一例肝破裂患者的个案护理一例肝破裂患者的个案护理病历汇报病历汇报术后护理问题及措施术后护理问题及措施出院指导出院指导个案总结个案总结外一科外一科 郭郭 静静病历汇报病历汇报术后护理问题及措施术后护理问题及措施出院指导出院指导个案总结个案总结患者男性，患者男性，2525岁，岁，因闭合性腹部外伤因闭合性腹部外伤1 1天入院。患者天入院。患者自诉自诉1 1天前不慎被自行车撞伤右侧腹部，感腹部剧烈天前不慎被自行车撞伤右侧腹部，感腹部剧烈疼痛不适，伴恶心、呕吐、不适，疼痛不适，伴恶心、呕吐、不适，无呼吸困难，无无呼吸困难，无昏迷，大小便正常。昏迷，大小便正常。病病 情情既往体健，否认肝炎、结核病史，否认高血压病、既往体健，否认肝炎、结核病史，否认高血压病、糖尿病史，无吸烟、酗酒史，无药物、食物过敏糖尿病史，无吸烟、酗酒史，无药物、食物过敏史。史。病病 情情 体温体温 37.537.5度度脉搏脉搏 120120次次/分分呼吸呼吸 2424次次/ /分分血压血压 80/40mmHg80/40mmHg尿量尿量 25ml/h25ml/h护理查体护理查体 发育正常，营养中等，神清合作，自主体位，发育正常，营养中等，神清合作，自主体位，急急性痛苦面容性痛苦面容，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。结无肿大。护理查体护理查体 护理查体护理查体 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平，未见胃肠型双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌紧张，全腹部压痛腹肌紧张，全腹部压痛及反跳痛，以右上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音及反跳痛，以右上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。消失。肝破裂肝破裂入院诊断入院诊断失血性休克失血性休克弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎完善术前准备完善术前准备立即行剖腹探查立即行剖腹探查肝破裂修补术肝破裂修补术麻醉满意麻醉满意手术顺利手术顺利右上腹部经腹直肌右上腹部经腹直肌切口切口留置腹腔引流管、留置腹腔引流管、胃管及导尿管胃管及导尿管T T3737度度 P P115115次次/ /分分R R 2222次次/ /分分BpBp100/60mmHg100/60mmHgSpO2 98%SpO2 98%手术情况手术情况腹部腹部B B超示肝破裂超示肝破裂腹腔积液腹腔积液胸部正侧位胸部正侧位X X片示双肺野清晰，片示双肺野清晰，未见明显肋骨骨折，未见膈下游未见明显肋骨骨折，未见膈下游离气体离气体腹腔穿刺抽出不凝固腹腔穿刺抽出不凝固血液血液心电图示窦性心动过速心电图示窦性心动过速辅助检查辅助检查白细胞15.8X109/L血小板190X109/L血糖 9.25mmol/L中性粒细胞86%血红蛋白70g/L实验室检查实验室检查总胆红素34.1 umol/L白蛋白38 g/L谷丙转氨酶601.3U/L直接胆红素 22.7 umol/L总蛋白55.3 g/L 实验室检查实验室检查钠140.1 mmol/L谷草转氨酶499.4 U/L钾3.4 mmol/L谷丙转氨酶601.3U/L卧床休息卧床休息吸氧吸氧护肝护肝保护胃粘膜保护胃粘膜预防并发症预防并发症营养支持等对症营养支持等对症抗感染抗感染心电监护心电监护补液补液病历汇报病历汇报术后护理问题及措施术后护理问题及措施出院指导出院指导个案总结个案总结继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液不足不足气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题保持引流管通畅保持引流管通畅密切观察患者的腹密切观察患者的腹部体征及生命体征部体征及生命体征护理措施护理措施1.1.继发再出血的危险继发再出血的危险继发再出血的危险效果评价：继发再出血的危险效果评价：v患者术后48h未发生损伤部位的再出血。继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液不足不足气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题观察患者尿量观察患者尿量密切察患者生命体征密切察患者生命体征护理措施护理措施2.2.体液不足体液不足体液不足效果评价：体液不足效果评价：v患者体液维持平衡，生命体征稳定，无脱水征象。继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液不足不足气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题雾化吸入保持呼吸道通畅鼓励排痰NS100+氨溴索静滴护理护理措施措施 3.3.气体气体交换受损交换受损气体交换受损气体交换受损效果评价：效果评价：患者呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液不足不足气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题4.4.疼痛疼痛面部表情面部表情测量法量法数字数字评分法分法物理物理止痛止痛分散分散注意力注意力药物物止痛止痛半卧位半卧位疼痛疼痛护理措施护理措施轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3分）分）：非阿片类镇痛类药物非阿片类镇痛类药物辅助药物辅助药物中度疼痛（中度疼痛（4-64-6分）分）：弱阿片类镇痛类药物弱阿片类镇痛类药物非阿片类镇痛类药物非阿片类镇痛类药物辅助药物辅助药物重度疼痛（重度疼痛（7-107-10分）：分）：强阿片类镇痛类药物强阿片类镇痛类药物非阿片类镇痛类药物非阿片类镇痛类药物辅助药物辅助药物药物止痛药物止痛疼痛效果评价：疼痛效果评价：v患者腹痛减轻，舒适感增加，能运用非药物性的止痛措施。继发再继发再出血的出血的危险危险体液体液不足不足气体交换气体交换受损受损疼痛疼痛焦虑或焦虑或恐惧恐惧主要的护理问题5.5.焦虑或恐惧焦虑或恐惧v措施：耐心向患者讲述肝损伤后肝脏修复过程及其预后，使患者了解病情，增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗及护理。焦虑或恐惧效果评价：焦虑或恐惧效果评价：v患者的焦虑、恐惧得到缓解，情绪稳定，能主动配合各项治疗和护理。病历汇报病历汇报术后护理问题及措施术后护理问题及措施出院指导出院指导个案总结个案总结患者住院治疗患者住院治疗2周后出院，嘱患者周后出院，嘱患者1个月个月后复查后复查B超超嘱患者均衡饮食，给予高蛋白、富含维嘱患者均衡饮食，给予高蛋白、富含维生素且易消化的食物生素且易消化的食物注意休息注意休息1-3个月内不参加重体力劳动，个月内不参加重体力劳动，进行力所能及的活动，避免剧烈运动进行力所能及的活动，避免剧烈运动出院指导出院指导保持排便通畅，避免增加腹压，预防感保持排便通畅，避免增加腹压，预防感冒，避免剧烈咳嗽冒，避免剧烈咳嗽嘱患者若出现腹胀、腹痛等不适，均应嘱患者若出现腹胀、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗停止活动并平卧，及时到医院检查治疗病历汇报病历汇报术后护理问题及措施术后护理问题及措施出院指导出院指导个案总结个案总结术前抢救失血性休术前抢救失血性休克最为关键克最为关键及时发现并紧急处及时发现并紧急处理术后并发症理术后并发症急诊手术是治疗肝急诊手术是治疗肝破裂的主要方法破裂的主要方法术后严密监测患者术后严密监测患者的生命体征及腹部的生命体征及腹部体征的变化体征的变化 做好患者的心理做好患者的心理护理，给予患者护理，给予患者心理上的安慰心理上的安慰加强基础护理，加强基础护理，促进患者康复促进患者康复和改善预后和改善预后THANK YOU!谢谢观赏！谢谢观赏！