围手术期处理围手术期处理山大医学院手术学教研室山大医学院手术学教研室概述概述以往手术在战场、理发椅、厨房中进行1920s，术前患者的生理、心理准备得到了重视1950s以后，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效概概 述述手术是一柄双刃剑术前减轻患者生理心理负担术后防止并发症，促进康复 手术的期限分类手术的期限分类急症手术：最短时间，尽快限期手术：不宜延迟，尽早择期手术：充分准备，尽善术前准备的内容术前准备的内容全面了解病史全面的体格检查常规及特殊辅助检查 及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性患者手术耐受力分类患者手术耐受力分类耐受力良好：无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳一一 般般 准准 备备患者的心理准备患者的心理准备恐惧、紧张、焦虑等情绪取得患者的信任取得患者家属的支持 “沟通”非常重要手术及麻醉协议书手术及麻醉协议书适应性锻炼适应性锻炼练习床上大小便练习咳嗽、咳痰术前两周应戒烟内环境稳定内环境稳定明确内环境状况配血及交叉试验补液调整内环境输血同意书及合血单输血同意书及合血单预防感染预防感染严格无菌术要求预防性用抗生素感染手术 胃肠道准备较大手术 开放性损伤恶性肿瘤 大血管手术器官移植 人工植入物胃肠道准备胃肠道准备禁饮食及灌肠胃肠道手术者幽门梗阻患者结直肠病患者营养支持及其他营养支持及其他针对性营养支持胃肠减压留置导尿取下首饰、义齿等留置胃管留置胃管胃癌根治术术前医嘱举例胃癌根治术术前医嘱举例定于明上午全麻下行胃癌根治术备皮合血400ml术前禁饮食术前置胃管术前30min 肌注术前针今晚明晨各灌肠一次抗生素带入手术室特殊准备特殊准备营养不良及免疫功能异常营养不良及免疫功能异常严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物静脉输注血浆，白蛋白高血压高血压血压160/100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全多种 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： （一）病史 年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 （二）体佂 呼吸频率30次/分；脉搏120次/分；血压20X109/L ；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）50mmHg; 血肌酐106umol/L 或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L 或血红细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L ；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。 我国制定的重症肺炎标精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/心脏病心脏病不同类型的心脏病耐受力良好 较差 极差术前准备注意事项纠正水、电解质失衡少量、多次输新鲜血积极处理心律失常急性心肌梗死患者呼吸系统疾病呼吸系统疾病术前查胸片、血气分析和肺功能特殊准备禁烟两周扩张支气管稀化痰液减轻粘膜水肿应用抗生素选择麻醉方式注意用药安全肝脏疾病肝脏疾病所有病人均应行肝功能检查特殊准备保肝治疗改善营养补维生素减少腹水Child分级Child分级分级ABCBIL30ALB35303530腹水无易控难控神经症状神经症状无轻重营养状况营养状况佳可差糖尿病糖尿病控制血糖在5.611.2mmol/L控制尿糖在左右围手术期应用胰岛素控制血糖及时复查血糖，调整胰岛素量其他疾病其他疾病肾功能损害：轻度、中度、重度肾上腺皮质功能不全：注意补充术后处理术后处理术后监护术后监护生命体征的监护：间隔30min一次中心静脉压：正常值510cmH2O体液平衡：记录出入量、尿量等其他：视患者情况和手术情况定术后重症监护室术后重症监护室多功能监护仪多功能监护仪卧位和体位卧位和体位影响因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术患者病情：休克病人活动和起床活动和起床原则上早期活动减少肺部并发症防止下肢DVT促进肠蠕动恢复减少尿潴留发生限制活动的情况非腹部手术饮食非腹部手术饮食手术大小体表或四肢手术：术后即可进食手术大、影响大：观察24天麻醉方式局部麻醉：无不适即可进食脊柱麻醉：术后36hrs进食全身麻醉：麻醉清醒后进食腹部手术饮食腹部手术饮食拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引 流量少，肛门排气非胃肠道手术：半流普食胃肠道手术：更加严格的过渡禁食、少食期间，应给予静脉补液刀口拆线时间刀口拆线时间头、面、颈部：45天下腹、会阴部：67天胸臀、上腹部：79天四肢：1012天关节处适当延长青年人缩短老年人适当延长减张线14天刀口愈合记录刀口愈合记录切口分类I类切口（清洁切口）II类切口（可能污染切口）III类切口（感染切口）愈合分级甲级愈合（愈合良好）乙级愈合（有炎症，但未化脓）丙级愈合（已经化脓）引流物的观察与处理引流物的观察与处理橡皮引流条、引流管等观察事项引流是否通畅引流液量、性状引流管、条的位置拔除指证胃癌根治术术后医嘱举例胃癌根治术术后医嘱举例普外科护理常规 I级护理禁饮食测BP P R q1/2h 至平稳吸氧prn半卧位持续胃肠减压记引流量持续导尿记尿量雾化吸入bid术后不适的处理术后不适的处理术后疼痛术后疼痛24hrs内最剧烈，23天逐渐缓解持续疼痛，或缓解后加剧查原因处理原则合适的体位、活动口服、肌注止痛药缓释止痛泵的应用缓释止痛泵缓释止痛泵术后发热术后发热多为吸收热所致，持续23天如长时间持续发热，应查原因处理原则物理降温退热药物排查原因恶心、呕吐恶心、呕吐麻醉反应，颅内压增高尿毒症，水电解质紊乱急性胃扩张或肠梗阻等处理原则应用镇定、镇吐药物查明原因，胃肠减压术后腹胀术后腹胀开腹手术后胃肠蠕动受抑制腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等处理原则持续胃肠减压置肛管、灌肠药物、针灸甚至再次手术术后呃逆术后呃逆多为暂时性，偶为顽固性神经中枢或膈肌受到刺激处理原则压眶法、吸入CO2胃肠减压，用药警惕膈下感染发生术后尿潴留术后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不习惯等处理原则下床排尿，下腹热敷，听滴水声等应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱无菌技术下导尿双腔尿管双腔尿管术后并发症的处理术后并发症的处理术后出血术后出血术中止血不完善血管结扎线松脱痉挛的小动脉舒张患者凝血机制障碍术后出血术后出血切口出血容易诊断体腔内出血不易及时发现生命体征不稳定引流管有血或尿量较少诊断性穿刺，实验室检查预防与治疗术中严格止血，结束前再次检查确诊后急诊探查，彻底止血切口感染切口感染细菌毒力的大小切口内有无异物局部组织血供情况全身抵抗力削弱等切口感染切口感染术后34天切口疼痛加重体温升高，切口红肿热痛预防和治疗严格无菌技术严格止血，增强病人体质应用抗生素、局部理疗切开引流，换药，二期缝合切口裂开切口裂开营养不良，腹内压增高缝合技术有缺陷临床表现多发生于术后一周左右腹腔内容物脱出、有液体分为全层裂开和部分裂开切口裂开切口裂开预防应用减张缝合及时处理腹胀注意缝合技术咳嗽时应平卧应用加压包扎治疗立刻无菌敷料覆盖及时重 新缝合切口裂开切口裂开减张缝合层次示意减张缝合层次示意术后肺不张术后肺不张胸、腹部大手术后老年人，有慢性病及吸烟临床表现早期发热、呼吸、心率快肺部听诊、叩诊可有异常胸片、血气、血常规异常术后肺不张术后肺不张预防锻炼呼吸禁烟两周鼓励咳痰防止误吸避免过分的固定和绑扎治疗多深吸气协助咳痰稀化痰液药物治疗尿路感染尿路感染尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎临床表现尿频、尿急、尿痛、排尿困难发热、肾区叩痛尿常规异常、尿液培养尿路感染尿路感染预防及时有效处理尿潴留治疗有效的抗生素维持充分尿量保持排尿通畅 深静脉血栓深静脉血栓原因长期卧床、凝血异常等临床表现腓肠肌疼痛肢体肿胀等多普勒检查预防治疗抬高下肢积极活动手术取栓保守治疗术后黄疸术后黄疸肝前性胆红素增多肝细胞性肝细胞坏死，炎症等肝后性阻塞性黄疸治疗明确原因，对症、对因治疗致致致致 谢谢谢谢多种 肺炎肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。 编辑本段编辑本段临床表现临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。 （一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/