神经内科神经内科 叶雯叶雯癫痫持续状态病人的护理查房癫痫持续状态病人的护理查房提纲癫痫的定义。癫痫的定义。癫痫持续状态的发病原因及机制。癫痫持续状态的发病原因及机制。癫痫持续状态的定义。癫痫持续状态的定义。癫痫持续状态的症状。癫痫持续状态的症状。癫痫的诊断方法。癫痫的诊断方法。 1病史是诊断癫痫的主要依据病史是诊断癫痫的主要依据 2.EEG是诊断癫痫最有效的是诊断癫痫最有效的辅助检查辅助检查癫痫持续状态的治疗。癫痫持续状态的治疗。 1 1发作时的治疗发作时的治疗 2发作间歇期的治疗发作间歇期的治疗 3及的及的辅助检查辅助检查癫痫持续状态病人的护理。癫痫持续状态病人的护理。 1护理问题护理问题 2护理措施护理措施 3出院指导出院指导癫痫是由多种原因引起的慢性脑功能停滞临床综合征，是前脑神经细胞群反复超同步放电所引起的发作性、偶然性、反复性、短暂性脑神经系统功能紊乱。癫痫持续状态（status epilepticus，SE）或称癫痫状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作、发作间歇期意识不恢复者。(一)癫痫持续状态的发病原因可分为特发性和继发性，特发性多与遗传因素有关，多为难治性癫痫。继发性居多。1、癫痫持续状态原因包括：(1)不规范抗痫药治疗：(2)脑器质性病变：a）先天性疾病：（b）外伤：c）传染：d）中毒：e）颅内肿瘤： f）脑血管病：j）营养代谢疾病：h）改变性别疾病： (3)急性代谢性疾病： (4)自身因素 2、诱发因素：发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等, 停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。 (二)癫痫持续状态的发病机制 目前认为癫痫持续状态的发生与脑内致痫灶兴奋及周围抑制失调有关，致痫灶周围区域可抑制痫性发作，使其持续一定时间后停止，当周围区域抑制减弱，痫性活动在皮质突出环镜内长期运转，可导致部分性持续发作；痫性活动由皮质通过下行纤维投射至丘脑及中脑网状结构，可引起意识丧失，再由弥散性丘脑系统传布到整个大脑皮质，引起全面性强直-阵挛发作(GTCS)。癫痫病是患者以突然发作、自行缓解、屡次反复为主要独特之处，轻者瞬息失神，局限哆嗦或者无意识运动，答非所问，重者突然倒地、四肢抽触、角弓反张、甚至窒息死亡。按症状分类，可分为大发作、小发作、精力运动性发作和局限性发作。1）大发作可分四个时期：(1)先兆期(2)痉挛期(3)昏睡期(4)恢复期 癫痫病人大发作2）小发作：又称失神发作，典型的体现为病人有短暂意识丧失，大都意识完全丧失，偶尔意识障碍较浅，对四周有所了解，能听见问话，但不能回答。3）精力运动性发作：在意识丧失的基础上，常有错觉、幻觉等。4）局限性发作：又叫单纯性发作，体现为身体某一部门节律性抽动，持续数秒，意识清楚，若有癫痫放电扩展，可延致半身或者全身。癫痫的诊断方法（一）1.病史是诊断癫痫的主要依据：癫痫病人就诊时均在发作以后而且体检大多无异常发现。因此病史十分重要。由于病人发作时多有意识障碍，所以叙述不清发作中的情况，甚至根本不知道自己有发作（如入睡中的发作）。所以必需详细询问病人的亲属或目击发作的人。同时还要了解患者过去患过什么病、是否有脑外伤史，其母亲在怀孕期间及围产期是否异常，以及病人的习惯和家族史。癫痫的诊断方法（二）2.EEG是诊断癫痫最有效的辅助检查：发作间期癫痫样波检出率仅40-50反复EEG检查或诱发试验可提高痫样波检出率24hEEG或Video-EEG可提高痫样波检出率达左右。注意：非癫痫性疾病，也有13的癫痫样波检出率。癫痫的诊断方法（三）3.及对发现癫痫病因有极大价值，但无助于发作癫痫本身。还必须排除其他内科疾病.癫痫鉴别诊断：（1）癔病：临床症状与癫痫有许多相似之处，但癔病性抽搐发作时意识清楚或朦胧，发作形式多变，往往有号哭或喊叫，面色潮红，瞳孔正常，一般无自伤、失禁，每次发作持续时间较长，发作多与精神因素有关。（2）晕厥：发作时以意识障碍为主症，很少在卧位尤其在睡眠中发作，发作过程较缓慢，在意识丧失前常有头昏、眼前发黑、腹部不适及心慌等症状.癫痫持续状态的治疗 发作时的治疗 原则上是预防外伤和其他并发症，而不是立即用药，因为任何药物可能已来不及发挥控制本次发作的作用，为防止再次发作，选用地西泮、苯妥英钠和苯巴比妥等药。 用药原则 从单一药物、小剂量开始，逐渐加量 一种药物达到最大有效 血药浓度而仍不能控制发作者再加第二种药物。 偶尔发病，脑电图异常而临床无癫痫症状及5岁以下每次发作 都伴有发热的儿童，一般不用抗癫痫药物。 经药物治疗，控制发作2-3年，脑电图随 访痫性活动消失者可开始减量，停药过 程一般不少于3个月。 癫痫持续状态的治疗发作间歇期的治疗 苯妥英钠作用：稳定细胞膜、阻止钠离子通路和减少高频 冲击后的突触易化。副作用：胃肠道反应、牙龈增生、毛发增多、 乳腺增生、共济失调、粒细胞减少等。卡马西平作用：为三环类化合物，作用类似苯妥英钠副作用：眩晕、复视、嗜睡、共济失调、白细胞减少等 发作间歇期的治疗苯巴比妥：阻止痫性电活动的传导。丙戊酸钠为脂肪酸，通过抑制GABA转氨酶起作用。乙琥胺为琥珀酸胺，减少重复性传递和抑制皮质的兴奋传入。扑痫酮为苯巴比妥先驱物，两者作用相同。癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗：在给予吸氧、防护的同时，应尽快制止发作。 1、安定10-20mg iv,注射速度不超过2mg/min，无效改用其他药物。 2、异戊巴比妥钠0.5g+NS10ml iv，注射速度不超过0.1g/min 3、苯妥英钠10-20mg/kg+NS20-40ml iv, 速度不超过50mg/min 4、10%水合氯醛20-30ml保留灌肠。 病因治疗：积极治疗原发病。病案分析病案分析病例分析病例分析病人介绍：卢志红，病人介绍：卢志红，7 7床床 女女 2020岁，代因岁，代因“反丧失，四肢抽搐反丧失，四肢抽搐2020年，年，再发半月再发半月”于于20142014年年9 9月月5 5日日15:2515:25入院入院现病史现病史：患者于：患者于20年前出生时因头部外伤后反复出现发作性意识丧失，年前出生时因头部外伤后反复出现发作性意识丧失，肢体抽搐，并逐年加重，肢体抽搐，并逐年加重，3岁起开始服用丙戊酸钠治疗，仍有小发作，岁起开始服用丙戊酸钠治疗，仍有小发作，18岁是曾去南京军总医院就诊，建议服用丙戊酸钠缓释平，患者服药岁是曾去南京军总医院就诊，建议服用丙戊酸钠缓释平，患者服药2月后再发作，自行停药，改服中药治疗后间断发病，此次于月后再发作，自行停药，改服中药治疗后间断发病，此次于8月月18日日夜间出现发作性意识丧失，四肢抽搐，持续约夜间出现发作性意识丧失，四肢抽搐，持续约10分钟，家属将其送至分钟，家属将其送至休宁县医院就诊，给予对症治疗后仍有间断性发作，后于休宁县医院就诊，给予对症治疗后仍有间断性发作，后于9月月4日转黄日转黄山五三二部队医院就诊，为求进一步治疗，再次转入我科进一步治疗，山五三二部队医院就诊，为求进一步治疗，再次转入我科进一步治疗，拟拟“癫痫持续状态癫痫持续状态”收住入院。收住入院。既往史：既往有头部外伤史既往史：既往有头部外伤史20年，癫痫病史年，癫痫病史20年，青霉素类年，青霉素类药物过敏史。药物过敏史。病例分析病例分析体格检查：体格检查：T:37.7,P:116T:37.7,P:116次次/ /分，分，R:16R:16次次/ /分，分，Bp109 / Bp109 / 65mmHg65mmHg专科检查：专科检查：患者神志浅昏迷，查体不合作，双瞳孔等大等患者神志浅昏迷，查体不合作，双瞳孔等大等圆，直径约圆，直径约2.5mm,2.5mm,对光反射灵敏。四肢肌张力减低，刺激对光反射灵敏。四肢肌张力减低，刺激肢体均有活动，具体肌力检查不合作，双侧巴氏征阳性。肢体均有活动，具体肌力检查不合作，双侧巴氏征阳性。辅助检查：辅助检查：9 9月月4 4号外院头颅号外院头颅MRIMRI：双侧顶枕叶局部软化灶，：双侧顶枕叶局部软化灶，脑萎缩；胸部脑萎缩；胸部CTCT：双肺纹理增多；心电图：窦性心律，肢：双肺纹理增多；心电图：窦性心律，肢体导联低电压体导联低电压初步诊断：初步诊断：1.1.癫痫持续状态癫痫持续状态 2.2.症状性癫痫（部分性发作症状性癫痫（部分性发作伴全面强直阵挛发作）伴全面强直阵挛发作）3.3.肺部感染肺部感染 4.4.脑外伤综合征脑外伤综合征 5.5.肝肝功能损害功能损害 6.6.尿路感染尿路感染实验室检查实验室检查9.6 9.6 尿检：镜检红细胞尿检：镜检红细胞147147个个/ /ulul, ,镜检白细胞镜检白细胞506506个个/ /ulul 血血RT RT 红细胞计数红细胞计数 3.24*1012 /L,3.24*1012 /L,单核细胞单核细胞12%12%，Hb103g Hb103g /L,/L,红细胞压积红细胞压积31.7%31.7% 谷丙转氨酶谷丙转氨酶44u /l,44u /l,谷草转氨酶谷草转氨酶85u /85u /l,ASTl,AST /ALT1.93, /ALT1.93,白白蛋白蛋白34.8g /l,34.8g /l,钾钾3.38mmol /L,3.38mmol /L,钙钙2.12mmol 2.12mmol 9.9 9.9 肾功能（干化学）：谷草转氨酶（干化学）肾功能（干化学）：谷草转氨酶（干化学）76u /l,76u /l,肌酐（干化学肌酐（干化学)23ummol /l,)23ummol /l,钾（干化学）钾（干化学）3.5mmol /l,3.5mmol /l,二氧化碳二氧化碳( (干化学）干化学）33mmol /l.33mmol /l.9.17 9.17 大血小板比率大血小板比率44.6%44.6%，红细胞计数，红细胞计数3.94*1012/L3.94*1012/L，平，平均血小板体积均血小板体积12.3fl12.3fl病情演变病情演变 9.5 15:25 15:25入院时神志浅昏迷入院时神志浅昏迷, ,双侧瞳孔正常，双侧瞳孔正常，医嘱予以下病重医嘱予以下病重, ,平卧位平卧位, ,头偏向一侧头偏向一侧, ,心电监护心电监护, ,吸氧，吸痰吸氧，吸痰prnprn, ,予以降颅压予以降颅压, ,镇静抗癫镇静抗癫, ,抗感染，抗感染，护胃保肝治疗：护胃保肝治疗：9.69.6神志转清神志转清, ,双瞳孔正常，少双瞳孔正常，少言懒语，查体不合作，仍有发热；言懒语，查体不合作，仍有发热；9.109.10停病重；停病重；9.129.12医嘱予停留置胃管，自主进食；医嘱予停留置胃管，自主进食；9.169.16停保停保留导尿，拔除尿管，自解小便留导尿，拔除尿管，自解小便护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断护理诊断1.有窒息的危险有窒息的危险 与癫痫发作时呼吸道分泌物增多有关与癫痫发作时呼吸道分泌物增多有关2.意识障碍（浅昏迷）意识障碍（浅昏迷） 与癫痫发作有关与癫痫发作有关3.有受伤的危险有受伤的危险 与发作时肢体不自主抽搐有关与发作时肢体不自主抽搐有关4.体温异常（腋温体温异常（腋温38.6）5.排尿方式的改变排尿方式的改变 与保留导尿有关与保留导尿有关6.进食方式的改变进食方式的改变 与留置胃管有关与留置胃管有关7.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 骶尾部及左外踝二度压疮骶尾部及左外踝二度压疮8.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与肺部感染，咳痰无力有关与肺部感染，咳痰无力有关9.尿路感染尿路感染10.有跌倒坠床的危险有跌倒坠床的危险 Morse评分评分50分分11.生活自理能力丧失：生活自理能力丧失：ADL评分评分0分分12.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识护理诊断护理诊断13.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量14.语言沟通障碍语言沟通障碍15.焦虑焦虑 与缺乏疾病相关知识，环境陌生有与缺乏疾病相关知识，环境陌生有关关P1 P1 有窒息的危险有窒息的危险- -与发作时呼吸道分泌物增与发作时呼吸道分泌物增多有关多有关I1I1：平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅：平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅I2I2：床边备开口器及吸痰器，吸痰：床边备开口器及吸痰器，吸痰prnprnI3I3：及时清除口腔异物及分泌物：及时清除口腔异物及分泌物9.17 O9.17 O：住院期间未发生窒息：住院期间未发生窒息2014.9.5 18:002014.9.5 18:00P2P2：意识障碍：意识障碍- -与癫痫发作有关与癫痫发作有关I1:I1:床边心电监护、吸氧、吸痰等重症监护床边心电监护、吸氧、吸痰等重症监护I2:I2:平卧或侧卧位平卧或侧卧位, ,头偏向一侧头偏向一侧, ,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅I3:q2hI3:q2h翻身翻身, ,加强生活护理加强生活护理, ,保持床单位清洁保持床单位清洁I4:q1hI4:q1h巡视病房，加强陪护，监测病情变巡视病房，加强陪护，监测病情变I5I5：遵医嘱予以降颅压，镇静等对症治疗，观察用：遵医嘱予以降颅压，镇静等对症治疗，观察用药后的疗效药后的疗效O:9.6 O:9.6 患者神志转清患者神志转清P3P3：有受伤的危险：有受伤的危险- -与发作时不自主抽搐有关与发作时不自主抽搐有关I1I1：拉起床边护栏，专人陪护，必要时使用：拉起床边护栏，专人陪护，必要时使用约束带约束四肢约束带约束四肢I2I2：癫痫发作时，给予包裹纱布的压舌板，：癫痫发作时，给予包裹纱布的压舌板，防止咬伤口舌防止咬伤口舌I3I3：发作时及时通知医生予以对症处理：发作时及时通知医生予以对症处理I4I4：加强陪护：加强陪护O O：未在住院期间发生受伤：未在住院期间发生受伤P4P4：体温升高：体温升高- -与感染有关与感染有关I1I1：给予温水擦浴，鼻饲温开水：给予温水擦浴，鼻饲温开水I2I2：遵医嘱予以抗炎药物治疗：遵医嘱予以抗炎药物治疗I3I3：q4hq4h测体温，监测体温变化测体温，监测体温变化9.10 O9.10 O：体温正常三天：体温正常三天P5P5：排尿方式的改变：排尿方式的改变- -与保留导尿有关与保留导尿有关I1I1：妥善固定，防止滑脱：妥善固定，防止滑脱I2I2：保持引流通畅，勿折叠扭曲，观察引流液：保持引流通畅，勿折叠扭曲，观察引流液的量、色、质，准确记录的量、色、质，准确记录24h24h尿量尿量I3I3：会阴擦洗：会阴擦洗bid,bid,保持尿道口清洁保持尿道口清洁I4I4：更换集尿袋：更换集尿袋BIWBIW9.16 O:9.16 O:拔除尿管，自解小便拔除尿管，自解小便P6:进食方式的改变留置胃管I1.鼻饲前后用温开水冲洗，每次鼻饲量不超过200ml。I2.口腔护理Bid，保持口腔清洁I3.告知鼻饲的目的及注意事项I4.鼻饲后床头太高15-30度，勿立即翻身拍背，以免引起呕吐9.12O:拔除胃管，经口进食，无呛咳P7:P7:皮肤完整性受损皮肤完整性受损I1I1：予以：予以bidbid消毒换药，保护破溃处皮肤消毒换药，保护破溃处皮肤I2I2：q2hq2h翻身拍背，赛肤润涂抹皮肤压红处翻身拍背，赛肤润涂抹皮肤压红处I3I3：保持皮肤清洁干燥及床单位的清洁整齐：保持皮肤清洁干燥及床单位的清洁整齐I:4I:4：加强营养，以利于伤口的愈合：加强营养，以利于伤口的愈合O O：9.109.10破溃处结痂，未发生新的褥疮破溃处结痂，未发生新的褥疮P8清理呼吸道低效与肺部感染，咳痰无力有关I1.q2h协助翻身拍背I2.遵医嘱给予抗生素等对症治疗I3.床旁备吸痰器，吸痰prnI4.鼻饲温开水O:9.13肺部感染症状好转，痰能自主咳出P9P9：尿路感染：尿路感染I1I1：会阴擦洗：会阴擦洗bid,bid,保持尿道口清洁保持尿道口清洁I2I2：提高集尿袋时夹闭管道，防止尿液逆流：提高集尿袋时夹闭管道，防止尿液逆流I3I3：更换尿袋两次，防止感染：更换尿袋两次，防止感染9.16 O:9.16 O:拔除尿管，小便自解，尿检中未查出霉菌拔除尿管，小便自解，尿检中未查出霉菌P10有跌倒坠床的危险Morse评分50分I1.使用床栏，专人陪护I2.严格交接班I3.加强巡视I4.告知患者家属预防跌倒坠床的相关知识及预防措施，做好健康宣教9.17O:住院期间未发生跌倒坠床P11P11：自理能力的缺乏：自理能力的缺乏I1I1：加强对病人的生活护理，加强陪护：加强对病人的生活护理，加强陪护I2I2：病情许可情况下，进行适当的功能锻炼：病情许可情况下，进行适当的功能锻炼I3I3：鼓励病人树立康复的信心：鼓励病人树立康复的信心9.17 O:9.17 O:患者恢复部分自理能力患者恢复部分自理能力P12知识缺乏I1.告知家属疾病相关知识及注意事项I2.反复向患者家属告知用药的目的及注意事项I3.耐心解释家属提出的问题9.16O:家属掌握疾病相关知识P13P13：营养缺乏：营养缺乏- -低于机体需要低于机体需要I1I1：静脉补充营养及必要电解质维生素：静脉补充营养及必要电解质维生素I2I2：留置胃管，少量多餐，予以高营养食物：留置胃管，少量多餐，予以高营养食物9.17 O9.17 O：进食流质、半流质饮食，营养状况：进食流质、半流质饮食，营养状况良好良好P14P14：语言沟通障碍：语言沟通障碍I1I1：积极与病人进行非语言沟通，如做手势、：积极与病人进行非语言沟通，如做手势、放音乐放音乐I2I2：鼓励病人主动交流：鼓励病人主动交流O O：9.159.15能进行基本的交流，少量语言沟通能进行基本的交流，少量语言沟通P15P15：焦虑：焦虑- -与知识缺乏、环境陌生有关与知识缺乏、环境陌生有关I1I1：予以疾病知识宣教：予以疾病知识宣教I2I2：予以用药知识宣教：予以用药知识宣教I3I3：加强心理护理：加强心理护理0 0：9.149.14对病区环境熟悉，焦虑缓解对病区环境熟悉，焦虑缓解2014.9.7 15:002014.9.7 15:00出院指导出院指导讨论讨论发作时的护理发作时的护理出院指导出院指导1.1.用药指导：应坚持长期有规律服药，切忌突然停药、减药、用药指导：应坚持长期有规律服药，切忌突然停药、减药、漏服药及自行换药。漏服药及自行换药。2.2.饮食指导：宜进食清淡饮食指导：宜进食清淡, ,无刺激、富有营养的食物，保持无刺激、富有营养的食物，保持大便通畅，避免饥饿或过饱，戒除烟酒和咖啡。大便通畅，避免饥饿或过饱，戒除烟酒和咖啡。3.3.避免诱发因素：疲劳、饥饿、便秘、经期、饮酒、感情冲避免诱发因素：疲劳、饥饿、便秘、经期、饮酒、感情冲动、一过性代谢紊乱和过敏反应；过度换气；强烈的动、一过性代谢紊乱和过敏反应；过度换气；强烈的 声声光刺激、惊吓、阅读、书写、下棋、玩牌、刷牙、突然停光刺激、惊吓、阅读、书写、下棋、玩牌、刷牙、突然停药、减药、漏服药及换药不当；发热、劳累、饮酒、妊娠药、减药、漏服药及换药不当；发热、劳累、饮酒、妊娠和分娩，使用异烟肼、利多卡因、氨茶碱或抗抑郁药亦可和分娩，使用异烟肼、利多卡因、氨茶碱或抗抑郁药亦可诱发。诱发。4.4.出门时准备：平时随身携带示有姓名、地址、联系电话及出门时准备：平时随身携带示有姓名、地址、联系电话及疾病诊断的个人信息卡疾病诊断的个人信息卡 ，以备发作时及时联系与，以备发作时及时联系与急救。急救。