慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD2017)(GOLD2017)解读解读芜湖一院呼吸科蒋振东lobalInitiativeforChronicbstructiveungiseaseGOLD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):GOLD的目标p提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知p提高诊断、管理及预防p减少发病和死亡p促进科研2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2017GOLD更新概要更新概要n一、定义和概述一、定义和概述n二、诊断与评估二、诊断与评估n三、预防和维持治疗证据支持三、预防和维持治疗证据支持n四、稳定期管理四、稳定期管理n五、急性加重期管理五、急性加重期管理n六、六、COPD与合并症与合并症一、COPD的定义和概述-定义(GOLD2017)GOLD2016是一种可预防是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐和治疗的常见疾病，以渐进性进性持续气流受限持续气流受限为特征，为特征，通常与气道或肺对有毒颗通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应粒或气体的慢性炎症反应增强有关。增强有关。2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD2017将将COPD定义为一定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显著暴露于有主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡或肺泡异常，典型的临床表现为持续性异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。呼吸系统症状和气流受限。定义(GOLD2017)2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常见的症状：最常见的症状：呼吸困难、咳嗽和呼吸困难、咳嗽和/ /或咳痰。或咳痰。定义(GOLD2017)2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最主要的危险因素：最主要的危险因素：吸烟吸烟环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染环境暴露因素：生物燃料暴露和空气污染宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加宿主因素：遗传异常、肺部发育异常和加速老化速老化危险因素危险因素:COPD的定义2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者常会出现呼吸系统症状的急患者常会出现呼吸系统症状的急性恶化，称为急性加重。性恶化，称为急性加重。COPD患者常合并慢性疾病，这也增加患者常合并慢性疾病，这也增加了了发病率和死亡率。发病率和死亡率。慢阻肺属于全身性疾病慢阻肺属于全身性疾病Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2008;31:204-212吸烟污染物代谢性症状2型糖尿病骨质疏松局部及全身性炎症心血管事件肌肉无力或萎缩TNF- 及 IL-6上楼梯时气促明显有吸烟嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能COPD病因、病生、病理病因、病生、病理第二第二 诊断与评估诊断与评估-诊断诊断症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、生物燃料职业粉尘和化学物质宿主因素：遗传异遗传异常、肺部异常发育常、肺部异常发育和加速老化和加速老化 肺功能检查 吸入支气管扩 张剂后， FEV1/FVC0.702017 GOLD COPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关慢阻肺慢阻肺哮哮 喘喘中年后起病中年后起病青少年发病青少年发病( (常在儿童期常在儿童期) )症状缓慢进展症状缓慢进展活动后呼吸困难活动后呼吸困难每日症状变化大每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史长期吸烟史哮喘家族史哮喘家族史持续气流受限持续气流受限气流受限气流受限, ,大部分可逆大部分可逆鉴别诊断充血性心衰充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：限制性通气障碍(非气流受限)支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：支气管扩张、管壁增厚结核病结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性闭塞性细支气管炎细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征和其他疾病的鉴别诊断对对COPDCOPD认识的发展认识的发展ll病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞气流受限气流受限气流受限气流受限ll可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆可逆性：不可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆持续持续持续持续ll气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视气道炎症：不重视强调强调强调强调ll病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部病变部位：肺部全身全身全身全身ll严重度分级：严重度分级：严重度分级：严重度分级：FEV1 FEV1 综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）ll治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望治疗反应：无希望可防可治可防可治可防可治可防可治ll疗效指标：疗效指标：疗效指标：疗效指标：FEV1FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）ll治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂治疗药物：支气管舒张剂LAMA, LABA, ICS, PDEViLAMA, LABA, ICS, PDEVi, ; , ; 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 （ 糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）ll其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗第二第二 诊断与评估诊断与评估评估评估n评估目的评估目的: 是明确气流受限的程度、疾病对患者的影是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。住院或死亡），以此来指导治疗。 COPD综合评估2016GOLD：n1.症状评估症状评估n2. 急性加重风险评估急性加重风险评估n3.肺功能肺功能n n2017GOLD：n n1.症状评估n n2. 急性加重风险评估ABCD分分组组n3.肺功能评估肺功能评估在慢阻肺管理中的地位在慢阻肺管理中的地位慢阻肺的评估慢阻肺的评估-症状症状最新版GOLD推荐使用：仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷19急性加重风险评估以下为高风险:一年中2次急性加重一年中1次需住院的急性加重2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺综合评估分组慢阻肺综合评估分组(C)(D)(A)(B) CAT 1 次次导导致住院的急致住院的急性加重性加重1次（未导致住院）02017GOLD21评估疾病严重程度(20012014)COPD的肺功能评估COPDCOPD患者气流受限严重程度分级患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1FEV1的基础上）的基础上）GOLD1GOLD1轻度轻度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,FEV70%,FEV1 1%预测值预测值 80%80%GOLD2GOLD2中度中度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,50%70%,50%FEVFEV1 1%预测值预测值80%80%GOLD3GOLD3重度重度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,30%70%,30%FEVFEV1 1%预测值预测值50%50%GOLD4GOLD4极重度极重度FEVFEV1 1/FVC/FVC70%,FEV70%,FEV1 1%预测值预测值30%30%嗜酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞（EOS） n血血EOS可能可以作为具有急性加重病史的可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可能可以用来预测可以用来预测ICS预防急性加重的效果。但预防急性加重的效果。但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。另外，高血床研究来证实。另外，高血EOS患者患者ICS疗疗效明显增加的机制尚不清楚。效明显增加的机制尚不清楚。第三第三 预防和维持治疗预防和维持治疗n吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为）改为常规基础常规基础治疗。治疗。nLAMAvs LABA:nLAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABAnLABA+LAMA 双支扩剂优于单支扩剂或双支扩剂优于单支扩剂或 ICS/LABAICS（吸入糖皮质激素）（吸入糖皮质激素）nGOLD2016： 对对FEV1%60%，常，常规吸入规吸入ICS 可以改善可以改善症状、肺功能、生活症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急质量，降低慢阻肺急性加重频率性加重频率GOLD2017：常规给予常规给予ICS单药，不单药，不能改善能改善FEV1下降程度下降程度或降低患者死亡风险；或降低患者死亡风险；停药会导致停药会导致FEV1下降下降可能与基线可能与基线EOS水平增水平增加有关加有关推荐推荐停药停药三联疗法三联疗法n三联疗法可以改善肺功能，三联疗法可以改善肺功能， 2016 GOLD 和和2017 GOLD 均提及，但均提及，但2017 GOLD 提供更提供更多循证证据。多循证证据。n2017 GOLD：在：在ICS/LABA 的基础上加用的基础上加用LAMA，可改善肺功能、降低急性加重风险，可改善肺功能、降低急性加重风险 ，但在，但在LABA/LAMA基础上加用基础上加用ICS，未见，未见更多获益。更多获益。常规评估吸入技术常规评估吸入技术n新指南强调吸入技术教育、培训、个体化新指南强调吸入技术教育、培训、个体化选择装置及常规评估吸入技术的重要性。选择装置及常规评估吸入技术的重要性。在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评在考虑目前治疗方案不充分之前，需先评估吸入技术是否正确。估吸入技术是否正确。第四第四 稳定期的管理稳定期的管理n指南针对新的指南针对新的ABCDABCD分组模式，对稳定期慢分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等。的药物治疗等。COPD起始药物治疗推荐起始药物治疗推荐第五第五 急性加重期的管理急性加重期的管理nGOLD2016：n短期内患者的呼吸道症状加重，超短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。药物治疗。nSABASAMA被推荐为被推荐为AECOPD的优选支气管舒张剂。的优选支气管舒张剂。n甲基黄嘌呤可考虑作为甲基黄嘌呤可考虑作为AECOPD的的二线治疗，仅用于对短效支气管舒二线治疗，仅用于对短效支气管舒张剂反应不佳的患者张剂反应不佳的患者GOLD2017：AECOPD定义为：患者呼吸道症状的急定义为：患者呼吸道症状的急性恶化，导致额外治疗。性恶化，导致额外治疗。SABASAMA被推荐为被推荐为AECOPD的起的起始支气管舒张剂。始支气管舒张剂。应在患者出院前尽快开始长效支气管扩应在患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。张剂的维持治疗。甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反甲基黄嘌呤（茶碱类）因其增加不良反应，故不被推荐用于应，故不被推荐用于AECOPD的治疗。的治疗。n全身激素治疗可改善肺功能（全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于激素使用时间不应长于 57 天。天。n使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗发风险、减少治疗失败率和住院时间。抗生素使用时间应为生素使用时间应为 57 天。天。n无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭 COPD 患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。无创机械通气治疗可改善气体交换、式。无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。间、改善生存率。nCOPD 急性加重后，应采取积极治疗措施急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现避免将来再次出现 COPD 急性加重。急性加重。第六第六 慢阻肺与合并症慢阻肺与合并症nCOPD 患者往往存在合并症，合并症会对患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。疾病病程产生显著影响。n 一般情况下，合并症的存在与否不应改变一般情况下，合并症的存在与否不应改变 COPD 治疗。合并症本身也应给予积极治治疗。合并症本身也应给予积极治疗。疗。第六第六 慢阻肺与合并症慢阻肺与合并症n肺癌是肺癌是 COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原因。患者常见合并症，也是主要的死亡原因。n心血管疾病是心血管疾病是 COPD 患者常见和重要的合并症。患者常见和重要的合并症。n骨质疏松和抑郁骨质疏松和抑郁/焦虑也是焦虑也是 COPD 患者常见和重要的合并患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患者健康状症，但是这些疾病常被漏诊。这些合并症会使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。况变差，使疾病病情恶化。n胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）会导致）会导致 COPD 急性加重风险增高急性加重风险增高和健康状况的恶化。和健康状况的恶化。n当当 COPD 是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗、是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗、减少用药。减少用药。小结小结 谢谢 谢！谢！