以人为中心的健康照顾同济大学附属杨浦医院同济大学附属杨浦医院 梁兴伦梁兴伦主要内容病人与疾病：两个不同的医师关注中心 医师的关注中心 病人的关注中心以人为中心的健康照顾健康信念与医患交流医生的职责：天使，苍生大医？To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.这这是是长长眠在眠在纽约东纽约东北部的北部的撒拉撒拉纳纳克湖畔的特克湖畔的特鲁鲁多医多医生的墓志生的墓志铭铭，中文翻，中文翻译简译简洁洁而富有哲理：有而富有哲理：有时时是治是治愈；常常是帮助；愈；常常是帮助；总总是去是去抚抚慰。慰。希波克拉底，孙思邈 医院：以疾病为中心器官，以病区为单位系统，以提高治愈率和缓解率为目标的治疗模式。医生面对的医生面对的“病人病人 Disease“Disease“疾疾病病，指指可可以以判判明明的的人人体体生生物物学学上上的的异异常常情情况况。可可以以通通过过体体格格检检查查、化化验验或或其他特殊检查加以确定。其他特殊检查加以确定。Illness“Illness“病病患患，即即有有病病的的感感觉觉，指指一一个个人人的的自自我我感感觉觉和和判判断断，他他有有不不适适的的感感觉觉，可可能能同同时时存存在在疾疾病病，也也可可能能仅仅仅仅是是心心理理与与社社会会方方面的失调。面的失调。Sickness“Sickness“患患病病，是是指指一一种种社社会会地地位位或或状状态态，即即他他人人社社会会知知道道此此人人处处于于不不健健康康状状态。本人可能有病，也可能是装病。态。本人可能有病，也可能是装病。医生“喜欢的6类患者1. 有病不拖型。身体不舒服就及时就医，千万不要小病拖成大病，大病拖成重病，重病拖成要命。2. 定期体检型。健康检查的真正意义就是查出没有感觉但已经发生的疾病，做到早期治疗，将病害降到最低程度。3. 本色出演型。“浓妆艳抹，香飘四溢的病人，医生无法从其外貌和气味上帮助区分疾病。例如糖尿病患者发生酮症后身上会有烂苹果味，如果喷了香水去看病，会影响医生的判断。4. 竹筒倒豆子型。医生最喜欢表述清楚的病人。医生诊断一个疾病，就像在一条马路上开车，一开始不知道马路要通向何处，等路标一出现，指示越来越多后，才恍然大悟。所以病人越能清楚地描述自己的问题，就越能帮医生及早、准确地下结论。5. 遵照医嘱型。医生喜欢那种“按部就班，叫干嘛就干嘛的患者，这种患者的整个治疗过程都会让医生感到两者在协同作战。6. 高度信任型。健康的一半是心态，治病的一半是信任。只有患者和医生“心心相印，才会形成合力，共同防治。医生最不喜欢的病人1.有病乱投医型。这种人一生病就相信“大师、“秘方等，转了一大圈，病非但没治好，还越来越严重，最后才来找医生，晚矣。2.自作聪明型。自作聪明的病人不听医嘱、自行减药量、乱要求开药、不按要求作检查。还有以为自己久病成良医，根本不把医生的话放在心上，把医生设计的治疗过程打乱。3.有病硬扛型。疾病和疾病不同，有的扛一下，真的就能痊愈，有的硬扛小病会拖成大病，甚至拖成不治之症；人和人也不一样，有的体质好，硬扛能扛过去，有的人体质差，硬扛会延误最正确治疗时机。4.不信任型。年轻医生经常会碰到病人问，医生，这个病你以前看到过吗？5.一问三不知型。医生是搜集、整理、归纳资料的人，只有病人如实把自己的病情反响给医生，他才能分析出接下来该如何给你治疗。要一问三不知，医生只能猜谜了。病例病例1 1 某退休干部，男，某退休干部，男，7777岁，患高岁，患高血压血压病病1010余年，一直在各大医院余年，一直在各大医院经经多名多科专家治疗，血压多名多科专家治疗，血压140-140-180/100-80mmHg180/100-80mmHg，每年都要住院，每年都要住院，使使用了各种抗高血压药，仍常感觉用了各种抗高血压药，仍常感觉头晕头晕，气急，胸闷难受，下楼都很，气急，胸闷难受，下楼都很困难。困难。 3 3年年前，社区卫生站成立后，站上前，社区卫生站成立后，站上的医生到家里为他进行体检并建立了的医生到家里为他进行体检并建立了健康档案，了解到他家里只有健康档案，了解到他家里只有2 2位老人位老人时，就定期上门，时，就定期上门，提供一系列综合治提供一系列综合治疗措施。疗措施。 现在这位老人现在这位老人8080岁了，病症明显岁了，病症明显好转，生活质量在好转，生活质量在大改善，血压调到大改善，血压调到140-130/90-140-130/90-80mmHg80mmHg，不仅可以，不仅可以下楼跳舞，还能出下楼跳舞，还能出去旅游。去旅游。病例病例1 1的诊治过程的诊治过程社区医生上门效劳，首先对患者的健康问社区医生上门效劳，首先对患者的健康问题进行了确认题进行了确认: :1.高血压病，高血压病，2.慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病，3.前列腺增生症，前列腺增生症，4.骨关节炎。骨关节炎。收集健康问题相关资料收集健康问题相关资料关注病人的感受关注病人的感受病人不能下楼，不能与病人不能下楼，不能与同事交流同事交流不能正常生活不能正常生活每天吃药，效果不佳每天吃药，效果不佳内心焦虑，痛苦内心焦虑，痛苦针对上个病例，医生做了以下工作针对上个病例，医生做了以下工作观察血压变化，开始每天上、下午二次上观察血压变化，开始每天上、下午二次上门测血压，后每天一次，到每周三次，病门测血压，后每天一次，到每周三次，病人能下楼后每天定时到诊所测量人能下楼后每天定时到诊所测量抗感染，改善心肺功能，指导锻炼抗感染，改善心肺功能，指导锻炼降压，调整药量降压，调整药量现场指导饮食习惯改变，家庭氧疗现场指导饮食习惯改变，家庭氧疗中医中药及肢体关节康复配合中医中药及肢体关节康复配合辅助应用改善排尿药物辅助应用改善排尿药物寻找生活中的易感及其它危险因素寻找生活中的易感及其它危险因素吸烟吸烟饮食中盐的摄入量等饮食中盐的摄入量等保暖保暖空气流通空气流通对家庭成员进行必要的健康照顾对家庭成员进行必要的健康照顾创造良好的生活环境创造良好的生活环境协助监督病人遵医嘱，按时服药协助监督病人遵医嘱，按时服药家人陪同病人做适量的运动家人陪同病人做适量的运动通过一系列的综合处理通过一系列的综合处理病人能自己活动到帮助家人买菜病人能自己活动到帮助家人买菜自己参加锻炼自己参加锻炼心肺功能得到恢复，血压控制心肺功能得到恢复，血压控制回到社会参加各种活动回到社会参加各种活动坚持与医生配合，监测自己的健康情况坚持与医生配合，监测自己的健康情况生活质量大大提高生活质量大大提高这个病例告诉我们，慢病需要长期个性这个病例告诉我们，慢病需要长期个性化管理式的照顾化管理式的照顾, ,人患病后，不单是要控制疾病的开展，人患病后，不单是要控制疾病的开展，重要的是提高生活质量！重要的是提高生活质量！病人的关注中心病人最不喜欢听到的话1.怎么拖到这么晚才来看病？2.跟你说了你也不懂。3.谁让你抽这么多烟的？4.想不想治？想治就回去准备钱吧。5.害什么羞，人体器官我们一天看几十个，没啥隐私可言。6.到外面等着去！当门诊里人特别多时，医生这样说。7.你知道这病的后果有多严重吗？8.没事儿别瞎担忧，你的毛病多半是自己吓出来的。9.我推荐的药你不吃，后果自负。10.偏方别乱用，毛病都是吃出来的。一、以人为中心照顾的原那么一、以人为中心照顾的原那么关注病人与关注疾病同等重要关注病人与关注疾病同等重要理解病患对病人的意义和影响理解病患对病人的意义和影响提供个体化效劳提供个体化效劳全程负责式照顾全程负责式照顾一关注病人与关注疾病同等重要一关注病人与关注疾病同等重要疾病和病人是医生关注的两个不同中疾病和病人是医生关注的两个不同中心心医学模式的变化医学模式的变化古代医学的整体观古代医学的整体观生物医学模式生物医学模式生物生物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式1.古代医学的整体观古代医学的整体观古希腊先哲希波克拉底说过：古希腊先哲希波克拉底说过：“了解你的病人了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重是什么样的人，比了解他们患了什么病，要重要得多。要得多。 病人是疾病的载体病人是疾病的载体有疾病的生物学特征有疾病的生物学特征有人的心理和社会学特征有人的心理和社会学特征人体是一个多层次的整体人体是一个多层次的整体2.2.生物医学模式生物医学模式以疾病为中心的诊疗过程以疾病为中心的诊疗过程 1 1搜集资料搜集资料 2 2提出诊断假设提出诊断假设 3 3检验诊断假设检验诊断假设 4 4制订处理方案，进行实验性治疗制订处理方案，进行实验性治疗 5 5追踪观察追踪观察 这种生物医学模式依靠强大的科学实力，在特定这种生物医学模式依靠强大的科学实力，在特定的历史阶段对防治疾病、促进人类健康做出了巨的历史阶段对防治疾病、促进人类健康做出了巨大奉献大奉献 生物医学模式的特点生物医学模式的特点优点：以生物科学为根底，具有客观性和优点：以生物科学为根底，具有客观性和科学性；理论和方法简单、直观、易于掌科学性；理论和方法简单、直观、易于掌握；资料可以得到科学方法确实认；许多握；资料可以得到科学方法确实认；许多原来是致命的疾病可以治愈或控制。原来是致命的疾病可以治愈或控制。缺点：以疾病为中心，把人作为生物体进缺点：以疾病为中心，把人作为生物体进行解剖分析，无视病人的需求；医患关系行解剖分析，无视病人的需求；医患关系疏远、病人依从性差；医师的思维局限和疏远、病人依从性差；医师的思维局限和封闭。封闭。健康观：健康观：“无病即健康无病即健康生物医学的弊端生物医学的弊端寻找病因寻找病因无视病人需要无视病人需要不利于遵医不利于遵医易于片面、封闭易于片面、封闭3.3.生物生物- -心理心理- -社会医学模式社会医学模式是人类开展的必然趋势；是人类开展的必然趋势；是生物医学模式的延伸；是生物医学模式的延伸；强调健康与疾病同人的关系；强调健康与疾病同人的关系；用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康用三维或多维的思维方式去观察和解决人类健康问题问题健康观健康观: :健康的整体观健康的整体观二理解病患对病人意义和影响二理解病患对病人意义和影响病人角色病人角色患病体验患病体验理解病患对病人理解病患对病人的意义的意义1 1一般患病体验一般患病体验精神与躯体正在别离精神与躯体正在别离正在与世界隔离正在与世界隔离恐惧和焦虑恐惧和焦虑对健康充满羡慕感对健康充满羡慕感病患可以损害理性的本能病患可以损害理性的本能容易被激惹容易被激惹失去时间变化的感觉失去时间变化的感觉拒绝接受病症，极度紧张拒绝接受病症，极度紧张夜半 2 2疼痛与痛苦疼痛与痛苦疼痛是疾病引起的疼痛是疾病引起的痛苦却是多因素的，个体化的痛苦却是多因素的，个体化的痛苦常有肉体、精神和道德三个方面的痛苦常有肉体、精神和道德三个方面的3.3.理解病患对病人的意义理解病患对病人的意义医师要进入病人的世界，理解病患对病人医师要进入病人的世界，理解病患对病人和家庭的影响和家庭的影响病患对病人的意义与病人的生活背景、个病患对病人的意义与病人的生活背景、个性特征、健康信念模式、疾病因果观、占性特征、健康信念模式、疾病因果观、占主导地位的需要层次和生活目的有关主导地位的需要层次和生活目的有关了解病人的了解病人的就医背景就医背景病人是一个怎样的人病人是一个怎样的人 病人为什么在这特定的时刻来就诊病人为什么在这特定的时刻来就诊 病人对医生的期望是什么？病人对医生的期望是什么？ 病人的需要是什么？病人的需要是什么？高树德老师的案例医生的三种眼光医生的三种眼光 用肉眼审视的病人，了解其患病的体验；用肉眼审视的病人，了解其患病的体验； 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶；用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶； 用望远镜观察病人的身后，了解其社会情境用望远镜观察病人的身后，了解其社会情境背景情况。背景情况。 病人 disease disease 疾病疾病 ：生物学定位：生物学定位 illness illness 病患病患 ：有不适病症：有不适病症 sickness sickness 患病患病 ：社会成认：社会成认 就医就医目的目的期望期望情感情感医生效劳者效劳者消费者消费者显微镜显微镜 细胞细胞 diseasedisease 肉肉 眼眼 人人 illnessillness望远镜望远镜 情境情境 sicknesssickness科科 学学 + + 艺艺 术术满满意意胜胜任任4.以人为本的临床方法以人为本的临床方法一是理解疾病，治疗疾病，预防疾病；一是理解疾病，治疗疾病，预防疾病；二是理解病人，效劳于病人，满足病人的二是理解病人，效劳于病人，满足病人的需要。需要。治疗疾病是纯技术性的效劳，是全科医生治疗疾病是纯技术性的效劳，是全科医生必须掌握的技能必须掌握的技能理解病人、效劳于病人包含更多的是艺术理解病人、效劳于病人包含更多的是艺术性成分，是全科医生的灵魂。性成分，是全科医生的灵魂。二、以人为中心的应诊过程二、以人为中心的应诊过程收集并收集并确认确认就诊原因就诊原因确认并确认并处理处理现患问题现患问题管理管理慢性活动性问题慢性活动性问题提供提供社会性预防社会性预防关注病人的关注病人的需求需求与与患病感受患病感受关注关注病患与家庭间的相互影响病患与家庭间的相互影响关注并关注并改善病人的求医、遵医行为改善病人的求医、遵医行为慢病管理框架coop/WONCA功能状态量表病史摘要某女，岁，小学退休教师。因某女，岁，小学退休教师。因“全身全身游走性疼痛伴失眠多梦、烦躁、夜间阵发游走性疼痛伴失眠多梦、烦躁、夜间阵发性发热出汗周。查体：生命体征正常，性发热出汗周。查体：生命体征正常，无阳性体征，关节无变形。无阳性体征，关节无变形。讨论、进行全面健康评价还需要了解哪讨论、进行全面健康评价还需要了解哪些资料？些资料？1五个方面个人个人家庭家庭社区社区社会社会疾病疾病个人与家庭平时重视健康，订有多种健康科普读物，近平时重视健康，订有多种健康科普读物，近日有三名一起退休的教师分别患日有三名一起退休的教师分别患“癌症、癌症、“糖尿病、糖尿病、“尿毒症等不治之症。尿毒症等不治之症。退休较早工资低，近日儿子下岗退休较早工资低，近日儿子下岗教学多年养成晚睡习惯教学多年养成晚睡习惯处理药物治疗药物治疗 黛立新黛立新 1# 1/日日 益心舒益心舒 2# 3/日日生活调整生活调整 合理作息时间表合理作息时间表,加强户外运动加强户外运动 适当听音乐唱歌放松适当听音乐唱歌放松 多参加活动多参加活动与街道联系帮助解决儿子再就业问题与街道联系帮助解决儿子再就业问题效果1月半后月半后,全身疼痛根本消失全身疼痛根本消失,精神改善精神改善,情绪稳定情绪稳定,睡眠改善睡眠改善晚晚5-6小时小时,出汗消失。出汗消失。其儿子也被小区录用为保安。其儿子也被小区录用为保安。防止诊疗过程中所带防止诊疗过程中所带来的医院性损伤，防来的医院性损伤，防止诊疗不及时而贻误止诊疗不及时而贻误最正确的诊疗时机最正确的诊疗时机尽量减少患者尽量减少患者的候诊时间，的候诊时间，特别是急诊患特别是急诊患者者提供的效劳必须有明确提供的效劳必须有明确的科学理论依据。不能的科学理论依据。不能为了医院或个人利益在为了医院或个人利益在检查、用药、护理过程检查、用药、护理过程中随意增加或减少工程中随意增加或减少工程对患者负责，在诊疗和效劳过程中，对患者负责，在诊疗和效劳过程中，尊重患者的选择、需求、价值。在所尊重患者的选择、需求、价值。在所有的临床过程中，以患者的价值导向有的临床过程中，以患者的价值导向为工作导向，使他们满意为工作导向，使他们满意无论患者无论患者的性别、的性别、年龄、经年龄、经济状况、济状况、社会地位社会地位如何，都如何，都要一视同要一视同仁仁防止浪费，包括设防止浪费，包括设备、人员、供给品、备、人员、供给品、时间、精力时间、精力以人为本的健康照顾以人为本的健康照顾让卫生工作者真正成为居民的健康卫士让卫生工作者真正成为居民的健康卫士做到：做到：小病当医生小病当医生大病当参谋大病当参谋重病当亲人重病当亲人康复当助手康复当助手介绍UNMC体会