小儿小儿暴发暴发性心肌炎的护理性心肌炎的护理儿科儿科 1定义定义l 暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是指各种病毒感染暴发性心肌炎又称急性重症病毒性心肌炎，是指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害，起病急、病死率高。导致的严重的、广泛的心肌细胞损害，起病急、病死率高。l 急性期存活者有发生远期死亡的可能，少数病人呈慢性迁延，急性期存活者有发生远期死亡的可能，少数病人呈慢性迁延，甚至演变成扩张性心肌病，成为难治性慢性心力衰竭。甚至演变成扩张性心肌病，成为难治性慢性心力衰竭。l 在发病在发病2424小时内病情急剧恶化，可出现心源性休克、急性左心小时内病情急剧恶化，可出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综合征。合征。2病因及发病机制病因及发病机制l 20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒柯萨奇病毒为主。近为主。近年来，腺病毒、甲流年来，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒病毒感染报道逐渐增加感染报道逐渐增加。l 病毒病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。免疫反应引起心肌细胞坏死、变性。3病理特征病理特征l 心肌心肌弥漫性炎症细胞弥漫性炎症细胞侵润。侵润。l大量大量心肌细胞心肌细胞坏死。坏死。l或或伴有浆液纤维素性心包炎伴有浆液纤维素性心包炎 。4临床表现临床表现1. 起起病急骤，病情发展迅速病急骤，病情发展迅速。l 数小时数小时或或1-2 天即天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。可可发生猝死。发生猝死。2. 多以多以心外症状心外症状为首发表现为首发表现。l 发热发热、乏力、咳嗽、乏力、咳嗽或腹痛或腹痛、腹胀、腹胀、呕吐、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等惊厥等为首发为首发症状。症状。53. 急性心力衰竭：急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安呼吸、心率增快，烦躁不安、尿、尿少、浮肿、肝少、浮肿、肝脏迅速脏迅速增大。增大。4. 心源性休克：心源性休克：面色苍白、皮肤发花面色苍白、皮肤发花、肢端凉、肢端凉、 脉搏细弱、血压脉搏细弱、血压降低。降低。5. 阿阿-斯综合征：斯综合征：面色苍白、突然意识丧失面色苍白、突然意识丧失、抽搐。、抽搐。6辅助检查：实验室检查辅助检查：实验室检查l 心肌酶谱增高显著心肌酶谱增高显著l 肌钙蛋白肌钙蛋白阳性阳性7辅助检查：心电图辅助检查：心电图l ST-T改变：心肌梗死改变：心肌梗死样改变，样改变，QRS波低电压波低电压等等l 快速心律失常：早搏、心动过速快速心律失常：早搏、心动过速(室速室速,室上速室上速)、心室颤动、心室颤动l 缓慢心律失常缓慢心律失常：房室传导阻滞房室传导阻滞(高度、三度高度、三度)、室内传导阻滞、室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓8 暴发暴发性心肌炎起病急骤、性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛病情发展迅猛、预后、预后 凶险凶险，且早期症状常不典型，易，且早期症状常不典型，易误诊。误诊。 早期识别早期识别9早期识别早期识别1. 有严重的血流动力学障碍表现者：有严重的血流动力学障碍表现者：烦躁不安、呼吸困难、面色苍白烦躁不安、呼吸困难、面色苍白末梢紫绀、皮肤湿冷、脉搏细弱末梢紫绀、皮肤湿冷、脉搏细弱血压下降或测不出血压下降或测不出心动过速或奔马律心动过速或奔马律102. 以以心外症状为首发表现而精神萎靡者心外症状为首发表现而精神萎靡者暴发暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕腹痛、腹胀、呕吐吐为主为主。当当以消化道以消化道、呼吸道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿或神经系统症状为主诉的患儿,若若同时伴同时伴不能不能解释的精神极差、明显乏力、面色解释的精神极差、明显乏力、面色苍白苍白、末梢循环不良时、末梢循环不良时,要考虑要考虑到暴发性到暴发性心肌炎的心肌炎的可能。可能。 11治疗要点治疗要点维持患儿正常的心输出量，以保证正常的组织灌注维持患儿正常的心输出量，以保证正常的组织灌注。l保护心肌和清除自由基的药物：大剂量维生素保护心肌和清除自由基的药物：大剂量维生素C和能量合剂、辅酶和能量合剂、辅酶Q10、1，6-二磷酸果糖。二磷酸果糖。l肾上腺皮质激素：如泼尼松、地塞米松。改善心肌功能，减轻心肌炎肾上腺皮质激素：如泼尼松、地塞米松。改善心肌功能，减轻心肌炎性反应和抗休克。性反应和抗休克。l丙种球蛋白。丙种球蛋白。l控制心力衰竭：常用地高辛或西地兰。由于心肌炎时对洋地黄制剂比控制心力衰竭：常用地高辛或西地兰。由于心肌炎时对洋地黄制剂比较敏感，容易中毒，故剂量应偏小，一般用有效剂量的较敏感，容易中毒，故剂量应偏小，一般用有效剂量的2/3即可。即可。l救治心源性休克：静脉大剂量滴注肾上腺皮质激素或静脉推注大剂量救治心源性休克：静脉大剂量滴注肾上腺皮质激素或静脉推注大剂量维生素维生素C，如效果不满意可应用调节血管紧张度的药物如多巴胺、异丙，如效果不满意可应用调节血管紧张度的药物如多巴胺、异丙肾上腺素和阿拉明等加强心肌收缩。肾上腺素和阿拉明等加强心肌收缩。12护理诊断护理诊断/问题问题1、活动无耐力、活动无耐力 与心肌收缩力下降，组织供养不足有关。与心肌收缩力下降，组织供养不足有关。2、 潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心律失常、心力衰竭、心源性休克等。13护理措施：基础护理护理措施：基础护理u 保持病房的安静，保障患儿能够进行有效的休息。保持病房的安静，保障患儿能够进行有效的休息。u 绝对绝对卧床休息，严格限制活动。合并急性左心衰的病人协助卧床休息，严格限制活动。合并急性左心衰的病人协助取取 端坐端坐位或半坐卧位，休克病人取中凹卧位位或半坐卧位，休克病人取中凹卧位。u 保证患儿的保证患儿的皮肤、口腔以及床单的整洁皮肤、口腔以及床单的整洁性，避免感染。性，避免感染。u 告知告知家长对患儿进行科学的饮食，不能家长对患儿进行科学的饮食，不能食用有食用有刺激性且难以消刺激性且难以消化的食物化的食物，以免降低患儿的心肌，以免降低患儿的心肌耗氧量耗氧量，要保证大便，要保证大便通畅。通畅。14护理措施：专科护理护理措施：专科护理1、给予、给予中高流量吸氧，改善缺氧症状。合并中高流量吸氧，改善缺氧症状。合并肺水肿者，予肺水肿者，予20- -30% %酒精湿化吸氧，每次酒精湿化吸氧，每次10-2010-20分钟，隔分钟，隔10-3010-30分钟可重复使用，可降低分钟可重复使用，可降低肺毛细血管渗出，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破坏，增加肺肺毛细血管渗出，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破坏，增加肺泡换氧泡换氧。2、发热、发热护理。体温升高时给予物理护理。体温升高时给予物理降温，寒战降温，寒战时注意保暖时注意保暖。153、做好、做好补液补液护理。部分护理。部分患儿存有心源性休克症状，故而要对其血患儿存有心源性休克症状，故而要对其血流动力学进行严密监测，流动力学进行严密监测，并遵医嘱适当并遵医嘱适当扩容，随之制定合理与有序扩容，随之制定合理与有序的输液计划，护理人员输液时要根据患儿的病情适当调整滴速，并的输液计划，护理人员输液时要根据患儿的病情适当调整滴速，并记录记录24小时出入量，严防出现肺水肿，加重心脏负担。小时出入量，严防出现肺水肿，加重心脏负担。164、病情观察、病情观察n由于小儿暴发性心肌炎的早期症状并不典型，加上他们的自诉能力较由于小儿暴发性心肌炎的早期症状并不典型，加上他们的自诉能力较差，故而无法准确表达自己的不适，使得误诊率较高。因此，临床上应差，故而无法准确表达自己的不适，使得误诊率较高。因此，临床上应加强对患儿病情的观察，高度重视患儿的自诉及家属的代诉，尤其是当加强对患儿病情的观察，高度重视患儿的自诉及家属的代诉，尤其是当患儿伴有原疾病无法解释症状与体征时要高度警惕本病。患儿伴有原疾病无法解释症状与体征时要高度警惕本病。n若高度怀疑或确诊为小儿暴发性心肌炎，应立即置于抢救病房，严密若高度怀疑或确诊为小儿暴发性心肌炎，应立即置于抢救病房，严密观察其呼吸、意识、血压、心律、脉搏、血氧情况、皮肤颜色等。观察其呼吸、意识、血压、心律、脉搏、血氧情况、皮肤颜色等。n同时及时采集患儿的血标本进行生化指标检测，并完善患儿的床边心同时及时采集患儿的血标本进行生化指标检测，并完善患儿的床边心电图与心脏超声，尽早发现异常征象并准确作出判断，避免加重病情而电图与心脏超声，尽早发现异常征象并准确作出判断，避免加重病情而影响抢救与治疗。影响抢救与治疗。17用药护理用药护理l暴发性心肌炎在发病后会伴有很多并发症，部分患儿会造成休克，暴发性心肌炎在发病后会伴有很多并发症，部分患儿会造成休克，若排除无脏器性心脏病，即可扩容处理；心源性休克患者则适当扩若排除无脏器性心脏病，即可扩容处理；心源性休克患者则适当扩容。容。l使用洋地黄药物处理前要对患儿的心率、血电解质、心律等进行使用洋地黄药物处理前要对患儿的心率、血电解质、心律等进行监测。采用西地兰静脉注射时，其推注速度宜慢，推注过程还要对监测。采用西地兰静脉注射时，其推注速度宜慢，推注过程还要对患者的面色、呼吸等情况进行观察，用药之后要对治疗效果进行观患者的面色、呼吸等情况进行观察，用药之后要对治疗效果进行观察分析，避免出现洋地黄中毒症状。察分析，避免出现洋地黄中毒症状。18l采用利尿剂后，要对尿量进行观察，同时对会阴皮肤做好护理。采用利尿剂后，要对尿量进行观察，同时对会阴皮肤做好护理。l在对活血类药物使用的过程中，要准确控制滴速，以免血压过大在对活血类药物使用的过程中，要准确控制滴速，以免血压过大波动。要注意保护患儿的血管，随时检查患儿的输液局部是否出现波动。要注意保护患儿的血管，随时检查患儿的输液局部是否出现异常，从而防止药物发生外渗。异常，从而防止药物发生外渗。l在对强心利尿类药物进行使用的过程中，要密切注意患儿的水电在对强心利尿类药物进行使用的过程中，要密切注意患儿的水电解质水平，并将其详细记录下来。解质水平，并将其详细记录下来。19心理护理心理护理 护理护理人员应加强与病人和家属的沟通，做好疾病知识宣教，告人员应加强与病人和家属的沟通，做好疾病知识宣教，告知疾病发生、发展、转归和目前的治疗手段，减轻负性情绪知疾病发生、发展、转归和目前的治疗手段，减轻负性情绪。可可采取抚摩、握手等方式配合轻柔的语言加强心理护理，安慰疏采取抚摩、握手等方式配合轻柔的语言加强心理护理，安慰疏导病人，并尽力创造安静利于休养的环境，允许家属陪护，让病人导病人，并尽力创造安静利于休养的环境，允许家属陪护，让病人有安全感有安全感。与与家人一同来减轻或消除病人紧张、恐惧情绪，增加战胜疾病的家人一同来减轻或消除病人紧张、恐惧情绪，增加战胜疾病的信心。信心。2021