血液净化常见问题及处理血液净化常见问题及处理血液净化常见问题血液净化常见问题为什么每3个月要抽1次血？钙、磷和iPTH（全段促甲状旁腺素）贫血和心脏一、为什么每一、为什么每3个月要抽血化验个月要抽血化验上海市血液透析质控的要求血液透析的局限：时间短、非生理性、技术屏障透析充分性评估的要求透析治疗的需要：钙磷代谢、贫血、心脏、营养等常规每周三次透析的过程中，血液溶质浓度包括水钠的不稳定变化常规每周三次透析的过程中，血液溶质浓度包括水钠的不稳定变化间断性的非生理性的状况常常会引起机体一定的变化间断性的非生理性的状况常常会引起机体一定的变化高峰浓度不仅对机体具有毒性作用，而且在某些情况下会引起致命性的高峰浓度不仅对机体具有毒性作用，而且在某些情况下会引起致命性的损害（如高钾血症和肺水肿）损害（如高钾血症和肺水肿）尿素和钠的快速清除患者会出现透析后头痛和虚弱甚至失衡综合症尿素和钠的快速清除患者会出现透析后头痛和虚弱甚至失衡综合症短期内的过量的超滤、容量得不到及时补充导致低血压；快速的血液电短期内的过量的超滤、容量得不到及时补充导致低血压；快速的血液电解质浓度的变化（尤其是钾离子）导致心律失常等解质浓度的变化（尤其是钾离子）导致心律失常等 常规血液透析所面临的挑战常规血液透析所面临的挑战血液净化技术的进展贫血贫血低蛋白血症低蛋白血症钙磷代钙磷代谢异常谢异常高同型高同型半胱氨半胱氨酸血症酸血症微炎症状态微炎症状态胰岛素抵抗胰岛素抵抗SHPT氧化应激氧化应激高血压高血压糖尿病糖尿病长期血透并发症与尿毒症毒素长期血透并发症与尿毒症毒素长期透析并发症长期透析并发症尿毒症毒素（中大分子或蛋白结合）尿毒症毒素（中大分子或蛋白结合）顽固性皮肤瘙痒顽固性皮肤瘙痒甲状旁腺素甲状旁腺素PTHPTH、2 2微球蛋白微球蛋白骨关节疼痛、畸形骨关节疼痛、畸形肌肉萎缩、麻木肌肉萎缩、麻木精神萎靡、食欲精神萎靡、食欲不振、营养不良不振、营养不良瘦素瘦素顽固性高血压顽固性高血压肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素、 甲状旁腺素甲状旁腺素PTHPTH动脉硬化、狭窄动脉硬化、狭窄同型半胱氨酸、同型半胱氨酸、终末期糖基化产物终末期糖基化产物 血液透析充分性的定义血液透析充分性的定义血液透析充分性的定义血液透析充分性的定义从最初的维持生命从最初的维持生命 最佳透析方案最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施易于操作和实施 保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro, Kidnye Int, 2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血血 液液 透透 析析 充充 分分 性性 的的 目目 标标抽血会导致贫血吗？抽血会导致贫血吗？5000-6000ml/成人10-15%储备血400ml血=10g/L（血红蛋白）血常规2ml/次，生化、肝炎等3ml/次，每次3月抽血量6.5mg/dl较2.4mg/dl6.5mg/dl27%钙磷乘积：70mg2/dl2者较42mg2/dl252mg2/dl2者34%血磷6.5mg/dl比血磷6.5mg/dl者（CVD）52%磷结合剂加含磷结合剂加含314mg314mg磷试验餐的比较磷试验餐的比较结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率安慰剂 2639 4217醋酸钙 1000mg 8917 19017碳酸钙 1000mg 15114 25127碳酸铝 450mg(铝) 6117组合型人工肾治疗模式组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的代化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。生存质量的目的。血血血血液液液液灌灌灌灌流流流流：清清清清除除除除中中中中大大大大分分分分子子子子及及及及蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结 合合合合 毒毒毒毒 素素素素 ， 包包包包 括括括括 PTHPTHPTHPTH、 瘦瘦瘦瘦 素素素素 、2-MG2-MG2-MG2-MG、炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质，改改改改善善善善长长长长期期期期透透透透析并发症，提高患者生活质量析并发症，提高患者生活质量析并发症，提高患者生活质量析并发症，提高患者生活质量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分尿毒症毒素清除效率的比较尿毒症毒素清除效率的比较陈香美陈香美 初启江初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化中国血液净化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流透析灌流 弥散吸附弥散吸附 高高 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高第二步：降低第二步：降低iPTH服用iPTH拮抗剂：活性维生素D3等透析排除iPTH其他方法：手术切除、B超引导下射频消融等使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数治疗选择极轻度1200 10倍冲击疗法或其他1. 选择高通量，生物相容性好的透析器2. 进行血液滤过治疗3. 进行血液灌流治疗4.进行长时透析（24h/周以上）降低降低iPTH的透析治疗的透析治疗组合型人工肾治疗模式组合型人工肾治疗模式利用优势互补的两种不同血液净利用优势互补的两种不同血液净化方式全面清除终末期肾病的代化方式全面清除终末期肾病的代谢废物、毒物、致病因子以及调谢废物、毒物、致病因子以及调节水、电解质的传递和平衡，从节水、电解质的传递和平衡，从而达到内环境的平衡，提高患者而达到内环境的平衡，提高患者生存质量的目的。生存质量的目的。血血血血液液液液灌灌灌灌流流流流：清清清清除除除除中中中中大大大大分分分分子子子子及及及及蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结 合合合合 毒毒毒毒 素素素素 ， 包包包包 括括括括 PTHPTHPTHPTH、 瘦瘦瘦瘦 素素素素 、2-MG2-MG2-MG2-MG、炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质，改改改改善善善善长长长长期期期期透透透透析并发症，提高患者生活质量析并发症，提高患者生活质量析并发症，提高患者生活质量析并发症，提高患者生活质量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、钾等，同时补充人体有用成分肾性贫血肾性贫血认知能力和思认知能力和思维敏度下降维敏度下降充血性心力衰竭充血性心力衰竭心室肥厚心室肥厚心脏扩大心脏扩大心输出量增加心输出量增加组织氧供与氧耗下降组织氧供与氧耗下降肾性贫血肾性贫血三、贫血三、贫血贫血的治疗贫血的治疗治疗靶目标治疗靶目标血红蛋白血红蛋白11.0 g/dL( Hct 33%)，但，但不推荐不推荐13.0 g/dL 以上以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA 治疗时间长短、生理需治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整上海市上海市Hb水平在目标范围内水平在目标范围内的患者比例仅为的患者比例仅为18.6%Hb（10-12 g/dl）：）：40.8%欧盟血液透析患者的欧盟血液透析患者的Hb水平水平27透析患者1年内HB水平波动70,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000Q1 00Q2 00Q3 00Q4 003个月内平均个月内平均Hb浓度浓度 (g/dL)患者人数患者人数3439不同人群不同人群不同人群不同人群不同人群不同人群相同人群相同人群相同人群相同人群相同人群相同人群相同人群相同人群相同人群相同人群S相同人群相同人群维持水平维持水平 12维持水平维持水平 12降低至降低至11g/dl,13g/dl问题五问题五什么是组合型人工肾？正确答案：正确答案：血液透析血液透析+血液灌流血液灌流