(急诊科)急诊分诊的学习 内容内容 1 1、概述、概述 2 2、分诊程序、分诊程序 3 3、群发伤分诊、群发伤分诊 4 4、常见症状和体征的分诊要点常见症状和体征的分诊要点一、一、概概 述述 （一）（一）分诊的概念分诊的概念 急急诊诊分分诊诊( ( triage)triage)是是指指对对病病情情种种类类和和严严重重程程度度进进行行简简单单、快快速速的的评评估估与与分分类类，确确定定就就诊诊的的优优先先次次序序，使使患患者者因因为为恰恰当当的的原原因因在在恰恰当当的的时时间间、恰恰当当的的治治疗疗区区获获得得恰恰当当的的治治疗疗与与护理的过程，亦称分流护理的过程，亦称分流( stream)( stream)。（二）（二）分诊原则分诊原则1 1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任心强。责任心强。2 2、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测量并、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断。记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断。3 3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知有关医生抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费。进行急救处理，病情稳定后再行挂号付费。4 4、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予以急、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、吸痰、止血包扎等。止血包扎等。（三）分诊优点（三）分诊优点1 1、减轻病人和家属的焦虑心情。、减轻病人和家属的焦虑心情。2 2、保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时间。、保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时间。3 3、解答病人及家属的询问。、解答病人及家属的询问。4 4、遇到暴力事件及时和保安部门联系。、遇到暴力事件及时和保安部门联系。（四）分诊处的设置（四）分诊处的设置 1 1、地理位置地理位置 在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。以便主动提供服务。 分诊处的设置分诊处的设置2 2、物品设置、物品设置 1 1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。压舌板等。 2 2）办公用物）办公用物: : 如：计算机、如：计算机、 、病历、记录表格等。、病历、记录表格等。 3 3）病人转运工具）病人转运工具 ： 如：轮椅、平车如：轮椅、平车 等。等。 4 4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌敷料）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌敷料等。等。 5 5）其他）其他: : 如便民设施和物品、科室设置介绍、相关疾病健康如便民设施和物品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。教育信息等。3 3、人员设置、人员设置 1 1）急诊护士）急诊护士 2 2）职员（文员）职员（文员） 3 3）护理辅助人员）护理辅助人员 4 4）保安人员）保安人员二、二、分诊程序分诊程序（一）急诊常用分诊方法（一）急诊常用分诊方法 1 1交通指挥分诊法交通指挥分诊法( traffic director) ( traffic director) ：此类分诊：此类分诊方法通常由非医护人员负责。方法通常由非医护人员负责。 2 2现场检查分诊法现场检查分诊法( spot-check triage)( spot-check triage)：通常适用：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。于就诊患者人数较少的急诊科。 3 3综合分诊法（综合分诊法（comprehensive triagecomprehensive triage）：）： 由急诊由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。 1 1、三级分类：危急、紧急和非紧急。、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。 自自20002000年以后，大部分发达国家和地区已采用年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。五级分类系统。 （二）病情严重程度分类系统二）病情严重程度分类系统【五级（【五级（V V级）分类】级）分类】 1.1.级级- -危殆危殆( critical) ( critical) ： 生命体征极不稳定，如得生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤多进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出血或低血容量性休克等。应用颜色发伤伴大出血或低血容量性休克等。应用颜色标识为标识为红色。红色。 2 2级级- -危急危急( emergent) ( emergent) ： 随时可能出现生命危险，随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在将患者送到抢救区域，在1515分钟之内给分钟之内给予予紧急处理与严紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者病患者SpOSpO2 2 85%90% 85%90%、心律失常（、心律失常（P140P140次分或次分或5050次分）、收缩压次分）、收缩压90mmHg90mmHg伴有代偿症状（心率伴有代偿症状（心率120120次分，皮肤湿冷）等。应用颜色次分，皮肤湿冷）等。应用颜色标识为橙色。标识为橙色。 3. 3. 级级- -紧急紧急( urgent)( urgent)： 病情有潜在加重的危险，但病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过就诊，等待时间不超过3030分钟。例如：闭合性骨折、轻分钟。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpOSpO2 2 90% 90% 95% 95%、高血压（血压高血压（血压220/120mmHg220/120mmHg伴头晕、头痛）、发热伴伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。应用颜色寒战、急性尿潴留等。应用颜色标识为黄色。标识为黄色。 4 4级级- -次紧急次紧急( semiurgent)( semiurgent)：急性发病但病情、生命：急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过给予治疗，患者等待时间以不超过2 2小时为宜。例如：小时为宜。例如：轻度呼吸困难（轻度呼吸困难（SpOSpO2 2正常，呼吸频率正常，呼吸频率2020次分）、无次分）、无症状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻（无症状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（脱水）、严重扭伤、持续发热（55天）等。应用颜色天）等。应用颜色标标识为绿色。识为绿色。【五级（【五级（V V级）分类级）分类】【五级（【五级（V V级）分类】级）分类】 5 5级级- -非紧急非紧急(nonurgent)(nonurgent)： 轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过间以不超过4 4小时为宜，必要时给予治疗。病情小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。应用颜色眠、便秘、皮疹、尿路感染等。应用颜色标识标识为蓝色。为蓝色。分诊程序分诊程序 应及时而简洁，包括：应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。 1 1分诊问诊分诊问诊 首先要热情问候来诊患者和家属，首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：原因。可应用以下模式进行问诊：1 1） SAMPLE: SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词，主要用于询问病史。是六个英文单词首字母组成的单词，主要用于询问病史。 S (Sign and symptom)S (Sign and symptom)：症状与体征；：症状与体征； A (Allergy)A (Allergy)：过敏史；：过敏史； M (Medication)M (Medication)：用药情况，如询问：用药情况，如询问“有无服过药？有无服过药？”； P ( Pertinent medical history)P ( Pertinent medical history)：相关病史，如：相关病史，如“有无慢性疾病？有无慢性疾病？”； L ( Last meal or Last menstrual period) L ( Last meal or Last menstrual period)：最后进食时间，对育龄女：最后进食时间，对育龄女 士询问最近一次经期时间；士询问最近一次经期时间； E ( Event surrounding this incident) E ( Event surrounding this incident)：围绕患病前后情况，如询问：围绕患病前后情况，如询问 “是什么令你不适？是什么令你不适？”。2 2）OLDCART:OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症状。亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症状。 0 ( Onset) 0 ( Onset)：是发病时间，即：是发病时间，即“何时感到不适？何时感到不适？”； L ( Location) L ( Location)：部位，即：部位，即“哪儿感到不适？哪儿感到不适？”； D ( Duration) D ( Duration)：持续时间，即：持续时间，即“不适多长时间了？不适多长时间了？”； C (Characteristic) C (Characteristic)：不适特点，即：不适特点，即“怎样不适？怎样不适？”； A ( Aggravating factor) A ( Aggravating factor)：加重因素，即：加重因素，即“是什么引起不适？是什么引起不适？”； R ( Relieving factor) R ( Relieving factor)：缓解因素，即：缓解因素，即“有什么可舒缓不适？有什么可舒缓不适？”； T ( Treatment prior) T ( Treatment prior)：来诊前治疗，即：来诊前治疗，即“有没有服过药接受过治疗？有没有服过药接受过治疗？”3 3）PQRST:PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写，主要用于疼痛评估。是五个英文单词首字母组成的缩写，主要用于疼痛评估。 P P （ Provoke Provoke）：诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓解）：诱因，即疼痛发生的诱因及加重与缓解 的因素；的因素； Q Q（QualityQuality）：性质，即疼痛的性质，如绞痛、钝痛、针）：性质，即疼痛的性质，如绞痛、钝痛、针 刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等；刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等； R R （RadiationRadiation）：放射，有无放射，放射部位；）：放射，有无放射，放射部位； S S （ Severity Severity）：程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛）：程度，疼痛的程度如何，可应用疼痛 评估工具（如评估工具（如0-100-10数字评分法）进行评估；数字评分法）进行评估； T T （TimeTime）：时间，疼痛）：时间，疼痛开开始、持续、终止的时间。始、持续、终止的时间。分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客观资料。速收集患者的客观资料。 如：用如：用眼眼观察气道通畅和呼吸情况、有无外出血、意观察气道通畅和呼吸情况、有无外出血、意识状态、疼痛表现、皮肤颜色状况、有无慢性疾病、营养识状态、疼痛表现、皮肤颜色状况、有无慢性疾病、营养状态、活动状况以及行为举止与衣着是否清洁、得体。状态、活动状况以及行为举止与衣着是否清洁、得体。 用用耳耳听有无异常呼吸音、语音、语气、语调以及听有无异常呼吸音、语音、语气、语调以及与其他人交流情况。与其他人交流情况。 用用鼻鼻嗅便、尿、呕吐物、酮体、酒精、吸烟、感嗅便、尿、呕吐物、酮体、酒精、吸烟、感染、化学物以及不洁卫生等气味。染、化学物以及不洁卫生等气味。 用用手手触摸患者脉搏了解其频率、节律及充盈度，触摸患者脉搏了解其频率、节律及充盈度，同时还可了解体温等情况。同时还可了解体温等情况。 通过以上快速评估，迅速对病情严重程度做出判断，通过以上快速评估，迅速对病情严重程度做出判断，及时进行分诊分级和分科。及时进行分诊分级和分科。2 2测量生命体征测量生命体征 问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料，包括血压、脉问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。3 3分诊分流分诊分流 根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。4 4分诊护理分诊护理 在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊，在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如士酌情予以急救处理，如CPRCPR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。5 5分诊记录分诊记录 不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用计不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。敏史、分诊护士签名等。 亦可根据亦可根据SOAPIESOAPIE格式进行记录：格式进行记录： S (Subjective assessment) S (Subjective assessment)：为主观数据评估，应简单；：为主观数据评估，应简单； 0 ( Objective assessment) 0 ( Objective assessment)：客观数据评估，为快速重点体检；：客观数据评估，为快速重点体检； A (Analysis of data) A (Analysis of data)：为数据分析，包括病情严重程度分级；：为数据分析，包括病情严重程度分级； P ( Plan of care) P ( Plan of care)：护理计划；：护理计划； I (Imple-mentation) I (Imple-mentation)：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施；检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施； E ( Evaluation) E ( Evaluation)：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。病情变化情况。 注注 意意 ！ 初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。 不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救“120”“120”）通知急诊科，即可）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。不经过分诊处，直接送入抢救室。 保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定期评价急保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。 如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。护士应做好会诊、转科协调工作。 注注 意意 ！ 遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。 遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。 遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。保存，待患者清醒或家属到来后归还。 三、群发伤分诊三、群发伤分诊定义：同一致病因素引起的三人以上同时定义：同一致病因素引起的三人以上同时受伤或中毒即称为群发伤。受伤或中毒即称为群发伤。 特点特点：突发性强损伤人员多损伤的种类和性质复杂群发伤分类群发伤分类轻度轻度：1 1次伤病亡次伤病亡5 5人，或死亡人，或死亡2 2人以上，无特殊人以上，无特殊危重情况危重情况中度中度： 1 1次伤病亡次伤病亡6-196-19人，或死亡人，或死亡3-93-9人，事人，事故有进一步发展趋势或死亡人数可能增加故有进一步发展趋势或死亡人数可能增加重度重度： 1 1次伤病亡次伤病亡20-4920-49人，或死亡人，或死亡10-1910-19人，人，事故还有发展趋势，伤亡还在增加事故还有发展趋势，伤亡还在增加群发群发伤伤院前院前分诊分诊由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转送先后次由于时间短促，要求快速进行，目的是决定转送先后次序，所以比医院分诊简单，以颜色分诊法常用，一般分序，所以比医院分诊简单，以颜色分诊法常用，一般分红、黄、绿、黑红、黄、绿、黑四种等级。四种等级。红色红色 表示病情危重需要立即转运表示病情危重需要立即转运黄色黄色 表示病情重需要尽快转运表示病情重需要尽快转运绿色绿色 表示病情一般可以暂缓转运表示病情一般可以暂缓转运黑色黑色 表示已死亡不必转运表示已死亡不必转运在分诊时，只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才在分诊时，只有患者在气道阻塞或大出血两种情况时才立即处理，其他情况均在分诊后再做处理。立即处理，其他情况均在分诊后再做处理。 腕带与标牌腕带与标牌腕带：编号、姓名、性别、年龄、受伤部腕带：编号、姓名、性别、年龄、受伤部位、药物过敏、日期、时间位、药物过敏、日期、时间标牌：颜色代表伤情严重程度标牌：颜色代表伤情严重程度 时间就是生命时间就是生命n急救急救“白金白金1010分钟分钟” 在紧急情况下，从紧急事件发生到在紧急情况下，从紧急事件发生到在紧急情况下，从紧急事件发生到在紧急情况下，从紧急事件发生到最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此段时间内进行急救处理可以大大缩短抢救时间段时间内进行急救处理可以大大缩短抢救时间段时间内进行急救处理可以大大缩短抢救时间段时间内进行急救处理可以大大缩短抢救时间和和和和/ / / /或提高抢救成功率，这一时间段叫或提高抢救成功率，这一时间段叫或提高抢救成功率，这一时间段叫或提高抢救成功率，这一时间段叫“急救白急救白急救白急救白金十分钟金十分钟金十分钟金十分钟”。n创伤创伤“黄金黄金1 1小时小时” 创伤发生后的创伤发生后的创伤发生后的创伤发生后的1 1 1 1小时内，患者若能小时内，患者若能小时内，患者若能小时内，患者若能得到及时、有效的救治，将明显提高患者生存得到及时、有效的救治，将明显提高患者生存得到及时、有效的救治，将明显提高患者生存得到及时、有效的救治，将明显提高患者生存率、减少并发症发生率。因此，创伤发生后第率、减少并发症发生率。因此，创伤发生后第率、减少并发症发生率。因此，创伤发生后第率、减少并发症发生率。因此，创伤发生后第1 1 1 1个小时又被称为个小时又被称为个小时又被称为个小时又被称为“黄金黄金黄金黄金1 1 1 1小时小时小时小时”。急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿） 卫生部拟将急诊科从功能结构上分为红黄卫生部拟将急诊科从功能结构上分为红黄绿绿“三区三区”，将病人的病情分为，将病人的病情分为“四级四级”病人病情评估结果分为四级：病人病情评估结果分为四级：一级是濒危病人一级是濒危病人二级是危重病人二级是危重病人三级是急症病人三级是急症病人四级是非急症病人四级是非急症病人一一级级: :濒危病人濒危病人 指指病病情情可可能能随随时时危危及及病病人人生生命命，需需立立即即采采取取挽挽救救生生命命的的干干预预措措施施，急急诊诊科科应应合合理理分分配配人人力力和和医疗资源进行抢救。医疗资源进行抢救。如如：心心脏脏骤骤停停，呼呼吸吸停停止止，严严重重呼呼吸吸窘窘迫迫、SPOSPO2 290%90%，创创伤伤病病人人、无无反反应应，药药物物过过量量（R6 R6 次次/ /分分），心心动动过过缓缓/ /过过速速+ +低低血血压压，创创伤伤需需要要容容量量复复苏苏，心心率率3030次次/ /分分+ +头头晕晕/ /乏乏力力，严严重重过过敏敏反反应应，无无反反应应病病人人+ +强强烈烈酒酒味味，低低血血糖糖病病人人+ +意意识识改变改变二二级级: :危重病人危重病人 危重病人是指病情有可能在短时间内进展至危重病人是指病情有可能在短时间内进展至一级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，一级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为一级。起重视，病人有可能发展为一级。 如急性意识模糊或定向力障碍、复合伤、心如急性意识模糊或定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛，也属于该级别。诉，如严重疼痛，也属于该级别。三三级级: :急症病人急症病人 是是指指病病人人目目前前明明确确没没有有在在短短时时间间内内危危及及生生命命或或严严重重致致残残的的征征象象，应应在在一一定定的的时时间间段段内内安安排排病病人人就就诊诊。病病人人病病情情进进展展为为严严重重疾疾病病和和出出现现严严重重并并发发症症的的可可能能性性很很低低，也也无无严严重重影影响响病病人人舒舒适适性性的的不不适适，但但需需要要急急诊诊处处理理缓缓解解病病人人症症状状。在在留留观观和和候候诊诊过过程程中中出出现现生生命命体体征征异异常常者者，病病情分级应考虑上调一级。情分级应考虑上调一级。 各医院最纠结最易产生纠纷各医院最纠结最易产生纠纷四类四类: :非急症病人非急症病人非非急急症症病病人人是是指指病病人人目目前前没没有有急急性性发发病病症症状状，无无或或很很少少不不适适主主诉诉，且且临临床床判判断断需需要要很少急诊医疗资源的病人。很少急诊医疗资源的病人。如如伤风感冒、皮疹、便秘、皮肤擦伤伤风感冒、皮疹、便秘、皮肤擦伤急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。红区红区 即抢救监护区，适用于一级和即抢救监护区，适用于一级和二级二级 病人处置。病人处置。黄区黄区 即密切观察诊疗区，适用于三级即密切观察诊疗区，适用于三级病病人，原人，原 则上按照时间顺序处置病则上按照时间顺序处置病人，人，当出现病当出现病情情 变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前 应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。绿区绿区 即四级病人诊疗区。即四级病人诊疗区。 急诊预检分诊急诊预检分诊流程流程 1 1、呼吸困难、呼吸困难呼吸困难：是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上呼吸困难：是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上 表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有 辅助呼吸肌参与呼吸动作。辅助呼吸肌参与呼吸动作。 端坐呼吸：因呼吸困难被迫采取坐位端坐呼吸：因呼吸困难被迫采取坐位 哮喘：呼吸困难同时伴有响声者哮喘：呼吸困难同时伴有响声者 夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难：因因呼呼吸吸困困难难在在夜夜间间睡睡着着后后被被 憋醒，醒后稍事活动后又可入睡憋醒，醒后稍事活动后又可入睡四、四、常见症状和体征的分诊要点常见症状和体征的分诊要点 呼吸困难分诊要点呼吸困难分诊要点吸气性呼吸困难：病变为上呼吸道的梗阻吸气性呼吸困难：病变为上呼吸道的梗阻 吸气显著困难，可发生喉鸣，可有吸气显著困难，可发生喉鸣，可有 三凹现象。见于喉头水肿、异物三凹现象。见于喉头水肿、异物呼气性呼吸困难：病变在小支气管呼气性呼吸困难：病变在小支气管 由于其水肿、狭窄或肺组织弹性减低由于其水肿、狭窄或肺组织弹性减低 表现为呼气困难，呼气相对延长表现为呼气困难，呼气相对延长 见于肺气肿及支气管哮喘见于肺气肿及支气管哮喘 哮喘时两肺满布哮鸣音哮喘时两肺满布哮鸣音呼吸困难分诊要点呼吸困难分诊要点混混合合性性呼呼吸吸困困难难：吸吸气气及及呼呼气气时时均均感感困困难难见见于于大大面面积积肺肺炎炎而而使使呼呼吸吸面面积积减减少少或或因因胸胸膜膜炎炎、肋肋骨骨骨骨折折，胸胸痛而不敢呼吸痛而不敢呼吸中中枢枢神神经经性性呼呼吸吸困困难难：因因中中枢枢神神经经病病变变影影响响呼呼吸吸中中枢枢，临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停临床表现为呼吸节律改变或呼吸暂停精精神神性性呼呼吸吸困困难难：常常见见于于癔癔病病，表表现现为为浅浅而而快快的的呼呼吸吸，因因二二氧氧化化碳碳过过度度排排出出而而发发生生呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，血血浆浆钙钙离子浓度降低肌肉抽搐离子浓度降低肌肉抽搐2 2、腹腹 痛痛 腹腹痛痛是是最最常常见见的的症症状状之之一一，它它涉涉及及多多科科的的疾疾病病，急急性性腹腹痛痛发发病病急急，变变化化快快，病病情情重重，需需尽尽快快诊诊断断，及及时时治治疗疗，一一旦旦延延误误诊断后果严重，甚至可危及生命。诊断后果严重，甚至可危及生命。腹痛分诊要点腹痛分诊要点根据发病缓急根据发病缓急突突然然发发作作性性剧剧痛痛伴伴病病情情迅迅速速恶恶化化：提提示示空空腔腔器器官官穿穿孔孔、脏器破裂和血管意外脏器破裂和血管意外突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛突然发作性剧痛：如胆绞痛、肾绞痛突突然然发发作作性性疼疼痛痛并并很很快快加加重重：如如急急性性胰胰腺腺炎炎、小小肠肠扭扭转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂转、异位妊娠及卵泡囊肿破裂疼疼痛痛逐逐渐渐发发作作并并渐渐进进加加剧剧：如如腹腹腔腔感感染染、腹腹膜膜炎炎、阑阑尾炎等尾炎等根据腹痛性质根据腹痛性质持持续续性性痛痛（钝钝痛痛、锐锐痛痛、刺刺痛痛）：如如急急性性胰胰腺腺炎炎、急急性性阑阑尾尾炎炎、肝胆疾患、肝癌等肝胆疾患、肝癌等阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等阵发性疼痛：如肠绞痛、肾绞痛等持持续续性性疼疼痛痛阵阵发发性性加加重重：常常见见于于急急性性胰胰腺腺炎炎，为为炎炎症症合合并并梗梗阻阻所致所致钻顶样痛阵发性发作钻顶样痛阵发性发作: :呈辗转不安：常见于胆道蛔虫症呈辗转不安：常见于胆道蛔虫症间间歇歇性性痉痉挛挛性性疼疼痛痛或或突突发发加加重重：如如胃胃肠肠炎炎；如如周周期期性性变变化化逐逐渐渐加加重重，间间歇歇时时疼疼痛痛减减轻轻，考考虑虑小小肠肠机机械械性性梗梗阻阻、急急性性胰胰腺腺炎炎、肾绞痛。肾绞痛。腹痛分诊要点腹痛分诊要点根据腹痛部位根据腹痛部位常见腹痛部位与疾病关系如下：常见腹痛部位与疾病关系如下：右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈胸膜炎右上腹痛：见于肝胆疾患，也可见于右膈胸膜炎中中上上腹腹及及脐脐部部痛痛：常常见见于于胃胃、十十二二指指肠肠的的各各种种病病变变、急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎等急性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎等左左上上腹腹部部痛痛：可可见见于于脾脾脏脏各各种种病病变变，如如（脾脾破破裂裂）、左膈胸膜炎等左膈胸膜炎等侧腹部腹痛（腰部）：肾、输尿管的各种病变侧腹部腹痛（腰部）：肾、输尿管的各种病变右右下下腹腹痛痛：常常见见于于急急性性阑阑尾尾炎炎、右右侧侧嵌嵌顿顿性性腹腹股股沟沟疝或股疝、右侧卵巢、输卵管病变疝或股疝、右侧卵巢、输卵管病变下下腹腹痛痛：常常见见于于急急性性盆盆腔腔炎炎、异异位位妊妊娠娠破破裂裂、痛痛经经等等腹痛分诊要点腹痛分诊要点腹痛分诊要点腹痛分诊要点根据腹痛部位根据腹痛部位左左下下腹腹痛痛：常常见见于于急急性性乙乙状状结结肠肠炎炎症症、左左侧侧嵌嵌顿顿性性腹腹股股沟沟疝疝或或股股疝疝，左左侧侧卵卵巢巢、输输卵卵管管病病变变部部位位不不定定或或弥弥漫漫性性腹腹痛痛：腹腹内内病病变变常常见见的的有有腹腹膜膜炎炎、急急性性肠肠穿穿孔孔、肠肠梗梗阻阻等等 ，腹腹外外病病变变常常见的有糖尿病酮症酸中毒等见的有糖尿病酮症酸中毒等放放射射痛痛、局局部部转转移移痛痛：如如胆胆囊囊炎炎致致上上腹腹痛痛可可放放射射至至右右肩肩胛胛下下；典典型型阑阑尾尾炎炎可可由由上上腹腹痛痛转转至至脐脐周周，再再转转移移至至右右下下腹腹；输输尿尿管管结结石石绞绞痛痛，疼痛可向侧腹、腹股沟和会阴部放射疼痛可向侧腹、腹股沟和会阴部放射伴伴随随症症状状：阑阑尾尾炎炎、胆胆囊囊炎炎、化化脓脓型型胆胆管管炎炎常常伴伴发发热热，肝肝胆胆疾疾病病常常伴伴黄黄疸疸，急急性性腹腹腔腔内内出出血血常常伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石等伴休克，血尿多见于肾、输尿管结石等根据诱因或加重因素根据诱因或加重因素 有有不不洁洁食食物物史史为为肠肠道道疾疾患患；胃胃穿穿孔孔多多为为饭饭后后腹腹痛痛；空空腹腹腹腹痛痛多多见见于于十十二二指指肠肠溃溃疡疡；脂脂肪肪餐餐及及酒酒后后（暴暴饮饮暴暴食食）后后，多多见见于于急急性性胰胰腺腺炎炎、胆胆道道和和胆胆囊囊疾疾患患；胆胆囊囊炎炎胆胆石石症症腹腹痛痛常常在在夜夜间间发发作。作。腹痛分诊要点腹痛分诊要点几种常见急腹症的临床特点几种常见急腹症的临床特点胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔 有有溃溃疡疡病病史史，多多在在饭饭后后发发生生。上上腹腹部部突突然然发发生生剧剧烈烈持持续续疼疼痛痛，伴伴上上腹腹压压痛痛、腹腹肌肌紧紧张张及及反反跳跳痛痛。随随后后可可扩扩散散至至全全腹腹，全全腹腹可可呈呈板板状状腹腹，被被动动体体位位，深深呼呼吸吸受受限限，肠肠鸣鸣音音消消失失，肝肝浊浊音音界界可可消消失失，并并出出现现移移动动性性浊浊音音。严严重重者者出出现现休休克克，X X线透视有时可见膈下游离气体线透视有时可见膈下游离气体急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 多见于中年女性，常在饱餐油腻食物后诱发。起病急，多位于右上腹持续疼痛伴阵发性加重，可发射至右肩肩胛下区，右上腹有压痛及肌紧张，常有莫菲氏征阳性，伴有恶心、呕吐、发热及黄疸，超声波检查有助于诊断急性胰腺炎急性胰腺炎 常在酗酒或暴饮暴食后发生。为上腹中部持续性剧痛，可向左腰背部放射，上腹部有压痛，严重者有肌紧张，伴恶心、呕吐及发热。血清及尿淀粉酶增高为诊断的重要依据。胆道蛔虫胆道蛔虫可有吐虫史，起病急，表现上腹剑突下钻顶样剧痛，病人可辗转不安，忽起忽止，停止时平静如常。查体上腹剑突下有深压痛，无肌紧张，体征与剧痛不平行。常有恶心、呕吐或吐出蛔虫。急性阑尾炎急性阑尾炎 无明显诱因，多先表现为上中腹钝痛，后转移至右下腹持续性疼痛，逐渐加重，可伴恶心、呕吐。查体右下腹麦氏点有明显压痛，严重者已累及腹膜壁层，可出现肌紧张及反跳痛，外周血白细胞数升高。急性机械性肠梗阻急性机械性肠梗阻多为上腹或脐周阵发性绞痛，伴有反复呕吐、腹胀，无排气排便，腹部可见肠型，肠鸣音亢进或有气过水声。绞窄性梗阻（影响肠壁血液循环）腹痛为持续性，可伴有腹膜刺激征，有休克表现。部分性肠梗阻则症状较轻，可有排气排便。X线腹部透视可见肠管内积气和液平。腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤 常见于肝、脾破裂。有外伤史，多起病急，肝、脾部位即右上腹、或左上腹有钝痛，伴肌紧张。内出血至腹腔时，可有移动性浊音，内出血量多时可伴有休克。腹腔穿刺可抽出不凝血。宫外孕破裂宫外孕破裂 见于育龄期妇女，有停经史。起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之全腹，以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重 。查体下腹部有明显压痛伴肌紧张，子宫有早孕征，宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛明显，若在后穹隆穿刺可抽出不凝的血。肾、输尿管结石肾、输尿管结石起病突然，疼痛位于患侧腰部，沿输尿管向下放射，可至会阴部，常伴血尿。病人痛苦不安，面色苍白、大汗甚至虚脱。肾区叩击痛。胸腔疾病的放射痛胸腔疾病的放射痛少数急性心肌梗塞可表现为腹痛，对于老年人、高血压患者应提高警惕急性胃炎急性胃炎 常有暴饮暴食或不洁食物史。发病急，上腹持续疼痛有时伴阵发加剧，上腹偏左有轻压痛，伴恶心、呕吐，较易用阿托品等药物缓解。呕血呕血由于上消化道（屈氏韧带以上）急性出血、胃内或反流入胃内的血液经口腔呕出，称为呕血。呕血一般伴有黑便，但黑便不一定都伴有呕血。呕血和黑便是上消化道出血的特征性表现。呕血常见的病因呕血常见的病因消消化化性性溃溃疡疡、急急性性糜糜烂烂性性胃胃炎炎、胃胃癌癌、应应激性溃疡等激性溃疡等肝硬化所致的食道和胃底静脉曲张裂肝硬化所致的食道和胃底静脉曲张裂血血液液及及造造血血系系统统疾疾病病：白白血血病病、血血友友病病、DICDIC、再生障碍性贫血等、再生障碍性贫血等呕血的分诊要点呕血的分诊要点出血量的估计，判断病情危重程度出血量的估计，判断病情危重程度 出血程度出血程度 症状症状 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 出血量出血量 占全身总血量占全身总血量轻度轻度 皮肤苍白 正常 正常或稍快 减少 500 10-15% 头晕、发冷中度中度 眩晕口渴 下降 100-110 明显减少 800-1000 20%重重 度度 烦躁不安 显著下降 120 尿少或无尿 1500 30%呕血与咯血的区别呕血与咯血的区别 呕血 咯血颜色 咖啡色、暗红色 鲜红色 偶有鲜红色 血内混有物 食物残渣或胃液 泡沫及痰出血方式 呕出 咯出伴随症状 上腹部不适 喉部胸闷咳嗽 恶心呕吐 黑便 常伴随 无（吞下血液后可有）病史 消化系统疾病病史 呼吸系统疾病病史假性呕血、黑便的鉴别假性呕血、黑便的鉴别鼻、咽、口腔等部位出血后吞下，如鼻衄拔牙出血及食用禽、畜的血液引起黑便。口服某些药物，如铁剂、炭剂或某些中药可使大便呈黑色但无光泽，便潜血试验阴性。 思考题1 1、分诊定义、分诊定义2 2、群发伤定义、群发伤定义3 3、急诊分诊中、急诊分诊中“三区三区”、“四级四级”是什么是什么4 4、分诊程序包括什么、分诊程序包括什么