XUGENG 2011-06-25 XUGENG 2011-06-25轻度心衰CRT：时机已经来到-最新循证医学证据解读浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕 病例病例1 倪倪XX 2010-01-26XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 病例病例1 倪倪XX患者男性，56岁， “活动后气促3月余，加重10天” 入院。诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能心功能 II-III 级级UCG：LVDd:7.97cm LA:4.64cm EF:27.1%ECG：QRS 150 ms超声同步性评估：SPWMD=130ms, APEI=140.5ms, IVMD=51.8ms药物治疗：地高辛 0.125mg qd，培哚普利4mg qd，螺内酯20mg qd，呋塞米20mg qd，卡维地洛12.5mg bid。2010-2-4 植入CRT 左室双极电极，侧静脉。XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 术前心电图术前心电图XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 CRT术后术后2010-02-20XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 三个月随访三个月随访2010-01-25 2010-05-10XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25病例病例2 朱朱XX 男性，56岁， “活动后气促1年余，加重2周” 诊断：扩张型心肌病 完全性左束支传导阻滞 心功能心功能 II 级级CRT术前 术后一月术后三月XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25三个月的变化三个月的变化 带来思考和讨论带来思考和讨论 两个病例的共同特点：两个病例的共同特点：QRS时限增宽明显 呈LBBB型基础心脏疾病为非缺血性心肌病术中左心室电极位置最优化 侧静脉术后最大的和优化的双心室同步起搏心衰病程及发作次数较短心衰病程及发作次数较短XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 中国中国CRT I 类适应证类适应证 同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT： 缺血性或非缺血性心肌病缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心力衰竭药物治疗后，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA III级或级或 IV级级 LVEF35% 窦性心律窦性心律 QRS120ms2009年中国心脏再同步治疗的建议XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 中国中国 CRT 非非 I 类适应证类适应证心力衰竭合并心房颤动患者 起搏升级患者 (心室起搏依赖和预期心室起搏依赖患者) 窄QRS波伴不同步收缩患者轻度收缩功能不全患者轻度收缩功能不全患者 （NYHA心功能心功能 II 级）级）XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25慢性心衰慢性心衰CRT治疗如何把握时机治疗如何把握时机?XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 慢性心衰阶段慢性心衰阶段C问题问题1：NYHA II 患者症状较轻，多久发展成更为严重的心衰?问题问题2：CRT有预防心衰进展的作用吗?XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25Higgins, JACC 2003;42: 1454-1459研究研究1：Higgins的报导的报导 490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗入选标准入选标准： NYHA: II-IVLVEF 35%QRS 宽度宽度 120 ms（ 158 27 ms）均有均有ICD指证指证 研究方案：研究方案：植入植入CRTD与植入与植入ICD两组两组进行比较进行比较XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究研究1：Higgins的报导的报导 490例伴有室内传导延迟的HF患者CRT治疗研究结果：研究结果：在 NYHA II的植入CRT患者中发现：l峰值 VO2, 6 分钟步行距离测试, QoL生活质量评分，心功能分级改善，LVEF增加方面均无显著差异（P0.05）l左室的收缩末、舒张末直径降低 有显著差异（P130 ms 平均165 24 ms研究终点:一级终点: 峰值VO2二级终点： - LV 容积减少- NYHA心功能分级改善 - LVEF- QoL生活质量评分 - 6 分钟步行试验XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究结果：研究结果： 一级终点: 峰值VO2无显著改善 (P0.05) 二级终点：6 分钟步行试验和 QoL生活质量评分无显著改善 (P0.05)NYHA心功能分级，左室容积，心功能分级，左室容积，LVEF 均显著改善均显著改善 (P0.05)研究研究2： Abraham的的 MIRACLE ICD II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究研究2： Abraham的的 MIRACLE ICD II 轻度CHF患者CRT治疗对心衰进展的影响 二级终点l 左室舒张末容积降低l 左室收缩末容积降低l LVEF显著改善 （ P 均 120 ms; 伴超声不同步的指标 NYHA II: 50 位患者.; NYHA III-IV: 50 位患者，随访6个月研究结果研究结果：lNYHA心功能分级改善lQoL生活质量评分改善 l6分钟步行距离试验 NYHA II患者与 NYHA III-IV患者之间比较有显著差异。 XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究研究3： Bleeker的报导的报导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究研究结果：研究结果：QoL生活质量评分改善 6分钟步行距离试验LVEF增加左室舒张末径有显著改善 50例 NYHA II 患者进行植入前后的数据分析NYHA II 患者: *p 0.05Bleeker et al; Am J Cardiol 2006;98: 230-235XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究研究3： Bleeker的报导的报导 100例伴LV收缩不同步，并有临床症状的轻度CHF患者的CRT研究研究结果：研究结果：NYHA改善（18例）NYHA不变（28例）NYHA恶化（4例） NYHA II 患者患者: *p 0.05研究结论：研究结论：运动耐量：运动耐量：轻度HF患者CRT治疗有改善，但与重度HF患者的疗效有差异；左室逆重构：左室逆重构：轻度HF患者CRT治疗与重度HF患者的疗效相当。50例 NYHA II患者进行植入前后的数据分析Bleeker et al; Am J Cardiol 2006; 98: 230-235XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25Resynchronization Reverse Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction REVERSE入选标准入选标准： 642例最佳药物治疗基础上的 NYHA I/II 患者 QRS 120 ms LVEF 40% LVEDD 55 mm研究方案：研究方案： 一级终点: 全因死亡、心衰住院、心衰问卷调查 等 二级终点: 左室收缩末容积指数（LVESVi）研究研究4： REVERSE研究研究C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25-42 不合格或退出不合格或退出-11 植入成功后退出植入成功后退出262 位欧洲患者位欧洲患者 继续随访至继续随访至 24 monthsCRT OFF 82 位患者位患者CRT ON 180 位患者位患者684 入选入选 (2004-2006)610 610 位患者随机入选，位患者随机入选，位患者随机入选，位患者随机入选，随访随访随访随访1212 months months美国美国美国美国 343 (56%); 343 (56%); 欧洲欧洲欧洲欧洲 262 (43%); 262 (43%); 加拿大加拿大加拿大加拿大 5 (1%)5 (1%) CRT OFF 191 位患者位患者CRT ON 419 位患者位患者621 CRT植入成功植入成功(97%) REVERSE 研究设计研究设计XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25基础数据评估基础数据评估CRT成功植入成功植入随机分组随机分组1:2CRT OFFCRT ON1212 月月:北美北美数据收集结束数据收集结束24 月月: 欧洲欧洲数据收集结束数据收集结束REVERSE 研究研究方案方案XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 12月随访数据（北美+欧洲）12月数据心衰恶化比例月数据心衰恶化比例 66% 66%29%/37%19%34%0%20%40%60%80%100%CRT OFFCRT ONWorsenedImproved/UnchangedP=0.0124月数据心衰恶化比例月数据心衰恶化比例 81%54%/27%REVERSE 研究结果研究结果XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25P-value compares 24-month changes.91.688.894.576.873.669.269.792.593.996.66070809010011006121824月月LVESVi (ml/m2 )CRT OFFCRT ONP21 岁NYHA III或IV级NYHA I或II级 （包括缺血或非缺血性心肌病）前已植入ICD、起搏器或CRTEF130ms）前3个月内有CABG或PCI史窦性心律前3个月内有MI史前有AF史 MADIT-CRT 入选和排除标准入选和排除标准30Moss AJ et al (2009)XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25随机分组随机分组评定NYHA分级:12导联ECG、心超、体格检查、6分钟步行距离测试依据临床研究中心及缺血状态随机分组CRT-D：n=1089（91 例由ICD组交叉）ICD： n=731 （82 例由CRT-D组交叉）治疗治疗常规植入CRT-D和ICD 常规药物治疗心衰MADIT-CRT 随机分组随机分组31Moss AJ et al (2009)XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究终点研究终点死亡非致命性心衰进展临床检查确诊：因心衰事件而需住院或门诊治疗患者需要进行常规随访：患者需要进行常规随访： 植入后一个月每3个月随访一次，直到试验结束（4.5年）随访时需要进行：随访时需要进行：临床状态评估测试ICD或CRT-D功能心超检查（1年时） MADIT-CRT研究终点与随访方案研究终点与随访方案32Moss AJ et al (2009)XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 CRT-D 超出预期的优越性超出预期的优越性33启动该试验前，研究者预估：CRT-D疗效较好两组间死亡和心衰事件无差别CRT-D疗效较差 Moss AJ et al (2009) 2009年年6月月22日，日， MADIT-CRT试验因试验因CRT-D疗效显著优于单独疗效显著优于单独ICD治疗而提前终止！治疗而提前终止！XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 与单独与单独ICD治疗相比，治疗相比，CRT-D治疗降低心衰治疗降低心衰和死亡风险达和死亡风险达 34% （P = 0.001） Moss医生在NEJM文章中指出，该结果主要归因于心衰事件下降了41% （P 150ms的患者（与QRS150ms的患者相比）（P=0.001）CRT-D对缺血或非缺血性心肌病患者的疗效相同 MADIT-CRT 亚组分析亚组分析 Moss AJ et al (2009)XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究发现：研究发现：对于轻度心衰患者，与单独ICD治疗相比，CRT-D治疗可降低死亡或心衰事件的风险达 34%。无论缺血性还是非缺血性心肌病患者都获益。研究结论研究结论:“研究证实了对于宽研究证实了对于宽QRS波的轻度心衰患者，波的轻度心衰患者，无论是缺血性还是非缺血性心肌病，预防性无论是缺血性还是非缺血性心肌病，预防性植入植入CRT-D能有效降低心衰事件的风险。能有效降低心衰事件的风险。” MADIT-CRT 研究结论研究结论38XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究研究6： RAFT 研究研究ResynchronizationDefibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial基线评估随机1:1双盲ICD Only(N = 904)CRT-D(N = 894)Tang AS, Wells GA, Talajic M, et al.Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. Engl J Med. 2010 Dec 16;363(25):2385-95平均随访平均随访40个月个月XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25RAFT 研究设计研究设计 一级终点一级终点: :全因死亡全因死亡, , 或或 心衰住院心衰住院主要入选标准主要入选标准NYHA Class:NYHA Class: NYHA II/IIINYHA II/IIILVEF:LVEF: 30%30%QRS Duration:QRS Duration: 120 120 msecmsec; ; 或或 起搏起搏 200 200 msecmsec研究中心研究中心: :34 centres: Canada(24); Europe (8); 34 centres: Canada(24); Europe (8); Australia (2)Australia (2)XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究结论研究结论:在在NYHA II/III患者中患者中CRT-D降低降低25%全因死亡或心衰住院复合终点全因死亡或心衰住院复合终点25%reduction with CRTXUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25研究结论研究结论:RAFT显示在显示在NYHA II/III患者中患者中CRT-D降低降低25%全因死亡率全因死亡率25%reduction with CRTXUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25主要入选标准主要入选标准 & & 研究设计研究设计: : REVERSEREVERSEMADIT CRTMADIT CRTRAFTRAFTNYHA 心功能分级I, III (post-MI only), IIII, IIILVEF 40% 30% 30%QRS duration 120 ms 130 ms 120 msAFNoNoPermitted患者数610 (503 Cl. II)1820 (1555 Cl. II)1798 (1438 Cl. II)一级终点临床复合反应恶化%全因死亡或HF事件全因死亡或HF住院结果 CRT/D降低 HF事件* (95% CI) 12 months: 53%, p=0.0324 months:61%, p=0.01所有患者:41% (26%, 53%) NYHA Class II:无报告所有患者: 32% (17%, 44%)NYHA Class II:30% (11%, 45%)CRT/D降低全因死亡率 (95% CI) 12 months: 无差异, P=0.6324 months: 无差异, p=0.09所有患者: 无差异, P=0.99All patients: All patients: 25% (9%, 38%), p=0.00325% (9%, 38%), p=0.003NYHA Class II:NYHA Class II:29% (9%, 44%), p=0.00629% (9%, 44%), p=0.006XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 大型临床研究的共同结论大型临床研究的共同结论Higgins 的报导 2003Abraham 的 MIRACLE ICD II 2004Bleeker 的报导 2006REVERSE 2008MADIT-CRT 2009RAFT 2010 轻度收缩功能不全的患者可以从轻度收缩功能不全的患者可以从CRT治疗治疗中获益！中获益！XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 2010 ESC心衰器械治疗指南心衰器械治疗指南XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 NYHA II 级升为级升为CRT I 类适应证类适应证XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 ESC新指南新指南 强调强调QRS宽度宽度 XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 QRS宽度宽度120-150 ms 的策略的策略XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 CRT治疗反应的影响因素治疗反应的影响因素 QRS时限增宽与否 呈LBBB型心室内机械收缩失同步存在与否基础心脏疾病不同，室内不同步机制不同心衰发作持续时间及发作次数心衰发作持续时间及发作次数术中左心室电极的置入位置 最大的和优化的双心室同步起搏（BVP）XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 心功能心功能II级级 或或 III/IV级？级？ 早一些干预！早一些干预！XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 轻度心衰轻度心衰CRT，时机已经来到，时机已经来到 !XUGENG 2011-06-25XUGENG 2011-06-25 XUGENG 2011-06-25 XUGENG 2011-06-25谢谢！