臀大肌肌皮瓣臀大肌肌皮瓣甘肃省人民医院烧伤科马捷1行业参考臀大肌肌皮瓣臀大肌肌皮瓣臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表浅。主要营养血管为臀上动脉和臀下动脉，属于双血管蒂型。临床上可根据需要而形成多种形式的肌皮瓣：臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、全臀大肌皮瓣、臀股部肌皮瓣。臀大肌皮瓣邻近骶尾部，坐骨结节和股骨大转子，带蒂转移主要用于治疗这些部位压疮，游离移植可做乳房再造。由于肌皮瓣血运丰富，抗感染能力强，可一期修复巨大压疮创面。术后肌肉起到良好的衬垫作用，减少皮肤与深部组织结构的粘连，是治疗这些部位常用的肌皮瓣。2行业参考臀大肌臀大肌臀大肌，为四方形强大的扁厚肌，内侧缘以较宽的短腱起自髂骨后线及其骨面，骶骨下半部的后面和尾骨的骨面。肌纤维向外下斜行，分为上半部及下半部肌纤维束。上半部越过大转子，连续于髂胫束，下半部肌束止于股骨臀肌粗隆。3行业参考臀大肌的滋养血管臀大肌的滋养血管臀大肌血供：1.臀上动脉（浅支）2.臀下动脉臀上动脉（浅支）：出梨状肌上孔分为深浅两支。浅支在梨状肌上缘及臀中肌后缘浅出，在臀大肌深面入肌，外径大约为3mm,有两条伴行静脉。主要供养臀大肌中上半部。髂后上棘与股骨大转子尖端之间的连线，即为臀上动脉走形。臀下动脉:臀下动脉即为髂内动脉前干终末支之一，出梨状肌下孔向后斜向外下方，发出分支至臀大肌中下部。髂嵴与坐骨结节连线的中下1/3交点稍内侧为臀下动脉出梨状肌下孔处。4行业参考5行业参考梨状肌上下孔梨状肌上下孔梨状肌起自盆腔后壁，第24骶前孔外侧，向外穿过坐骨大孔出盆腔，与坐骨大孔上下各有一间隙，分别称为梨状肌上孔及梨状肌下孔。6行业参考7行业参考8行业参考9行业参考臀大肌上部肌皮瓣臀大肌上部肌皮瓣适应症：骶尾部褥疮。优点： 1.保留了臀大肌下半部，对伸髋功能影响小。 2.该皮瓣血运丰富，移植易成活，不受严格的长宽比例限制，可完全游离成岛状肌皮瓣，面积大，旋转角度大，覆盖面积广，抗感染能力强，愈合快，对感染创面尤其是深达骨质的褥疮治疗十分有利。 3.岛状肌皮瓣转移较远，可无张力缝合，缺损较大时可行双侧臀大肌转移。缺点：供区创面不能一期闭合，需游离皮片修复，增加了术后护理的困难。10行业参考臀大肌上部肌皮瓣设计臀大肌上部肌皮瓣设计 纵轴：髂后上棘（a）与股骨大转子尖端（b），即为臀上动脉走形。旋转点：中上1/3交界处（o），臀上动脉出梨状肌上孔处。切取范围：从点o到皮瓣最远点c的距离应大于点o至创面最远点d的距离，皮瓣内侧缘与骶部创面相连。皮瓣大小与形状在旋转后应能较好的闭合创面。8cm以下可直接缝合，大于8cm需植皮覆盖。11行业参考 皮瓣切取皮瓣切取病人取俯卧位，1.先做臀部外上方切口，在相当于a与b弧形连线上寻找臀大肌和臀中肌间隙，钝性分离臀大肌与臀中肌间的疏松结缔组织。用手指在臀大肌深面向皮瓣远侧分离，掀起臀大肌即能清楚见到3-4支臀上动脉浅支血管走形肌肉深面。2.在臀上动脉与臀下动脉之间沿肌纤维劈开臀大肌。沿肌肉深面血管向内追踪，小心分离血管蒂部，3.最后作内侧切口，皮瓣完全游离，形成以臀上动脉浅支为蒂的岛状肌皮瓣。12行业参考 臀大肌上缘的显露 先做臀部外上方切口，在相当于a与 b弧形连线上寻找臀大肌和臀中肌间隙13行业参考臀大肌的分离钝性分离臀大肌与臀中肌间的疏松结缔组织。用手指在臀大肌深面向皮瓣远侧分离，掀起臀大肌即能清楚见到3-4支臀上动脉浅支血管走形肌肉深面。14行业参考 肌皮瓣的切取掀起臀大肌即能清楚见到3-4支臀上动脉浅支血管走形肌肉深面。在臀上动脉与臀下动脉之间沿肌纤维劈开臀大肌。沿肌肉深面血管向内追踪，小心分离血管蒂部15行业参考 肌皮瓣掀起16行业参考 皮瓣转移皮瓣转移皮瓣向内旋转150度修复蒂部创面。供区创面用中厚皮片覆盖。17行业参考 成功关键几点术前抗感染，创面新鲜。术中正确测量褥疮面积，皮瓣设计一般较创面大2-3cm。分离时行钝性分离，手指触及臀上动脉搏动时，注意避免损伤血管。局部常规负压引流，清除血肿张力。18行业参考骶尾部褥疮大小为9cm10cm19行业参考设计皮瓣20行业参考分离臀大肌及臀中肌间隙，注意营养血管21行业参考围绕蒂部旋转18022行业参考覆盖清创后的骶尾部压疮并缝合23行业参考供瓣区修复24行业参考实例25行业参考26行业参考臀大肌上部肌皮瓣岛状瓣臀大肌上部肌皮瓣岛状瓣皮瓣设计：皮瓣设计：旋转点髂后上棘与股骨大转子连线中上1/3交点处。在连线上方，根据创面大小设计皮瓣，轴点至皮瓣远端大于至创面最远端距离。手术步骤：手术步骤：行皮瓣蒂部及上部切口，寻找臀大肌及臀中肌间隙。显露臀上动脉浅支，确认血管进入皮瓣区后切取皮瓣。在滋养血管周围保留臀大肌纤维，保护血管蒂。皮瓣旋转180，修复骶部创面。27行业参考臀大肌上部肌皮瓣岛状瓣臀大肌上部肌皮瓣岛状瓣28行业参考臀大肌上部肌皮瓣推进瓣臀大肌上部肌皮瓣推进瓣皮瓣设计：皮瓣设计：骶部创面两侧设计三角形皮瓣，底边位于内侧，与创面相连，大小与创面纵轴等宽，尖端朝外。推进瓣：推进瓣：臀上动脉和臀下血管出梨状肌上下缘后，向外走形进入肌肉，使肌皮瓣切取后采用V-Y推进修复骶尾部压疮。包含的血管为臀上动脉浅支，或者臀上、下动脉。手术步骤：手术步骤：尾切取方法同臀大肌上皮瓣，切取后向中线推进。为增加肌皮瓣推进距离，可在外侧切断臀大肌。29行业参考臀大肌上部肌皮瓣推进瓣臀大肌上部肌皮瓣推进瓣30行业参考 臀大肌下部肌皮瓣臀大肌下部肌皮瓣以臀下动脉为蒂的臀大肌下部肌皮瓣。适应症：骶部、坐骨结节与股骨大转子部褥疮。31行业参考 臀大肌下部肌皮瓣臀大肌下部肌皮瓣- -旋转瓣旋转瓣皮瓣设计：皮瓣设计：沿臀大肌下缘画出弧形皮瓣切口。治疗骶部及坐骨结节部压疮皮瓣位于外侧，而股骨大转子位于内侧。手术步骤：手术步骤：按设计切开显露臀大肌下缘，用手指在臀大肌深面钝性分离，游离臀大肌至股骨附着处，将其切断后向上掀起肌皮瓣，术中一般不需显露臀下动脉。肌皮瓣切取后向内旋转，先用下部臀大肌填塞坐骨结节死腔。32行业参考皮瓣设计：表明髂后上棘与股骨大转子之间的连线，在连线下方设计倒三角皮瓣，三角形底边于骶部创面相连，大小与与压疮纵径等宽，尖端位于外下方。 臀大肌下部肌皮瓣臀大肌下部肌皮瓣- -推进瓣推进瓣手术步骤：做皮瓣下部切口，显露臀大肌下缘，用手指钝性分离后翻起臀大肌，辨清臀大肌深面的臀下血管。皮瓣上部切口，在臀上血管及臀下血管之间切开臀大肌。最后做邻近压疮的皮瓣底部切口。将臀大肌下半部的骶骨附着点切下。呈V-Y推进修复骶尾部压疮33行业参考全臀大肌旋转肌皮瓣全臀大肌旋转肌皮瓣切取全臀大肌皮瓣，结扎切断臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为蒂的全臀大肌皮瓣，向内旋转修复大转子和底部压疮，全部创面可一期闭合。皮瓣的设计：沿臀大肌上及外侧缘设计全臀大肌肌皮瓣，皮瓣起于骶部压疮上部，沿臀大肌上缘向外，在转子上方弯向内，至大转子及坐骨结节之间，用于修复骶部压疮。如合并有大转子压疮，可将皮瓣向下延伸至股后部，形成全臀股部旋转肌皮瓣。手术步骤：先做皮瓣外上方切口，在臀大、中肌之间间隙钝性分离，由上向下完全掀起肌皮瓣。将臀大肌从髂后上棘和骶骨附着处切下。为增加皮瓣旋转角度，需结扎，切断臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为血管蒂的臀大肌肌皮瓣，向内旋转修复骶部创面，或同时修复骶部及大转子处创面34行业参考全臀大肌旋转肌皮瓣全臀大肌旋转肌皮瓣35行业参考臀臀股股部肌皮瓣部肌皮瓣臀下动脉及其股后皮支为蒂的臀股部肌皮瓣，切取范围大，皮瓣旋转轴位于坐骨结节上方5cm,臀下动脉出梨状肌下缘出，皮瓣切取后对臀大肌功能影响较小，供区创面可一期闭合。皮瓣设计：标明股骨大转子与坐骨结节连线中点，以该点至腘窝中点做一连线，为皮瓣轴心线，在该线两侧5cm范围内设计舌状皮瓣，皮瓣远端可达腘窝上8cm。手术步骤：先做皮瓣远端切口，在深筋膜下，由远端而近逆行切取皮瓣。至臀大肌下缘时，在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣内，以免损伤臀大肌下缘浅出的股后血管和皮神经。部分臀大肌有内、外侧切口切断，必要时可显露臀下血管束，形成血管神经束岛状肌皮瓣，局部转移修复骶部，会阴部，大转子创面。36行业参考臀臀股股部肌皮瓣部肌皮瓣37行业参考感谢聆听！感谢聆听！感谢聆听！感谢聆听！38行业参考 1 旋转瓣旋转瓣皮瓣设计：以修复坐骨结节部褥疮为例，在褥疮外侧沿臀大肌下缘画出弧形皮瓣切口线。39行业参考40行业参考 皮瓣切取41行业参考42行业参考 创面闭合创面闭合皮肤部分覆盖创面，全部创面一期闭合。43行业参考44行业参考 骶部大转子部褥疮修复45行业参考 2 推进瓣推进瓣皮瓣设计：髂后上棘与股骨大转子连线，在连线下方设计倒三角形皮瓣，三角形底边与骶部创面相连，大小与褥疮纵径等宽，尖端位于外下方。46行业参考47行业参考 皮瓣切取皮瓣切取做皮瓣下部切口，显露臀大肌下缘，用手指钝性分离后翻起臀大肌，辨清走形于肌肉深面的臀下血管。做皮瓣上部切口，在臀上血管与臀下血管之间劈开臀大肌，最后作邻近褥疮的皮瓣底部切口，将臀大肌下半部的骶骨附着部切下，形成以臀下血管为蒂的臀大肌下部肌皮瓣。48行业参考49行业参考 肌皮瓣转移肌皮瓣转移肌皮瓣切取后向蒂部推进，呈“Y”行闭合全部创面。50行业参考51行业参考 三 臀股部肌皮瓣臀股部肌皮瓣以臀下动脉及其股后皮支为蒂的臀股部肌皮瓣，切取范围大，皮瓣旋转轴位于坐骨结节上方5cm臀下动脉出梨状肌下缘处。皮瓣切取后对臀大肌功能影响小，供区创面可一起闭合。52行业参考 皮瓣设计标明股骨大转子与坐骨结节连线中点，该点至国窝中点作一连线，在该线两侧5cm范围内设计舌状皮瓣，皮瓣远侧可达国窝上8cm，皮瓣近侧应与创面相连。若为推进皮瓣，近侧皮瓣宽度应能覆盖骶部创面；若为旋转皮瓣，则远侧皮瓣应能覆盖创面。53行业参考54行业参考 皮瓣切取与游离先做皮瓣远侧切口，在深筋膜下，由远而近逆行切取皮瓣。在皮瓣近侧应在肌膜下游离，以免损伤臀下动脉股后皮支。皮瓣逆行切取至臀大肌下缘时，应在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣内，以免损伤在臀大肌下缘浅出的皮支血管和皮神经。部分臀大肌由内，外侧切口切断，必要时可显露臀下血管，形成岛状肌皮瓣。55行业参考56行业参考 皮瓣转移肌皮瓣切取后，以臀下动脉为蒂，通过局部推进或旋转的方式修复骶部褥疮，供区创面一起缝合。57行业参考 4 双侧V-Y推进肌皮瓣臀上血管和臀下血管出梨状肌上，下缘后，向外走形进入肌肉，使肌皮瓣切取后可采用-型推进方式修复骶部褥疮。皮瓣内可仅包含臀上动脉浅支，也可包含臀上动脉和臀下动脉两支血管，全部创面可一期闭合。58行业参考 皮瓣设计在骶部创面两侧设计三角形皮瓣，底边位于内侧，与创面相连，大小与创面纵轴等宽，尖端位于外侧。59行业参考 肌皮瓣显露与切取n做皮瓣外上方切口，辨清臀大肌与臀中肌间隙，按深筋膜切开线切开深筋膜，用手指在两肌之间钝性分离，并在手指指引下切取肌皮瓣。60行业参考 肌皮瓣推进两侧肌皮瓣切取后向中线推进，全部创面呈Y型闭合。为增加肌皮瓣推进距离，可在外侧切断臀大肌。61行业参考 5 全臀大肌旋转肌皮瓣切取全臀大肌肌皮瓣或全臀股部肌皮瓣，结扎，切断臀上动脉浅支，以臀下动脉为轴旋转修复大粗隆和骶部褥疮，全部创面一期愈合。62行业参考 *骶部 皮瓣设计沿臀大肌上及外缘设计全臀大肌皮瓣，皮瓣内侧缘与骶部褥疮相连。63行业参考 皮瓣切取先做皮瓣外上方切口，在臀大肌与臀中肌间隙，由上向下掀起整个肌皮瓣，为增加皮瓣旋转角度，需结扎，切断臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为血管蒂的臀大肌肌皮瓣。64行业参考 皮瓣旋转向内旋转肌皮瓣，修复骶部褥疮，全部创面一期闭合。65行业参考*用于修复骶部和大粗隆部褥疮。皮瓣设计：沿臀大肌上及外缘设计皮瓣切口线，经大粗隆褥疮后缘弯向后下，在股后形成舌状皮瓣。皮瓣转移：按上法切取肌皮瓣后，向内侧旋转，臀大肌肌皮瓣部分修复骶部褥疮，全部创面一期闭合。66行业参考67行业参考 *三叶臀大肌肌皮瓣 用于修复骶部和大粗隆部多处褥疮。68行业参考 皮瓣设计在全臀大肌肌皮瓣基础上向大腿后侧，腹股沟部，腰部三个方向设计三个筋膜皮瓣，形成扩大的三叶臀大肌肌皮瓣。使皮瓣转移后a瓣修复骶及髂后部褥疮，b瓣修复大转子褥疮,c瓣则修复b瓣切除后供区创面。69行业参考70行业参考 皮瓣转移扩大的皮瓣区域形成筋膜皮瓣，掀起整个臀大肌瓣，分离臀上，下动脉，形成岛状三叶肌皮瓣，使肌皮瓣旋转90度，依次转移各叶瓣，一期修复骶部，髂肌后部及大转子褥疮。最后缝合腰部切口。71行业参考72行业参考73行业参考