解析解析对对策策拟拟定定13/15/20201.主主题选题选定定2.拟拟定活定活动计动计划划书书3.现现状把握状把握4.目目标设标设定定5.解解析析6.对对策策拟拟定定7.对对策策实实施与施与检讨检讨8.效果确效果确认认9.标标 准准 化化10.检讨检讨与改与改进进有效果有效果QCC活活动动的步的步骤骤计计 划划 Plan实实 施施 Do确确 认认 Check处处 置置Action无效果无效果23/15/2020问题问题的分的分类类问题的结构有如冰山33/15/20205 Why 1H 工具丰田生产方式:“反复提出五次为什么”垂直式思考,针对问题一层又一层地深入通常第一个答案不会是真正的答案5 Why可以找出真正的原因找原因用5Why+想方法用1How简单的案子可能4W,3W或2W即找出rootcause,但复杂的或许要5 Why, 6 Why, 7Why最后要加 1H,How to fix it.43/15/2020解解 析析一、依一、依现现状把握状把握找到的特性找到的特性,列列举举出出所有可能原因所有可能原因二、从原因中二、从原因中追求要因追求要因三、辨明影响度并三、辨明影响度并标标示真因示真因53/15/2020大大家家好好我我是是小小鱼鱼儿儿原因原因2原因原因3结结 果果 原因原因4原因原因5原因原因6原因原因1原因原因8原因原因7什么是特性要因什么是特性要因图图代表代表结结果与原因果与原因间间，或，或期望与期望与对对策策间间的关系的关系形状很像形状很像鱼鱼骨，故又称骨，故又称鱼鱼骨骨图图或因果或因果图图63/15/2020要因分析要因分析原因追求型特性要因原因追求型特性要因图图对对策研策研拟拟对对策追求型特性要因策追求型特性要因图图为为何何门门诊诊药药房房发发药药会会出出错错如如何何让让门门诊诊药药房房发发药药不不出出错错何何时时使用特性要因使用特性要因图图考考虑虑复复杂杂的的问题问题，客，客观观找出可能的原因或找出可能的原因或对对策策73/15/2020大骨展开法大骨展开法(1)决定品决定品质质特性特性特特性性(3)找出中要因找出中要因特特性性特特性性(2)决定大要因决定大要因(4)找出小要因找出小要因60 80特特性性(5)圈圈选选要因要因83/15/2020列出列出问题问题决定大要因决定大要因4M1E人人员员(Man)、机器、机器设备设备(Machine)、材料、材料(Material)、方法、方法(Methods)、环环境境(Environment)决定中小要因决定中小要因决定重要的原因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本填写制作目的、日期及制作者等基本资资料料如何制作特性要因如何制作特性要因图图93/15/2020为为何何门门诊诊药药房房发发药药药药品品剂剂量量错错误误如何制作特性要因如何制作特性要因图图列出列出问题问题103/15/2020如何制作特性要因如何制作特性要因图图列出列出问题问题决定大要因决定大要因4M1E人人员员(Man)、机器、机器设备设备(Machine)、材料、材料(Material)、方法、方法(Methods)、环环境境(Environment)决定中小要因决定中小要因决定重要的原因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本填写制作目的、日期及制作者等基本资资料料113/15/2020环环境境机器机器设备设备材料材料方法方法人人员员大骨大骨为为何何门门诊诊药药房房发发药药药药品品剂剂量量错错误误特性要因特性要因图图的的结结构构123/15/2020如何制作特性要因如何制作特性要因图图列出列出问题问题决定大要因决定大要因4M1E人人员员(Man)、机器、机器设备设备(Machine)、材料、材料(Material)、方法、方法(Methods)、环环境境(Environment)决定中小要因决定中小要因决定重要的原因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本填写制作目的、日期及制作者等基本资资料料133/15/2020小骨小骨为为何何门门诊诊药药房房发发药药药药品品剂剂量量错错误误方法方法人人员员环环境境机器机器设备设备中骨中骨材料材料特性要因特性要因图图的的结结构构143/15/2020如何制作特性要因如何制作特性要因图图列出列出问题问题决定大要因决定大要因4M1E人人员员(Man)、机器、机器设备设备(Machine)、材料、材料(Material)、方法、方法(Methods)、环环境境(Environment)决定中小要因决定中小要因决定重要的原因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本填写制作目的、日期及制作者等基本资资料料153/15/2020小骨小骨为为何何门门诊诊药药房房发发药药药药品品剂剂量量错错误误方法方法人人员员环环境境机器机器设备设备中骨中骨材料材料特性要因特性要因图图的的结结构构163/15/2020小骨集小骨集约约法法一、决定一、决定问题问题点点(主主题题)二、收集二、收集语语言言资资料料二二(一一)10 15 思考思考( )110张张 (卡片卡片)(每每张张 仅仅能写一个能写一个idea、需具体明确、需具体明确)三、确三、确认语认语言言资资料料(一一)逐一确逐一确认认每个每个idea(二二) 可可删删去完全相同者并可随去完全相同者并可随时时增加新增加新idea(三三)归纳归纳每个每个idea四、整理成要因特性四、整理成要因特性图图五、圈五、圈选选重要要因重要要因173/15/2020人：不会使用冲水设备无公德心病人故意损坏文化程度参差不齐夜间无保洁人员将标本留在上面意识不够烟头导致马桶堵塞设备：经常停水水压不足设备不够高级厕所不通风厕所硬件设施材料：保洁工具品质183/15/2020人病人故意损坏公德心将标本留为何急诊室厕所环境差使用者保洁人员不会使用冲水设备夜间无保 乱丢烟头洁人员文化程度参差不齐无保洁人员工作流程在上面193/15/2020注意要点注意要点 大要因通常代表是一个具体方向 中要因通常代表的是一个概念、想法 小要因通常代表的是具体事件。 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。203/15/2020213/15/2020依八二原则选定要因项目：28 0.25.66223/15/2020注意要点注意要点 鱼骨图(名词+形容词或动词+名词) 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者) 先投票票选要因，再依实际查核找出真因 大要因线、中要因线、小要因线等线条交接，取60-80度交角 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，例：图名称、日期、绘制者233/15/2020真因真因验证验证 当我们依经验法则、80/20法则所圈选出来的要因就是真正造成问题发生的原因吗(真因)? 依经验圈选要因较为主观，容易忽略真正的原因。 如何验证所圈选出来的要因，就是我们的真因，或者其中的哪几项才是真因!243/15/2020技技术术不熟不熟练练看不懂英文自循自循环时环时间间不不够够时间 医生干预文文无标准反反馈时间馈时间长 处处理不及理不及时时无协助机检验科未 标本 知慢及时检查 送检识不强 式不正确不强护护士忘士忘记记置管处不畅病人不病人不 作机配合配合机制 不强工医生未镇痛摆放不当 骨折忙缺少缺少实实践践夹夹子子夹夹不不紧紧病人少年资轻夹管后未再次确认患者体患者体位不当位不当管路漏气管路漏气鱼鱼骨骨图图为为什什么么护护士士操操作作不不当当NS冲管冲管不及不及时时管路凝血管路凝血 不及时无激励机制看不懂英看不懂英检验结检验结果果 经验未传承物流中心慢 护士通不及时未总结无标准体经验 位要求 患者无意识 约束不护士体位 作疼痛难忍 度报警处理护士不主动学习无专职人员制 团队意 处理方抢救意识到位 无协无提醒 责任心制太 严重程253/15/2020各各查检项查检项目定目定义说义说明明 看不懂英文：看不懂英文：当操作不当发生时，询问该护士是否能正确说出屏幕上的预警信息(英文)，若无法正确回答，则判定为操作不当之原因 护护士体位士体位摆摆放不当：放不当：当操作不当发生时，查看是否因护士体位摆放错误而造成，若是，则判定为操作不当之原因 时间时间无无标标准：准：机器操作时间大於20分钟(操作不当)，询问护士规定操作时间，若回答科室无规定，则判定为操作不当之原因无标准要求：处理方式不正确：夹管后未再次确认：无激励机制：263/15/2020护士操作不不当因素下机原因可能造成下机原因分析总计百分比累积百分比12.2612.281.11.21.41.81.111.14夹管后未再次确认111111631.6%31.6%看不懂英文1111421.1%52.6%不了解操作规范1111421.1%73.7%无激励机制111315.8%89.5%时间无标准00.0%89.5%无标准体位要求115.3%94.7%护士摆放体位不当115.3%100.0%What查检护士操作不当真因When12.26-1.16Where综合ICU一区病房Why需要验证护士操作不当Who海磊How用查检法查检12月26号到1月16号的CRRT操真因真因验证查检验证查检表表提前下机原因是多因一果，真因查检数23例，8例非计划下机how much273/15/20205/22/2018操操作作不不当当因因素素据20/80法则,真因不了解操作不了解操作规规范范无激励机制无激励机制处处理方式不正确理方式不正确看不懂英文看不懂英文下机原因 处理方式不正确 看不懂英文 不了解操作规范 无激励机制 时间无标准 无标准体位要求 护士摆放体位不当原因数累积百分比928.1%853.1%671.9%690.7%193.8%196.9%1100.0%真因真因验证验证柏拉柏拉图图283/15/2020何谓原因、要因与真因?1.原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。2.要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有实际到现场收集数据来验证）3.真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来经过论证的原因。293/15/2020解析解析 依现状把握找到问题点（柏拉图） 列举出所有可能原因（原因） 从所有的可能原因中寻找重要原因（要因） 从要因中追求真正原因（真因） 辨明影响度并标示真因（真因验证）303/15/20201.主主题选题选定定2.拟拟定活定活动计动计划划书书3.现现状把握状把握4.目目标设标设定定5.解解析析6.对对策策拟拟定定7.对对策策实实施与施与检讨检讨8.效果确效果确认认9.标标 准准 化化10.检讨检讨与改与改进进有效果有效果QCC活活动动的步的步骤骤计计 划划 Plan实实 施施 Do确确 认认 Check处处 置置Action无效果无效果313/15/2020对策拟订一、针对真因;最末端因来思考改善对策二、评价改善对策(可行,经济,效益性)三、对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策四、可做文献查证、同业经验五、考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行工作分配六、对策拟订后,需获得上级核准方可执行323/15/2020www.medclub.org：表示真因Company Logo333/15/2020问问题题点点真因真因对对策方案策方案评评价价总总分分采采行行提提案案人人实实施施计计划划负负责责者者可可行行性性经经济济性性效效益益性性1周周2周周3周周4周周数量错外勤人员吵加装隔音板30303090陈张三药柜编号不熟悉进行编号培训30201060王李四处方签看错行数量加粗显示30301878李王五 全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：人，总分分，以80/20定律 分以上为采行对策，但本圈希望能有较高之达成率，全体圈员决定以分以上为采行对策，共圈选出个对策343/15/2020v对对策策拟拟定表定表应应包含包含项项目目353/15/2020圈评价律说明共分数/人数员共：8可行性人，总分为经济性分，以效益性定1需呈报院部实科室花费2000元以上无3原则，6依靠科室内部人员分以上为+外援个科室花费行对1500元内维持1月5圈选出仅依靠圈内成员对策科室花费500元内永久维持 全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等指标进行对策选定； 评价方式：优5分、可3分、差1分；对策评价363/15/2020对对策整合与排序策整合与排序373/15/2020注意事注意事项项现阶段已执行的工作不能当作策略记得参考同业、文献的作法每个要因最好拟定2个以上对策改善度较大者，要选择较多的对策来执行多利用愚巧法 愚钝的人，也能做的灵巧的方法(瓦斯、删除电脑档案) 对策应具有创意性 无关化有关，产生新概念(观念、原则、思想、产品)383/15/2020对对策策拟订拟订的方法的方法一、脑力激荡法二、缺点列举法三、希望点列举法四、愚巧法五、系统图六、亲和图393/15/2020缺点列缺点列举举法法 雨雨伞伞的缺点的缺点:不下雨携不下雨携带带不方便不方便双手携物无空手撑双手携物无空手撑伞伞天晴天晴时时容易忘容易忘记带记带走走伞头伞头会滴水会滴水伞伞身会弄湿身会弄湿别别人人403/15/2020希望点列希望点列举举法法 原子笔的功能原子笔的功能: 考考试时试时可以看答案可以看答案 可以当手可以当手电电筒筒 可以随可以随时时擦掉擦掉 可以可以录录音音 可以当武器可以当武器413/15/2020提出提出对对策的技巧策的技巧愚巧法愚巧法 为使再愚钝的人在操作或作业中，即使不注意，也不会发生错误 例子：路牌指示警告标示423/15/2020四栋医疗大楼护理站及药局设计愚巧法愚巧法一、断根原理:计算机与打印机二、保险原理:保险丝,电梯.三、自动原理:红外线自动冲水四、相等原理:三孔插座.五、隔离原理:发烧筛检站.六、复制原理:表单复写.七、层别原理:颜色别卷宗.八、警告原理:声音,颜色,图片,气味.九、缓和原理:安全气囊.十、顺序原理:编号.433/15/2020o-1岁岁请请使用使用4#针头针头愚巧法分愚巧法分类标识类标识，一目了然，一目了然愚巧法愚巧法实实例例(降低重注率降低重注率)443/15/2020把把要要实现实现的目的与需要采取的措施或手段的目的与需要采取的措施或手段，系系统统地展开，并地展开，并绘绘制成制成图图以以明确明确问题问题的重点的重点，寻寻找最佳手段或措施的找最佳手段或措施的一种方法一种方法系系统图统图453/15/2020系系统图统图的的类类型型（1/2）一一.原因型原因型:以以结结果果-原因展开原因展开例如例如:为为何品何品质质降低降低(结结果果),原因有哪些原因有哪些?一次因一次因:人力不足人力不足,新新进进人人员员多多人力不足之二次因人力不足之二次因:招募困招募困难难,人力运用差人力运用差.系系统图统图463/15/2020获获利利率低率低事的事的因素因素物的物的因素因素人事人事费费高高人才不足人才不足目目标标不定不定损损耗率高耗率高耗材浪耗材浪费费物流控制物流控制间间接成本高接成本高加班加班费费用高用高无研无研发发人才人才指指标标不明确不明确无年度无年度计计划划药药品品过过期期技技术术差差领领料繁料繁琐琐为为何何获获利率低利率低人的人的因素因素473/15/2020a特性要因特性要因图图及系及系统图统图之关系之关系f1f2g1g2b1b2c1c2d1d2e1e2a1a2fgbcdeaABC特特性性特特性性f1gg2g1b2b1ba2ca1c1c2ee1f2dfd1d2e2483/15/2020负责人实施日期从特性要因从特性要因图图展开至系展开至系统图统图以系以系统图统图之目的之目的的方式表的方式表现现以手段的方式表以手段的方式表现现493/15/2020可行性效益性成本性时效性决策执行者追踪获利率低人的因素事的因素物的因素人事费高人才不足目标不定损耗率高耗材浪费物流控制间接成本高加班费用高无研发人才指标不明确无年度计划药品过期技 术 差领料繁琐对策对策对策对策对策对策对策对策系系统图统图展开至展开至对对策策拟拟定定503/15/2020系统图造造成成入入院院护护理理资资讯讯认认知知完完整整率率低低的的原原因因一次因病人病人家属家属护护理理人人员员方法方法物品物品二次因入院手术前准备、急手术老迈、理解力低项目多、易遗忘焦虑、注意力不集中主要照顾者经常更换忙碌、时间紧迫重复解说项目多新进人员不熟悉出入院流动性大缺乏入院护理标准入院护理项目不完整教的方法时间不恰当缺乏指导辅具513/15/2020系系统图统图的的类类型型（2/2）二二.对对策型策型:以目的以目的-手段展开手段展开例如例如:如何提升品如何提升品质质(目的目的),手段有哪些手段有哪些?一次因一次因:推行零缺点运推行零缺点运动动,团队奖团队奖励励.系系统图统图523/15/2020目的目的系系统统矩矩阵图阵图法法（应应用于用于对对策策拟订拟订）可行可行 效益效益 经济经济性性 性性 性性三次展开三次展开二次展开二次展开一次展开一次展开总总分分 判定判定533/15/2020缩缩小尺寸小尺寸增加用途增加用途个性化个性化装装饰饰品品便于携便于携带带好看好看增加雨增加雨伞伞利用率利用率系系统统矩矩阵图阵图法法（应应用于用于对对策策拟订拟订）可行可行 效益效益 经济经济性性 性性 性性折叠折叠伞伞总总分分 判定判定头头罩式罩式购购物袋物袋靠背靠背伞伞图腾伞图腾伞贵妇贵妇帽帽543/15/2020如如何何落落实实QCC活活动动观观念要正确念要正确活活动动活活泼泼化化加加强强人人员员培培训训举办读书举办读书会会宣宣 导导圈会活圈会活泼泼化化多交流多交流竞赛竞赛内内 训训外外 训训购购置置书书刊刊设设QCC广告牌广告牌圈圈员员家家举举行行烤肉郊游烤肉郊游公司内公司内公司外公司外国国际际性性标标 语语技能操作技能操作如何落如何落实实QCC活活动动553/15/2020ECRS法法 E：Elimination（剔除） 这个作业可不可以剔除不要了？ C：Combination（合并） 可不可以将这两件事合起来作之合并？ R：Rearrange（重排） 顺序改一改可认吗？ S：Simplification（简化） 简单化些，不要那么复杂可以吗定义：是工业工程学中程序分析的四大原则，用于对生产工序进行优化，以减少不必要的工序，达到更高的工作效率。563/15/2020改善四原則573/15/2020创创意意对对策要点策要点 运用对策拟定方法(缺点、希望点) 依照改善四原则(排除、组合、重排、简化) 实现创意对策 患者参与患者参与 让患者一起成为照护过程中的一份子 顺应时顺应时代潮流代潮流 结合当下流行事物，增加关注度 信息、自信息、自动动化化 以信息系统、设备来简化流程，减少错误 专专利用具利用具 更好的工具，更好的方法，解决大多数人苦脑的问题 学学习习模彷模彷 引入文献记载或标竿医院作法，山寨山寨总总有一天有一天变变大厂大厂583/15/2020