压疮知识的新进展压疮预防及护理的进展学习内容：学习内容：1 1234压疮的最新定义压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮的最新分期压疮危险的评估及预防压疮危险的评估及预防压疮预防及护理的进展是皮肤或皮下组织由于是皮肤或皮下组织由于压力压力、剪切力剪切力、或、或摩擦摩擦力力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。发生的重要性仍有待于探索。压疮的最新定义：压疮的最新定义：PressureUlcerPressureUlcer压疮预防及护理的进展摩擦力摩擦力剪切力剪切力压疮压疮 压力压力压疮发生的主要原因压疮发生的主要原因压疮预防及护理的进展压力引起压疮的机制压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为正常的毛细血管内压力为1230mmHg1230mmHg当局部压力当局部压力16mmHg16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力当局部压力3035mmHg3035mmHg，持续，持续24h24h, , 即可引起压疮。即可引起压疮。压疮预防及护理的进展剪切力引起压疮的机制剪切力引起压疮的机制 剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。 骨 头肌 肉脂 肪皮 肤v如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁, ,v剪切力是将水管折弯剪切力是将水管折弯, ,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。压疮预防及护理的进展摩擦力引起压疮的机制摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。压疮预防及护理的进展压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等外在因素外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素诱发因素坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮预防及护理的进展压疮的好发部位压疮的好发部位压疮预防及护理的进展压疮的最新分期压疮的最新分期（20072007年）年） 压疮伤口护理压疮伤口护理压疮预防及护理的进展可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 压疮预防及护理的进展DanielDaniel经组织学检查发现经组织学检查发现肌肉在肌肉在500mmHg500mmHg压力、压力、4h4h后出现坏死，皮肤则于后出现坏死，皮肤则于800mmHg800mmHg压压力、力、8h8h后或后或200mmHg200mmHg、16h16h后发生坏死后发生坏死可见可见肌肉肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛织坏死大而广泛压疮预防及护理的进展可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。压疮预防及护理的进展皮肤是完整的，在骨隆突的皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色局部区域有红色，压之不退色，压之不退色，颜色与周围组织不同。颜色与周围组织不同。I I期压疮期压疮压疮预防及护理的进展期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。压疮预防及护理的进展表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放为粉红色的擦伤、完整的或开放/ /破裂的破裂的充血性水泡充血性水泡或者或者表浅的溃疡。表浅的溃疡。IIII期压疮期压疮压疮预防及护理的进展期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用1.1.未破的小水疱（直接小未破的小水疱（直接小于于5mm5mm）2.2.大水疱（直接大于大水疱（直接大于5mm5mm）3.3.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的4.4.小溃疡小溃疡 压疮预防及护理的进展全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 IIIIII期压疮期压疮压疮预防及护理的进展全层伤口，失去全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。 IVIV期压疮期压疮压疮预防及护理的进展-期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或水胶体敷可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（料盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂皮软可使痂皮软化）。化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+ +泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+ +纱纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长保护，促进肉芽生长盐水纱布盐水纱布湿敷；湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面疡糊填充创面+ +纱布或封闭敷料覆纱布或封闭敷料覆盖。盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口压疮预防及护理的进展难以分期的压疮难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂( (黄色、黄黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色褐色、灰色、绿色和褐色) )和痂皮和痂皮( (黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色) )覆盖。覆盖。压疮预防及护理的进展不可分期压疮的敷料选用不可分期压疮的敷料选用有坏死组织有坏死组织/ /腐肉、硬痂清腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少创，去除坏死组织，减少感染感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。压疮预防及护理的进展压疮危险的常用评估量表压疮预防及护理的进展新加坡压疮危险因素评估表新加坡压疮危险因素评估表（15161516分，轻度危险；分，轻度危险；12141214分，中度危险；低于分，中度危险；低于1212分，重度危险）分，重度危险）感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷（评分）潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位活动度：体力活动的程度1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次可动性：改变和控制体位的能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作营养：进食情况1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃12份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食摩擦和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位压疮预防及护理的进展1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果： 压疮发生前压疮发生前压疮发生前压疮发生前的预防措施比的预防措施比的预防措施比的预防措施比发生之后外用发生之后外用发生之后外用发生之后外用治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要治疗更为重要压疮预防及护理的进展一、皮肤的护理一、皮肤的护理1、全面检查皮肤2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要发红区域不要按摩。4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5、沐浴时使用温水和中性肥皂。6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。7、选择合适的皮肤保护产品。 压疮预防及护理的进展按摩的误区按摩的误区 在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象 压疮预防及护理的进展二、经常改变体位二、经常改变体位1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。压疮预防及护理的进展三、使用设备来减少压力三、使用设备来减少压力1、使用水垫或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。压疮预防及护理的进展四、加强营养四、加强营养1、健康饮食以保持皮肤的健康。2、摄入水分充足。3、营养的健康教育。4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。压疮预防及护理的进展五、健康教育五、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中压疮预防及护理的进展学习小结：学习小结：“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。预防胜于治疗压疮预防及护理的进展压疮预防及护理的进展