原发性血小板增多症的诊断与治疗二、血小板增多症的定义 正常值是正常值是正常值是正常值是100-300*109/L100-300*109/L 增多：外周血中血小板增多：外周血中血小板增多：外周血中血小板增多：外周血中血小板400*109/L400*109/L。 原发性血小板增多症是基因突变引起的骨髓巨原发性血小板增多症是基因突变引起的骨髓巨核细核细胞系增殖为主的骨髓增生性疾患。胞系增殖为主的骨髓增生性疾患。 其特点是其特点是骨髓中巨核细胞系异常增生，幼稚巨核细骨髓中巨核细胞系异常增生，幼稚巨核细胞增多，产生大量形态及功能异常的血小板并释放至胞增多，产生大量形态及功能异常的血小板并释放至循环血液中，导致出血和血栓形成为主要表现。循环血液中，导致出血和血栓形成为主要表现。 约半数患者可生存约半数患者可生存5年以上年以上,部分患者生存部分患者生存10年以上。年以上。三、概念三、概念1、JAK2 tyrosine kinase基因突变：定位于基因突变：定位于9号染色体，编码号染色体，编码 JAK2酪氨酸激酶，是酪氨酸激酶，是EPO、血小板生成素、血小板生成素、IL-3、G-CSF、 GM-CSF胞内信号启动酶。胞内信号启动酶。 JAK2基因突变导致基因突变导致JAK2V617F替代，酶活性增加。放大细胞替代，酶活性增加。放大细胞信号传导。信号传导。四、发病机理四、发病机理JAK2激酶的作用机理2、血小板缺陷血小板缺陷： 1）粘附和聚集功粘附和聚集功、释放功、释放功能能下降下降。 2）容易出血：吸附容易出血：吸附VWD因子因子，消耗凝血因子，抑制凝血活酶生，消耗凝血因子，抑制凝血活酶生 成作用成作用。 3）容易形成血栓：容易形成血栓：由于血小板极度增多由于血小板极度增多容易容易形成血栓形成血栓。四、发病机理四、发病机理五、表现五、表现五、表现五、表现1、非特异症状：非特异症状：头痛头痛、头晕、乏力。一般头晕、乏力。一般40岁以上岁以上。2、出血出血：皮肤紫癜为主。：皮肤紫癜为主。3、血栓血栓：下肢静脉下肢静脉、肠系膜静脉、脾静脉肠系膜静脉、脾静脉、肺、肾血管、肺、肾血管4、肝、脾肿大肝、脾肿大5、骨髓：骨髓：骨髓增生活跃，巨核细胞系增生尤为突出骨髓增生活跃，巨核细胞系增生尤为突出,原始及原始及 幼稚巨核细胞增多幼稚巨核细胞增多,血血 小板聚集成堆小板聚集成堆。6、血常规：血常规：血小板计数血小板计数增高，增高，常聚集成堆常聚集成堆;白细胞高白细胞高、红细、红细 胞增多胞增多。 六、诊断六、诊断六、诊断六、诊断 1、血血小板持续性增多小板持续性增多(600109L)； 2、骨髓中巨核细胞显著增加，并有大量血小板形成骨髓中巨核细胞显著增加，并有大量血小板形成； 3、脾大、出血或血栓形成等表现应考虑本病的诊断。脾大、出血或血栓形成等表现应考虑本病的诊断。 4、JAK2V617F基因突变阳性基因突变阳性 5、但需与继发性血小板增多症及其他骨髓增但需与继发性血小板增多症及其他骨髓增殖殖性疾病相鉴别。性疾病相鉴别。 为了完善诊断需要做的检查：血常规、为了完善诊断需要做的检查：血常规、CRP、铁代谢指标、铁代谢指标、风湿免疫指标、骨穿、风湿免疫指标、骨穿、JAK2V617F基因、基因、BCR/ABL基因、肿基因、肿瘤指标、腹瘤指标、腹B超超。 WHO原发性血小板增多症诊断标准原发性血小板增多症诊断标准（2008年）年）1、血小板450*109/L，持续2个月；2、骨髓巨核细胞增生明显，红系、粒系不增多、不左移。3、除外真红、骨髓纤维化、慢粒、骨髓增生异常综合征 4、存在JAK2V617F突变，或其他克隆性标志。 如无克隆性标志，需排除反应性血小板增多。血小板增多患者，血小板增多患者，基因突变阳性基因突变阳性血小板增多患者，血小板增多患者，BCR/ABL融合基融合基因阴性因阴性1、其他骨髓增殖性疾病：慢粒白血病、骨髓纤维化、骨纤维化其他骨髓增殖性疾病：慢粒白血病、骨髓纤维化、骨纤维化2、继发性增多：见于感染、缺铁性贫血、癌症、组织继发性增多：见于感染、缺铁性贫血、癌症、组织 损伤损伤(如外伤、心梗、溶血如外伤、心梗、溶血)、失血、失血、 Asplenic states,Osteoporosis, nephrotic syndrome 3、Physiologic auses :Exerciseparturition steroids七、鉴别诊断七、鉴别诊断七、鉴别诊断七、鉴别诊断 血管栓塞血管栓塞。 出血出血。 进展展为骨髓骨髓纤维化化。 急性白血病急性白血病。六、六、六、六、危害危害危害危害包括包括包括包括心血管危心血管危险因素包括：因素包括：高血高血压、高胆固醇血症高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、心衰。糖尿病、吸烟、心衰。血小板血小板1500是出血危是出血危险因素。因素。七、血栓形成危险分层七、血栓形成危险分层七、血栓形成危险分层七、血栓形成危险分层危险分层危险分层 Age 60,或栓塞史或栓塞史 有心血管危险因素有心血管危险因素低危低危无无无无中危中危无无有有高危高危有有 原原则 如何避免出血及血管栓塞如何避免出血及血管栓塞。 不增加骨髓不增加骨髓纤维化化。 急性骨髓性白血病之急性骨髓性白血病之转化化。八、治疗八、治疗八、治疗八、治疗1 1、羟基脲片：持续疗法: 15-30/mg/Kg Qd 间歇疗法: 80 mg/Kg Q3d2、阿司匹林肠溶片：0.1g qd3 3、保肝4、别嘌醇片5、重组人干扰素a2b:3百万单位，qod,皮下注射6 6、新药：阿那格雷1、术后血栓风险是正常的术后血栓风险是正常的5倍，手术前倍，手术前 应将血小板降至应将血小板降至 400x109/L以以 下，术前下，术前7天停阿司匹林，同时施行血栓预防措施。术后天停阿司匹林，同时施行血栓预防措施。术后6周，继续使周，继续使 用阿司匹林。用阿司匹林。2、术后出血风险增加。一旦出血，使用抗纤溶蛋白药物止血和血管性止术后出血风险增加。一旦出血，使用抗纤溶蛋白药物止血和血管性止 血药。血药。八、需要手术时的处理八、需要手术时的处理八、需要手术时的处理八、需要手术时的处理 进展缓慢，中位进展缓慢，中位生存期生存期1015年。约年。约25病人可转病人可转为为骨髓纤维化骨髓纤维化，部分转为，部分转为真性红细胞增多症真性红细胞增多症或或慢粒白慢粒白血病血病。重要脏器。重要脏器血栓血栓及出血，为致死原因。及出血，为致死原因。九、病程与预后九、病程与预后九、病程与预后九、病程与预后本次学习结束，本次学习结束，感谢大家！感谢大家！Discriminination Discriminination Thrombocytosis (Reactive) Thrombocythemia(Autonomous) I. Total megakaryocyte mass Sli .Increased IncreasedTotal megakaryocyte mumber IncreasedIncreased Total megakaryocyte volume decreased Increased Total platelet mass Increased Increased Platelet survival normal normal to sli. decreasedThrombocytosis (Reactive) Thrombocythemia(Autonomous) II Thromboembolism and hemorrhage uncommon common Duration transitoryusually persistent Splenomegaly absent present (80% cases)Platelet count1,000*109/L Bleeding time normal prolongedPlatelet morphology and function normal abnormal Leukocyte count normal increased (80% cases)