前身为大连医学院前身为大连医学院开放床位开放床位23002300张张贵州省重症医学专科护士培训基地贵州省重症医学专科护士培训基地20052005率先在贵州省培养急危重症护率先在贵州省培养急危重症护理硕士研究生理硕士研究生内外科大楼内外科大楼综合综合ICU美国：最高美国：最高6 6例例/ /每千日机械通气日。每千日机械通气日。中国：中国：20.820.850.3650.36例例/ /每千日机械通气日。每千日机械通气日。 增加患者病死率、增加患者病死率、ICUICU住院时间、经济费用。住院时间、经济费用。甚至引来医疗官司。甚至引来医疗官司。VAPVAP的流行病学及危害的流行病学及危害Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-1197 指南名称指南名称年份年份国家国家组织组织Prevention of Hospital-acquired Infections : A Practical Guide(2nd)医院获得性感染预防实践指南医院获得性感染预防实践指南20022002WHOWHOguideline for Preventing Healthcare-associated Pneumonia 预防医疗保健相关性肺炎指南预防医疗保健相关性肺炎指南20032003美国美国CDCCDCTechnical patient safety solutions for ventilator-associated pneumonia in Adults预防成人预防成人VAPVAP的安全技术指南的安全技术指南20082008英国英国NICENICE国际重要国际重要VAPVAP预防指南预防指南遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院权明桃权明桃 VAP VAP预防集束化管理预防集束化管理 指南名称指南名称年份年份国国家家组织组织Strategies to Prevention Ventilator-associated Pneumonia in Acute Care Hospitals急诊医院急诊医院VAP防治策略防治策略2008美美国国SHEADefining,Treating and Preventing Hospital Acquired Pneumonia:European perspective 医院获得性肺炎的定义、治疗和预防：医院获得性肺炎的定义、治疗和预防：欧洲观点欧洲观点2009欧欧洲洲ERSGuide to the Elimination of ventilator-associated pneumoniaVAP消除指南消除指南2009美美国国APIC国际重要国际重要VAPVAP预防指南预防指南员工培训员工培训感染监测感染监测手卫生手卫生 减少设备污染减少设备污染指南一致推荐的措施五五三三五五二二四四五五一一经口插管经口插管声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引气囊压力至少气囊压力至少20cmH20避免胃膨胀避免胃膨胀指南一致推荐的措施五五五五床头抬高床头抬高口腔卫生口腔卫生八八九九十十六六七七尽早拔管尽早拔管每日评估每日评估避免重复插管避免重复插管指南一致推荐的措施五五五五无创通气无创通气镇静剂中断镇静剂中断 十三十三 十二十二 十四十四 十五十五 十一十一 内内 容容 WHO 02美美国国03英英国国08美美国国08欧洲欧洲09美美国国09避免使用抑酸剂避免使用抑酸剂是是是是是是肠内营养肠内营养是是是是使用涂抹抗菌剂或覆银导管使用涂抹抗菌剂或覆银导管特定情况特定情况是是自动翻身床自动翻身床特定情况特定情况是是指南部分一致的措施血糖控制血糖控制常规更换呼吸机管道常规更换呼吸机管道全身抗菌药物预防全身抗菌药物预防免疫调节剂免疫调节剂指南一致不推荐的措施五五三三二二四四一一 名称名称 年限年限颁发机构颁发机构消毒技术规范消毒技术规范2002卫生部卫生部机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南2006危重病学分会危重病学分会医院感染监测规范医院感染监测规范2009卫生部卫生部医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范2009卫生部卫生部北京市呼吸机清洁消毒指南北京市呼吸机清洁消毒指南（试行）（试行）2006北京市卫生厅北京市卫生厅目前我国还没有专门针对目前我国还没有专门针对VAPVAP的指南的指南国内重要的相关制度和规范 呼吸机集束干预策略呼吸机集束干预策略(Ventilator(Ventilator Care Care Bundle,VCBBundle,VCB) ) 是指一系列从循证指南中挑选的是指一系列从循证指南中挑选的措施或过程（三个以上），将其绑定在一起实措施或过程（三个以上），将其绑定在一起实施比单独执行更能显著提高患者结局，能有效施比单独执行更能显著提高患者结局，能有效降低机械通气患者降低机械通气患者VAPVAP的发生率，缩短患者住的发生率，缩短患者住院时间，节省住院费用。院时间，节省住院费用。集束干预策略“Ventilator bundle” approach to prevention of ventilator-associated pneumonia J. Mayo Clinproc, 2006, 81: 849-850IHI2005正式正式提出提出VCB Bundleshead of bad up at least 30 The patients will be assessed for weaning and extubation each dayPrevention stress ulcerPrevention of deep venous thrombosis Ventilatator Care BundleInstitute for Healthcare Improvement. Implement the Ventilator Bundle.http：/www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Changes/ImplementtheVentilatorBundle.htm.来源来源 Bundles 效果效果Rosenthal20085个发展中国个发展中国家儿科家儿科ICU实施实施ICU主动监测主动监测手卫生、床头抬高手卫生、床头抬高每日间隙性使用镇静剂每日间隙性使用镇静剂每日评价，及时拔管每日评价，及时拔管消毒水常规口腔护理消毒水常规口腔护理保持气囊压保持气囊压20cmH2O不常规更换呼吸机管理等十项余项措施不常规更换呼吸机管理等十项余项措施11.7 8.1（例（例/千千日）日）Ventilatator Care Bundle作者作者年限年限病例数病例数 Bundles效果效果蒲丹蒲丹20111017培训培训手卫生手卫生床头抬高床头抬高氯已定口腔护理氯已定口腔护理每日评价每日评价37.74 22.6 (例例/千日千日)张泽张泽文文201128533宣传、培训宣传、培训 (04年年)氯已定口腔护理氯已定口腔护理(05)手卫生手卫生(06)床头抬高床头抬高(08)24.575.34(例例/千日千日)蒲丹蒲丹. .张卫东张卫东, ,谭诚谭诚, ,等等 多种干预措施对多种干预措施对VAPVAP发生的影响研究发生的影响研究. .中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志, , 2011,21(202011,21(20）:4211-4213:4211-4213张泽文张泽文. .综合干预措施对呼吸机相关性肺炎发病率的影响综合干预措施对呼吸机相关性肺炎发病率的影响. .复旦大学复旦大学,2010,2010国内重要国内重要VCB研究研究床头抬高如无禁忌，床头抬高如无禁忌，床头抬高30304545新等级医院评审将床头抬高作为新等级医院评审将床头抬高作为VAPVAP预防指标预防指标453040目前我国的床头抬高依从性让人忧虑目前我国的床头抬高依从性让人忧虑床头抬高床头抬高3030床头抬高床头抬高3030人数构成（人数构成（% %）17/314(5.41%)17/314(5.41%)47/31447/314(14.97%(14.97%）机械通气日构成（机械通气日构成（% %） 83/2482(3.34%)83/2482(3.34%)348/2482348/2482(14.02%)(14.02%)宋海晶，国内宋海晶，国内3333家三甲医院家三甲医院ICUICU呼吸机相关性肺炎的流行病学研究，呼吸机相关性肺炎的流行病学研究， 第三军医大学硕士研究生论文第三军医大学硕士研究生论文.2010.2010年年一项来自国内一项来自国内3333家三甲医院家三甲医院ICUICU床头抬高依从性研究床头抬高依从性研究如何提高床头抬高依从性如何提高床头抬高依从性?Helman D LJr,Sherner J H, Effect of standardized orders and provider education on head positioning in mechanically ventilated patients.Crit Care Med,2003,31:2285-2290.一项来自美国干预研究（一项来自美国干预研究（Helman,2003Helman,2003年），通年），通过实施过实施教育计划和标准化医嘱教育计划和标准化医嘱使床头抬高的度使床头抬高的度数由数由24249 9上升至上升至34341111。 方法方法 实施前实施前抬高抬高3030 实施后实施后抬高抬高3030培训培训成立小组成立小组自制床头抬高指示卡自制床头抬高指示卡每班观察、督导每班观察、督导纳入交接班内容纳入交接班内容护理质量考核护理质量考核71/25671/256(27.7%)(27.7%)1294/16401294/1640(78.90%)(78.90%)研究同时发现：白班抬高依从性较晚班和夜班高。研究同时发现：白班抬高依从性较晚班和夜班高。实施干预措施后，夜班抬高依从性也明显提高。实施干预措施后，夜班抬高依从性也明显提高。我院采用综合措施提高床头抬高依从性我院采用综合措施提高床头抬高依从性自制床头抬高角度指示卡自制床头抬高角度指示卡如何减少降低如何减少降低床头的因素床头的因素（如转运、更（如转运、更换体位）？换体位）？思考思考对有禁忌症对有禁忌症或依从性差或依从性差的患者如何的患者如何解决？解决？ 气囊压力管理气囊压力管理1 1、维持气囊压力在、维持气囊压力在25-30cmH25-30cmH2 2O O2 2、应用专业气囊压力表调节气囊压力、应用专业气囊压力表调节气囊压力3 3、常规监测气囊压力，推荐每日、常规监测气囊压力，推荐每日3 3次次4 4、不主张常规放气、不主张常规放气MetaMeta分析显示：声门下分泌物分析显示：声门下分泌物吸引可使吸引可使VAPVAP的发生率降低的发生率降低50%50%。 声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引Preventing ventilator-associated pneumonia in adults：sowing seeds of change J. Chest, 2006, 130(1): 251-260.专家建议：预计插管时间超过专家建议：预计插管时间超过4848小时的患者，采用声门下吸小时的患者，采用声门下吸引气管导管。引气管导管。（1 1）溶液：）溶液：20102010年年IHIIHI推荐使用推荐使用氯已定。氯已定。（2 2）频率：没有一致观点，）频率：没有一致观点， VAPVAP消除指南消除指南推荐每推荐每2-4h2-4h一次。目前我国大多数医院一次。目前我国大多数医院2-42-4次次/ /日。日。（3 3）方式：能够更好清除牙菌斑的方法，如纱球、刷）方式：能够更好清除牙菌斑的方法，如纱球、刷牙等。牙等。 口腔护理口腔护理Halm MA, Armola R.Effect of oral care on bacterial colonization and ventilator-associated pneumonia J. Am J Crit Care, 2009, 18(3): 275-278.预防深静脉血栓预防深静脉血栓 危重病人发生深静脉血栓的危险性较高，一危重病人发生深静脉血栓的危险性较高，一旦发生后，肺栓塞的几率增加，并且会导致患者旦发生后，肺栓塞的几率增加，并且会导致患者使用呼吸机天数增加。使用呼吸机天数增加。 VAP团队力量团队力量执行力执行力知识更新知识更新坚持坚持 实施实施VCBVCB 降低降低VAPVAP遵义医学院附属医院遵义医学院附属医院ICU电话：电话：18685948662QQ:865768818期待与你联系期待与你联系