胃癌晚期病人的护理业务查房胃癌晚期病人的护理业务查房 业务查房目的业务查房目的解决该病人的护理难点问题解决该病人的护理难点问题掌握该疾病的相关护理诊断和措施掌握该疾病的相关护理诊断和措施了解胃癌的概念及临床表现了解胃癌的概念及临床表现 病史介绍病史介绍 徐奕珍徐奕珍 女女 74岁，因腹胀、腹痛，于岁，因腹胀、腹痛，于8月月5日周转入院。日周转入院。1+年前，患者无明显诱因出现剑突下疼痛不适，胃镜检查年前，患者无明显诱因出现剑突下疼痛不适，胃镜检查诊断胃癌。此后患者出现腹腔感染，肛门停止排气排便。诊断胃癌。此后患者出现腹腔感染，肛门停止排气排便。 实验室检查实验室检查Hgb(血红蛋白）血红蛋白）Hb94g/L （130-175）肝功能肝功能 ALT （丙氨酸氨基转移酶）丙氨酸氨基转移酶）4U/L （9-50）AST(门冬氨酸氨基转移酶门冬氨酸氨基转移酶) 11U/L (15-40) ALB(白蛋白）白蛋白）22.5g/L （40-55）电解质电解质（K）钾）钾2.72mmol/L实验室检查实验室检查肿瘤标志物肿瘤标志物CA12-5（糖类抗原）糖类抗原） 55.4U/mL （0-35.0）CA19-9 （糖类抗原）糖类抗原） 1000U/mL （0-27.0） 尿液分析尿液分析WBC42.8/ul （0-30）2014年年7月月28日腹水培养：大肠埃希菌日腹水培养：大肠埃希菌 影像学检查影像学检查腹部平片：腹部平片：1、小肠、结肠明显积气，腹部见、小肠、结肠明显积气，腹部见多个小气液平多个小气液平 2、盆腔偏右高密度小结节，考虑、盆腔偏右高密度小结节，考虑钙化灶钙化灶 入院诊断入院诊断胃癌术后腹腔转移伴肠梗阻胃癌术后腹腔转移伴肠梗阻 主要治疗主要治疗哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗。复方苦参抗肿瘤、脂肪乳提供营养支持、抗癌治疗复方苦参抗肿瘤、脂肪乳提供营养支持、抗癌治疗人血白蛋白、静丙免疫支持。人血白蛋白、静丙免疫支持。速尿利尿、补充电解质等对症治疗。速尿利尿、补充电解质等对症治疗。中药中药Bid直肠滴入。直肠滴入。腹腔引流。腹腔引流。 护理护理查体查体T： 36.5 P：80次次/分分 R：18次次/分分 BP：116/67mmHgKPS评分评分40分，分，精神较差，极度消瘦，贫血貌精神较差，极度消瘦，贫血貌，NRS评分为评分为0分分护理查体护理查体体征：腹部彩超示腹腔大量积液。予腹腔穿刺置管引流体征：腹部彩超示腹腔大量积液。予腹腔穿刺置管引流 术，现目前引流出乳白色浑浊液体。查腹水提示大肠埃术，现目前引流出乳白色浑浊液体。查腹水提示大肠埃希菌阳性；希菌阳性； 肛门停止排气排肛门停止排气排左侧手臂有一左侧手臂有一PICC深静脉置管。深静脉置管。腹部膨隆，有一引流管。腹部膨隆，有一引流管。双上肢及双下肢水肿。双上肢及双下肢水肿。护理问题与护理措施护理问题与护理措施1. 感染感染 2014年年7月月28日腹水培养：大肠埃希日腹水培养：大肠埃希菌菌 与腹腔积液长期留置腹腔引流管有关与腹腔积液长期留置腹腔引流管有关预期目标：予抗感染药物后使患者的感染症状得到控制。预期目标：予抗感染药物后使患者的感染症状得到控制。护理措施：护理措施： 1、严格无菌操作，妥善固定导管；、严格无菌操作，妥善固定导管；2、观察并记录引流液的性质和引流量；、观察并记录引流液的性质和引流量；护理问题与护理措施护理问题与护理措施3、对多重耐药菌的患者要进行正确的宣教，讲解院感、对多重耐药菌的患者要进行正确的宣教，讲解院感的相关知识，做好预防措施及护理：的相关知识，做好预防措施及护理：4、向病人及家属反复讲解带管注意事宜，预防逆行感、向病人及家属反复讲解带管注意事宜，预防逆行感染：染：护理评价：护理评价： 感染症状基本得到控制。感染症状基本得到控制。护理问题与护理措施护理问题与护理措施2.并发症并发症 ： 肠梗阻肠梗阻预期目标：肛门开始恢复排气。预期目标：肛门开始恢复排气。护理措施：护理措施：1、禁食禁饮，保持口腔清洁：、禁食禁饮，保持口腔清洁：2、bid的中药直肠滴入：的中药直肠滴入：3、可取半卧位，减少对膈肌的压迫改善呼吸状况：、可取半卧位，减少对膈肌的压迫改善呼吸状况：4、热敷或者按摩腹部；、热敷或者按摩腹部； 效果评价：腹胀得到明显改善。效果评价：腹胀得到明显改善。护理问题与护理措施护理问题与护理措施3.有皮肤黏膜受损的危险有皮肤黏膜受损的危险 与长期卧与长期卧床、禁食口腔溃疡有关床、禁食口腔溃疡有关预期目标：住院期间皮肤完好，口腔不发生预期目标：住院期间皮肤完好，口腔不发生溃疡。溃疡。护理措施：护理措施： 1、适当床边活动：、适当床边活动： 2、经常按摩肢体，保持正常功能：、经常按摩肢体，保持正常功能： 3、及时更换床单，及时更换床单，保持床铺整洁保持床铺整洁：护理问题与护理措施护理问题与护理措施 4、使用功能敷料、使用功能敷料： 5、加强口腔护理：、加强口腔护理： 6、床旁悬挂防压疮标示：、床旁悬挂防压疮标示：效果评价：效果评价： 患者皮肤清洁，短期内未发生压疮。患者皮肤清洁，短期内未发生压疮。护理问题与护理措施护理问题与护理措施4.体液过多体液过多 与蛋白质丢失有关与蛋白质丢失有关预期目标：水肿程度得到控制预期目标：水肿程度得到控制护理措施：护理措施：1、通过静脉补充电解质：、通过静脉补充电解质：2、抬高双下肢减轻水肿症状，增加循环：、抬高双下肢减轻水肿症状，增加循环：效果评价：效果评价： 患者水肿程度减轻。患者水肿程度减轻。护理问题与护理措施护理问题与护理措施5.营养失调：低于机体需要量：与癌症消耗营养失调：低于机体需要量：与癌症消耗及禁食有关及禁食有关预期目标：预期目标：通过通过静脉补给补充机体营养。静脉补给补充机体营养。护理措施：护理措施： 1、通过静脉补充机体所需营养：、通过静脉补充机体所需营养： 2、梗阻症状缓解后，、梗阻症状缓解后，稀到稠，少食多餐，局部过稀到稠，少食多餐，局部过渡饮食，拒绝暴饮暴食；渡饮食，拒绝暴饮暴食； 护理问题与护理措施护理问题与护理措施6.焦虑焦虑 与健康状况改变，担心病情发展有关与健康状况改变，担心病情发展有关预期目标预期目标 ： 焦虑情绪得到缓解焦虑情绪得到缓解护理措施：护理措施：与病人分析焦虑产生的原因与病人分析焦虑产生的原因耐心倾听病人的诉说耐心倾听病人的诉说创造安静、无刺激的环境创造安静、无刺激的环境适当的应对机制，如：音乐适当的应对机制，如：音乐效果评价：效果评价： 患者焦虑明显减轻。患者焦虑明显减轻。护理问题与护理措施护理问题与护理措施7.活动无耐力活动无耐力 与长期卧床，营养不良有关与长期卧床，营养不良有关预期目标：可下床床边活动预期目标：可下床床边活动护理措施：护理措施：1、加强营养，协助翻身、促进肢体的功能锻炼。、加强营养，协助翻身、促进肢体的功能锻炼。2、适当的床边活动。、适当的床边活动。效果评价：家属能做好日常防护工作。效果评价：家属能做好日常防护工作。护理问题与护理措施护理问题与护理措施8、有导管脱落的危险、有导管脱落的危险预期目标：导管妥善固定预期目标：导管妥善固定护理措施：护理措施：1、妥善固定、妥善固定PICC导管及腹腔引流管。导管及腹腔引流管。2、每周一、三、五按时换药。、每周一、三、五按时换药。3、床旁挂导管脱落的标示，加强医务人员的警惕性。、床旁挂导管脱落的标示，加强医务人员的警惕性。4、及时评估患者的情况，必要时拔出、及时评估患者的情况，必要时拔出PICC导管。导管。5、密切观察导管引流及穿刺点的情况；、密切观察导管引流及穿刺点的情况；效果评价效果评价：导管无脱落，穿刺点无红肿，敷料清洁干导管无脱落，穿刺点无红肿，敷料清洁干燥。燥。(五）健康教育：五）健康教育：1、指导患者家属加强口腔、会阴护理，保持口腔、会指导患者家属加强口腔、会阴护理，保持口腔、会阴清洁：阴清洁：2、补充营养，协助翻身、拍背，按摩受压部位皮肤，、补充营养，协助翻身、拍背，按摩受压部位皮肤，促进肢体的功能锻炼，防止压疮的发生：促进肢体的功能锻炼，防止压疮的发生：3、向病人及家属反复讲解带、向病人及家属反复讲解带PICC道管及腹腔引流管的道管及腹腔引流管的注意事宜，预防逆行感染：注意事宜，预防逆行感染：健康教育：健康教育：4、与患者多做交流，倾听患者的诉说，创造安静、舒适的、与患者多做交流，倾听患者的诉说，创造安静、舒适的环境。环境。5、告知患者及家属食物加工要得当，粮食和食物储存适当，、告知患者及家属食物加工要得当，粮食和食物储存适当，少食腌制食物、油煎及含盐高的食物，不食霉变食物。少食腌制食物、油煎及含盐高的食物，不食霉变食物。避免刺激性食物，防止暴饮暴食。避免刺激性食物，防止暴饮暴食。提问提问胃癌的症状及体征有哪些？胃癌的症状及体征有哪些？该患者主要的护理问题及措施？该患者主要的护理问题及措施？