倫理、法律與醫療倫理、法律與醫療道德道德、倫理與法律、倫理與法律l在歷史脈絡上，是先有習俗，然後才有倫理，最後才從倫理分離出法律l倫理是一種自律性規範，法律則是屬於他律性規範l道德morall指示人類何者為當l道德較為主觀，屬於個人的正直行為l倫理ethicsl指人群關係應有的行為法則l涵蓋道德層面，是一種自律性道德l倫理比道德客觀，有定義範圍l法律lawl以公平正義為存在的基礎，以保障人類生活安寧和維持社會秩序為目的l由立法機關依據一定程序制定通過，並由總統公佈的規範法律與倫理的歧異法律與倫理的歧異l作用不同l法律：約束人們外在行為l倫理道德：支配人們內在的良心l觀念不同l法律：強調權利與義務，以權利為本位，並昭示何者乃人所得為l倫理道德：只強調義務，以義務為本位，昭示何者乃人所應為l產生形式不同l法律：由國家制定、公佈及施行l倫理道德：由於人類社會意識確信，於無形中產生l制裁力不同l法律：制裁之主體為國家，具有強制性l倫理道德：制裁之主體為個人良心或社會的輿論，不具強制性法律與倫理道德的關係法律與倫理道德的關係l法律是最低限度的道德，也是最大限度的道德l立法者常在道德規範中，將那些必須廣被人民所遵守的項目，列入法律規定，使成為具有強制性的社會規範l法律使道德力量發揮到最大極限l法律是社會規範與強制規範之二重規範l現在的法律係由附隨強制規範的社會規範所形成，包含許多道德因素在內結語結語l由於醫療具高度專業性與複雜性，法律對醫療人員所能產生的制約力量相當有限。因此，醫療機構及醫護人員應側重自律管理，加強倫理道德的修為。倫理學分類倫理學分類倫理學規範倫理學非規範倫理學義務論目的論德行論描述性倫理學超倫理學規範倫理學規範倫理學Normative Ethicsl旨在建構有關行為規範的根本原則，以作為人們日常活中面臨道德問題的行動指南l中心論題是拿什麼來作為決定善惡或好壞的標準l分為義務論、目的論和德行論非規範倫理學非規範倫理學Non-normative Ethicsl旨在探討道德行為和信念體系，以及分析道德名詞和道德概念的意義l分為描述性倫理學和超倫理學l描述性倫理學Descriptive Ethicsl主要對於某一社會或某一文化中實際運作的規範進行實際陳述l藉由對不同社會和文化的道德主張和實踐情形的探討，從中了解有關人類行為、態度的道德面及其道德實踐情形l超倫理學Metaethicsl又譯為後設倫理學或形上倫理學l重視道德語言的使用，強調道德本質和道德的證成等問題，以思考倫理學本身為題材l醫學倫理既是規範倫理，也是超倫理，不只包含該或不該，與要或不要的陳述，也要對所提出的觀點加以明辯解說義務論倫理學義務論倫理學Deontological Ethicsl又稱為道義論或責任論l“Deontology源自希臘文deon，係指義務、責任。義務論以責任作為倫理判斷的基礎l認為決定行為的正確與否，在於行為本身的正當性和行為的動機，不重視行為的結果l主要代表人物為康德Knat和洛斯Ross義務論的學派義務論的學派l康德的責任論l康德對責任的詮釋l完全的責任l是每個人隨時必須身體力行的責任l如：醫護人員在執行醫療照護過程中，應注意絕不可傷害病人l不完全的責任l只依據時空和個人價值加以判斷，假设情況特殊，則可不必視為個人的完全責任l如：對於一個不會游泳的人來說拯救溺水者l康德的道德命題l將人類至高的道德法則稱為絕對律令categorical imperative，認為但凡符合律令的行為本身就是善l如：濟世救人是醫師的天職，也就是康德所稱的絕對律令，對病人負有絕對責任l強調道德的先決條件是善意志good will，認為善意志和義務之間有密切關聯，並提出以下三個道德命題：l有道德價值的行為必須是因義務而為l一個因義務而為的行為，其道德價值在於決定行為的準則，而不在於由此行為所達成的目的l義務是尊敬法則的必然行為義務論的學派義務論的學派l洛斯的直覺論l認為某一個或某些道德概念是根本的、直接的，我們對它或它們的掌握是靠直覺l強調一個行為的對錯，是在行為本身，而不是決定於行為所產生的結果l洛斯將責任或義務分為兩種：l實際義務Actual Dutyl是一個人實際應該執行的義務l外表義務Prima Facie Dutyl外表義務所指的並不是外表看起來是義務，而實際上卻不是，而是強調有關行為的客觀事實l一個外表義務有可能成為一個實際義務，亦即如果沒有其他外表義務比起這個外表義務更重要時l如：某醫師已答應去赴朋友的餐會，信守承諾是普世的倫理，但在他將離開醫院時，一位急診病人病情危及，急需他救治，此時赴朋友餐會的責任就變成外表義務，而救治病人就變成實際義務義務論的分類義務論的分類1.行為義務論Act Deontology2.認為一個人的行為是否符合道德，係靠直覺、良心來判定。認為對義務的判斷，就是在這個情境下我將如何做的個別律，亦即將絕對責任加以情境化3.洛斯是行為義務論者4.規則義務論Rule Deontology 5.認為對或錯的標準取決於一條或一組規則，主張規則是最根本的，而且個別情境的判斷永遠要依據規則來決定6.康德是規則義務論者義務論的指引原則義務論的指引原則1.古聖先賢的訓示2.中國古代醫學倫理的根本原則3.宗教的誡律4.倫理原則5.倫理規則目的論的倫理學目的論的倫理學Teleological Ethicsl目的論係以目標為導向的理論；認為行為目標是製造最大可能的善，但最小的惡l效益論utilitarianism是目的論teleological ethics和結果論學家consequentialist所主張的理論l效益論也譯為功利論或實用論，是英國哲學家邊沁Bentham和米爾Mill所倡導的倫理理論l效益論堅持效益原則及結果原則，認為只要能促進幸福快樂的行為，都是善的l一般道德哲學針對的是道德的主觀面-即針對的是行為主體的想法-，但效益論針對道德的客觀面-即主體的行為與行為方式及其非道德性的結果效益論的學派效益論的學派1.邊沁的功利思想2.認為追求快樂是人的本性，而且快樂應有上下之別，知識的快樂應高於肉體的快樂3.主張道德和立法都必須以其能增進人類的幸福，即最大多數人的最大幸福為判斷，其特別強調效益原則4.認為人的快樂或痛苦，係由四種制裁所引起：5.道德或民眾的制裁6.政治的制裁7.宗教的制裁8.自然的制裁9.主張個人的各項行動，只需依照效益原則即可，不必特別考慮其他規則，是一行為效益論者2. 米爾的功利思想l主張快樂應有層次之別，精神上的快樂應高於肉體或物質上的快樂l在邊沁的四大制裁外，又加上第五種制裁，即良心的制裁l認為各個單獨的行動應由一定的規則來判定，是一規則效益論者效益論的分類效益論的分類1.行為效益論Act Utilitarianism2.強調凡能促進最高益處的行為就是符合倫理的，其主要關心的是行為本身，而不問規範3.主張人的行為應是理性而自主的，不應該用規則來強行約束，應依情況和病人的不同而有個別化的決定4.規則效益論Rule Utilitarianism5.在判斷行為的倫理性之前，先制定一些原則或規範，公認這些原則、規範必定可以給最多的人得到最大的快樂，以防止不明確或個人偏差造成錯誤的選擇6.為了確保效益，特別強調規則的選擇、維持、修改、替代，都必須依據效益原則，而不是其他任何原則7.如：新生兒假设有嚴重的心臟畸形，又有腦損傷，則不予救治，醫護人員即可依照此原則去做醫療決策德行倫理學德行倫理學Virtue Ethicsl主張如果行為出發點具有美德，即屬好的行為l所重視的不只是行為，也重視情感、人格和道德習慣，認為行為者除了應知道自己應該做什麼？之外，也應擁有必要的氣質傾向、動機和情感，強調應以理想的人格典範作為道德核心，而不是只要求行為符合義務德行論的學派德行論的學派1.亞里斯多德2.德行是一種習慣養成的氣質傾向，是經由學習而來3.認為道德的重點是在塑造每一個人應具有優良的德行，使每一個人都能成為具有善的動機傾向，都是有道德的人4.古代中國5.儒家哲學主張以修身為本，強調個人道德的修為是維繫社會秩序與民生繁榮的基礎6.認為醫師培養醫德，可確保其醫療行為能符合倫理，保障病人生命7.麥肯泰爾(MacIntyre, 1981)8.德行是一種品質，可使人們執行社會角色9.德行是成功的手段，透過實作，對德行加以理解並實現其內在善，最後一定可以功成名就10.人們假设能依據德行而為的生活，就能得到上帝的眷愛【小結】三大倫理理論【小結】三大倫理理論l義務論和效益論是倫理學的兩大支柱l義務論：以責任為倫理判斷的基礎，根本目標在屏除個人的欲望去履行責任或義務，認為決定行為的正確與否不在於結果，而在於行為的動機，強調義務是絕對的l效益論：主張一種行為在道德上是否正確，要看其行為後的結果而判斷， 結果的好壞是看它是否帶來最大數人的幸福或快樂l由於義務論和效益論者並不處理行為的動機、結構及其對倫理生活的限制，使人們無法從事實際生活的道德決定，所以後來又發展了德行論l德行論者所重視的是在遵守義務以後，我會變成什麼樣的人，特別強調道德判斷的訓練勝過對義務的學習和良好習慣的培養遠勝於強調自律l個別醫事人員除了將習得的倫理理論審慎應用於病人的臨床照護上之外，本身也應能以德行論的論點為目標，平時努力學習如何作好道德判斷之外，也應培養關懷生命及善待病人的倫理習慣。生命倫理學生命倫理學(Bioethics)l觸碰到生、老、病、死諸多層面，主要涉及人們在面對這些層面的存在情境l生命倫理學已成為醫學倫理學的同義詞l生命倫理學是一種運用倫理學的方法，透過科技整合方式，對生命科學和衛生保健領域中的道德面所進行的系統性研究，涵蓋範圍包括：自然科學、社會科學、人文科學生命倫理學的類型生命倫理學的類型1.理論生命倫理學Theoretical Bioethics2.是建立生命倫理學的知識基礎3.Childress1997指出人類行為活動可分為原因、行動、目的和結果，而傳統的倫理理論，恰好分別強調此四方面4.德行論5.義務倫6.目的論7.結果論8.臨床倫理學Clinical Ethics9.所處理的，係為照護病人時所面臨日常倫理決策day to day ethical decision making10.不贊成套用理論模式，在個案分析時採駕馭理論而非被理論所駕馭的態度3. 法規與政策生命倫理學Regulatory and Policy Bioethics旨在為醫療照護行為設計一些法律或臨床規定或提供一套具體的倫理架構，以了解和詮釋真實案例獨特的狀況。如：安寧緩和醫療條例、人體器官移植條例在醫療資源的分配議題上，Buchanan1997提出有效模式examined-efficiency model和倫理模式ethical model做為倫理架構4. 文化生命倫理學Cultural Bioethics生命倫理學發展30多年來，一直以西方主流思想看問題，在制定相關之倫理和法律規定之前，應考慮環境、人口、文化、政治、社會以及經濟等因素，才不至於產生不良影響課後作業課後作業lP.38問題1l小組書面作業