Company Logo卫计委十八项医疗核心制度解读v2016年年7月月26日日，医疗质量管理办医疗质量管理办法法经国家卫生计生委主任会议讨论经国家卫生计生委主任会议讨论通过，于通过，于2016年年11月月1日日正式施行。正式施行。v办法第办法第47条明确提出了条明确提出了医疗质量安医疗质量安全核心制度全核心制度，建立了医疗安全需遵，建立了医疗安全需遵循的十八项核心制度。该制度明确了循的十八项核心制度。该制度明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量医疗机构及其医务人员涉及医疗质量的法律责任。的法律责任。现状：现状：医务人员不熟悉医疗核医务人员不熟悉医疗核 心制度心制度 医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力Company Logo执行医疗核心制度的现实意义执行医疗核心制度的现实意义v规范诊疗行为，发挥团队合作精神规范诊疗行为，发挥团队合作精神v提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全v医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现Company Logov首首诊诊负负责责制制度度v三三级级医医师师查查房房制制度度v疑疑难难病病例例讨讨论论制制度度v会会诊诊制制度度v急急危危重重患患者者抢抢救救制制度度v手手术术分分级级管管理理制制度度v术术前前讨讨论论制制度度v死死亡亡病病例例讨讨论论制制度度v查查对对制制度度v病病历历书书写写规规范范与与管管理理制制度度v交交接接班班制制度度v危危急急值值报报告告制制度度v分分级级护护理理制制度度v医医疗疗技技术术准准入入制制度度v手手术术安安全全核核查查制制度度v临临床床用用血血审审核核制制度度v信信息息安安全全管管理理制制度度v抗抗菌菌药药物物分分级级管管理理制制度度与原核心制度变化与原核心制度变化Company Logo删减：医患沟通制度增加：手术安全核查制度、危急值报告制度、 抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度一一 首诊负责制度首诊负责制度 目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象 适用范围适用范围 适用于门、急诊患者的诊疗过程适用于门、急诊患者的诊疗过程核心词核心词“责任制责任制”意义意义 在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度主体制度患者首先就诊的科室为患者首先就诊的科室为患者首先就诊的科室为患者首先就诊的科室为首诊科室首诊科室首诊科室首诊科室第一个接诊患者的医师为第一个接诊患者的医师为第一个接诊患者的医师为第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师首诊医师首诊医师首诊医师负责制度首诊医师负责制度核心核心责任主体划分责任主体划分责任主体责任主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。转院情形发生并完成。责任主体责任主体转入专科或医院。转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责接替首诊诊室（医师）职责患患者者门门急急诊诊就就诊诊诊断明确诊断明确诊断不明确诊断不明确特殊情况特殊情况危急症、三无危急症、三无人员人员组织专家会诊组织专家会诊组织抢救并上报组织抢救并上报门门急急诊诊治治疗疗收入其他收入其他专科诊疗；专科诊疗；转入他院转入他院诊疗诊疗v一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。v二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并理，并认真记录病历认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师科室医师会诊会诊；v三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好的事项交待清楚，并认真做好交接班交接班记录记录。v四四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救抢救。如为。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员排医务人员陪同护送陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与与所转医院联系安排后再予转院。所转医院联系安排后再予转院。v五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度v查房形式查房形式全科大查房全科大查房主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房主治医师查房主治医师查房住院医师查房住院医师查房v危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量好充分准备，以提高查房质量 。v主任主任(副主任）医师查房副主任）医师查房v查房次数：查房次数：每周查房每周查房1-2次次v查房内容：查房内容：要解决疑难病例及问题，审查对新入院要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等学工作；决定患者出院、转院等v主治医师查房主治医师查房v查房次数：查房次数：一般患者每周查房一般患者每周查房3次，一般患者入院后，次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过二级医师首次查房不得超过48小时小时。v查房内容：查房内容：要求对所管患者进行系统查房。尤其对要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果情况及治疗效果v住院医师查房住院医师查房v查房次数：查房次数：对所管的病人每日至少查房对所管的病人每日至少查房2次，早晚查次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。发现新的病情变化及时处理。v查房内容：查房内容：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一检查或治疗化验报告单，分析检查结果，提出进一检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；征求患者对医疗、饮食等方面的意见况；征求患者对医疗、饮食等方面的意见v科室大查房科室大查房频次频次12次次/周，危重病人随时随检、重点查房周，危重病人随时随检、重点查房主持人主持人科主任及其指定人员科主任及其指定人员参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士v查房内容查房内容 对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量；抽查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房；利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；法或建议； 结合临床病例考核下级医师结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识。知识。三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度v讨论对象讨论对象 疑难病例、入院疑难病例、入院三天三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例。重等病例。v主持人主持人 科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）v参加人员参加人员 有关人员有关人员v主管医师职责主管医师职责 做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发准备。应作好书面记录，并将讨论结摘要，做好发准备。应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。果记录于疑难病例讨论记录本。v记录内容包括记录内容包括 讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度四、会诊制度急诊会诊制度急诊会诊制度v对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明明“急急”字。字。在特殊情况下，可电话邀请在特殊情况下，可电话邀请。会诊医。会诊医师应迅速师应迅速（15分钟内）分钟内）到达申请科室进行会诊。申到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟记录到分钟。如遇疑难。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作诊及抢救工作。v科内会诊制度科内会诊制度 会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等并发症病例或具有科研教学价值的病例等 召集人召集人科主任科主任 参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录准确，完整地做好会诊记录v科间会诊科间会诊 会诊对象会诊对象患者病超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行患者病超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊。 申请人申请人主管医师主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。 要求要求 时限：时限：24小时内小时内 资质：主治医师以上人员资质：主治医师以上人员v全院会诊制度全院会诊制度 会诊对象会诊对象病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 申请人及申请程序申请人及申请程序 科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期并决定会诊日期。 要求要求 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。报医务科，由其通知有关科室人员参加。 主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加。参加。 记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。v外院来院会诊制度外院来院会诊制度 会诊对象会诊对象本院不能解决的疑难病例。本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序申请人及申请程序科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告，科室主任提出，主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。接待事宜。 要求要求会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。请医务科及主管院长同意后实施。v院外外出会诊制度院外外出会诊制度 拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必时应历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必时应和拟请专家直接通话交流情况和拟请专家直接通话交流情况。 接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续 各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。诊者，按医院有关规定处理。五、急危重症患者抢救制度五、急危重症患者抢救制度v1、制定医院突发公共卫生事件、制定医院突发公共卫生事件应急预案应急预案和各专业常见和各专业常见危重患者抢救技术危重患者抢救技术规范规范，并建立定期培训考核制度。，并建立定期培训考核制度。v 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师主管患者的三级医师医疗组负责医疗组负责，非正常上班时间或特情况（如主管医师手术、门诊值班或，非正常上班时间或特情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由请假等）由值班医师值班医师负责，重大抢救事件负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导应由科主任、医务科或院领导参加组织。参加组织。v 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面口头（抢救时）或书面告知病危并签字告知病危并签字。 v 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须楚，护士在执行口头医嘱时必须复述复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，边记录，记时间应具体到分钟记时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6小时内小时内据实补记，并加以说明。据实补记，并加以说明。 v5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定五定”，即定数量、地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维，即定数量、地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。修。v6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以取得家属或在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以取得家属或单位的配合。单位的配合。六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度v1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院务院医疗机构管理条例医疗机构管理条例和卫生部和卫生部医院分级管理办法医院分级管理办法要求，结要求，结合本院工作实际，制订手术分级管理制度。合本院工作实际，制订手术分级管理制度。v 2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。科学界定各级人员手术范围。v3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称范围。所称“手术范围手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。的手术。v4.科室应严格监督落实科室应严格监督落实各级医师手术范围各级医师手术范围要求，任何科室和个人要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。v5.若遇特殊情况若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。助诊治。手术分类手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：手术类手术类型型要求要求四类手术四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。大手术。二类手术二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。手术。一类手术一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。（各专业手术分类详见专门资料）正常手术审批权限正常手术审批权限手术类型手术类型审批条件审批条件四类手术四类手术由科主任审批，由科主任审批，高年资副主任医师以上人高年资副主任医师以上人员签发手术通知单员签发手术通知单，科主任根据科内讨论，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。长审批。三类手术三类手术由科主任审批，由科主任审批，副主任医师以上人员签发副主任医师以上人员签发手术通知单手术通知单，报医务科备案。，报医务科备案。二类手术二类手术由科主任审批，由科主任审批，高年资主治医师以上人员高年资主治医师以上人员签发手术通知单签发手术通知单。一类手术一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性开展重大的新手术以及探索性(科研性科研性)手术项目，手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。特殊手术类型及审批权限特殊手术类型及审批权限被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。可能引起司法纠纷的。同一病人同一病人24小时内需再次手术的小时内需再次手术的。高风险手术。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。关规定执行。大器官移植。大器官移植。 以上手术，须科内讨论，以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核科主任签字报医务科审核，由，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法执业医师法和和医师外出会诊管理规定医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。的要求办理相关审批手续。七、术前讨论制度七、术前讨论制度讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。主持人由科主任主持参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。讨论内容（讨论情况记入病历） 诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。八、查对制度八、查对制度临床科室临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要严格进行执行医嘱时要严格进行三查七对三查七对：操作前、操作中、操作后；操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用如不符合要求，不得使用。 给药前，给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 使用无菌物品时，使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求效果指示标记是否达到要求。输血科输血科 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。检验科检验科 采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。九、死亡病例讨论制度九、死亡病例讨论制度 讨论时限讨论时限 死亡病例，一般情况下应在死亡病例，一般情况下应在1周内周内组织讨论组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内小时内讨论讨论 尸检病例，待病理报告发出后尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论周内进行讨论 主持人主持人由科主任主持由科主任主持 参加人员参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。 疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。v讨论内容记录讨论内容记录 讨论内容简要记载于讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签字，出科归档。或科主任及时审阅签字，出科归档。十、病历书写与管理制度十、病历书写与管理制度病历的概念病历的概念：1）医务人员在医疗活动过程中形成的。）医务人员在医疗活动过程中形成的。2）文字、符号、图表、影像、切片。）文字、符号、图表、影像、切片。3）包括门（急）诊病历和住院病历。）包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念病历书写的概念：1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料得有关资料2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的原则病历书写的原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写文字要求病历书写文字要求：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。病历书写中术语要求病历书写中术语要求使用医学术语，文字工整，使用医学术语，文字工整，字迹清晰字迹清晰，表述准确，语句通顺，表述准确，语句通顺，标点正确标点正确。病历修改的要求病历修改的要求：出现错字时，应当用出现错字时，应当用双线双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写内容、审阅、修改及签名病历书写内容、审阅、修改及签名：1 1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。2 2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。3 3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历情况认定后书写病历。日期和时间的书写要求日期和时间的书写要求：1）阿拉伯数字阿拉伯数字书写：书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;2）日期采用）日期采用公历公历，时间采用，时间采用24小时制小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。补位。 如：如：2017-01-01，10：01签署知情同意书的要求签署知情同意书的要求：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；自费药品或器材等；2）患者本人；）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。）医疗机构负责人或授权的负责人签名。不具备完全民事行为能力人不具备完全民事行为能力人1)未满未满18周岁的未成年人周岁的未成年人2)不能辨认不能完全辨认自己行为的精神病人不能辨认不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属精神病人的法定监护人依次为：精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属配偶、父母、成年子女、其他近亲属关于保护性医疗的处理关于保护性医疗的处理： 因实施护性疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患因实施护性疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。代理人或者关系人签署同意书。初步诊断：初步诊断： 诊断合理、全面诊断合理、全面 诊断名称规范诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大初步诊断为多项时，应主分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上的诊断，同时在诊断名称后加上“？”医生签名：医生签名： 手写签名手写签名 字迹清晰、可辨字迹清晰、可辨 注意医师资质注意医师资质v诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前。其它诊断列于主要疾病之后。按顺序排列。主要疾病应列于最前。其它诊断列于主要疾病之后。 1）诊断名称使用）诊断名称使用“初步诊断初步诊断”、“入院诊断入院诊断”与与“出院诊断出院诊断”。住院医。住院医师书写入院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断师书写入院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断为入院诊断。为入院诊断。 2）若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日）若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写入院诊断，并签上姓名与日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写入院诊断，并签上姓名与日期。期。 3）若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并作出出院诊断，并写）若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并作出出院诊断，并写明年，月，日。所做诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并明年，月，日。所做诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。签名。v凡药物凡药物过敏者过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用，应在病历及首页药物过敏栏内用红色红色钢笔或水笔注明过钢笔或水笔注明过敏药物名称，无药物过敏者，应在栏内写敏药物名称，无药物过敏者，应在栏内写“未发现未发现”。v进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（未取得执业医师资格）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（未取得执业医师资格）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性，阴性体征的详细描述）不少于统器官的阳性，阴性体征的详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。十一、交接班制度十一、交接班制度要点要点值班人员必须是取得值班人员必须是取得医师资格医师资格的医师的医师实行一二三线值班制度，一线值班医师为取得医师资格实行一二三线值班制度，一线值班医师为取得医师资格 的住院医师，二线值班的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师。三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医人员为主治医师或副主任医师。三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。要及时书写接诊病人病历及要及时书写接诊病人病历及处理记录处理记录；认真填写；认真填写交班记录交班记录；对对急、危、重病患者急、危、重病患者要进行床前交接班，要进行床前交接班，双签字双签字。重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。值班医师不能值班医师不能 “一岗双责一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行处理但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行处理。要点要点全院实行早班集体交班制度全院实行早班集体交班制度交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管师告知危重患交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管师告知危重患者情况及尚待处理的问题。者情况及尚待处理的问题。 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接病区均实行病区均实行24小时值班制。小时值班制。十二、危急值报告制度十二、危急值报告制度v危急值的概念：危急值的概念： “危急值危急值”是指表明患者可能正处于生命危险边缘是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验（检查）结果值。状态的某检验（检查）结果值。各医技科室各医技科室（医学影像科、（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关记录。临床科室临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。具体操作程序具体操作程序： 1、当检查结果出现、当检查结果出现“危急值危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查复查，复查结果与第一次结果吻，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在检检查危急值结果登记本查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。以便复查。v2、临床科室接到、临床科室接到“危急值危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在小时内在病程病程记录中记录接收到的记录中记录接收到的“危急值危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。检查报告结果和采取的诊治措施。v3、临床医师和护士在接到、临床医师和护士在接到“危急值危急值”报告后，如果认为该结果与患者的报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告室报告“危急值危急值”，并在报告单上注明，并在报告单上注明“已复查已复查”。报告与接收均遵循。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录谁报告（接收），谁记录”的原则。的原则。v4、“危急值危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者v5、“危急值危急值”报告科室包括：报告科室包括：检验科、放射科、检验科、放射科、CT室、超声科、心电室、超声科、心电图室等医技科室。图室等医技科室。v6、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括包括危急值数值及报告、处理流程危急值数值及报告、处理流程。v7、“危急值危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值危急值”报报告的告的持续改进措施。持续改进措施。十三、分级护理制度十三、分级护理制度一、特级护理一、特级护理(一一)病情依据：病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤各种严重外伤、大面积烧伤。(二二)护理要求：护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。实施床旁交接。二、一级护理二、一级护理(一一)病情依据：病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二二)护理要求：护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，每小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理，根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理，气道护理及管路护理等，实施安全措施。气道护理及管路护理等，实施安全措施。5. 提供护理相关的健康指导提供护理相关的健康指导三、二级护理三、二级护理(一一)病情依据：病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等一般手术后或轻型先兆子痫等。(二二)护理要求：护理要求：1.每每2小时巡视患者，观察患者病情变化，小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。 四、三级护理四、三级护理(一一)病情依据：病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。可以下床活动，生活可以自理。(二二)护理要求：护理要求：1.每每3小时巡视患者，观察患者病情变化，小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4. 提供护理相关的健康指导提供护理相关的健康指导十四、医疗技术准入制度十四、医疗技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表开展新业务、新技术申请表，提供理，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政五、新业务、新技术实施过程中由医政(务务)科负责组织专家进行阶段性监控，科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。意外情况，积极妥善处理，做好记录。 十五、手术安全核查制度十五、手术安全核查制度手术安全核查 是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。可参照执行。实施手术安全核查的内容及流程实施手术安全核查的内容及流程麻醉实施前麻醉实施前三方按三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容影像学资料等内容手术开始前手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。师和麻醉医师报告。患者离开手术室患者离开手术室前前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。管，确认患者去向等内容。最后三方确认后分别在最后三方确认后分别在手术安全核查表手术安全核查表上签名上签名十六、临床用血审核制度十六、临床用血审核制度流程流程用血申请用血申请受血者血样受血者血样采集与送检采集与送检血型检查血型检查与交叉配与交叉配血血发发 血血输输 血血输血科输血科 一、临床用血应严格执行一、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法医疗机构用血管理办法和和临床输血技术临床输血技术规范规范有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。用血的质量和安全。 二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。 四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。并记入病历。 五、临床用血适应症根据五、临床用血适应症根据输血技术规范输血技术规范执行，临床用血指征：执行，临床用血指征：Hb100g/l,且且Hcl30% 六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升毫升时要时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。 七、急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但七、急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。事后应当按照以上要求补办手续。 八、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立八、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应报告输血不良反应报告单单八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。和处理。做好输血观察记录。九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于分输血率应高于90%。十七、抗菌药物分级管理制度十七、抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用非限制使用、限制使用限制使用与与特殊使用特殊使用三类进行分级管理。三类进行分级管理。 （一）分级原则（一）分级原则1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理（二）分级管理1、“限制使用限制使用”的抗菌药物，须由的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格主治医师以上专业技术职务任职资格的的医师开具处方（医嘱）。医师开具处方（医嘱）。2、“特殊使用特殊使用”的抗菌药物，须经的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后家会诊同意后，由具有，由具有高级专业技术职称高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。的医师开具处方（医嘱）。3、临床选用抗菌药物应遵循、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。控制。4、紧急情况下紧急情况下临床医师可以临床医师可以越级越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天天用量，并做好相关病历记录。用量，并做好相关病历记录。十八、信息安全管理制度十八、信息安全管理制度计算机安全管理计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。机上使用来历不明的移动存储工具。