我所了解的美国的健康保险我所了解的美国的健康保险及其运用健康管理的情况及其运用健康管理的情况黄建始，黄建始，MBMB，MHPEMHPE，MPHMPH，MBAMBA中国医学科学院中国医学科学院/ /协和医科大学协和医科大学流行病学特聘教授流行病学特聘教授/ /博士生导师博士生导师院校长助理院校长助理/ /继续教育学院院长继续教育学院院长Pumcjesseyahoo.com.cnPumcjesseyahoo.com.cn我所了解的美国的健康保险我所了解的美国的健康保险美国健康保险机构运用健康管理的情美国健康保险机构运用健康管理的情况况我将讨论我将讨论我所了解的美国的健康保险我所了解的美国的健康保险美国健康保险机构运用健康管理的情美国健康保险机构运用健康管理的情况况我将讨论我将讨论美国的健康保险和管理式服务美国的健康保险和管理式服务健康保险健康保险(Health Insurance)(Health Insurance)在美国的历在美国的历史不长。史不长。年德州贝勒医院为名教年德州贝勒医院为名教师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的诞生。诞生。年加州等地的医学界创建了蓝盾年加州等地的医学界创建了蓝盾健康保险计划。健康保险计划。受到医学会的强烈反对，许多州立法限制受到医学会的强烈反对，许多州立法限制预付保险。预付保险。美国蓝十字和蓝盾美国蓝十字和蓝盾蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理，提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理，起因是为了保证病人来源。起因是为了保证病人来源。后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务。医疗服务。现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千两百多万人提供疾病和健康管理服务。两百多万人提供疾病和健康管理服务。美国凯撒健康计划和医疗集团美国凯撒健康计划和医疗集团（Kaiser PermanenteKaiser Permanente） 起源年为水利工地，后来造船工厂和钢铁公起源年为水利工地，后来造船工厂和钢铁公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费提供司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费提供全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。医疗卫生服务医疗卫生服务/ /健康管理模式：强调预防和健康维护，健康管理模式：强调预防和健康维护，早期发现和早期治疗。早期发现和早期治疗。现在美国最大的健康维护组织现在美国最大的健康维护组织(HMO)(HMO)，为十七州的八，为十七州的八百万成员提供优质健康和疾病管理服务百万成员提供优质健康和疾病管理服务。年联邦健康维护组织法年联邦健康维护组织法为为了了控控制制政政府府的的开开支支而设计的。而设计的。“预付预付”改为改为“健康维护健康维护”。政政府府提提供供创创建建基基金金和和贷贷款款，为为州州限限制制松松绑绑，个个员员工工以以上上的的雇雇主主要要允允许许员员工工选看病后报销的保险还是预付的保险。选看病后报销的保险还是预付的保险。健康维护组织（）大量出现健康维护组织（）大量出现五种模式五种模式年以后，传统先看病后报销和管理式年以后，传统先看病后报销和管理式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大区医疗服务（预付保险计划）已经没有太大区别。别。有，等类型。有，等类型。员工模式：医生是的雇员员工模式：医生是的雇员医生团队模式：和医生团队签合同（医生团队模式：和医生团队签合同（种）种）网络模式：和几个团队签合同网络模式：和几个团队签合同医学协会模式：和医学协会签合同医学协会模式：和医学协会签合同直接合同模式：和医生直接签合同直接合同模式：和医生直接签合同为的是控制服务滥用和医疗开支为的是控制服务滥用和医疗开支控制手段包括：控制手段包括：服务使用管理服务使用管理为医生提供各种经济激励机制为医生提供各种经济激励机制早期发现病人早期发现病人病人和病人家属教育病人和病人家属教育自我保健自我保健推广大健康模式（）推广大健康模式（）医疗失误和报假帐医疗失误和报假帐健康保险采用健康保险采用管理式医疗服务管理式医疗服务我所了解的美国的健康保险我所了解的美国的健康保险美国健康保险机构运用健康管理的情美国健康保险机构运用健康管理的情况况我将讨论我将讨论中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）健康管理怎么控制开支健康管理怎么控制开支指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗控制开支手段控制开支手段中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）健康管理的基本策略健康管理的基本策略健康管理需求健康管理需求指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态基本策略基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理生活方式管理需求管理健康管理策略分类l生活方式管理生活方式管理l需求管理需求管理l疾病管理疾病管理l灾难性病伤管理灾难性病伤管理l残疾管理残疾管理l综合人群健康管理综合人群健康管理种类工作场所作用医生办公室医院诊所提供健康服务配合治疗临床照料护士办公室医院诊所远程患者家指导和建议在医生办公室、医院和诊所提供健康服务服务上门健康服务服务社会工作者办公室医院诊所远程患者家指导和建议配合社会和个人需求上门服务安排医疗服务顾问（包括心理学家和精神病治疗师）办公室医院诊所远程雇主所在地咨询行为治疗健康教育人员办公室医院诊所远程雇主所在地指导和建议配合行为改变建议和准则营养学家办公室医院诊所远程雇主所在地指导和建议配合行为改变建议和准则不同健康管理人员及其作用不同健康管理人员及其作用生活方式管理使用对健康或预防有益的行为生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。惯以减少健康风险因素。主要关注健康个体的生活方式主要关注健康个体的生活方式/ /行为可能带行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选择。择。 生活方式管理（生活方式管理（1）生活方式管理通过采取行动降低健康风险和生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为以预防疾病和伤害。促进健康行为以预防疾病和伤害。生活方式管理策略可以是各种体群健康管理生活方式管理策略可以是各种体群健康管理的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行为改变的干预技术。为改变的干预技术。四类促进健康行为改变的干预措施：四类促进健康行为改变的干预措施：1.1.教育教育2.2.激励激励3.3.训练训练4.4.市场营销市场营销生活方式管理（生活方式管理（2）健康行为改变策略干预技术有效的证据教教育育：改变知识、态度和行为l确定教育的目的（认知、情感、精神运动）(Bloom1956)l阐明预期的结果和测量效益的标准（Elderetal.1994）l开发教育方案：促进对健康的理解提高对症状评估和自我管理的能力l提供给哮喘患者的自我保健信息使得住院时间减少了54%和复发率下降了75%。l血友病教育方案使得门诊病人减少了76%，而医疗保健费用下降了45%。激激励励：激励改变行为，加强合适的行为，减少不合适的行为l选择适当的激励策略并且开发干预措施以支持激励：正强化作用负强化作用反馈易化惩罚反馈消化responsecost消除extinction（Elderetal.1994）l在青少年体重管理方案中的正强化作用（CoatesandThoreson1978）l中国计划生育政策的负强化作用训训练练：帮助个人发展有益于健康的行为l应用技术训练方法，包括六个组成步骤：教育建模实践回馈强化家庭作业（Elderetal.1994）l斯坦福大学的关节炎自助课程训练参与者如何照顾自己，结果使就医频率下降了40%（Lorigetal.1993）。l训练健康工人获得技术，如心肺复苏术和急救技术市市场场营营销销：建立方案的知名度、增加健康促进方案的需求和帮助改变行为l社会营销和健康交流的组成性活动l设计方案计划以处理大量有健康行为改变需求的人们（Elderetal.1994）l社会营销增加人们对社会行为或社会观念的接受程度（Kotter1982），如安全的性行为或停止吸烟l健康交流利用大众传媒宣传健康风险和健康行为选择的信息表5.1健康行为改变策略四类促进健康行为改变的干预措施四类促进健康行为改变的干预措施需求管理以人群为基础、通过帮助健康消费需求管理以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必须的，用。需求管理试图减少人们对原以为必须的，昂贵的，和临床上不一定有必要的医疗保健昂贵的，和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。服务的使用。需求管理使用电话、互联网等远程病人管理需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。务满足自己的健康需求。需求管理需求管理疾病管理着眼于某种特定的疾病，为患者提供相关疾病管理着眼于某种特定的疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。的医疗保健服务。美美国国疾疾病病管管理理协协会会将将疾疾病病管管理理定定义义为为：一一个个实实施施医医疗疗保保健健干干预预和和人人群群间间沟沟通通，与与强强调调病病人人自自我我保保健健重重要性相协调的系统，该系统：要性相协调的系统，该系统：1 1） 支持良好的医患关系和保健计划；支持良好的医患关系和保健计划；2 2） 强强调调利利用用循循证证指指导导和和增增强强个个人人能能力力的的策策略略来来预预防防疾疾病病恶化，出现并发症；恶化，出现并发症；3 3） 以以改改善善总总体体人人口口健健康康为为基基准准来来评评估估临临床床、人人文文和和经经济济结果。结果。疾病管理（疾病管理（1）疾病管理必须包含疾病管理必须包含人群确认过程；人群确认过程；循证实践指导；循证实践指导；医生与服务提供者协调运作；医生与服务提供者协调运作；病人自我管理教育；病人自我管理教育；过程与结果的评价和管理；过程与结果的评价和管理；定期报告定期报告/ /反馈。反馈。设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利对患者和付费者都有利 。 疾病管理（疾病管理（2）灾难性病伤管理为患癌症等灾难疾病或受重灾难性病伤管理为患癌症等灾难疾病或受重大损伤的病人及家庭提供各种医疗服务。大损伤的病人及家庭提供各种医疗服务。灾难医疗管理是疾病管理的特殊类型，主要灾难医疗管理是疾病管理的特殊类型，主要针对灾难性伤害以及罕见病。针对灾难性伤害以及罕见病。灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。点。相比慢性病，慢性病管理在强度和效果方面相比慢性病，慢性病管理在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。发生和结果都难以预计。灾难性病伤管理（灾难性病伤管理（1）适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。灾难性病伤管理灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价问题。解决相对少见和高价问题。通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，方案，灾难性病伤管理可以灾难性病伤管理可以减少花费和改善减少花费和改善结果。综合利用病人和家属教育，病人自我结果。综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组管理，医疗需求复杂保健选择和多学科小组管理，医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上就能获得最优的病人在临床、财政和心理上就能获得最优化结果。化结果。灾难性病伤管理（灾难性病伤管理（2）残疾管理残疾管理试图减少工作地点发生残残疾管理残疾管理试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。残疾造成的劳动和生活能力下降。从一个雇主的角度来说，健康欠佳和残疾的从一个雇主的角度来说，健康欠佳和残疾的真正代价包括失去生产力的损失。生产力损真正代价包括失去生产力的损失。生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估失的计算是以全部替代职员的所有花费来估算的，必须用这些职工替代那些由于短期残算的，必须用这些职工替代那些由于短期残疾而缺勤的员工。疾而缺勤的员工。残疾管理（残疾管理（1）残疾管理主要目标是：残疾管理主要目标是：防止残疾恶化防止残疾恶化注重功能性能力而不是疼痛注重功能性能力而不是疼痛设定实际康复和返工的期望值设定实际康复和返工的期望值详细说明限制事项和可行事项详细说明限制事项和可行事项评估医学和社会心理学因素评估医学和社会心理学因素与病人和雇主进行有效沟通与病人和雇主进行有效沟通有需要时考虑复职情况有需要时考虑复职情况实行循环管理实行循环管理残疾管理（残疾管理（2）综合人群健康管理模式通过协调不同的健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。综合人群健康管理综合人群健康管理谢谢谢谢