广西公司“11.1”机械伤害事故通报及原因分析二零一二年十一月十五日二零一二年十一月十五日广西中粮生物质能源有限公司广西中粮生物质能源有限公司事故发生地点为酒精车间粉碎工序二楼，建筑面积1260，现有A、B两条绞龙输送线。A线对应4台振动分级筛（位号为TR1122AD，B线对应3台振动分级筛(位号为TR1122FH）。2012年10月30日，由于D振动分级筛底部开裂需要维修，车间决定将A分级筛拆下来，准备替换到D分级筛的位置上。一、背景情况A分级筛拆除后，现场使用安全警示带对A分级筛作业平台临边防护。但A线绞龙的TR1122A分级筛进料口未及时进行硬覆盖，后因绞龙进料口外泄粉尘太大，粉碎工序运行人员用帆布进行了简单遮盖。11月1日下午，酒精车间决定对B线绞龙对应的H分级筛进行设备小修及电缆穿线管移位改造。一、背景情况二、事故经过p11月1日14:20分，酒精车间主任刘静发、副主任王瑞组织检修H分级筛喂料器，同时整改H分级筛电缆穿线管隐患。p15:10分，王瑞先找到当班电工谭超，要求其改造H分级筛电缆线穿线管，然后打电话给电站车间维修负责人祁维平，（电气检修人员归属电站车间管理），请他到场组织作业二、事故经过p15:13分，谭超到达二楼维修平台后，将H分级筛电缆剪断，然后走到靠墙平台将此电缆拉出穿线管，此时王瑞在旁监护，随后祁维平到达作业现场p15:20，祁维平表示一个电工无法完成此穿线管移位工作，便下令谭超停止作业，等待来人配合。随后，祁维平到一楼让电工周君毅上去帮忙，王瑞离开去拿角铁做吊架二、事故经过p15:22，周君毅到达二楼平台，发现谭超站在B分级筛设备槽钢支架上（距二楼地面1.5米高）。周君毅问：“怎么改？”谭超说：“等酒精干完活我们再干，现在干不了。p15:25，周君毅随即离开平台，刚要下扶梯时听到惨叫，转头发现谭超下半身已经转入绞龙（50转/分钟），随及全部卷入绞龙中“。附近其他人员马上跑去关闭A线绞龙电源，并对其进行施救，无奈,死于机械伤害事故。事故发生二楼平台左视图二、事故经过事故现场左视图事故现场主视图二、事故经过伤人的叶片死者的遗物二、事故经过三、原因分析直接原因1.谭超违章进入警戒区域A振动筛拆除后，检修人员在A振动筛区域拉设了警戒线，谭超违章进入警戒区域(非作业区)是导致事故发生的直接原因。2.设备拆除现场留有安全隐患机修人员在拆除A振动筛喂料器后，TR1122A分级筛绞龙喂料口裸露出来，机修人员没有及时对裸露的喂料口实施硬封闭，形成了一处事故隐患。是导致事故发生的另一直接原因。3.运行人员对喂料口简单遮盖因裸露的绞龙喂料口向外逸散粉尘影响操作环境，操作人员随便找块帆布对喂料口进行了简单遮盖，进而导致谭超误认为绞龙盖板完好。三、原因分析4.空气中有扬尘、盖板上有积尘由于木薯原料特性导致输送设备极易磨损等原因，粉碎工序现场粉料泄漏、积尘问题一直未能有效解决。期间，既有检修作业，又有设备运行，现场粉尘散落在绞龙表面，使得A分级筛喂料口帆布与绞龙铁盖板难以区分，是导致谭超误认为绞龙盖板完好的另一重要原因。5.区域照度不足A线绞龙在厂房最里处靠近墙根，光线暗，区域照度不足是致使谭超判断错误、误踏绞龙喂料口的重要原因。三、原因分析间接原因1.原电缆穿线管设计上存在缺陷H分级筛电缆穿线管横在二层平台巡检通道半空中，高度为1.4米左右，正处于人员行走的高度范围，不便日常巡检，存在设计缺陷2.主体责任未落实机修相关人员在拆除A振动筛的作业结束后给运转设备留有事故隐患，运行人员在发现事故隐患时未及时报告或采取根治措施，这些现象均表明广西公司日常隐患排查治理主体责任未落实，员工作业过程中缺乏认真、严谨和负责的工作态度，存在敷衍、麻木和侥幸心理。三、原因分析3.未履行审批手续、未进行安全交底酒精车间领导在协调安排工作时未履行相关作业审批手续，用口头指令跨部门派工，未按派工审批流程安排临时检修任务；未对检修作业人员进行安全交底，未告知作业人员作业区域的安全风险4.员工安全教育不到位谭超擅自进入非作业的危险警戒区域，未对所处区域进行隐患排查和危险源辨识，表明日常培训不到位、安全意识不足5.隐患排查流于形式在事故发生的前一天，酒精车间、公司安全环保部相关人员均对事故区域进行了例行安全检查，均未发现A线绞龙存在的事故隐患，表明日常安全检查深入程度不够、流于形式。三、原因分析6.设备设施本质安全化不足酒精车间二楼粉碎工序在经过多次改造后，两条18.5米长的绞龙配有多台物料输送设备，上下交织、环境复杂，每台绞龙却只在一端设有一个停机开关，无法满足发生意外情况立刻就近紧急停机的要求。四、死者简介姓名谭超籍贯广西北海出生日期1987年6月月29日性别男入司时间2011年4月1日岗位电工婚否否民族汉证件编号45000107013441培训情况参与了三级安全教育及电器安全操作规程、灭火器使用、电工安全上岗证等9次相关安全培训，并全部考核合格。谭超生前照片