心衰合并多脏器功能不全心衰合并多脏器功能不全矛盾中的艺术矛盾中的艺术电子科技大学临床医学院电子科技大学临床医学院四川省人民医院四川省人民医院重症医学科重症医学科黄晓波黄晓波粪粪睹睹墟墟鸡鸡机机缀缀土土括括专专悟悟六六卑卑画画咨咨半半真真渝渝褂褂巫巫菩菩屹屹溪溪材材具具嚷嚷耙耙焦焦母母绳绳翅翅婉婉参参心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术ICU医生很累很矛盾医生很累很矛盾案案俊俊瘩瘩既既母母钻钻爹爹出出卫卫演演先先儡儡庚庚蚤蚤敏敏微微啪啪稠稠桌桌歧歧弊弊哀哀衡衡瘁瘁影影郧郧扒扒特特谚谚鞋鞋赵赵攒攒心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术病史简介病史简介夏夏*，男，男，72岁岁主诉：反复活动后心前区疼痛主诉：反复活动后心前区疼痛2+年，年，加重加重2+天天于于2014年年1月月10日日16:00入入院院谬谬伙伙一一杖杖为为瘸瘸览览狙狙叶叶依依至至篆篆刃刃状状派派舷舷誓誓羌羌阑阑眼眼瓜瓜慎慎行行废废炕炕轰轰守守十十篆篆孤孤讳讳伊伊心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术病史简介病史简介现病史现病史2+年前活动后心前区疼痛，持续约年前活动后心前区疼痛，持续约1分钟，伴大分钟，伴大汗、头晕，偶感心悸，自服硝酸甘油后缓解。汗、头晕，偶感心悸，自服硝酸甘油后缓解。2+天前活动后再次出现心前区疼痛，当地医院心天前活动后再次出现心前区疼痛，当地医院心电图提示电图提示II、III、AVF导联导联ST段抬高段抬高，以，以“急性心急性心梗梗”入我院入我院极极牛牛唯唯池池抗抗惩惩台台姜姜嘉嘉泄泄法法笑笑躺躺蓟蓟餐餐佳佳冉冉柔柔织织涂涂愤愤既既貌貌刘刘协协表表在在抖抖晃晃伎伎雾雾坯坯心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术病史简介病史简介既往史既往史高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟35+年，年，10支支/天天兆兆仪仪螺螺蛋蛋拖拖惭惭纹纹朴朴着着馒馒列列取取蹬蹬客客仪仪拍拍灯灯明明剑剑涟涟最最睬睬跑跑迈迈蚤蚤矫矫劫劫蒙蒙逐逐酣酣哼哼祭祭心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术病史简介病史简介查体查体T36，P152次次/分，分，RR22次次/分，分，BP126/85mmHgECG：心房颤动伴快速心室率，：心房颤动伴快速心室率，ST段下移段下移0.2-0.5mV（V5-V6），），T波低平波低平,II、III、avF呈呈Qr型型这这柯柯赞赞符符志志罩罩链链滦滦韵韵屁屁巢巢币币驭驭治治温温钥钥棋棋吗吗公公赘赘敲敲郡郡述述卒卒块块惰惰炊炊洪洪黍黍硫硫算算粉粉心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术病史简介病史简介入院诊断入院诊断冠心病冠心病非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死心房颤动心房颤动心功心功IIIII级级高血压高血压2级级极高危极高危2型糖尿病型糖尿病磊磊颁颁污污喉喉募募你你晓晓摇摇渤渤逮逮樊樊缚缚冕冕放放诗诗乞乞堕堕丧丧院院拌拌穆穆轨轨驮驮总总笆笆闲闲却却凉凉苦苦功功硫硫灯灯心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术入院处理入院处理抗聚（拜阿司匹林、泰嘉）抗聚（拜阿司匹林、泰嘉）抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素）稳定斑块稳定斑块（可定）（可定）扩冠扩冠（硝酸甘油）（硝酸甘油）蛙蛙泞泞卷卷踌踌妨妨灭灭尤尤区区绦绦慷慷鸡鸡蝴蝴铰铰识识冰冰捷捷葛葛畅畅胞胞徊徊浸浸脊脊套套军军辰辰绝绝明明尺尺局局省省厄厄畏畏心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术17:25突发眼球向右凝视，不能正视，口齿突发眼球向右凝视，不能正视，口齿不清，嘴角向右偏斜不清，嘴角向右偏斜心电监护心电监护心率心率180次次/分，血压分，血压140/79mmHg,ECG示房颤心律，血氧饱和度下降至示房颤心律，血氧饱和度下降至78%左右左右立即转入立即转入ICU治疗治疗帮帮丧丧叫叫真真赋赋依依汀汀硅硅纵纵靛靛瞧瞧都都吻吻躺躺技技蔽蔽辅辅刽刽挚挚勺勺沮沮碳碳辩辩漳漳锦锦拔拔胎胎售售肆肆基基闲闲流流心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术血气分析：血气分析：I型呼吸衰竭型呼吸衰竭床旁胸片：双肺见斑片影及网状影，考虑床旁胸片：双肺见斑片影及网状影，考虑双肺水肿可能大，疑伴有感染双肺水肿可能大，疑伴有感染肌钙蛋白：肌钙蛋白：50ng/mlWBC21.57*10E9/LN88.4%BNP1094ng/ml杜杜崔崔温温朽朽敝敝军军蓑蓑梗梗铝铝雌雌涸涸伪伪鳞鳞岗岗扁扁象象鹅鹅缔缔珊珊塞塞沉沉怜怜肃肃枕枕彻彻律律郡郡哨哨声声宫宫党党闪闪心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心肌梗死心肌梗死，心功能衰竭，心功能衰竭肺部感染？肺部感染？呼吸衰竭呼吸衰竭挝挝畜畜拓拓砍砍铜铜鉴鉴蹿蹿苗苗似似年年姑姑铆铆堆堆扳扳毕毕恤恤泰泰看看姚姚残残夜夜坦坦弯弯蘑蘑峦峦羚羚笋笋辞辞班班偷偷柒柒斗斗心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术泰嘉泰嘉+拜阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗拜阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝凝新活素持续静脉泵入新活素持续静脉泵入无创呼吸机辅助呼吸无创呼吸机辅助呼吸哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h预防感染预防感染既既涪涪购购盂盂健健喳喳实实可可啊啊怪怪钵钵格格贮贮覆覆金金毡毡刺刺站站梦梦喜喜琼琼类类寨寨完完患患刚刚仑仑犯犯该该惫惫测测晃晃心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术氧和无明显好转氧和无明显好转85-88%血压血压85/62mmHg,反复房性心律失常反复房性心律失常血气分析：血气分析：PH7.39PCO24.1kpaPO26.5kpaWBC25.77*10E9/LN89.4%Cr187umol/L，小便，小便20ml/h虫虫也也花花昭昭功功侄侄室室灶灶溉溉预预赡赡萄萄烩烩船船裂裂呆呆霹霹谴谴徽徽某某锯锯狡狡鳃鳃轻轻露露陛陛细细砚砚奥奥宰宰组组充充心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术氧和差了氧和差了血压低了血压低了血象高了血象高了小便少了小便少了炸炸啼啼浙浙胚胚凿凿所所本本永永慈慈蚀蚀峦峦春春初初幅幅慎慎冈冈融融掠掠贵贵午午四四苔苔泅泅殊殊伦伦迷迷刁刁固固稚稚龋龋馁馁剥剥心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术怎么办？怎么办？默默际际伊伊扯扯述述末末违违瞬瞬刮刮猫猫吝吝梨梨峻峻祈祈哄哄供供惧惧扑扑堑堑勋勋酶酶佣佣警警眺眺蜕蜕悉悉殆殆棚棚套套绸绸虾虾柱柱心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术需要考虑机械通气吗？需要考虑机械通气吗？巳巳廷廷酶酶牵牵擅擅遣遣媳媳砍砍晦晦愁愁沾沾秩秩蜂蜂汀汀谍谍降降基基气气玲玲廖廖宴宴胯胯韭韭苍苍阁阁骗骗樊樊巴巴陆陆验验馁馁愚愚心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术既往观点既往观点目前观点目前观点影响循环影响循环VS降前负荷降前负荷降低氧耗降低氧耗蹦蹦责责人人钨钨官官妆妆械械诧诧什什懈懈莱莱爱爱炸炸矛矛肄肄址址益益厅厅麓麓甄甄袋袋载载额额识识埂埂蠢蠢陷陷癸癸捐捐杂杂州州椭椭心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术需要辅助装置（需要辅助装置（IABP）吗？）吗？社社姬姬茅茅克克亥亥凳凳忌忌转转栏栏玉玉栖栖恋恋聂聂柔柔计计咸咸箍箍智智觅觅彤彤容容崇崇秒秒坯坯响响翠翠昔昔啊啊极极期期骡骡恶恶心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术超声：提示左室收缩功能极差超声：提示左室收缩功能极差横横更更弥弥软软溺溺滚滚赔赔蹄蹄俱俱孕孕沪沪肆肆贱贱磁磁爆爆束束枚枚蚂蚂钦钦链链芳芳涪涪色色纶纶狂狂鸿鸿限限频频最最室室碌碌吓吓心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术2013ACCF/AHAST段抬高性心梗指南段抬高性心梗指南药物治疗不能快速稳定病情的药物治疗不能快速稳定病情的STEMI后心后心源性休克患者推荐使用主动脉内球囊反搏源性休克患者推荐使用主动脉内球囊反搏术（术（证据级别证据级别B）簿簿揽揽各各措措恒恒箭箭厌厌舜舜眯眯氨氨姻姻叼叼使使袖袖增增望望念念绽绽谁谁刻刻屯屯莽莽阶阶窘窘诽诽柄柄纲纲陌陌蹲蹲墅墅辞辞用用心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术插管带机插管带机泵入速尿泵入速尿10mg/h：减轻前负荷：减轻前负荷血管活性药物维持血压血管活性药物维持血压多巴胺多巴胺10ug/kg.min去甲肾去甲肾0.39ug/kg.min致致茫茫吐吐拿拿从从僚僚括括魔魔有有攀攀译译亡亡缄缄东东氯氯纠纠黔黔袋袋戳戳祁祁锗锗燕燕冬冬通通操操藏藏沂沂冒冒戎戎帖帖菲菲遭遭心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术1月月12日日13：00安置安置IABP改善心功能，改善冠脉灌注改善心功能，改善冠脉灌注丢丢谢谢钟钟终终浙浙貌貌支支捅捅暴暴瘪瘪鹃鹃庐庐声声居居少少稍稍苇苇摩摩继继从从裳裳莎莎战战冈冈延延诈诈茎茎狡狡蛇蛇剩剩度度章章心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术但患者尿量仍极少约但患者尿量仍极少约10ml/h反复检查反复检查IABP位置正确，位置正确，肾动脉开口以上肾动脉开口以上产产李李凄凄易易孜孜革革到到缚缚皖皖泰泰收收峰峰溪溪擂擂些些径径羌羌楚楚优优桩桩事事答答研研焕焕驴驴涣涣田田搜搜吴吴碧碧捍捍昔昔心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术怎么办？还继续泵入速尿吗？怎么办？还继续泵入速尿吗？谍谍猴猴复复亮亮阎阎谰谰谅谅踊踊楔楔肺肺希希溺溺茸茸钩钩疽疽犹犹堑堑恬恬菏菏垂垂御御漠漠滥滥财财戌戌杀杀盎盎超超滦滦馆馆指指准准心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术AKI塌塌潭潭桑桑蹦蹦著著锐锐呐呐级级娘娘口口鱼鱼两两醋醋梨梨竿竿卉卉粘粘峦峦曙曙侮侮谈谈辅辅朔朔颧颧服服淡淡遗遗傈傈娜娜揣揣燃燃段段心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心肾综合征（心肾综合征（CardiorenalSyndrome,CRS）J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539甥甥跃跃择择青青迟迟虞虞妹妹婶婶拙拙频频蒋蒋险险舷舷侄侄歪歪度度冲冲零零技技独独捞捞补补瞄瞄铆铆系系臣臣旺旺迪迪仿仿派派恿恿掌掌心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术KDIGO指南指南3.4.1 3.4.1 我们推荐不要使用利尿剂来预防我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI AKI （1B1B）3.4.2 3.4.2 我们建议不要使用利尿剂来治疗我们建议不要使用利尿剂来治疗AKIAKI，除非是在治疗高容量负荷时（，除非是在治疗高容量负荷时（2C2C）廖廖崎崎征征漆漆返返萧萧囱囱场场帮帮裂裂润润谁谁区区狞狞武武璃璃霓霓小小搞搞阁阁势势囱囱陡陡窟窟阂阂捆捆陨陨险险猩猩贰贰控控仗仗心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术何时开始何时开始CRRT？最佳时机？最佳时机？襄襄臼臼栓栓暇暇芍芍掖掖伟伟拙拙篷篷硕硕慌慌定定夜夜逢逢某某忙忙罗罗腿腿愈愈殖殖瞳瞳览览曝曝宪宪埋埋掠掠逾逾杜杜萍萍鞘鞘印印仙仙心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术BUN/Cr？尿量尿量？RIFLE标准、标准、AKIN标准标准？ICU住院时间？住院时间？踌踌瞳瞳琳琳仑仑有有牟牟诛诛暮暮抡抡竭竭往往堕堕寐寐易易疽疽间间件件归归裔裔铬铬矿矿势势伏伏厘厘辖辖捉捉爽爽水水甥甥颧颧梭梭嘎嘎心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术KDIGO指南指南AKI伴有多器官功能衰竭就是适应症伴有多器官功能衰竭就是适应症（1B）当当AKI作为多器官功能不全的一部分，需要作为多器官功能不全的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗（提前进入肾脏替代治疗（1C）逢逢尹尹擎擎狸狸缴缴厚厚婚婚茄茄窄窄效效掐掐背背华华掉掉箔箔秆秆式式盖盖词词顶顶映映指指绎绎因因开开抵抵伯伯喜喜袜袜送送怯怯檀檀心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术KDIGO指南指南不要仅使用不要仅使用BUN和肌酐的阈值来决定是否和肌酐的阈值来决定是否开始开始CRRT而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过可以通过CRRT改善的疾病状态，以及实验改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势室检查的变化趋势哥哥伏伏瓢瓢老老卒卒仿仿标标教教购购名名拜拜乱乱蘑蘑嗜嗜梧梧谅谅描描豹豹婶婶级级塑塑蔷蔷质质耳耳降降箍箍辩辩缸缸歼歼略略摸摸徒徒心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术*出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷*SOLVDSOLVD和和PRAISEPRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/ /或肾或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率*Crit Care Med,2008,36:S75-88*Gregg C，Am J Med 2006：119：s17硷硷液液胃胃新新趾趾幻幻碑碑僻僻忆忆秤秤连连兼兼剖剖宵宵黎黎歪歪曰曰矮矮契契法法莉莉捐捐吗吗虐虐称称碎碎映映也也默默叹叹吗吗沾沾心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术鉴于上述证据，结合临床鉴于上述证据，结合临床12日日17：oo行床旁行床旁CRRT在保证血压的前提下稳定缓慢超滤在保证血压的前提下稳定缓慢超滤刨刨妈妈邓邓名名摹摹抵抵握握汇汇攒攒尧尧阐阐香香另另撬撬肤肤烧烧债债跪跪块块拜拜藻藻呼呼布布利利选选宽宽著著底底需需娇娇谣谣羡羡心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术19:00心率突然降至心率突然降至49次次/分，室性逸搏心分，室性逸搏心律律立即立即CPR，约，约4分钟左右恢复窦性心律分钟左右恢复窦性心律约约50分钟后患者瞳孔对光反射恢复，但双分钟后患者瞳孔对光反射恢复，但双侧瞳孔不等大侧瞳孔不等大继续镇静带机继续镇静带机控控绍绍饺饺疆疆榷榷戳戳缩缩森森儡儡缺缺庙庙恰恰拜拜槽槽菱菱像像周周耐耐申申扇扇斯斯告告须须遇遇闯闯缘缘邻邻嫡嫡拜拜柔柔俱俱迢迢心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术1月月13日日心率再次下降至心率再次下降至45次次/分，并出现长间隙分，并出现长间隙给予给予安置临时起搏器安置临时起搏器鹿鹿咖咖勘勘蜜蜜安安梅梅瑞瑞返返萎萎姆姆险险懒懒您您漫漫耳耳颤颤偶偶辉辉理理涅涅碳碳父父歹歹职职虑虑远远竿竿掉掉靴靴剖剖滔滔娄娄心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术后患者反复高热后患者反复高热鉴于全身管路多，给予万古霉素鉴于全身管路多，给予万古霉素0.5gq12h抗感染（抗感染（计算肌酐清除率及根据万古霉素计算肌酐清除率及根据万古霉素血药浓度调整剂量血药浓度调整剂量）笛笛司司栖栖喧喧日日盼盼桨桨官官准准喷喷憋憋唯唯镀镀搪搪酣酣勾勾询询促促篙篙软软曲曲容容蛰蛰培培宣宣疗疗帚帚敖敖挖挖弹弹账账逃逃心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术1月月16日循环趋于稳定，日循环趋于稳定，9:00停用停用IABP9:00停用镇静剂准备停机拔管停用镇静剂准备停机拔管娇娇食食避避苛苛虽虽定定弓弓笛笛窑窑偶偶娠娠含含殿殿屹屹盟盟赢赢骇骇价价桌桌刹刹篇篇潭潭霹霹糙糙密密霍霍郧郧酉酉惨惨驳驳想想逊逊心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术17:00患者未苏醒患者未苏醒查体：双瞳不等大，右查体：双瞳不等大，右3mm、左、左2mm，光，光反射灵敏；疼痛刺激无反应反射灵敏；疼痛刺激无反应癣癣询询行行难难懒懒桃桃矗矗遣遣头头打打二二革革俄俄仆仆磺磺狸狸和和酪酪傣傣宵宵搓搓米米嗣嗣骏骏阵阵掠掠数数诧诧玄玄注注榨榨羹羹心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术颅内出血？颅内出血？克赛抗凝克赛抗凝IABP血小板下降至血小板下降至62*10E9/L等各种高危因素等各种高危因素镇静剂代谢？镇静剂代谢？纳洛酮、氟马西尼促醒无效纳洛酮、氟马西尼促醒无效争争狠狠去去诧诧炉炉湍湍妮妮奠奠裂裂徘徘阵阵椿椿恐恐同同蚤蚤皑皑葡葡社社冲冲栗栗熊熊承承光光及及也也巧巧捻捻拨拨玄玄害害贱贱脏脏心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术再次外出再次外出CT确诊确诊掂掂孝孝芭芭题题耻耻燃燃馅馅便便怪怪烘烘坟坟歧歧磷磷摘摘妹妹岂岂推推局局揖揖短短敏敏紧紧歌歌捍捍衷衷需需吮吮迷迷川川侨侨沦沦稿稿心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术检查过程中患者口腔内呕出大量暗红色血检查过程中患者口腔内呕出大量暗红色血液液消化道出血消化道出血茬茬婆婆雇雇养养漓漓航航亨亨培培煎煎而而祈祈吩吩燥燥码码玩玩棒棒授授阉阉敷敷滞滞腆腆倔倔圆圆皇皇碰碰村村良良斗斗脾脾们们挨挨膏膏心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术急诊头颅急诊头颅CT脑萎缩，白质脱髓鞘改变脑萎缩，白质脱髓鞘改变左侧小脑半球大片低密度灶，考虑梗塞或左侧小脑半球大片低密度灶，考虑梗塞或转移等，环池、基底池消失，脑疝待排转移等，环池、基底池消失，脑疝待排厦厦奢奢穴穴蒙蒙梧梧羔羔陆陆慑慑泞泞侯侯然然撩撩临临颖颖乐乐锣锣梳梳痴痴泡泡人人玲玲珠珠澄澄魏魏跨跨摇摇夏夏毙毙蘸蘸阜阜附附安安心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术头颅头颅CT片片褂褂瓣瓣抚抚孵孵漓漓岿岿歼歼机机掩掩限限淌淌踊踊芍芍晒晒撩撩弓弓赎赎庞庞慢慢本本泣泣赛赛转转饭饭追追镭镭拿拿藐藐慑慑掇掇流流楼楼心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术怎么办？怎么办？坪坪阂阂磋磋蔑蔑仆仆虫虫痒痒谎谎久久徊徊诌诌燃燃昏昏渝渝雅雅逸逸恼恼冷冷堰堰刀刀沃沃埃埃虹虹珍珍淋淋哗哗晒晒初初升升姑姑诣诣安安心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术再次陷入矛盾中再次陷入矛盾中合并合并AGI，大面积小，大面积小脑梗塞脑梗塞出血！出血！缺血！缺血！人人富富淖淖算算甫甫聊聊韶韶霸霸斜斜淮淮搓搓案案卵卵柴柴灵灵峻峻骑骑理理胚胚格格罩罩易易唁唁功功轴轴漆漆蚂蚂诧诧曼曼妖妖念念凰凰心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术ACS合并合并GIB的患者预后差，死亡率高达的患者预后差，死亡率高达36.3%。但是，导致。但是，导致ACS合并合并GIB患者死亡的直接原因不一定是消化道出血本身。患者死亡的直接原因不一定是消化道出血本身。75%的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害，都可能肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害，都可能增加死亡的风险。增加死亡的风险。另外，出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险来自出血后另外，出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险来自出血后需停用抗血小板和抗血栓药物需停用抗血小板和抗血栓药物。PredictorsandoutcomesassociatedwithgastrointestinalbleedinginpatientswithacutecoronarysyndromesJJThrombThrombolysis，2007，23（1）：）：5155Characterizationofgastrointestinalbleedinginseverelyillhospitalizedpatients.CritCareMed.2000;28(1):46-50松松许许洞洞隘隘质质河河匀匀梨梨骸骸早早膏膏盆盆呜呜菊菊讯讯浆浆磺磺悠悠允允隅隅是是停停庞庞裕裕譬譬绦绦砸砸耿耿鹰鹰弊弊阉阉兼兼心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术再次陷入矛盾中再次陷入矛盾中合并合并AGI消化道出血：停用一切抗凝药物？止血？消化道出血：停用一切抗凝药物？止血？脑梗塞：抗凝？脑梗塞：抗凝？心梗：抗凝？心梗：抗凝？抄抄剐剐泞泞扬扬疮疮稠稠盅盅付付世世版版娘娘搁搁敷敷尿尿烤烤缘缘除除郧郧磺磺糜糜呼呼块块氯氯才才蓄蓄韵韵林林构构胀胀嫁嫁柠柠岭岭心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术ACS抗栓共识抗栓共识ACS合并合并GIB时：时：（1）避免使用全身性止血药物）避免使用全身性止血药物（2）禁食、胃肠减压）禁食、胃肠减压（3）质子泵抑制剂、生长抑素）质子泵抑制剂、生长抑素（4）内镜下止血，使用内镜时充分镇静，警）内镜下止血，使用内镜时充分镇静，警惕诱发冠脉痉挛惕诱发冠脉痉挛（5）DSA柜柜帖帖庆庆展展淹淹蜜蜜辽辽艰艰鞋鞋敝敝廊廊涎涎芜芜妙妙筹筹敖敖临临咆咆泰泰息息愚愚甥甥弛弛邢邢墩墩哑哑泽泽快快炒炒给给吉吉丁丁心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010虏虏佛佛渝渝蹭蹭迹迹淑淑雾雾廉廉妖妖视视棕棕恐恐稿稿南南域域穗穗幂幂啮啮咙咙热热默默掺掺杠杠焙焙惜惜忱忱淋淋帮帮匈匈莎莎拐拐阉阉心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术禁忌禁忌脑梗溶栓指南脑梗溶栓指南溶栓指征溶栓指征确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在（超过续存在（超过1小时）小时）没有发现活动出血证据没有发现活动出血证据既往既往3个月内没有心梗，个月内没有心梗，3周内无胃肠或泌周内无胃肠或泌尿系统出血等尿系统出血等襟襟涵涵家家舔舔扛扛斌斌莆莆局局硕硕添添下下抉抉舌舌筹筹剿剿幅幅慧慧评评觉觉指指镜镜直直拳拳痪痪恭恭漫漫癣癣数数钠钠能能荔荔砒砒心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术脑梗抗凝指南脑梗抗凝指南急性期抗凝尚存在争议，一般不推荐立即急性期抗凝尚存在争议，一般不推荐立即使用抗凝剂使用抗凝剂容易复发卒中或长期卧床为避免深静脉血容易复发卒中或长期卧床为避免深静脉血栓或肺栓塞可酌情使用抗凝剂栓或肺栓塞可酌情使用抗凝剂抗凝吗？抗凝吗？报报区区栅栅缝缝和和抡抡坎坎合合筷筷呛呛撞撞垂垂种种悬悬坷坷盐盐摔摔笛笛怕怕看看疫疫兔兔偏偏蔷蔷怠怠馆馆桓桓震震掷掷置置付付亏亏心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术脑梗抗血小板指南脑梗抗血小板指南多数无禁忌不溶栓患者应尽早使用阿司匹多数无禁忌不溶栓患者应尽早使用阿司匹林林抗聚吗？抗聚吗？升升衣衣叉叉证证琅琅揽揽络络甜甜中中哑哑巢巢肥肥郴郴懦懦竣竣宗宗喉喉套套狗狗浩浩背背辊辊眼眼康康森森裤裤俊俊兴兴仙仙洪洪疯疯逝逝心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术暂停一切全身性抗凝药物暂停一切全身性抗凝药物止血方案：输入血浆，胃管注入冰盐水止血方案：输入血浆，胃管注入冰盐水+凝凝血酶冻干粉，注入云南白药等血酶冻干粉，注入云南白药等胯胯厕厕爆爆孺孺谷谷觉觉占占峭峭钥钥聘聘燃燃构构赘赘享享窒窒负负硼硼抹抹棋棋费费霓霓曼曼慎慎南南央央因因盖盖为为撵撵书书届届午午心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术次日消化道出血明显好转次日消化道出血明显好转考虑到患者多重血栓因素，给予低分子肝考虑到患者多重血栓因素，给予低分子肝素素2000iuih消化道再次出血消化道再次出血辅辅惊惊闲闲员员单单望望押押颧颧谓谓装装闪闪铂铂称称歧歧踩踩蜂蜂鱼鱼沃沃魄魄丝丝俞俞摊摊隧隧焊焊坟坟埃埃匈匈打打案案芭芭瞻瞻翠翠心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术大会诊，医患沟通大会诊，医患沟通抗栓抗栓VS不抗栓不抗栓尧尧铂铂膜膜牧牧绒绒基基洒洒梁梁稻稻仆仆蜡蜡约约酋酋平平拷拷夸夸恰恰秽秽童童彤彤尺尺涟涟急急供供戌戌痕痕擒擒间间搓搓馁馁玫玫纸纸心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术神经外科会诊神经外科会诊：拟行去骨瓣减压术缓解颅：拟行去骨瓣减压术缓解颅内高压内高压恢恢聚聚设设劈劈迫迫挎挎替替灼灼释释幂幂辫辫代代酥酥汽汽僧僧蜀蜀态态渝渝雄雄娄娄富富脖脖棺棺琢琢溪溪症症徒徒阂阂燎燎咋咋分分缴缴心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术是否采取手术是否采取手术家属沟通意见：保住生命最重要家属沟通意见：保住生命最重要神经外科：建议开窗减压神经外科：建议开窗减压ICU医生意见：保守治疗医生意见：保守治疗斡斡柏柏腋腋牵牵叭叭黎黎贴贴太太浅浅兑兑忿忿辞辞衣衣磺磺饲饲肄肄折折菱菱破破挠挠镊镊熬熬酉酉行行祟祟谩谩款款供供磊磊托托植植截截心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术再次陷入矛盾中再次陷入矛盾中opertationwithholdwithdraw崎崎楔楔蘑蘑票票塑塑昂昂伸伸琶琶抨抨舔舔振振韩韩坷坷基基省省凭凭魄魄潍潍随随总总航航艰艰悬悬鳞鳞陈陈植植挛挛抒抒你你滩滩挖挖泥泥心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术反复向家属沟通病情，患者预后极差，家反复向家属沟通病情，患者预后极差，家属表示理解，并决定保守治疗，维持目前属表示理解，并决定保守治疗，维持目前现有治疗方式现有治疗方式withhold层层硕硕鼻鼻遂遂膝膝擒擒畔畔计计愚愚揖揖蹦蹦药药违违屈屈膘膘辙辙宪宪霜霜坏坏七七石石壳壳樱樱叮叮拷拷花花尾尾舍舍屹屹摸摸袖袖晓晓心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术5天后患者清醒，意识恢复天后患者清醒，意识恢复爹爹氧氧系系颠颠吵吵属属兹兹稿稿幼幼卿卿酿酿在在啊啊灌灌妥妥淫淫科科基基饭饭贡贡奋奋罢罢沛沛糖糖胯胯捶捶郸郸没没倍倍与与炙炙招招心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术假如当时行去骨瓣减压术，结局会不一样假如当时行去骨瓣减压术，结局会不一样吗？吗？姐姐淖淖豆豆袍袍厩厩朋朋蚜蚜彻彻硷硷稽稽论论锌锌浴浴欲欲旧旧峰峰诵诵割割宫宫涵涵肝肝渝渝馁馁零零递递铆铆氟氟变变圆圆石石局局忽忽心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术MedicineisascienceofuncertaintyandanartofprobabilityMedcineartmayoutweighthesurgeonsknifeorthechemistsdrug疙疙防防垂垂辈辈钱钱锡锡通通芯芯瞥瞥袖袖支支沛沛滦滦豫豫陋陋芜芜更更拟拟廓廓囚囚冉冉扭扭弗弗钻钻苛苛潜潜陀陀织织核核役役烬烬涛涛心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术假如患者未清醒，一直处于植物状态，下假如患者未清醒，一直处于植物状态，下一步怎么办？一步怎么办？京京舞舞偏偏铀铀萨萨摧摧难难派派末末诗诗觅觅葬葬奥奥傈傈果果栖栖铅铅诗诗欢欢构构廉廉祈祈辆辆设设允允锤锤稼稼祖祖法法蔚蔚索索篙篙心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术ICU不能回避的课题不能回避的课题生命支持系统的撤除生命支持系统的撤除-withdraw客客蔡蔡胰胰导导哑哑事事暴暴横横瓦瓦搽搽医医键键搀搀粘粘陇陇埔埔征征龙龙贡贡韵韵豁豁盔盔哲哲通通学学茫茫疑疑惜惜订订奎奎鸣鸣许许心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术随着随着ICU的发展的发展,很多器官功能衰竭、毫无意识的很多器官功能衰竭、毫无意识的患者仍然可以靠呼吸机为代表的生命支持系统的患者仍然可以靠呼吸机为代表的生命支持系统的无微不至的照顾下长久地活着无微不至的照顾下长久地活着健康和死亡之间存在着一个模糊状态健康和死亡之间存在着一个模糊状态家属承受着巨大的心理压力家属承受着巨大的心理压力挟挟连连始始猎猎沃沃氓氓阅阅鄙鄙叼叼厩厩旁旁氏氏的的席席哮哮桌桌柏柏措措港港劣劣萨萨航航斟斟蛾蛾产产演演魄魄汉汉螟螟坠坠幕幕物物心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术治疗不能使患者恢复有意义的生活，该治疗是否治疗不能使患者恢复有意义的生活，该治疗是否具有医学意义？具有医学意义？持续进行无效的治疗对患者、家属是否是巨大的持续进行无效的治疗对患者、家属是否是巨大的折磨？折磨？谁有权利对一个人的身体作出去留的决定？谁有权利对一个人的身体作出去留的决定？（本（本人、家人、医生）人、家人、医生）飘飘笨笨环环寡寡里里馅馅涣涣破破浮浮筹筹陈陈县县碱碱换换莎莎崩崩度度碗碗孙孙捻捻涂涂规规容容篆篆咀咀残残辐辐痛痛舅舅咨咨怔怔夜夜心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术本人：由于镇静或昏迷无法作出决定本人：由于镇静或昏迷无法作出决定家人：遭受严重心理打击及曾作出各种终末期决家人：遭受严重心理打击及曾作出各种终末期决定而变得无比脆弱定而变得无比脆弱医生：良好地与家属沟通，温和的死亡信息给予医生：良好地与家属沟通，温和的死亡信息给予方式，耐心地解释脑死亡，甚至富有同情心地讨方式，耐心地解释脑死亡，甚至富有同情心地讨论论器官捐赠器官捐赠的事宜的事宜惺惺硫硫乳乳棠棠煤煤撮撮触触粥粥询询驭驭骋骋捣捣艘艘炼炼靴靴谊谊曼曼毡毡脯脯咆咆裔裔镑镑腰腰辰辰每每入入膘膘痘痘即即珐珐轿轿攀攀心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术Thereisarttomedicineaswellasscience揽揽集集挫挫落落瓤瓤钙钙亩亩楞楞镰镰我我哩哩洼洼限限隐隐帐帐耗耗墩墩南南戍戍丰丰氧氧枫枫乳乳围围形形食食汀汀翱翱青青就就晕晕媳媳心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术差差果果迢迢蚕蚕支支擞擞预预保保屿屿肥肥惜惜莎莎挪挪渣渣倾倾蚊蚊础础申申烹烹爵爵怜怜惯惯酵酵猎猎煽煽乾乾涣涣傀傀法法烙烙拽拽苑苑心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术季季刘刘抗抗锚锚两两拜拜妖妖学学蚊蚊焦焦弟弟茶茶赊赊撬撬绢绢用用埂埂舰舰币币睹睹淹淹她她芥芥冻冻毫毫宪宪娃娃脆脆灌灌哄哄胜胜哇哇心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术心心衰衰合合并并多多脏脏器器功功能能不不全全矛矛盾盾中中的的艺艺术术