护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理 仝春兰仝春兰 山东大学护理学院山东大学护理学院第五单元第五单元 护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理体温的评估与护理体温的评估与护理 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理血压的评估与护理血压的评估与护理呼吸的评估与护理呼吸的评估与护理教学内容教学内容护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理掌握生命体征的正常值掌握生命体征的正常值 熟悉生命体征的生理变化熟悉生命体征的生理变化 掌握生命体征的测量方法掌握生命体征的测量方法 掌握异常生命体征的观察及护理掌握异常生命体征的观察及护理教学目标教学目标护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理体温的定义及其正常值体温的定义及其正常值体温的形成及其生理变化体温的形成及其生理变化体温测量及其注意事项体温测量及其注意事项体温过高的观察及护理体温过高的观察及护理体温过低的观察及护理体温过低的观察及护理第一节第一节 体温的评估与护理体温的评估与护理护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理一、体温定义及其正常值一、体温定义及其正常值体温是指身体的温度。体温是指身体的温度。 体核温度体核温度(core temperature)(core temperature)，是指身体内部（胸腔、腹，是指身体内部（胸腔、腹腔和中枢神经）的温度。腔和中枢神经）的温度。-相对稳定，高于皮肤温度相对稳定，高于皮肤温度 体壳温度体壳温度(shell temperature)(shell temperature)，是指皮肤、皮下组织和，是指皮肤、皮下组织和肌肉的温度，也称身体表层的温度。肌肉的温度，也称身体表层的温度。-低于体核温度，容低于体核温度，容易受环境与衣着的影响易受环境与衣着的影响护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理正常体温：正常体温： 部位部位 平均温度平均温度 正常温度正常温度 口腔口腔 37.0 36.337.237.0 36.337.2 直肠直肠 37.5 36.537.737.5 36.537.7 腋窝腋窝 36.5 36.037.036.5 36.037.0护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理二、体温的形成及其生理变化二、体温的形成及其生理变化体温的形成体温的形成产热与散热产热与散热体温调节体温调节体温的生理变化体温的生理变化护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理体温的形成体温的形成体温由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而体温由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。氧化释放的化学能：产生。氧化释放的化学能：50%50%以上以热能的形式用于维持体温，并不断散发以上以热能的形式用于维持体温，并不断散发到体外到体外其余不足其余不足50%50%贮存于三磷酸腺苷分子内，供机体利贮存于三磷酸腺苷分子内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外用，最终仍转化为热能散发到体外护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理产热与散热产热与散热产热过程：产热过程：是细胞新陈代谢的过程。主要的产热器官是肝是细胞新陈代谢的过程。主要的产热器官是肝脏和骨骼肌。脏和骨骼肌。 (1)(1)自主运动：需能增加，新陈代谢增加，产热增加。自主运动：需能增加，新陈代谢增加，产热增加。 (2)(2)战栗产热：身体对温度差异的不自主反应。骨骼肌发生战栗产热：身体对温度差异的不自主反应。骨骼肌发生不随意的节律性收缩，产热比正常增加不随意的节律性收缩，产热比正常增加4-54-5倍。消耗大量能倍。消耗大量能量。对体弱者容易导致病情恶化。量。对体弱者容易导致病情恶化。 (3)(3)非战栗产热：也叫代谢产热。以褐色脂肪组织的产热量非战栗产热：也叫代谢产热。以褐色脂肪组织的产热量最大，约占非寒战产热量的最大，约占非寒战产热量的70%70%。对新生儿意义非常重要。对新生儿意义非常重要。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理产热与散热产热与散热 散热过程散热过程：人体以物理方式散热。人体散热的主要方式：人体以物理方式散热。人体散热的主要方式：辐射：辐射：热量以电磁波形式从一个物体传向另一个不接触的物热量以电磁波形式从一个物体传向另一个不接触的物体的散热方式。血管扩张时，辐射散热增加。人体温度低体的散热方式。血管扩张时，辐射散热增加。人体温度低于环境温度时，人体表面于环境温度时，人体表面85%85%热可辐射到周围环境中。热可辐射到周围环境中。（温度差、散热面积）（温度差、散热面积）传导：传导：通过直接接触，使热由一个物体转移到另一个温度较通过直接接触，使热由一个物体转移到另一个温度较低的物体的散热方式。皮肤低的物体的散热方式。皮肤固体、液体、气体固体、液体、气体 （温度（温度差、导热性）差、导热性）对流：对流：通过空气流通而转移热量。（空气流速）通过空气流通而转移热量。（空气流速）护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理产热与散热产热与散热蒸发散热：蒸发散热：液体变成气体时带走大量热能的散热方式。液体变成气体时带走大量热能的散热方式。 体温条件下体温条件下1g1g水蒸发可带走水蒸发可带走2.43kJ2.43kJ热量。热量。 有不感蒸发和发汗两种形式。有不感蒸发和发汗两种形式。 每日机体不感蒸发（皮肤、呼吸道）水分每日机体不感蒸发（皮肤、呼吸道）水分1000ml1000ml左右，皮左右，皮肤蒸发（不显汗）约肤蒸发（不显汗）约600-800ml600-800ml。 发汗是通过汗腺分泌汗液的过程，通过汗液蒸发带走热量。发汗是通过汗腺分泌汗液的过程，通过汗液蒸发带走热量。 机体可通过调节出汗，增加蒸发散热。机体可通过调节出汗，增加蒸发散热。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理体温调节体温调节自主性（生理性）体温调节：自主性（生理性）体温调节：在下丘脑体温调节中枢的控在下丘脑体温调节中枢的控制下制下, ,机体受内外环境温度刺激，通过神经和心血管机制，机体受内外环境温度刺激，通过神经和心血管机制，调节产热和散热，使体温保持相对恒定。调节产热和散热，使体温保持相对恒定。行为性体温调节：行为性体温调节：通过机体在不同环境中的姿势和行为改通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的，是对生理性体温调节的补充。变而达到目的，是对生理性体温调节的补充。 两者之间并不是截然分开的。两者之间并不是截然分开的。 通过我们所说的体温调节是指自主性体温调节。通过我们所说的体温调节是指自主性体温调节。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理自主性体温调节自主性体温调节由体温自身调节系统来完成的。下丘脑体温调节中枢，包括由体温自身调节系统来完成的。下丘脑体温调节中枢，包括调定点在内，属于控制系统。产热器官及散热机构为受控调定点在内，属于控制系统。产热器官及散热机构为受控系统。系统。温度感受器温度感受器 外周外周: :分布于分布于皮肤皮肤、粘膜和内脏的游离神经末梢。、粘膜和内脏的游离神经末梢。 中枢：存在于中枢神经系统内对温度变化敏感的神经元。中枢：存在于中枢神经系统内对温度变化敏感的神经元。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理自主性体温调节自主性体温调节体温调节中枢体温调节中枢 视前区视前区下丘脑前部是体温调节中枢整合的关键部位，下丘脑前部是体温调节中枢整合的关键部位，来自各方面的信息在下丘脑得到整合后，分别：来自各方面的信息在下丘脑得到整合后，分别：通过交感神经系统控制皮肤舒缩反应或汗腺的分泌，影响通过交感神经系统控制皮肤舒缩反应或汗腺的分泌，影响 散热过程散热过程通过躯体运动神经改变骨骼肌的活动（如战栗、肌紧张）通过躯体运动神经改变骨骼肌的活动（如战栗、肌紧张）影响产热过程影响产热过程通过甲状腺和肾上腺髓质的分泌活动影响产热过程通过甲状腺和肾上腺髓质的分泌活动影响产热过程护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理体温的生理变化体温的生理变化昼夜差异：与生理节奏有关。正常清晨昼夜差异：与生理节奏有关。正常清晨2-62-6时最低，午后时最低，午后1-61-6时最高。时最高。年龄：儿童体温略高于成年人，老人体温略低于成年人，年龄：儿童体温略高于成年人，老人体温略低于成年人，与基础代谢率有关。新生儿、婴幼儿体温调节功能不稳定，与基础代谢率有关。新生儿、婴幼儿体温调节功能不稳定，需特别关注。需特别关注。性别：成年女性体温平均比男性高性别：成年女性体温平均比男性高0.3 0.3 。肌肉活动：产热增加，体温升高。测量体温时应在安静状肌肉活动：产热增加，体温升高。测量体温时应在安静状态下，小儿防止哭闹。态下，小儿防止哭闹。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理体温的生理变化体温的生理变化应激状态：交感神经兴奋，肾上腺分泌增加，体温升高。应激状态：交感神经兴奋，肾上腺分泌增加，体温升高。药物：麻醉剂抑制体温调节中枢功能并扩张血管，增加散药物：麻醉剂抑制体温调节中枢功能并扩张血管，增加散热。热。-术中、术后应注意保温术中、术后应注意保温 解热镇痛药解热镇痛药出汗出汗激素水平：女性受月经周期的影响，排卵前较低，排卵日激素水平：女性受月经周期的影响，排卵前较低，排卵日最低，排卵后体温上升。停经后女性激素紊乱，血管舒缩最低，排卵后体温上升。停经后女性激素紊乱，血管舒缩功能障碍，可经历明显的身体发热、出汗，称为潮热。功能障碍，可经历明显的身体发热、出汗，称为潮热。进食、环境温度、情绪激动、冷热的应用等。进食、环境温度、情绪激动、冷热的应用等。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理三、体温测量及其注意事项三、体温测量及其注意事项体温测量：视频体温测量：视频体温测量注意事项体温测量注意事项1 1、剧烈活动后，应休息、剧烈活动后，应休息20-3020-30分钟再测量。分钟再测量。2 2、测量腋窝温度时，应排除影响腋温的因素，如冷疗、热、测量腋窝温度时，应排除影响腋温的因素，如冷疗、热疗、汗液等，并营造人工体腔。疗、汗液等，并营造人工体腔。3 3、腋下有创伤、手术、炎症、肩关节受伤、过度消瘦夹不、腋下有创伤、手术、炎症、肩关节受伤、过度消瘦夹不紧体温表者，禁忌测腋窝温度。紧体温表者，禁忌测腋窝温度。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理四、体温过高的观察及护理四、体温过高的观察及护理定义及临床分级定义及临床分级发热过程及临床表现发热过程及临床表现常见热型常见热型护理措施护理措施护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理定义及临床分级定义及临床分级体体温温过过高高也也叫叫发发热热：是是指指机机体体在在致致热热原原的的作作用用下下使使体体温温调调节节中中枢枢的的调调定定点点上上移移而而引引起起的的调调节节性性体体温温升升高高。一一般般当当腋腋温超过温超过37 37 ，一昼夜体温波动在，一昼夜体温波动在11以上时可称为发热。以上时可称为发热。临床分级：临床分级：以口腔温度为例；以口腔温度为例； 低热低热 37.537.5 37.9 37.9 中等热中等热 38.038.0 38.938.9 高热高热 39.039.0 40.940.9 超高热超高热 41.041.0以上以上护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理发热过程及临床表现发热过程及临床表现体温体温上升上升期：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适。分期：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适。分为骤升（数小时）和渐升（数日）两种形式。为骤升（数小时）和渐升（数日）两种形式。 骤升时伴骤升时伴往往伴有明显寒战，需加强护理。往往伴有明显寒战，需加强护理。高热高热持续持续期：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸、脉期：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸、脉搏增快、头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、搏增快、头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、全身不适、软弱无力。全身不适、软弱无力。体温体温下降下降期：大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象。分期：大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象。分为骤降和渐降。为骤降和渐降。 骤降时因出汗量大，容易造成虚脱尤其骤降时因出汗量大，容易造成虚脱尤其是体弱者和老年人，应加强观察和护理。是体弱者和老年人，应加强观察和护理。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理发热时某些疾病常见的伴随症状发热时某些疾病常见的伴随症状寒战寒战淋巴结肿大淋巴结肿大 出血现象出血现象肝、脾肿大肝、脾肿大结膜充血结膜充血单纯疱疹单纯疱疹关节肿痛关节肿痛 意识障碍、头痛和抽搐意识障碍、头痛和抽搐护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理热热 型型热型（热型（fever typefever type） ：即各种体温曲线的形态。有些疾即各种体温曲线的形态。有些疾病具有独特的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见有病具有独特的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见有4 4种：种： 稽留热稽留热 弛张热弛张热 间歇热间歇热 不规则热不规则热注意：抗生素的广泛应用（包括滥用）、及应用（包括不适注意：抗生素的广泛应用（包括滥用）、及应用（包括不适当使用）解热镇痛药、肾上腺皮质激素等药物，使热型变当使用）解热镇痛药、肾上腺皮质激素等药物，使热型变得不典型。得不典型。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理稽留热（稽留热（constant feverconstant fever）体温持续在体温持续在3939 4040左右，达数天或数月，左右，达数天或数月，2424小时波动范围不超小时波动范围不超过过11。见于肺炎球菌。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。肺炎、伤寒等。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理弛张热弛张热( (remittent fever)remittent fever)体温在体温在3939以上，以上，2424小时内温差达小时内温差达11以上，体温最低时以上，体温最低时仍高于正常水平。仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。化脓性疾病等。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理间歇热间歇热( (intermittent feverintermittent fever) )体温骤然升高至体温骤然升高至3939以上，持续数小时或更以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间正常以下，经过一个间歇，又反复发作。歇，又反复发作。见于疟疾等。见于疟疾等。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理不规则热不规则热( (irregular feverirregular fever) )发热无一定规律，发热无一定规律，且持续时间不定。且持续时间不定。见于感冒、肠炎、见于感冒、肠炎、癌性发热、术后热、癌性发热、术后热、变态反应性发热、变态反应性发热、体温调节功能失常体温调节功能失常导致的发热等。导致的发热等。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理体温过高的护理措施体温过高的护理措施1.1.降低体温：降低体温：3939以上，物理降温（冷疗）或以上，物理降温（冷疗）或药物降温。药物降温。 2.2.加强病情观察：加强病情观察：生命体征。生命体征。 伴随症状。伴随症状。 发热的发热的原因及诱因有无解除。原因及诱因有无解除。治疗效果。治疗效果。饮水量、饮食量、饮水量、饮食量、尿量及体重变化尿量及体重变化。 3.3.补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，每日摄入水分流质或半流质饮食，每日摄入水分25002500 3000ml3000ml，必要时，必要时按医嘱补液。按医嘱补液。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理体温过高的护理措施体温过高的护理措施4.4.促进舒适：促进舒适：休息休息 ；口腔护理口腔护理 ；皮肤护理。皮肤护理。 5.5.心理护理：心理护理： 体温上升期，给予精神安慰体温上升期，给予精神安慰 ；高热持高热持续期，尽量解除身心不适，满足合理要求续期，尽量解除身心不适，满足合理要求 ；退热期，退热期，注意清洁护理，促进舒适，及时补充营养和水分。注意清洁护理，促进舒适，及时补充营养和水分。 6.6.安全护理安全护理 ：高热谵妄、惊厥、虚脱患者，应注意防护。：高热谵妄、惊厥、虚脱患者，应注意防护。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理五、体温过低的观察和护理五、体温过低的观察和护理定义：定义：体温低于正常范围。体温低于体温低于正常范围。体温低于35 35 。原因原因3 3个：个：散热过多散热过多: :长期暴露于低温环境长期暴露于低温环境 寒冷环境中大量饮酒寒冷环境中大量饮酒产热过少：重度营养不良、极度衰弱产热过少：重度营养不良、极度衰弱体温调节中枢受损：中枢神经系统功能障碍，如颅脑损伤；体温调节中枢受损：中枢神经系统功能障碍，如颅脑损伤；脊髓受损；麻醉剂镇静剂中毒；重症疾病如败血症、大出脊髓受损；麻醉剂镇静剂中毒；重症疾病如败血症、大出血等血等护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理五、体温过低的观察和护理五、体温过低的观察和护理 临床分度：临床分度：轻度：轻度：3232 3535 中度：中度：3030 3232 重度：重度：30 30 瞳孔散大，对光反射消失。瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度：致死温度：23232525临床过程：临床过程：轻度颤抖、血压下降、呼吸及心跳减慢、皮肤轻度颤抖、血压下降、呼吸及心跳减慢、皮肤苍白冰冷、口唇耳垂呈紫色、心律不齐、尿量减少、躁动苍白冰冷、口唇耳垂呈紫色、心律不齐、尿量减少、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可出现昏迷。不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可出现昏迷。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理五、体温过低的观察和护理五、体温过低的观察和护理护理措施：收集资料，了解一般情况，评估原因。护理措施：收集资料，了解一般情况，评估原因。 1.1.调调节节环环境境温温度度：维维持持室室温温在在2222 24 24 左左右右。新新生生儿儿置置暖暖箱箱中。中。2.2.保温措施：给予毛毯、热水袋等。添加衣服。给热饮。保温措施：给予毛毯、热水袋等。添加衣服。给热饮。3.3.加强监测：至少每小时测体温一次，直到体温回复正常且加强监测：至少每小时测体温一次，直到体温回复正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。4.4.病因治疗：去除引起体温过低的原因。病因治疗：去除引起体温过低的原因。5.5.预防：积极宣教，避免引起体温过低的因素。预防：积极宣教，避免引起体温过低的因素。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理脉搏的定义脉搏的定义正常脉搏及其生理变化正常脉搏及其生理变化异常脉搏的评估异常脉搏的评估脉搏测量及注意事项脉搏测量及注意事项异常脉搏的护理异常脉搏的护理护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理一、脉搏定义一、脉搏定义在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse)(arterial pulse)，简称脉搏简称脉搏(pulse)(pulse)。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理二、正常脉搏及其生理性变化二、正常脉搏及其生理性变化脉率脉率脉律脉律脉搏强弱脉搏强弱动脉壁弹性动脉壁弹性护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理脉率脉率(pulse rate)(pulse rate)及其生理变化及其生理变化即每分钟脉搏的次数。正常成年人在安静状态下为即每分钟脉搏的次数。正常成年人在安静状态下为6060 100100次次/ /分。分。年龄年龄性别：成年女性比男性稍快，通常每分钟相差性别：成年女性比男性稍快，通常每分钟相差5 5次。次。体型：身材瘦高者比矮壮者稍慢。（体表面积）体型：身材瘦高者比矮壮者稍慢。（体表面积）活动、情绪激动时脉率增快，休息、睡眠时脉搏减慢。活动、情绪激动时脉率增快，休息、睡眠时脉搏减慢。进食、使用兴奋药、饮用浓茶、咖啡等，可使脉率增快。进食、使用兴奋药、饮用浓茶、咖啡等，可使脉率增快。使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理 年龄年龄 正常范围正常范围 （次（次/ /分分) ) 平均脉率平均脉率出生-1个月 70-170 1201-12个月 80-160 1201-3岁 80-120 1003-6岁 75-115 1006-12岁 70-110 90 男 女 男 女12-14岁 65-105 70-110 85 9014-16岁 60-100 65-105 80 8516-18岁 55-95 60-100 75 8018-65岁 60-100 7265岁以上 70-100 75护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理脉律脉律(pulse rhythm)(pulse rhythm)是指脉搏的节律性。是指脉搏的节律性。 正常脉律跳动均匀、规则，间歇时间相等正常脉律跳动均匀、规则，间歇时间相等 。不规则的脉。不规则的脉律称为脉律不齐。律称为脉律不齐。但正常小儿、青年和一部分成年人中，可出现吸气时增快、但正常小儿、青年和一部分成年人中，可出现吸气时增快、呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理脉搏的强弱脉搏的强弱(pulse force)(pulse force)是触诊时血液流经血管的感觉。是触诊时血液流经血管的感觉。正常时每搏强弱相同。（中等力量按压）正常时每搏强弱相同。（中等力量按压）取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，既与心搏量和脉压大取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，既与心搏量和脉压大小有关，也与动脉壁的弹性有关。小有关，也与动脉壁的弹性有关。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理动脉壁的情况动脉壁的情况(condition of arterial wall)(condition of arterial wall)触诊时感觉到的动脉壁的性质。触诊时感觉到的动脉壁的性质。正常动脉壁光滑、柔软、富有弹性。正常动脉壁光滑、柔软、富有弹性。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理三、异常脉搏的评估三、异常脉搏的评估脉率异常脉率异常脉律异常脉律异常强弱异常强弱异常动脉壁异常动脉壁异常护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理脉率异常脉率异常速脉速脉(tachycardia)(tachycardia)：也叫心动过速，指也叫心动过速，指成人在安静状态下成人在安静状态下脉率大于脉率大于100100次次/ /分。见于发热、甲亢、心衰、血容量不足分。见于发热、甲亢、心衰、血容量不足患者，以增加排血量，满足机体代谢需要。一般体温每升患者，以增加排血量，满足机体代谢需要。一般体温每升高高1 1 ，成人脉搏约增加，成人脉搏约增加1010次次/ /分，儿童则增加分，儿童则增加1515次次/ /分。分。缓脉缓脉( (bradycardiabradycardia) ) ：也叫心动过缓，指成人在安静状态下：也叫心动过缓，指成人在安静状态下脉率少于脉率少于6060次次/ /分分 。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、服用某些药物（心得安、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、服用某些药物（心得安、地高辛）等。地高辛）等。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理脉律异常脉律异常间歇脉间歇脉(intermittent pulse) (intermittent pulse) ：在一系列正常规则的脉搏：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏（期前收缩），其后有一中，出现一次提前而较弱的脉搏（期前收缩），其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。 每隔一个正每隔一个正常脉搏后出现一个期前收缩，称二联律；如果每隔二个正常脉搏后出现一个期前收缩，称二联律；如果每隔二个正常脉搏后出现一个期前收缩，称三联律。常见于各种器质常脉搏后出现一个期前收缩，称三联律。常见于各种器质性心脏病。性心脏病。脉搏短绌脉搏短绌(pulse deficit) (pulse deficit) ：在单位时间内脉率少于心率。：在单位时间内脉率少于心率。脉律完全不规律，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于脉律完全不规律，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。一般绌脉越多，心律失常越严重，提示心房纤颤的病人。一般绌脉越多，心律失常越严重，提示病情越严重。如病情好转，绌脉可以消失。病情越严重。如病情好转，绌脉可以消失。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理强弱异常（强弱异常（1 1）1.1.洪脉洪脉(full pulse) (full pulse) ：左心室收缩力强、心输出量增多、血：左心室收缩力强、心输出量增多、血管充盈度好、脉压差大时，脉搏强大称洪脉。见于高热、管充盈度好、脉压差大时，脉搏强大称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。甲亢、主动脉瓣关闭不全等。 2.2.细脉细脉(small pulse) (small pulse) ：当左心室收缩力弱、心输出量少、：当左心室收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压差小时，脉搏弱而小，称为细脉，又叫外周阻力大、脉压差小时，脉搏弱而小，称为细脉，又叫丝脉见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。丝脉见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。 3.3.交替脉交替脉(alternate pulses) (alternate pulses) ：指节律正常而强弱交替出现：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。发生机制是心室收缩强弱交替出现，是心肌损害的脉搏。发生机制是心室收缩强弱交替出现，是心肌损害的表现，常见于高血压心脏病、冠心病等。的表现，常见于高血压心脏病、冠心病等。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理强弱异常（强弱异常（2 2）4.4.水冲脉水冲脉(water hammer pulse) (water hammer pulse) ：脉搏骤起骤降，急促有力，：脉搏骤起骤降，急促有力，称为水冲脉。发生机制是收缩压偏高、舒张压偏低使脉压差称为水冲脉。发生机制是收缩压偏高、舒张压偏低使脉压差增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等患者。增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等患者。5.5.重搏脉重搏脉( (dicroticdicrotic pulse) pulse) ：正常脉波在其下降期中有一重：正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，较第一波为低，不能触及。在某些病理情况复上升的脉波，较第一波为低，不能触及。在某些病理情况下，此波增高可被触及，称为重搏脉。可能与血管紧张性降下，此波增高可被触及，称为重搏脉。可能与血管紧张性降低有关。见于伤寒、一些长期热病和肥厚性梗阻性心脏病。低有关。见于伤寒、一些长期热病和肥厚性梗阻性心脏病。 护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理强弱异常（强弱异常（3 3）6.6.奇脉奇脉(paradoxical pulse)(paradoxical pulse)：吸气时脉搏明显减弱或消失。：吸气时脉搏明显减弱或消失。 常见于心包积液和缩窄性心包炎。常见于心包积液和缩窄性心包炎。正常人：吸气时体循环向右心回流增加，肺循环血量增加正常人：吸气时体循环向右心回流增加，肺循环血量增加, ,肺静脉排向左心血量相对稳定，脉搏强弱无明显变化。肺静脉排向左心血量相对稳定，脉搏强弱无明显变化。心包积液时：右心回流受阻，吸气肺循环血量减少，肺静心包积液时：右心回流受阻，吸气肺循环血量减少，肺静脉排向左心血量，脉搏明显变弱或消失。脉排向左心血量，脉搏明显变弱或消失。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理动脉壁异常动脉壁异常 随年龄增长或疾病因素，动脉壁上逐渐附着许多脂随年龄增长或疾病因素，动脉壁上逐渐附着许多脂肪块或粥样斑块，弹力纤维减少，胶原纤维增多肪块或粥样斑块，弹力纤维减少，胶原纤维增多-动脉硬化动脉硬化 早期变硬，失去弹性，呈条索状；早期变硬，失去弹性，呈条索状； 严重时动脉出现迂曲甚至有结节。严重时动脉出现迂曲甚至有结节。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理四、脉搏测量及注意事项四、脉搏测量及注意事项脉搏测量：脉搏测量：视频视频注意事项：注意事项：1 1、剧烈活动后，应休息、剧烈活动后，应休息20-3020-30分钟再测量脉搏。分钟再测量脉搏。2 2、情绪激动时，应适当休息后再测量脉搏。、情绪激动时，应适当休息后再测量脉搏。3 3、正常时测量、正常时测量3030秒，有异常时测量秒，有异常时测量1 1分钟。如脉搏微弱测分钟。如脉搏微弱测不清时，应测心尖搏动或听诊心音。不清时，应测心尖搏动或听诊心音。4 4、有脉搏短绌时，应、有脉搏短绌时，应2 2人同时测量，一人测脉搏，一人听人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，并有听心率者发出开始和停止口令。记录采用分数心率，并有听心率者发出开始和停止口令。记录采用分数式，心率在前，脉搏在后。式，心率在前，脉搏在后。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理第三节第三节 血压的评估与护理血压的评估与护理血压定义及正常值血压定义及正常值血压生理血压生理血压的生理变化血压的生理变化血压测量及其注意事项血压测量及其注意事项异常血压的观察及护理异常血压的观察及护理护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理一、定义及正常值一、定义及正常值血压血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。形成血压的基本因素形成血压的基本因素: : （1 1）心血管系统内有足够的血液充盈。）心血管系统内有足够的血液充盈。 （2 2）心脏射血）心脏射血一般所说的血压是指体循环的动脉血压，一般以肱动脉为标一般所说的血压是指体循环的动脉血压，一般以肱动脉为标准。准。 在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为收缩压收缩压。 在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为称为舒张压舒张压。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理正常成人安静状态下的血压范围为收缩压正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90-140mmHg,90-140mmHg,舒张压舒张压6090mmHg6090mmHg。收缩压与舒张压之差称为收缩压与舒张压之差称为脉压差脉压差。正常值为。正常值为30-40mmHg30-40mmHg。在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压平均动脉压。正常。正常值为值为100mmHg100mmHg。 简易计算公式：简易计算公式： 平均动脉压平均动脉压舒张压舒张压+1/3+1/3脉压；脉压； 或或 1/31/3收缩压收缩压+2/3+2/3舒张压。舒张压。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理二、血压生理二、血压生理每搏输出量每搏输出量外周血管阻力外周血管阻力血液黏周度血液黏周度心率心率动脉管壁的弹性动脉管壁的弹性血容量血容量护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理每搏输出量每搏输出量心率和外周阻力不变时，如每搏输出量增加时，收缩期主心率和外周阻力不变时，如每搏输出量增加时，收缩期主动脉射血增多，收缩压升高明显。动脉射血增多，收缩压升高明显。由于主动脉和大动脉被扩张的程度大，心舒期时弹性回缩由于主动脉和大动脉被扩张的程度大，心舒期时弹性回缩力也大，使血液向外周流速增快，到心舒期末，大动脉内力也大，使血液向外周流速增快，到心舒期末，大动脉内存留的血液并不多，舒张压升高不明显。存留的血液并不多，舒张压升高不明显。 -主要影响收缩压主要影响收缩压，脉压增大，脉压增大。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理外周阻力外周阻力心输出量不变而外周阻力增大时，血液向外周流动心输出量不变而外周阻力增大时，血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉内血量增多，的速度减慢，心舒末期存留在主动脉内血量增多，舒张压会明显升高。舒张压会明显升高。心缩期，由于动脉血压升高使血流速度加快，收缩心缩期，由于动脉血压升高使血流速度加快，收缩压的升高不如舒张压明显压的升高不如舒张压明显，脉压减小。脉压减小。 -阻力血管管径变细、血液粘稠度增高时，阻力血管管径变细、血液粘稠度增高时，舒张压升高明显。舒张压升高明显。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理心心 率率在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期会缩在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期会缩短，心舒期内流向外周的血量减少，短，心舒期内流向外周的血量减少，舒张压舒张压明显升高。明显升高。由于血压升高可使血流速度加快，因此心缩期内仍有较多由于血压升高可使血流速度加快，因此心缩期内仍有较多的血液流向外周，但收缩压升高不如舒张压明显，因而脉的血液流向外周，但收缩压升高不如舒张压明显，因而脉压减小。压减小。 -心率主要影响舒张压。心率主要影响舒张压。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理主动脉和大动脉壁的弹性：主动脉和大动脉壁的弹性：动脉硬化时，管壁对血动脉硬化时，管壁对血压的弹性缓冲作用减小，收缩压升高，舒张压下降，压的弹性缓冲作用减小，收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大。脉压差增大。 循环血量和血管容积：循环血量和血管容积：正常情况下，两者相适应，正常情况下，两者相适应，保持一定的体循环充盈压，正常值约为保持一定的体循环充盈压，正常值约为7mmHg7mmHg，是，是形成血压的重要前提。如果循环血量减少或血管容形成血压的重要前提。如果循环血量减少或血管容积增大，血压会下降积增大，血压会下降。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理三、血压的生理变化三、血压的生理变化年龄：年龄： 各年龄组血压平均值各年龄组血压平均值 年龄年龄 血压血压mmhgmmhg 年龄年龄 血压血压mmhgmmhg 1 1个月个月 84/54 14-1784/54 14-17岁岁 120/70120/70 1 1岁岁 95/65 95/65 成年人成年人 120/80120/80 6 6岁岁 105/65 105/65 老年人老年人 140-160/80-90140-160/80-90 10-13 10-13岁岁 110/65110/65（儿童血压的计算公式为：收缩压儿童血压的计算公式为：收缩压=80+=80+年龄年龄x2x2； 舒张压舒张压=2/3=2/3收缩压收缩压）护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理三、血压的生理变化三、血压的生理变化性别：女性更年期前，血压稍低于男性，更年期后差别较性别：女性更年期前，血压稍低于男性，更年期后差别较小。小。 昼夜和睡眠：一般清晨血压最低，然后逐渐增高，至傍晚昼夜和睡眠：一般清晨血压最低，然后逐渐增高，至傍晚血压最高。睡眠不佳时血压稍升高。血压最高。睡眠不佳时血压稍升高。 环境：寒冷时血管收缩，血液粘滞度升高，血压略升高。环境：寒冷时血管收缩，血液粘滞度升高，血压略升高。高温时略下降。（容量；外周阻力）高温时略下降。（容量；外周阻力） 体形高大、肥胖者血压较高。体形高大、肥胖者血压较高。 体位：立位时高于坐位，坐位时高于卧位体位：立位时高于坐位，坐位时高于卧位护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理三、血压的生理变化三、血压的生理变化身体不同部位：右上肢比左上肢高身体不同部位：右上肢比左上肢高5-10mmHg(5-10mmHg(主要是收缩主要是收缩压压) )。有多发性动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉。有多发性动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎时，两上肢血压可以相差管炎时，两上肢血压可以相差10mmHg10mmHg以上。下肢收缩压比以上。下肢收缩压比上肢高上肢高20-40mmHg20-40mmHg，舒张压无明显区别。如下肢血压等于，舒张压无明显区别。如下肢血压等于或低于上肢血压，提示可能有动脉狭窄或闭塞。或低于上肢血压，提示可能有动脉狭窄或闭塞。 其他：情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟、其他：情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟、酗酒、高盐饮食等，都可导致血压升高。某些药物对血压酗酒、高盐饮食等，都可导致血压升高。某些药物对血压也有影响。也有影响。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理四、血压测量及其注意事项四、血压测量及其注意事项情绪激动、吸烟或剧烈活动后，应休息情绪激动、吸烟或剧烈活动后，应休息20-3020-30分钟再测量。分钟再测量。测量时，肱动脉应与心脏处于同一水平。坐位时平第四肋测量时，肱动脉应与心脏处于同一水平。坐位时平第四肋间，卧位时平腋中线。间，卧位时平腋中线。测量时，血压计袖带下缘应距肘窝测量时，血压计袖带下缘应距肘窝2-3cm2-3cm，松紧以能插，松紧以能插入一个手指为宜。听诊器听头应置于肱动脉搏动最明显处，入一个手指为宜。听诊器听头应置于肱动脉搏动最明显处，不可塞入血压计袖带内。不可塞入血压计袖带内。密切观察血压者，应做到四定：定时间、定部位、定体位、密切观察血压者，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。定血压计。 视频资料视频资料护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理五、异常血压的观察和护理五、异常血压的观察和护理高血压高血压低血压低血压脉压差异常脉压差异常护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理高血压高血压定义：定义：指血压持续高于正常水平。不明原因的高血压称指血压持续高于正常水平。不明原因的高血压称原发性原发性高血压高血压；已知原因的高血压称；已知原因的高血压称继发性高血压继发性高血压。诊断标准：诊断标准： 成人在未服抗高血压药物的情况下，收缩压至少两次或多次成人在未服抗高血压药物的情况下，收缩压至少两次或多次140mmHg140mmHg，和，和/ /或舒张压至少两次或多次或舒张压至少两次或多次90mmHg90mmHg。 19991999年世界卫生组织和国际高血压联盟（年世界卫生组织和国际高血压联盟（WHO/ISHWHO/ISH）制定了高）制定了高血压诊断标准，根据程度分血压诊断标准，根据程度分1 1、2 2、3 3级级护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理高血压分级（高血压分级（mmHgmmHg） 分级分级 收缩压收缩压 舒张压舒张压理想血压理想血压 120 80120 80正常血压正常血压 130 85130 140 140 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140-149 140-149 4040）：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不）：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲亢等。全、动静脉瘘、甲亢等。脉压变小脉压变小（ 50mmHg50mmHg， SaOSaO2 2 80% 80%，无发，无发绀，一般不需要氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量、低绀，一般不需要氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量、低浓度吸氧。但浓度吸氧。但慢性阻塞性肺疾患并发冠心病者，慢性阻塞性肺疾患并发冠心病者，PaOPaO2 2低于低于60mmHg60mmHg时即需氧疗时即需氧疗 。中度低氧血症：中度低氧血症： PaOPaO2 2 3050mmHg 3050mmHg， SaOSaO2 2 60%80% 60%80%，有发绀，呼吸困难，需要氧疗。有发绀，呼吸困难，需要氧疗。重度低氧血症：重度低氧血症： PaOPaO2 2 30mmHg30mmHg ， SaOSaO2 2 60%60%，显著发绀、，显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹佂，是氧疗的绝对适应症。呼吸极度困难、出现三凹佂，是氧疗的绝对适应症。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理四、供氧装置四、供氧装置氧气筒及氧气表装置氧气筒及氧气表装置氧气管道装置（中心供氧装置）氧气管道装置（中心供氧装置）护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理五、氧疗方法五、氧疗方法鼻导管给氧法鼻导管给氧法单侧鼻导管给氧法：鼻咽部，效果可靠单侧鼻导管给氧法：鼻咽部，效果可靠双侧鼻导管给氧法：鼻孔内双侧鼻导管给氧法：鼻孔内1cm1cm，容易耐受，容易耐受鼻塞法：单侧鼻前庭，交替使用，容易耐受鼻塞法：单侧鼻前庭，交替使用，容易耐受面罩法：遮盖口鼻，下端孔输入氧气，呼出气体由两侧孔面罩法：遮盖口鼻，下端孔输入氧气，呼出气体由两侧孔排出。氧流量排出。氧流量68L/min68L/min，用于病重、，用于病重、PaOPaO2 2明显降低者明显降低者 氧气头罩法：小儿氧疗。罩面上有多个孔，头部与颈部留氧气头罩法：小儿氧疗。罩面上有多个孔，头部与颈部留适当距离，适当距离， 防止防止COCO2 2潴留及重复吸入。潴留及重复吸入。氧气枕法：家庭、危重患者转运时。氧气枕法：家庭、危重患者转运时。高压氧舱法：高压氧治疗中心。高压氧舱法：高压氧治疗中心。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理六、氧疗注意事项六、氧疗注意事项1.1.用氧前，检查氧气装置是否漏气，是否通畅。用氧前，检查氧气装置是否漏气，是否通畅。2.2.严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好安全严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好安全“四防四防”-防震、防火、防热、防油。（距明火防震、防火、防热、防油。（距明火5m5m，暖气，暖气1m1m）3.3.使用氧气时，应先调节氧流量再使用；停止用氧时，应先使用氧气时，应先调节氧流量再使用；停止用氧时，应先拔出鼻导管，再关流量开关；中途改变氧流量，应先分离拔出鼻导管，再关流量开关；中途改变氧流量，应先分离鼻导管与橡胶管连接处，调好流量后再接上。鼻导管与橡胶管连接处，调好流量后再接上。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理七、氧疗监护七、氧疗监护氧疗效果：氧疗效果：烦躁变为安静、心率变慢、呼吸平稳、皮肤红烦躁变为安静、心率变慢、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失润温暖、发绀消失-有效有效实验室检查：实验室检查： PaOPaO2 2 （95100mmHg95100mmHg），）， PaCOPaCO2 2 （3545mmHg3545mmHg），）， SaOSaO2 2 （95%95%以上）等以上）等氧气装置：氧气装置：有无漏气，是否通畅有无漏气，是否通畅氧疗的副作用：氧疗的副作用： 氧浓度高于氧浓度高于60%60%、吸氧持续、吸氧持续2424小时以上小时以上时，有可能出现氧疗副作用。氧中毒、肺不张、呼吸道分时，有可能出现氧疗副作用。氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理氧中毒氧中毒表现：胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸表现：胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。原因为肺增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。原因为肺实质损害。实质损害。预防：避免长时间、高浓度给氧，经常做血气分析，预防：避免长时间、高浓度给氧，经常做血气分析，动态观察氧疗效果。动态观察氧疗效果。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理肺不张肺不张表现：烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸表现：烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。困难、发绀、昏迷。原因：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦原因：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被循环血液迅速吸支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被循环血液迅速吸收，引起肺不张。收，引起肺不张。预防：鼓励患者经常做深呼吸练习，有效咳嗽，经常变化预防：鼓励患者经常做深呼吸练习，有效咳嗽，经常变化体位、姿势，防止分泌物阻塞支气管。体位、姿势，防止分泌物阻塞支气管。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理呼吸道分泌物干燥呼吸道分泌物干燥表现：呼吸道粘膜干燥不适，分泌物粘稠不易咳出，表现：呼吸道粘膜干燥不适，分泌物粘稠不易咳出，纤毛运动受损。纤毛运动受损。预防：氧气吸入前充分湿化，必要时行雾化吸入湿预防：氧气吸入前充分湿化，必要时行雾化吸入湿化呼吸道。化呼吸道。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理晶状体后纤维组织增生晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，以早产儿多见。用高浓度氧疗，仅见于新生儿，以早产儿多见。用高浓度氧疗，PaO2PaO2达达140mmHg140mmHg以上时可能引起以上时可能引起 表现：视网膜血管收缩、视网膜纤维化表现：视网膜血管收缩、视网膜纤维化-不可逆不可逆失明。失明。预防：控制给氧浓度在预防：控制给氧浓度在40%40%以下，并注意监测以下，并注意监测PaO2PaO2。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理呼吸抑制呼吸抑制常发生于常发生于型呼衰患者。型呼衰患者。表现：呼吸抑制，甚至呼吸停止。表现：呼吸抑制，甚至呼吸停止。原因：原因： 型呼衰患者，型呼衰患者， PaCOPaCO2 2长期处于高水平，呼吸中长期处于高水平，呼吸中枢失去了对枢失去了对COCO2 2的敏感性，呼吸的调节主要靠缺氧对外周的敏感性，呼吸的调节主要靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，会解除缺氧对化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，会解除缺氧对外周化学感受器的刺激作用外周化学感受器的刺激作用预防：预防： 型呼衰患者应给予低浓度、低流量吸氧，维持型呼衰患者应给予低浓度、低流量吸氧，维持PaOPaO2 2在在8kPa8kPa即可。即可。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理七、痰及咽拭子标本的采集方法七、痰及咽拭子标本的采集方法痰标本的采集痰标本的采集痰液是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物，正常情况下分痰液是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物，正常情况下分泌很少。当呼吸道粘膜受到刺激时，分泌物增多，痰量液增泌很少。当呼吸道粘膜受到刺激时，分泌物增多，痰量液增多，但大多呈清晰、水样。多，但大多呈清晰、水样。当肺部炎症、肿瘤时，痰量增多，不透明并伴有性状改变，当肺部炎症、肿瘤时，痰量增多，不透明并伴有性状改变，痰液的成分为粘液和炎性渗出物。痰液的成分为粘液和炎性渗出物。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理常用痰标本及检查目的常用痰标本及检查目的常规痰标本：常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或者癌细胞。检查痰液中的细菌、虫卵或者癌细胞。痰培养标本：痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据。据。24h24h痰标本：痰标本：检查检查24h24h痰量，并观察痰液的性状，协助诊痰量，并观察痰液的性状，协助诊断。断。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理常规痰标本的留取方法常规痰标本的留取方法准备化验单；痰盒，上贴标签（病室、床号、姓名）。如准备化验单；痰盒，上贴标签（病室、床号、姓名）。如查癌细胞，应用查癌细胞，应用10%10%甲醛或甲醛或95%95%酒精溶液固定痰液后立即酒精溶液固定痰液后立即送检。向患者解释留痰的目的、方法、注意事项。送检。向患者解释留痰的目的、方法、注意事项。能自行留痰者：晨起清水漱口，深呼吸数次后用力咳出气能自行留痰者：晨起清水漱口，深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于痰盒中，送检。管深处的痰液置于痰盒中，送检。无力咳痰或不合作者：使患者取舒适体位，叩击胸背部，无力咳痰或不合作者：使患者取舒适体位，叩击胸背部，使痰液松动，用集痰器留取。集痰器侧边高的开口接负压使痰液松动，用集痰器留取。集痰器侧边高的开口接负压吸引，低的开口接吸痰管。吸引，低的开口接吸痰管。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理痰培养标本留取方法痰培养标本留取方法准备化验单；无菌痰盒或痰瓶（贴标签）；漱口溶液；清准备化验单；无菌痰盒或痰瓶（贴标签）；漱口溶液；清水水。向患者解释留痰的目的、方法、注意事项。向患者解释留痰的目的、方法、注意事项。能自行留痰者：晨起先用漱口液漱口，再用清水漱口，深能自行留痰者：晨起先用漱口液漱口，再用清水漱口，深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于无菌痰盒中。呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于无菌痰盒中。无力咳痰或不合作者：使患者取舒适体位，叩击胸背部，无力咳痰或不合作者：使患者取舒适体位，叩击胸背部，使痰液松动，用无菌集痰器留取。集痰器侧边高的开口接使痰液松动，用无菌集痰器留取。集痰器侧边高的开口接负压吸引，低的开口接无菌吸痰管。负压吸引，低的开口接无菌吸痰管。注意无菌操作。注意无菌操作。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理24h24h痰标本留取方法痰标本留取方法准备化验单；大容量痰盒或痰瓶（贴标签）。向患者解释留准备化验单；大容量痰盒或痰瓶（贴标签）。向患者解释留痰的目的、方法、注意事项。痰的目的、方法、注意事项。时间：时间：7am-7am7am-7am24h24h痰液全部留在痰盒内痰液全部留在痰盒内测量测量24h24h痰液总量，观察痰液的外观和性状，并记录痰液总量，观察痰液的外观和性状，并记录不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理咽拭子标本的采集咽拭子标本的采集取咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离取咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离准备：向患者解释咽拭子采集的目的、方法、注意事项。准准备：向患者解释咽拭子采集的目的、方法、注意事项。准备无菌咽拭子培养管（贴标签）、酒精灯、火柴、压舌板、备无菌咽拭子培养管（贴标签）、酒精灯、火柴、压舌板、化验单化验单采集：点燃酒精灯，嘱患者张口，发长采集：点燃酒精灯，嘱患者张口，发长“啊啊”音，用培养管音，用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上的分泌物，必要时用内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上的分泌物，必要时用压舌板协助。试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入压舌板协助。试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管并塞紧，立即送检。试管并塞紧，立即送检。注意：作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物。棉签不注意：作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物。棉签不可触及他处，防止污染标本，影响检查结果。避免在进食后可触及他处，防止污染标本，影响检查结果。避免在进食后2h2h内采集标本，以防患者呕吐。内采集标本，以防患者呕吐。护理学基础护理学基础理论教学理论教学护理学基础护理学基础理论教学理论教学生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理谢谢 谢！谢！