?中医风湿病学?骨痹(骨痹胺辽宁中医药大学风湿病科高明利 【概述概述】l骨痹骨痹胺，病在骨，是以肢骨痹骨痹胺，病在骨，是以肢体关节沉重、僵硬、疼痛，甚那么体关节沉重、僵硬、疼痛，甚那么畸形强直、拘挛屈曲为主要表现的畸形强直、拘挛屈曲为主要表现的风湿病。多由外邪侵扰，经脉气血风湿病。多由外邪侵扰，经脉气血闭阻，筋骨关节失养所致。闭阻，筋骨关节失养所致。 文献综述 骨痹之名，首见于?内经?。?素问逆调论?日：是人者，素肾气胜，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火。肾者水也，而生于骨，肾不生那么髓不能满，故寒甚至骨也。所以不冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗者，病名曰骨痹，是人当挛节也。 文献综述 ?素问素问痹论痹论?认为认为“痹在骨那么重。痹在骨那么重。?素问素问长刺节长刺节论论?提出，提出，“病在骨，骨重不可举、骨髓酸痛，病在骨，骨重不可举、骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。寒气至，名曰骨痹。汉汉华佗华佗?中藏经中藏经论骨痹论骨痹?中描述了骨痹可见不能言中描述了骨痹可见不能言语、形体消瘦、腰腿不遂、麻木不仁的病症，语、形体消瘦、腰腿不遂、麻木不仁的病症，?医宗必读医宗必读?中记载为中记载为“痛苦切心，四肢挛急，关节痛苦切心，四肢挛急，关节浮肿。浮肿。文献综述?内经内经?认为是营卫不固，寒邪人侵筋骨；认为是营卫不固，寒邪人侵筋骨；或太阳时气有余，浸淫及骨所致。如或太阳时气有余，浸淫及骨所致。如?灵灵枢枢刺节真邪刺节真邪?中记载：中记载：“虚邪之中人也，虚邪之中人也，洒渐动形，起毫毛而发腠理，其人深，内洒渐动形，起毫毛而发腠理，其人深，内搏于骨，那么为骨痹。搏于骨，那么为骨痹。 ? 儒门事亲儒门事亲?中记载的骨痹病因为冬季中记载的骨痹病因为冬季“犯犯寒而行。真气元衰，加之坐卧冷湿，食饮寒而行。真气元衰，加之坐卧冷湿，食饮失节，以冬遇此，遂作骨痹。失节，以冬遇此，遂作骨痹。 总体来说，历代医家均认为本病多为正虚总体来说，历代医家均认为本病多为正虚邪侵所致。邪侵所致。文献综述l ?内经内经?以针刺治疗为主。以针刺治疗为主。l 魏魏晋晋皇皇甫甫谧谧?针针灸灸甲甲乙乙经经?中中记记载载“骨骨痹烦满，商丘主之。痹烦满，商丘主之。l 宋宋代代?圣圣济济总总录录?载载有有石石解解丸丸、附附子子独独活活汤汤等等治治疗疗骨骨痹痹方方剂剂，主主要要从从肾肾虚虚及及寒湿论治。寒湿论治。l?医宗必读医宗必读?用五积散治疗骨痹。用五积散治疗骨痹。l西西医医学学的的骨骨关关节节炎炎、大大骨骨节节病病、强强直直性性脊脊柱柱炎炎、骨骨质质疏疏松松症症、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、焦焦磷磷酸酸钙钙沉沉积积病病、肋肋软软骨骨炎炎、特特发发性性弥弥漫漫性性骨骨肥肥厚厚、畸畸形形性性骨骨炎炎等等出出现现骨骨痹痹表表现者，可参考本节辨证论治。现者，可参考本节辨证论治。l寒湿之邪，侵袭人体，留滞骨节而发为寒湿之邪，侵袭人体，留滞骨节而发为骨痹；湿热之邪，浸袭人体，或寒湿留骨痹；湿热之邪，浸袭人体，或寒湿留滞日久，郁而化热；或热盛化火，湿热滞日久，郁而化热；或热盛化火，湿热留滞骨节，发为留滞骨节，发为骨痹骨痹。l l嗜欲不节，或年少先天寨赋缺乏，或年老嗜欲不节，或年少先天寨赋缺乏，或年老肾气衰退，肝肾亏虚，肾精缺乏，骨弱髓肾气衰退，肝肾亏虚，肾精缺乏，骨弱髓空，肝血缺乏，那么筋骨失养，发为骨痹。空，肝血缺乏，那么筋骨失养，发为骨痹。l l饮食不节，损伤脾胃，内生痰湿，或因饮食不节，损伤脾胃，内生痰湿，或因外感湿邪，聚湿生痰，痰湿阻滞；或痹外感湿邪，聚湿生痰，痰湿阻滞；或痹久入络，血行缓慢，瘀血由生，痰瘀搏久入络，血行缓慢，瘀血由生，痰瘀搏结，经络气血不得通畅，凝聚骨节而发结，经络气血不得通畅，凝聚骨节而发为骨痹。为骨痹。l 总总之之，骨骨痹痹的的病病位位主主要要在在骨骨，可可涉涉及及筋筋、肉、关节，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。肉、关节，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。l多多因因感感受受外外邪邪、肝肝肾肾亏亏虚虚和和痰痰浊浊瘀瘀血血而而发发病病，其主要病机为经脉气血闭阻，筋骨失养。其主要病机为经脉气血闭阻，筋骨失养。l病性有虚实和虚实夹杂之分。病性有虚实和虚实夹杂之分。l实多为寒、湿、热、痰浊、瘀血等；实多为寒、湿、热、痰浊、瘀血等；l虚多为肺肾亏虚。虚多为肺肾亏虚。l骨痹不已，复感外邪，内舍于肾，可发为肾痹。骨痹不已，复感外邪，内舍于肾，可发为肾痹。l筋骨相连，故筋痹，骨痹可同见。筋骨相连，故筋痹，骨痹可同见。1.本病男女均可发病，多于冬季发病。本病男女均可发病，多于冬季发病。多见于老年人。多见于老年人。 2.肢体骨书，沉重、僵硬、疼痛，甚那肢体骨书，沉重、僵硬、疼痛，甚那么畸形强直、拘挛屈曲、活动不利，或么畸形强直、拘挛屈曲、活动不利，或肢体酸胀、麻木骨蒸腰酸。肢体酸胀、麻木骨蒸腰酸。 3.实验室及影像学等检查有助于诊断。实验室及影像学等检查有助于诊断。如骨关节炎如骨关节炎X线可见骨质疏松，关节间隙线可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样变窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样增生形成，有骨赘，实验室检查多无异增生形成，有骨赘，实验室检查多无异常。常。【诊断】诊断】1.肌痹肌痹 2.脉痹脉痹 3.骨痿骨痿 肌痹两者均可具有肢体疼痛，活动不肌痹两者均可具有肢体疼痛，活动不利等病症。利等病症。骨痹的病位主要在筋骨、关节，肌力正骨痹的病位主要在筋骨、关节，肌力正常；常；肌痹的病位主要在肌肉肌力明显减退骨肌痹的病位主要在肌肉肌力明显减退骨痹容易发生关节僵硬、畸形；而肌痹那痹容易发生关节僵硬、畸形；而肌痹那么只有肌肉萎缩而没有关节僵硬或畸形。么只有肌肉萎缩而没有关节僵硬或畸形。1.肌痹肌痹 2.脉痹脉痹 3.骨痿骨痿 l 肌痹可见肢体疼痛、无力，与脉痹肌痹可见肢体疼痛、无力，与脉痹有共同特征。有共同特征。l肌痹以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰肌痹以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰难、甚那么肌肉萎缩失用为特征。难、甚那么肌肉萎缩失用为特征。l脉痹多为脉络色变，脉软无力，而无脉痹多为脉络色变，脉软无力，而无肌肉疼痛等肌痹表现。肌肉疼痛等肌痹表现。1.肌痹肌痹 2.脉痹脉痹 3.骨痿骨痿 l 骨痿两者都有活动不利等病症。骨痿两者都有活动不利等病症。l骨痹有骨节疼痛，骨重不举，肌肉萎缩并骨痹有骨节疼痛，骨重不举，肌肉萎缩并不明显；不明显；l骨痿那么屡弱不用、肌肉萎缩明显突出。骨痿那么屡弱不用、肌肉萎缩明显突出。辨寒热l寒证寒证多表现为疼痛固定，其痛彻骨，肢多表现为疼痛固定，其痛彻骨，肢冷恶寒，得热痛减，舌淡苔白，脉弦紧；冷恶寒，得热痛减，舌淡苔白，脉弦紧；l热证热证多见骨节红肿热痛，发热，汗出烦多见骨节红肿热痛，发热，汗出烦心，舌红苔黄，脉滑数或细数。心，舌红苔黄，脉滑数或细数。辨虚实l实实证证多多为为外外感感六六淫淫之之邪邪，或或痰痰疲疲互互结结，痹痹阻阻筋筋骨骨、经经脉脉而而致致，多多见见肢肢体体骨骨节节疼疼痛剧烈，屈伸不利；痛剧烈，屈伸不利；l虚虚证证多多为为日日久久病病深深，肝肝肾肾亏亏虚虚，筋筋骨骨经经脉脉失失养养而而致致，多多见见肢肢体体酸酸胀胀、麻麻木木、隐痛，甚那么畸形。隐痛，甚那么畸形。治疗原那么实证祛邪实证祛邪虚证扶正通络虚证扶正通络分证论治主证：肢体骨节冷痛、肿胀、沉重。主证：肢体骨节冷痛、肿胀、沉重。兼证：关节屈伸不利，昼轻夜重，怕冷，兼证：关节屈伸不利，昼轻夜重，怕冷，阴雨夭加重。阴雨夭加重。舌象：舌质淡红，苔薄白或白腻。舌象：舌质淡红，苔薄白或白腻。脉象：弦紧。脉象：弦紧。治法：散寒除湿，蠲痹通络。治法：散寒除湿，蠲痹通络。方药：薏苡仁汤。方药：薏苡仁汤。l薏苡仁、苍术祛湿蠲痹；薏苡仁、苍术祛湿蠲痹；l麻黄、桂枝、羌活、独麻黄、桂枝、羌活、独 活、防风散寒祛风；活、防风散寒祛风；l当归、川芎养血通经活络当归、川芎养血通经活络;l川乌、生姜温痹散寒。川乌、生姜温痹散寒。l散寒祛湿，解肌通络。散寒祛湿，解肌通络。 l假设湿重于寒者去麻黄、川乌、羌活、独假设湿重于寒者去麻黄、川乌、羌活、独活加木瓜、防己、蚕沙、土获苓。活加木瓜、防己、蚕沙、土获苓。分证论治l主症：肢体骨节红肿热痛、沉重。主症：肢体骨节红肿热痛、沉重。l 兼次症：关节屈伸不利，有积液，或兼次症：关节屈伸不利，有积液，或肢体酸胀，身热不扬，汗出烦心，口苦肢体酸胀，身热不扬，汗出烦心，口苦粘腻，小便黄赤。粘腻，小便黄赤。l 舌象：舌红，苔黄腻。舌象：舌红，苔黄腻。l 脉象：滑数。脉象：滑数。l 治法：清热除湿，蠲痹通络。治法：清热除湿，蠲痹通络。l 方药：四妙丸加减。方药：四妙丸加减。 l苍术苦温燥湿；苍术苦温燥湿；l黄柏苦寒清下焦湿热；黄柏苦寒清下焦湿热；l配薏苡仁健脾利湿；配薏苡仁健脾利湿；l川牛膝通利关节，强壮筋骨；川牛膝通利关节，强壮筋骨；l木瓜、防己清热利湿通络。木瓜、防己清热利湿通络。l全方共奏清热利湿，蠲痹通络之成效。全方共奏清热利湿，蠲痹通络之成效。l发热、关节红肿明显者加发热、关节红肿明显者加板蓝根板蓝根；l关节积液明显者加关节积液明显者加车前草、泽泻车前草、泽泻；l关节僵硬加关节僵硬加炮山甲、全蝎、白花蛇炮山甲、全蝎、白花蛇。l随证加减：随证加减：l假假设设肌肌痹痹，淫淫淫淫如如鼠鼠走走，津津液液脱脱，腠腠理理开开，汗汗大大泄泄，或或不不仁仁，四四肢肢急急痛痛，或或复复缓缓弱弱，唇唇口口坏坏，皮皮肤肤变变色色，宜宜石石楠楠散散，或或麻麻黄黄止止汗汗通通肉肉解解风风痹痹汤汤，或或西西州州续续命命汤，或麻黄汤汤，或麻黄汤?圣济总录圣济总录?。分证论治l主症：肢体骨节隐痛沉重，甚那么畸形，主症：肢体骨节隐痛沉重，甚那么畸形，骨蒸腰酸。骨蒸腰酸。l 兼次症：腰尻疼痛，上连项背，下达兼次症：腰尻疼痛，上连项背，下达髓膝，僵硬拘急，转侧不利，俯仰艰难，髓膝，僵硬拘急，转侧不利，俯仰艰难，腹股之间牵动那么痛，颧红盗汗。腹股之间牵动那么痛，颧红盗汗。l 舌象：舌尖红，苔薄少津。舌象：舌尖红，苔薄少津。l 脉象：沉细或细数。脉象：沉细或细数。l 治法：补益肝肾，活血通络。治法：补益肝肾，活血通络。l 方药：独活寄生汤方药：独活寄生汤熟地、杜仲补益肝肾；熟地、杜仲补益肝肾；秦艽、葛根、羌活祛风通络；秦艽、葛根、羌活祛风通络；土土鳖鳖虫虫、桃桃仁仁、红红花花、乳乳香香、川川牛牛膝膝活活血血通通络。络。补益肝肾，活血通络。补益肝肾，活血通络。假假设设骨骨蒸蒸潮潮热热，自自汗汗盗盗汗汗、腰腰髓髓灼灼痛痛者者，加加金银花、丹皮、知母，熟地黄改用生地黄；金银花、丹皮、知母，熟地黄改用生地黄；恶恶寒寒、肢肢冷冷，得得热热痛痛减减者者，加加桂桂枝枝、川川椒椒、熟附子。熟附子。分证论治 主症：肢体骨节漫肿、刺痛、沉重，甚主症：肢体骨节漫肿、刺痛、沉重，甚那么畸形、僵硬、强直。那么畸形、僵硬、强直。 兼次症：肢节屈伸不利，难以屈伸转兼次症：肢节屈伸不利，难以屈伸转动，动那么痛剧，麻木，肌肤有痰核、动，动那么痛剧，麻木，肌肤有痰核、痰斑。痰斑。 舌象：舌质紫黯，或有瘀斑，苔多白腻。舌象：舌质紫黯，或有瘀斑，苔多白腻。 脉象：沉细或涩。脉象：沉细或涩。 治法：活血祛瘀，化痰通络。治法：活血祛瘀，化痰通络。 方药：当归没药丸合指迷茯苓丸加减。方药：当归没药丸合指迷茯苓丸加减。 l当归活血补血；当归活血补血；l桃仁、红花、制乳香、制没药、山甲、川芎活血化瘀；桃仁、红花、制乳香、制没药、山甲、川芎活血化瘀；l半夏、白芥子化痰散结；半夏、白芥子化痰散结；l枳壳理气；枳壳理气；l桂枝通络。桂枝通络。l活血祛瘀，化痰通络。活血祛瘀，化痰通络。l假假设设关关节节红红肿肿疼疼痛痛或或有有低低热热者者加加金金银银花花、板板蓝蓝根根、虎虎杖；杖；l关节冷痛，得热痛减者加川椒。关节冷痛，得热痛减者加川椒。 【其他疗法】【其他疗法】l(1)毫针毫针 主天取肾俞、次骼、大籽、绝骨、主天取肾俞、次骼、大籽、绝骨、委中、太溪。也可用病变部位的夹脊穴加委中、太溪。也可用病变部位的夹脊穴加绝骨、大杼穴。手法为平补平泻。绝骨、大杼穴。手法为平补平泻。l (2) 水针刀：选择增生突起点与阳性压痛水针刀：选择增生突起点与阳性压痛点。水针刀术后，可给予增生部位的手法点。水针刀术后，可给予增生部位的手法按摩。每次按摩。每次15-20分钟，每日分钟，每日1-2次。次。1015次为次为1疗程。疗程。【其他疗法】【其他疗法】l (1)上肢关节：用攘法在手臂内外侧施上肢关节：用攘法在手臂内外侧施治。从腕到肩部，上下往返。配合按揉治。从腕到肩部，上下往返。配合按揉肩骸、肩贞、肩骸、曲池、尺泽、手三肩骸、肩贞、肩骸、曲池、尺泽、手三里、合谷、阳池、大陵诸穴。同时配合里、合谷、阳池、大陵诸穴。同时配合各关节被动活动。腕、掌指及指间关节各关节被动活动。腕、掌指及指间关节甩捻法及揉法。肿胀关节用轻揉法。自甩捻法及揉法。肿胀关节用轻揉法。自指根至指尖用轻捻法。指根至指尖用轻捻法。l (2下肢关节：用攘法施于大腿前部及内外侧，向下至小腿外侧，沿足三里、阳陵泉穴至蹂部。膝关节周围用攘法，同时配合按揉膝眼。跺关节周围用揉法。滚法施于臀部。患者取俯卧位，自臀部向下至小腿后侧，按环跳、居髎、委中、承山穴。【其他疗法】【其他疗法】l1四神煎加味方：黄芪四神煎加味方：黄芪30g，金银花，金银花30g，猫眼草，猫眼草 log，威灵仙，威灵仙20g，远志，远志15g，羌活，羌活15g，川牛膝，川牛膝20g。水煎服，每日。水煎服，每日1剂。适用于骨痹势热蕴结证之轻症者。剂。适用于骨痹势热蕴结证之轻症者。l (2)野荞麦方：野荞麦野荞麦方：野荞麦45g.水煎服，每日水煎服，每日1剂。半月为剂。半月为1个疗程。治关节筋络拘急个疗程。治关节筋络拘急疼痛。疼痛。【其他疗法】【其他疗法】l猪猪蹄蹄子子2只只，松松罗罗茶茶或或红红茶茶) 24g,花花椒椒24g,生生姜姜log,陈陈皮皮10g。加加水水煮煮至至猪猪蹄蹄子子烂烂熟熟为为止止，吃吃蹄蹄子子，并并服服汤汤药药，隔隔日日1剂剂。适用于骨痹之肝肾亏虚证。适用于骨痹之肝肾亏虚证。【其他疗法】【其他疗法】 伸筋草、威灵仙、鸡血藤、制川乌、制伸筋草、威灵仙、鸡血藤、制川乌、制草乌、透骨草、牛膝、独活、艾叶、川芍、草乌、透骨草、牛膝、独活、艾叶、川芍、苏木、海桐皮各苏木、海桐皮各30g，红花，红花10g，将以上药，将以上药物混合，装入大小适当的布袋中，扎口放物混合，装入大小适当的布袋中，扎口放入盛有入盛有2000m1水的盆中，浸泡水的盆中，浸泡2小时，煎小时，煎沸后，文火继煎沸后，文火继煎10分钟，参加食醋分钟，参加食醋250m1,将患病部位置于盆上用蒸气熏蒸，待药液将患病部位置于盆上用蒸气熏蒸，待药液温度下降至能为人体耐受时，用药液淋洗温度下降至能为人体耐受时，用药液淋洗1520分钟，分钟，【转归预后】【转归预后】l骨痹初期假设及时正确治疗，一般骨痹初期假设及时正确治疗，一般预后较好；预后较好；l假设病久不愈或失治误治，湿聚血假设病久不愈或失治误治，湿聚血凝，痰癖互结，出现畸形僵直，往凝，痰癖互结，出现畸形僵直，往往难以逆转，而易致残，预后较差。往难以逆转，而易致残，预后较差。l此外，骨痹如果迁延日久，可发为此外，骨痹如果迁延日久，可发为肾痹。肾痹。【预防及护理措施】【预防及护理措施】l1.避风寒湿，防止感冒，感冒后及时治避风寒湿，防止感冒，感冒后及时治疗。疗。l 2.合理营养，经常食用骨头汤等血肉合理营养，经常食用骨头汤等血肉有情之品。有情之品。l3.情志乐观，树立战胜疾病的信心。情志乐观，树立战胜疾病的信心。l 4.行动困难者，应给以拐杖、推车等行动困难者，应给以拐杖、推车等辅助活开工具，活动时需有人看护。辅助活开工具，活动时需有人看护。l5.防止过度使用关节，科学锻炼，动静防止过度使用关节，科学锻炼，动静结合。结合。 【结语】结语】 骨痹的病位主要在骨，可涉及筋肉、关骨痹的病位主要在骨，可涉及筋肉、关节，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。节，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。l 病因多为感受外邪、肝肾亏虚和痰浊病因多为感受外邪、肝肾亏虚和痰浊疲血。疲血。l 其主要病机为经脉气血闭阻，筋骨失其主要病机为经脉气血闭阻，筋骨失养。养。l 病性有虚实和虚实夹杂之分。实多为病性有虚实和虚实夹杂之分。实多为寒、湿、热、痰浊、疲血等；虚多为寒、湿、热、痰浊、疲血等；虚多为肝肾亏虚。肝肾亏虚。l 因此骨痹的治疗实证以祛邪为主，虚因此骨痹的治疗实证以祛邪为主，虚证以扶正通络为主。祛邪常用散寒除湿、证以扶正通络为主。祛邪常用散寒除湿、清热利湿、化痰通络等治法；扶正常用清热利湿、化痰通络等治法；扶正常用滋补肝肾等法。滋补肝肾等法。l 骨痹初期假设能够得到及时正确治疗，骨痹初期假设能够得到及时正确治疗，一般预后较好。假设病久不愈或失治误一般预后较好。假设病久不愈或失治误治，出现畸形僵直，往往难以逆转而容治，出现畸形僵直，往往难以逆转而容易致残，预后较差。此外，骨痹如果迁易致残，预后较差。此外，骨痹如果迁延日久，可发为肾痹。延日久，可发为肾痹。