、退黄降酶、解毒和改善肝炎症状与体征等作用，还可抑制乙型肝炎病毒的复制 乙型肝炎病毒复制、转氨酶波动或肝硬化、免疫性肝炎、白细胞低不能使用干扰素者 轻微，偶有轻度恶心、腹胀、头痛、眩晕等，数天后可消失 单磷酸阿糖腺苷 病毒的脱氧核糖核酸聚合酶结合，使其活性降低而抑制DNA合成不适用干扰素或拉米夫定变异的乙型肝炎患者 末梢神经炎，且大剂量或疗程延长会加重神经肌肉病变膦甲酸钠 抑制多种病毒DNA聚合酶，也可通过非竞争抑制逆转录酶来抑制病毒复制 主要用于治疗重型乙型肝炎，单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等感染 肾功能损害 利巴韦林 阻碍病毒核酸合成，对多种核糖核酸及脱氧核糖核酸的合成有抑制作用，能抑制病毒的复制，另外还有增强细胞免疫的作用。 慢性丙型肝炎 致畸和引起溶血 不同阶段治疗目标及策略不同阶段治疗目标及策略不同阶段治疗目标及策略不同阶段治疗目标及策略预防感染预防感染预防慢性化预防慢性化阻止疾病进展到肝硬化阻止疾病进展到肝硬化减少、防止失代偿、减少、防止失代偿、HCCHCC等并发症发生等并发症发生 只要条件允许,就应进行抗病毒治疗只要条件允许只要条件允许,就应进行就应进行抗病毒治疗抗病毒治疗最大限度长期持续抑制HBV疫苗抗病毒治疗的选择抗病毒治疗的选择 综合评估最重要综合评估最重要肝炎病情（肝功能、肝硬化？）病毒复制状态病人的经济状况 循证依据推荐治疗方案 最适合病人的就是最佳方案最适合病人的就是最佳方案长期治疗的药物选择长期治疗的药物选择v长期治疗的循证医学证据持续抑制病毒复制，改善各项关键指标良好的安全性和耐受性耐药发生低且慢v应用方便v合理的成本效益比