脑梗死脑梗死护理查房-神经内科十二病区王丹丹董为华王蓉张信信江世俊目录CONTENTS知识链接Knowledgelinks病史汇报Historyreport健康教育Healtheducation床边查体Bedsideexamination护理诊断及措施Nursingdiagnosis&nursingmeasures病史汇报病史汇报 Historyreport王蓉姓名：胡平床号：10床 性别：男职业：厨师 文化程度：初中年龄：51岁住院号：775612入院时间：2012年10月19日18时17分入院诊断：大面积脑梗死生命体征：T:36.8 P:84次分 R:20次分 BP:158 91mmhg 代主诉：突发右侧肢体乏力，伴言语不清36小时患者于10.19上午9时许无明显诱因下突发右侧肢体乏力，症状进行性加重，逐渐不能行走，伴有言语不清，就诊于无为县医院，头颅CT示左侧额叶大面积梗死灶，遂就诊于我院，现病史现病史体格检查体格检查 入院入院 出院出院嗜睡神志清楚失语不完全性失语双瞳孔等大等圆，直径约4mm对光反射灵敏双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏右侧肢体肌力0级右侧肢体肌张力1级右侧肢体巴氏征阳性同前脑膜刺激征阴性同前外带尿管（于11.09拔除）病情动态病情动态体温体温体温（）时间36.037.038.039.040.015:0016:0017:0018:00。10月20日11.01 20:0011.0121:0511.0214:5711.0216:0011.0223:3011.0300:35909810890100751801481901602001652202001801601401201008060(单位mmHg)收缩压收缩压舒张压舒张压病情动态病情动态血压血压检查结果检查结果头颅CT10.26左侧额颞叶多发性脑梗塞11.04左侧额颞叶多发性脑梗塞，对比前片好转。MRI+MRA：左侧额颞叶、海马区、基底节及侧边脑室旁出血性脑梗塞床边查体Bedsideexamination董为华脑膜脑膜刺激征刺激征瞳孔瞳孔意识意识肌力肌力巴宾巴宾斯基征斯基征意识瞳孔脑膜刺激征巴宾斯基征肌力知识知识 链接链接Knowledgelinks王丹丹脑梗死脑梗死Cerebralinfarction脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。分型分型OssermanClassification脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死腔隙性梗腔隙性梗腔隙性梗腔隙性梗死死死死脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞临床表现临床表现ClinicalManifestationsu5060岁以上u常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病u起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力u三偏失语u起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病51岁岁血压高血压高右侧偏瘫右侧偏瘫不完全性失语不完全性失语无诱因无诱因1、血液检查2、影像学检查CT检查-最常用的检查，MRI检查TCD放射性核素检查DSA辅助检查辅助检查胡平男51岁Treatment早期溶栓6h调整血压防治脑水肿20%甘露醇抗凝治疗血管扩张剂高压氧舱治疗其他护理诊断及措施护理诊断及措施 Nursingdiagnosis&nursingmeasures江世俊vP1、潜在并发症：脑疝。vP2、语言沟通障碍与额叶病变有关。vP3、照护者角色紧张与偏瘫失语有关。vP4、排尿方式的改变与保留导尿有关。vP5、躯体活动障碍与右侧肢体完全瘫痪有关。vP6、体温过高与体温调节中枢受损有关。vP7、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。vP8、生活自理缺陷与偏瘫有关。vP9、有废用综合征的危险与偏瘫、长期卧床有关。vP10、知识缺乏与患者文化水平和缺乏相关疾病知识有关。10.1910:00P1、 潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝I1密切观察生命体征、瞳孔、意识。I2抬高床头15-30I3遵医嘱使用脱水剂，做好用药护理O ：11.2010:00未发生脑疝10.19 10:00 P2、语言沟通障碍语言沟通障碍 与额叶受损有关I1:心理护理I2:沟通方法指导I3:语言康复训练 O：10.22 10:00 患者能用简单的语言表达自己的感受10.1910:00 P3 、照顾者角色紧张照顾者角色紧张 与突然发病有关。I1耐心给病人讲解疾病相关知识I2介绍成功的病例，增加患者自信心O:10.2316:00家属情绪缓解.10.1910:00P4 排尿方式的改变排尿方式的改变 与保留导与保留导尿有关尿有关 I:O ：11.0910:00患者拔管，小便自解10.19.18:17P5 、躯体活动障碍躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关I1、康复理疗I2、安全护理O 11.22.14:00患者右侧肌力由0级到1级10.2015:00P6、体温过高体温过高 与下脑中枢受损有关uI1环境uI2物理降温uI3药物uI4监测O：10.2018:00患者体温降至正常10.20.16:00P7、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关I1、七勤I2、增强营养O:11.21.10：00住院期间未发生皮肤破损10.19.18:17P8、 生活自理缺陷生活自理缺陷 与偏瘫、长期卧床休息有关I1生活护理I2安全护理.O:11.21.10:00生活部分自理10.19.18:17P9、有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与偏瘫、长期卧床有关1与病人和家属共同制订护理计划I2对患肢进行被动/主动运动，防止肌肉萎缩O:11.21.10:00住院期间未发生废用综合症10.19.18:17P10、 知识缺乏知识缺乏 与患者文与患者文化水平较低有关化水平较低有关 I1评估病人文化程度及理解能力I2耐心反复给病人讲解疾病相关知识I3定期评估O:11.21.10:00 患者及家属基本掌握相关疾病知识健康教育健康教育 Healtheducation张信信u饮食指导饮食指导 dietguidanceu康复训练康复训练 rehabihtationexerciseu用药指导用药指导 medicatiaonguideu门诊复查门诊复查outpatientu日常行为指导日常行为指导 dailybehaviorguidance王丹丹董为华王蓉张信信江世俊