骨骨 与与 关关 节节中西医结合临床医学系中西医结合临床医学系张红珍张红珍 在X线诊断中，没有正常结构的概念，就不能辨别异常。X线解剖是以大体解剖学作为基础的，但是，两者并不完全一致，因为X线具有穿透性能，在X线片上的阴影乃是各部分阴影的总和。例如在股骨X线片上可以显示致密的管状骨影，但它不仅代表股骨，还有股骨周围的肌肉、皮下组织及皮肤等。正常X线表现 按照骨骼的形态不同，可分为长骨、短骨、扁骨和不规则形骨四类。骨骼的结构每时每刻都在发展变化之中，其X线表现也有所不同。全身骨骼数目甚多，因篇幅有限，不能一一介绍。现以长骨、四肢关节、脊椎及头颅的正常X线解剖为代表，分述如下。正常X线表现一、长骨 股骨、胫腓骨、肱骨及尺桡骨都是长骨。以胫骨为例，成人期长骨由骨干和骨端所组成（图21）。而儿童期长骨的骨端又可分为骨骺板和干骺端等部分（图22）。正常X线表现成人长骨结构示意图2-1儿童长骨及关节解剖结构2-2一、长骨 骨端以骨松质为主。骨干由骨皮质和骨髓腔构成。其外面有骨膜和软组织复盖。在分析长骨的X线表现时，可以按照软组织、骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓腔等横向顺序和骨骺、骨骺板、干骺端及骨干等纵向顺序进行观察。正常X线表现（一）软组织（Soft tissue） 包括皮肤、皮下脂肪、肌肉及肌腱等。在优质的X线片上，正常时因有脂肪组织衬托而显示层次分明，界限清楚。（二）骨膜（Periosteum） 分为外骨膜和内骨膜（骨髓膜）。除关节端外，骨的表面均有外骨膜复盖。内骨膜衬垫在骨髓腔里面。骨膜由纤维层和细胞层组成。正常骨膜与骨周围软组织密度相同，在X线片上不显影 。正常X线表现（三）骨皮质（Cortex） 由密质骨组成。密度最大，除肌肉或肌腱附着处可稍粗糙外，表面光滑，里面较毛糙，中部最厚，越向两端则越薄。有时在骨皮内可见一条光滑整齐的斜形透光线影，为骨的营养血管沟，不可误认为骨折线。正常X线表现（四）骨松质（Cancellous bone） 由粗细不等的骨小梁及骨髓间隙构成。主要分布于长骨的骨端、椎体、扁骨及不规则形骨的内部。X线为清楚的细条状骨纹理，交织排列如海绵状。正常X线表现（五）骨髓腔（Medullary cavity） 位于骨干的中央，内脂肪和造血组织。因周围有骨皮质重迭，常显示界限不太清楚，密度较低的透光影。（六）骨骺（Epiphysis） 位于长骨的两端。在胎儿及婴幼儿多为软骨，随着年龄增长而逐渐骨化，出现继发性骨化中心或骨核。骨核初期为一个或多个点状致密影，逐渐增大，边缘可稍不规则，最后与干骺端融合。正常X线表现 骨龄（Bonr age）是指骨骺的骨核及不规则形骨化中心出现及骨骺与干骺端融合的年龄。根据骨龄可以推测骨骼的生长发育情况，有助于诊断。对诊断一些内分泌疾患等有一定价值。但它有一个正常标准范围，且因种族，地区及性别不同而有差异，应用时要注意这些因素的影响。正常X线表现（七）骨骺板（Epiphyseal plate） 是骨骺与干骺端之间的软骨（解剖学上称为骺盘或软骨盘）。在幼儿长骨X线片上表现为较宽的横行透光带，随着年龄增长而逐渐变窄，形成一条透光线，X线学上称它为骺线，应注意与骨折线相鉴别。最后，骨骺与干骺端进行骨性联接形成骨端，长骨停止生长，骨骺线随之消失，有时残留一条致密线痕迹。正常X线表现（八）干骺端（Metaphysis） 是骨干两端较宽大的部分。此处骨骼生长最活跃，是由骨松质构成的，含有丰富的弯曲的微血管袢，血流缓慢，是某些骨病的好发部位。（九）骨干（Diaphysis） 是长骨的体部，呈长管状，中间稍窄，向两端逐渐增宽。正常X线表现（十）子骨与副骨（Sesamoid bone and accesory bone） 是四肢骨骼常见的解剖变异。子骨是附着于骨骼附近肌腱中的骨块，多见于掌、指骨及趾骨附近。副骨是某一骨的多个骨化中心在发育过程中未融合的结果。它们的特点是有一定解剖部位、常显双侧对称、轮廓圆滑，应注意与骨碎及骨骺分离鉴别。（图2-3）正常X线表现二、四肢关节 四肢关节的基本构造是关节囊、关节面、关节软骨和关节腔。应从以下三点进行分析。正常X线表现（一）关节囊（Joint capsule）连接包绕整个关节，分为两层，外层为纤维层，内层为滑膜层。滑膜能分泌滑液，以润滑关节和营养软骨。在X线片上关节囊和周围其他软组织相似而不易区分。（二）骨关节面（Bony joint surface）是关节骨端的一层骨皮质。正常骨关节面光滑整齐、完整。 正常X线表现（三）关节间隙（Joint space ）由关节软骨及解剖学上的关节腔所形成。因此，X线学上的关节间隙和解剖学上的关节腔不同。前者是关节软骨和关节腔的总和，要比后者宽。X线片上显示两相对骨关节面之间的透光间隙，宽度匀称，其宽度因年龄和部位不同而异。例如儿童由于骨骺周围的软骨尚未完全骨化，关节间隙显得比成人宽。正常X线表现 成人四肢关节示意图三、脊椎 包括椎体、附件及椎间盘等。 因为周围组织较厚，特别是胸腰椎透视看不清，都应采用摄片观察。观察时，须注意脊椎的序列（即排列的顺序）、椎体的大小、形状及结构、椎间隙的宽度、附件的骨质及椎旁软组织等的改变。正常X线表现上面观 1椎弓根 2横突 3上关节突 4下关节突 5椎板 6棘突 7椎孔侧 位腰椎侧位单个正常腰椎解剖基本病变X线表现骨组织异常骨组织异常（一）骨组织异常1骨质稀疏（Osteoporosis）(图210)是指在单位体积内的骨量减少而骨组织的化学成分无改变。在组织学上见骨皮质变薄，哈氏管扩大，骨小梁数目减少。是成骨与破骨间失去平衡，破骨作用超过成骨作用的结果。（一）骨组织异常（一）骨组织异常 1骨质稀疏（Osteoporosis） 骨质稀疏原因很多。全身性骨质稀疏多见老年、绝经后的妇女、内分泌疾患及营养不良等：局限性骨性稀疏则多见于感染、废用等。X线表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁数目减少且变细，轮廓清楚，小梁间隙加宽。若脊椎骨发生骨质稀疏，除了上述表现外，由于脊柱承受体重，严重时椎体受压，可造成双凹变形或楔形变。骨组织异常骨组织异常2骨质软化（Osteomalacia） 是指在单位体积内的钙质含量减少而骨组织的有机成分正常。在组织学上见骨小梁中央部分钙化，而周围未钙化的骨样组织相对增多。它是成骨过程中，骨样组织的钙化不足所致。其原因主要是钙磷代谢障碍。如维生素D缺乏、胃肠道吸收功能低下，碱性磷酸酶活性减低及肾脏排泄钙、磷过多等。常见于佝偻病、骨质软化症等。X线表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁细而模糊，由于骨质软化，负重骨骼可发生弯曲变形。骨组织异常骨组织异常 肱骨头，颈及大结节均可见圆形，卵圆形骨质破环，边缘比较清楚。肱骨近端呈废用性骨质疏松 2骨质软化（Osteomalacia） 在X线上骨质稀疏和骨质软化都表现骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁减少。其不同点在于前者骨小梁轮廓清楚，无骨骼弯曲变形，而后者骨小梁轮廓模糊，骨骼多有弯曲变形。骨组织异常骨组织异常图220 长骨皮质横断面图解：表示骨质稀疏与骨质软化现象A . 正常板层结构：自上而下为骨膜下层板、哈弗氏系统、从髓腔发生的骨小梁；细线为层板，粗线为结合线 B. 正常钙化骨（黑色） C. 骨质稀疏；骨完全钙化，但骨量不足 D. 骨质软化、大量的骨质为非钙化骨样组织，在X线片上不能显影3.骨质破坏（Destrruction of bone） 是指局限性骨组织消失或由病理组织所代替。骨质破坏可见于各种骨感染、肉芽肿、骨肿瘤和肿瘤样疾患等。X线表现为局限性骨质密度减低，正常骨结构消失，其边缘、形状及周围骨质改变因病变性质不同而异。例如恶性肿瘤的破坏区常边缘模糊而不规则，骨囊肿的破坏区边缘光滑且锐利。因此，骨质破坏时，应注意其部位、大小、数目及边缘情况，并进行综合分析。骨组织异常骨组织异常4骨质增生、硬化（Hyperostosis osteosclerosis） 是指在单位体积内骨量增多。在组织学上见骨皮质增厚，骨小梁增粗、增多。它是成骨作用增强或破骨作用减弱或两者同时存在的结果。其原因很多。按其范围可分为局限性和全身性两种。以前者为常见，如慢性感染、外伤、恶性骨肿瘤及退行性骨关节病等；后者较少见，如石骨症、氟骨症等。骨组织异常骨组织异常4骨质增生、硬化（Hyperostosis osteosclerosis） X线表现为骨质密度增加，骨皮质增厚，骨干加粗、骨小梁增粗、增多，骨髓腔境界更加不清楚，甚至变窄或消失。骨质增生的另一种X线表现为骨刺、骨桥、骨赘或骨唇等，常发生于骨端边缘，肌腱、韧带等附着处。骨组织异常骨组织异常 左膝胫股关节间隙狭窄，关节内游离体形成， 髌股关节间隙狭窄，软骨下硬化及边缘骨增生。 左膝关节正位，胫骨关节内侧间隙明显狭窄，软骨下硬化，两侧边缘骨质增生，髁间棘增生变窄。 胫骨平台关节面盘状骨性隆起为中央骨增生（黑箭头），关节缘外突 为边缘骨增生（白箭头），髁间棘变尖为韧带牵拉表现。5死骨（Sequestrum） 是由于一部分骨组织的血液供应中断后引起骨质坏死所致。死骨周围逐渐被脓液或肉芽组织所包绕而与主骨分离。死骨多见于慢性化腔性骨髓炎，也见于骨结核、骨缺血性坏死和外伤骨折后脂肪及栓塞等。X线表现为位于透光区中游离骨块，密度稍增高。死骨的密度增高原因有：（1）周围骨质稀疏的衬托而相对增高；（2）未吸收的死骨骨小梁上有新骨形成；（3）死骨被压缩。骨组织异常骨组织异常6骨膜增殖或称骨膜反应（Periosteal proliferation or periosteal reaction） 外伤、炎症及肿瘤等病变刺激骨膜而引起骨膜增生，经过钙化及骨化产生新骨。根据新骨在X线片上的表现形式，分为下列几种类型（图221）。是骨膜成骨过程中生长速度和骨小梁排列不同所致。在鉴别诊断意义上，有一定参考价值。骨组织异常骨组织异常（1）平行型（Parallel type）：皮质表面平行的线状致密影，与骨皮质间隔以纤细的透光影，密度小于骨皮质，长度不定。多见于感染、骨膜下血肿、骨折等。（2）葱皮型（Onion-peel type）：多条线状密影，有如成层排列，则呈葱皮状。多见于感染、尤文氏肉瘤及骨肉瘤。（3）花边型（Lace-work type）：骨膜增殖所产生的新骨沿皮质表面分布不匀，呈波浪状。见于感染及肺性骨关节病。骨组织异常骨组织异常（3）花边型（Lace-work type）：骨膜增殖所产生的新骨沿皮质表面分布不匀，呈波浪状。见于感染及肺性骨关节病。（4）阳光型（Sunbursts type）： 是骨膜增生所产生的新骨与主骨干垂直。X线表现为从骨皮质伸向附近软组织的致密线影，呈光芒状。可见于血管瘤、脑膜瘤及血友病。恶性肿瘤（尤文氏肉瘤及骨肉瘤）所产生的瘤骨也有类似表现 。骨组织异常骨组织异常（5）三角型（Triangular type）（即骨膜下垫Subperiosteal cuff）： 是骨膜被下面的恶性肿瘤抬高、刺激和破坏所致。X线片上可见被抬起的骨膜两端有一三角形致密影，多见于骨肉瘤，并常与针状瘤骨同时存在。骨组织异常骨组织异常 骨膜增殖类型 A平行型 B 葱皮型 C 花边型 D、E 放射型7骨骼大小、形状、轮廓的改变 可见于先天性畸形、骨质破坏或增生及继发的功能障碍。例如巨细胞瘤常见于长骨的一端，患处膨大变形，骨内破坏区边缘清楚。又如关节结核、类风湿性关节炎等，因骨质稀疏及功能障碍后引起废用萎缩变细。骨组织异常骨组织异常（二）（二） 软组织异常软组织异常1软组织肿胀（Soft tissue swelling） 多见于外伤及炎症所致充血、水肿。例如在早期化脓性骨髓炎，X线片上未见骨质改变，但由于充血及水肿所致皮下脂肪层与肌肉层间的界线模糊，且可见网状影出现。此外，瘤性或炎性肿块可在软组织内产生块状影，边界较清楚。邻近软组织受压推移，层次清楚。软组织异常软组织异常 2软组织萎缩（Soft tissue atrophy） 多见于功能障碍及废用。例如下肢长期瘫痪者，患侧肢体细小。X线表现为肌层变薄而肌间脂肪层相对地加厚。 3气肿（Emphysema） 即软组织内气体积聚，多见于开放性创伤及厌气菌感染。前者如胸部伤引起的皮下气肿，后者如四肢的开放性骨折并厌气菌感染，周围软组织内有不规则的条状透光影，沿肌肉间隙分布。软组织异常软组织异常4钙化或骨化（Calcification or ossifcation） 外伤后可发生骨化性肌炎。血管壁，脓肿壁、寄生虫病及肿瘤可在软组织内发生钙化或骨化。5异物（Foreign body） X线检查可显示密度很高的金属异物（不透光异物）。在较薄的部位，如上肢及手、足等处半透光或透光异物如石块、玻璃片等，有时亦可显示。软组织异常软组织异常（一）关节周围组织肿胀及萎缩（一）关节周围组织肿胀及萎缩（PeriarticularPeriarticular soft soft tissue swelling and atrophytissue swelling and atrophy） 关节疾病常刺激滑膜，产生滑液。同时还可引起关节囊及其周围软组织充血、水肿等病理改变。X线表现为该处软组织较对侧增厚和密度增高。常见于急性化脓性关节炎。疾病严重时，关节功能受限，导致废用性萎缩。X线表现为患侧软组织较对侧变薄和密度降低，常见于关节结核和类风湿性关节炎。关节异常表现关节异常表现（二）关节间隙增宽、狭窄及消失（二）关节间隙增宽、狭窄及消失（Widening .narrowing Widening .narrowing and disappearance of and disappearance of ointoint space space） 形成关节诸骨由坚强的韧带、肌腱及肌肉连接在一起，以保持其稳定。急性关节病变削弱关节周围结构并伴有大量积液，可使关节间隙增宽。外伤时强力牵拉可使关节两骨分离和关节间隙增宽。如关节间隙仅轻微增宽，须与对侧比较方可肯定。 X线所见的关节间隙主要为关节软骨构成，软骨被破坏后即产生关节间隙狭窄，甚至消失。关节异常表现关节异常表现（三）关节破坏及增殖（三）关节破坏及增殖（Destruction and Destruction and prolifeprolife ration of join surfaceration of join surface） 关节软骨被破坏后，骨性关节面失去保护，暴露在关节腔内，直接受病变的侵犯而产生破坏、增殖等改变。关节异常表现关节异常表现（四）关节强直（四）关节强直（AnkylosisAnkylosis of joint of joint） 关节病变产生纤维性或骨性组织，使其活动受限制，称为关节强直。如关节强直在X线片上只见间隙狭窄，关节面正常或略不规则，名之纤维性强直。如关节间隙全部或部分消失并有骨小梁贯穿其间，名之骨性强直。关节异常表现关节异常表现（五）关节脱位（五）关节脱位（Dislocation of jointDislocation of joint） 构成关节诸骨丧失正常对位关系时称之关节脱位。部分失去对位关系时称之半脱位，完全失去对位关系时称之全脱位。关节异常表现关节异常表现