脾肿大及脾切除术护理ICU5月护理查房知识点ICU5月护理查房知识点1、脾脏解剖、生理功能2、脾肿大定义及常见病因3、脾切除术后护理4、复习ICU镇静评分5、呼吸功能评估脾脏位置脾脏位于左季肋部深处，膈面被第911肋遮盖，其长轴平行于第10肋。脾脏是人体最大的淋巴器官，质软且脆。正常人脾的体积约为12-14cm7-10cm3-4cm，脾重100g250g，并依个体情况、病理状态而各异。脾脏毗邻脾脏毗邻胃、胰尾、左肾和左肾上腺、结肠脾曲、膈等重要结构，并形成相互联接的韧带：与胃大弯间形成脾胃韧带，与左肾间形成脾肾韧带，与横膈间形成脾膈韧带，与结肠脾曲构成脾结肠韧带。脾脏的血供脾脏是血液循环非常丰富的高度血管化器官，脾内和脾周的血管解剖具有各自的特点。脾脏具有双重血液循环系统，即脾蒂的主干血管和脾周韧带内的侧支血管，具有各自重要的解剖学意义。生理功能1、免疫功能：表现在其对血液有滤过作用，含大量的免疫活性细胞如巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞、K细胞、LAK细胞、树突状细胞等，产生Tuftsin因子、调理素（opsonin）、补体、备解素（properdin）、内源性细胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗肿瘤免疫等重要功能。生理功能2、造血和储血、滤血及毁血：脾脏造血始于胎龄12周时，可持续至出生，其后脾脏失去造血能力。严重贫血、某些类型白血病和传染病及某些破坏血细胞的药物中毒时，脾内含有少量造血干细胞，约为骨髓的110，可发挥造血功能。脾脏通过血窦发挥储血作用，剧烈运动、失血或情绪激动时，脾窦内血液即可进入循环。脾脏血流量可达150250ml/min，占心输出量的45%。脾窦壁上的滤孔可滤除细菌、缺损或衰老的红细胞、血小板和细胞碎片。脾脏清除血液中衰老红细胞的能力强于肝脏、淋巴结、肺、骨髓等。生理功能3、参与内分泌调节功能：人脾脏中有神经内分泌细胞。正常的脾脏能分泌激素，具有多种内分泌激素受体，广泛参与内分泌调节。4、其它功能：脾脏具有产生因子功能，临床上可据此采用同种脾移植和脾细胞输注治疗甲型血友病。脾脏肿大的病因很多，按发生机制归纳起来可分为下述五类：(一)感染性疾病所致脾脏肿大：因病原体刺激，引起巨噬细胞与淋巴细胞增生，导致脾脏充血而肿大。伴脾脏肿大的急性感染性疾病包括：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、伤寒与副伤寒、败血症等。伴脾肿大的慢性感染性疾病包括：结核病、梅毒、真菌感染及血吸虫病等。直接侵犯脾脏的感染，如脾脓肿，脾结核性肉芽肿等。（二）充血性脾脏肿大：因脾脏静脉压力增高，脾脏血液回流受阻、淤血，而导致体积增大。常见于各种原因引起的慢性心功能不全、慢性缩窄性心包炎、各种原因所致的肝硬化及门静脉或脾静脉血栓形成等。充血性脾肿大，常伴腹水。由于红髓内单核巨噬细胞与淋巴细胞增生，小梁增厚，脾索增宽，故充血性脾大易伴有脾功能亢进。CT除了发现脾增大外，还能发现肝脏呈结节状改变、尾叶增大、腹水、胃底和食管下段静脉曲张和增粗扭曲的侧支循环血管。（三）异常免疫反应所致脾脏肿大：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、风湿热、白塞病等疾病的患者，可因机体免疫功能异常亢进，使脾脏内淋巴细胞、巨噬细胞增生，而出现脾大。Felty综合征，是指类风湿性关节炎合并白细胞减少及脾肿大的特殊类型，患者在关节症状出现数月到数十年后，出现中性粒细胞减少（或缺乏）伴感染，脾脏肿大为中至重度。（四）血液病所致脾脏肿大：按发生机理可分为：（四）血液病所致脾脏肿大：按发生机理可分为：1、红细胞在脾内破坏增加：贫血、黄疸伴脾大，是慢性溶血的典型临床表现。常见于遗传性球形红细胞增多症、异常血红蛋白分子病及自身免疫性溶血性贫血等。2、脾脏髓样化生：3、血液恶性肿瘤细胞浸润：各类实体瘤很少转移到脾脏，但各类白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病时，恶性细胞易浸润脾脏，并引起脾脏肿大。4、脾组织细胞增生（五）脾囊肿与脾肿瘤：脾囊肿，包括寄生虫囊肿和非寄生虫囊肿两大类。前者有包虫囊肿，后者包括先天性囊肿和假性囊肿（脾血肿退行性病变所致）。脾脏肿瘤，有良、恶性之分。良性肿瘤包括：血管瘤、错构瘤、淋巴管瘤、纤维瘤等。恶性肿瘤，有原发和继发之分，原发性有淋巴瘤、浆细胞瘤、纤维肉瘤等；继发性，有癌转移和黑色素瘤。临床常用睥肿大分度标准脾大分度标准触诊是确定脾大的一个简便方法。正常情况下，左侧肋缘下不能触及脾脏。当内脏下垂、左侧胸腔积液或气胸时，偶尔于肋缘下可触及脾下缘。临床常用的脾大分度标准为：（1）轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。常见于急性感染、急性白血病、骨髓增生异常综合征、结缔组织病等。（2）中度肿大：脾肿大超过肋下2cm至脐水平线以上为中度肿大。常见于慢性溶血性贫血、肝硬化、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、慢性感染等。（3）高度肿大：脾缘超过脐水平线以下或超过前正中线，也称巨脾。常见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、黑热病、血吸虫病肝硬化及类脂质沉积症等。脾亢脾亢脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症。脾功能亢进是一种综合症，并不是合症。脾功能亢进是一种综合症，并不是一种独立疾病的诊断名称一种独立疾病的诊断名称。血细胞、血小板等在过度肿大的脾脏滤过时被毁损，从而造成相应的临床表现，如贫血、粒细胞减少、血小板减少及骨髓造血活跃。各种不同病因引起脾肿大外尚有伴随体征：1.贫血、出血点或瘀斑：见于血液病性脾肿大、如各种类型的白血病、特发性血小板减少性紫癜等。2.贫血、黄疸：见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等。3.肝及淋巴结肿大：见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病、赠性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。4.肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：见于慢性病毒性肝炎、肝硬化。5.各种类型的皮疹：多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒，斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症、亚急性感染性心内膜炎等。6.水肿和腹水：见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症、下腔静脉梗塞等。7.心脏扩大：见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。脾切除术后护理1.观察有无内出血常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，所以应置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后23日再恢复进食，可先进流质，以后逐渐进半流质、普食。3.很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。4.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.及时测定血小板计数，如迅速上升达50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗术后并发症术后并发症1.腹部并发症出血：术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。膈下感染或脓肿：多继发于膈下积血的病人。术后34日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。术后急性胰腺炎：虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。2.肺部并发症肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，进一步诊治。3.其他并发症脾静脉炎：术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不退的主要原因，但也须注意除外由于脾切除术后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。术后黄疸和肝昏迷：多发生在肝硬变的病人，一般预后较差，应提高警惕，及时防治脾热脾切除术后发热，又称脾热，是脾切除术后常见的并发症。与一般腹部手术后l周内创伤性反应发热不同，脾热持续时间长，一般23周，长的可达数月之久，体温一般约在38，甚至可高达39，血中白细胞常常较高波动不稳。对这些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常见术后并发症，这类患者习惯上称为脾热。常见导致脾热因素(1)脾窝积血、积液或感染。由于术后脾窝局部遗留有较大间隙、门静脉压增高、低蛋白血症等原因常可致液体渗出；肝功能损害引起的凝血机制障碍、脾功能亢进带来的血小板减少及门静脉压升高等均可致渗血、出血。积血、积液被吸收后可产生发热。(2)术中胰尾损伤。在解剖学上胰腺与脾脏关系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾门；脾动脉起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾门段。脾门段血管继续分支进入脾脏，30距脾门062cm分支，70距脾门2.16em分支。在紧靠脾门处用手指触知一个间隙，即二级脾蒂间隙。切除脾脏易造成胰尾的损伤而致术后胰漏，这被认为是术后脾热的主要原因之一脾热具有以下特性：一、持续性、波动性。二、排除性：即排除各种感染因素。三、自愈性：常可自行缓解，与抗生素应用无关。四、模糊性：即原因常不明确，常和脾窝渗出、吸收热、脾静脉血栓、免疫功能低下、肝功能异常等因素有关。呼吸功能评估内容一、意识状态轻、中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等，而严重缺氧可导致意识模糊、嗜睡甚至昏迷。二、皮肤黏膜颜色注意有无口唇和四肢末梢发绀。急性CO2蓄积可表现为皮肤黏膜充血、潮红，缺氧则可见皮肤黏膜发绀，这主要是因为还原型血红蛋白增加的缘故，但是当患者严重贫血，血红蛋白50g/L时，即使存在严重缺氧也可能无发绀体征。呼吸功能评估内容三、呼吸运动包括呼吸的频率、节律、深度、形式等。应给与心电监护，注意血压、脉搏和SPO2等，尤其是在患者睡眠较深时必须加强巡视。在静息状态下R超过20次/分即提示有潜在的呼吸功能不全，超过30次/分常表现为明显的呼吸窘迫。呼吸频率过慢见于严重缺氧、中枢神经系统病变或阿片类药物过量。在注意频率的同时还应注意呼吸的幅度大小、双侧胸廓运动是否对称、胸腹起伏是否协调等。呼吸功能评估内容四、胸部体征评估胸部听诊是探查肺部病变的基本手段、干、湿罗音及哮鸣音均提示肺部相应的病变；呼吸音不对称、除表示一侧肺不张、炎症或气胸、胸腔积液外，对于插管的患者还要特别警惕是否导管位置过深并进入了一侧主支气管。五、SPO2是临床评价氧合功能的指标。六、血气分析监测通过血气分析可以监测病人的氧合状况以及酸碱平衡情况，为危重患者的诊断和治疗提供依据。