胸外科胸外科急诊急诊手手术麻醉病例分术麻醉病例分享享1 1Emergency treatment紧急救治和抢救紧急救治和抢救2病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍男性 23岁 ，身高172cm ，体重65kg ,平素体健，于急诊室紧急送入手术室。患者主诉：入院前1+小时，患者在吃烧烤时被他人用啤酒瓶尖刺中右前胸壁，伤后患者感右侧胸壁疼痛伴有活动性出血，并出现胸闷、气促、乏力、感口渴，由120急诊送入急诊科。3查体：患者意识清楚，面色稍苍白，心率查体：患者意识清楚，面色稍苍白，心率110110次次/ /分，分，ABP106/80mmHgABP106/80mmHg，HR21HR21次次/ /分，分，Spo2 93%Spo2 93%，无困，无困难插管指针，右前胸壁一处刀伤约难插管指针，右前胸壁一处刀伤约3cm3cm长，左肺呼吸音长，左肺呼吸音清，右肺呼吸音减弱，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。清，右肺呼吸音减弱，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。4辅助检查：血常规，生化，凝血等结果未出。 心电图未见异常。胸部CT提示：1,、右侧胸腔中-大量积血伴右肺部分不张可能，右肺中上肺挫伤待排，2、心包腔可疑少许积液（积血？）5作为当班麻醉医生，作为当班麻醉医生，遇到胸部外伤的患者，遇到胸部外伤的患者，我们该如何判断病情及其严重程度？我们该如何判断病情及其严重程度？问问 题题6刀刺伤的部位心脏附近无心脏外伤有心脏外伤心包填塞胸部其他部位气胸脾脏胸腔大血管等7发生机制心包脏壁层之间积液或者积血导致心脏舒张受限回心血量减少，心脏每博量降低所致常见临床表现静脉回流受阻，颈静脉怒张中心静脉压升高；心排量减少：面色苍白血压降低，心率增快，动脉波形随呼吸周期性变化处理原则心包穿刺引流或者心包开窗引流 心心包包填填塞塞8呼吸频率增快呼吸困难受伤侧呼吸动度明显降低触诊语颤消失听诊呼吸音消失Spo2Spo2下降下降9外伤性气胸闭合性开放性高压性明显气管偏移皮下气肿心音右移血压偏低、心率增快10处理方法立即在受伤侧锁骨中线第二间隙穿刺或引流减压。11思考选择什么样的气管导管？如何诱导？能立刻诱导该患者吗？12麻醉诱导麻醉诱导 予胃复安10mg,准备好吸引器后，安置胃管，将患者头偏向一侧，充分吸氧5min。以舒芬太尼30ug，丙泊酚80mg，罗库溴铵50mg快速诱导，插入37 left双腔气管导管,插管顺利。13141516 气管插管完成后通气良好，外科医生在患者左肩部垫气管插管完成后通气良好，外科医生在患者左肩部垫了一枕头，在消毒铺巾后准备切皮时患者突然心率减慢，桡了一枕头，在消毒铺巾后准备切皮时患者突然心率减慢，桡动脉监测波消失，氧饱和度波形消失。动脉监测波消失，氧饱和度波形消失。17什么情况什么情况发生呢？发生呢？如何如何处理？处理？何种何种检查？检查？18立即检查颈动脉博动立即要求外科医生开胸切开心包19 心博恢复后，因左心室受伤，血液外涌不止。在血库血未回时，要求外科医生立即堵住出血口，同时快速补充液体，回收自体血，静脉泵注去甲肾上腺维持重要器官灌注压。 待血回后，血压回升，心率减慢，立即静脉输血的同时，适当控制升压药的用量，维持平均动脉压在60mmhg左右，可以缝合左心室伤口，积极复查血气。20动脉血气： pH7.06 pCO2 58.1mmHg pO2 196mmHg BE-14 HCO3 16.7mmol/L SaO2 100% Na 140mmol/L K 2.1mmol/L Ca 1.16mmol/L Hct 15% Hb 5.1 g/L 21心包填塞失血性休克组织低灌注代谢性酸中毒消除心包填塞控制失血补充红细胞纠正酸中毒22 23 手术历时8小时，术毕患者双瞳等大等圆，直径2mm，对光反射存在，生命体征平稳。术中共输自体血2000ml，红悬液16U，平衡液4000ml，生理盐水500ml，血浆600ml.胶体4000ml，碳酸氢钠250ml,尿量2900ml。24 术毕带管送ICU。第二天患者苏醒，呼吸恢复良好，循环稳定，拔除气管导管，患者于第3天转出ICU，7天以后出院，未留下任何中枢神经系统损害。25扬长避短，精确调控科学管理，快乐麻醉26