肾上腺肿块的鉴别诊断肾上腺肿块的鉴别诊断Adrenals: differentiation of adrenal masses如何鉴别良性良性还是恶性恶性 目录1% CT检查过程中可发现肾上腺肿块. 其中大多为良性. 即使在已明确有恶性肿瘤的病人中，肾上腺肿块最常见的仍然为非功能性腺瘤.本文的主要目的就是如何将这些肿瘤进行良恶性鉴别.肾上腺肿块肾上腺肿块: 良性良性vs恶性恶性 CT 增强CT MRI 形态特征 穿刺活检 几种常见肾上腺肿瘤：几种常见肾上腺肿瘤： 肾上腺皮质腺癌 转移瘤 腺瘤 肾上腺髓脂瘤 嗜铬细胞瘤 出血 囊肿 提 要 肾上腺肿块 良性vs恶性n肾上腺最常见的肿瘤是腺瘤.n尸检肾上腺腺瘤的发生率1.4%- 8.7%. n腹部CT检查肾上腺腺瘤的检出率为1%. 右侧肾上腺含脂腺瘤右侧肾上腺含脂腺瘤 CT-examination肾上腺腺瘤通过两个方面（平扫和增强）可与其它肿瘤鉴别：n1. 70% 的腺瘤富含细胞内脂（即富脂腺瘤），CT平扫表现为低密度. n2. 增强扫描腺瘤强化迅速减退. CT 平扫n如图所示测量CT值，将阈值设为10HU（将CT值10 HU 诊断腺瘤），此阈值诊断腺瘤的敏感性为70%，特异性高达 98%.n就是说如果CT值 10 HU 即可诊断腺瘤.（因为特异性高）n30%的腺瘤含细胞内脂少，CT值高于10HU，这种腺瘤称为乏脂性腺瘤，此种腺瘤平扫时无法与恶性肿瘤鉴别。测量注意事项：测量注意事项：ROI 至少占肿瘤的至少占肿瘤的1/2. ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内不能将肾上腺周围脂肪包含在内. 增强和延迟扫描增强和延迟扫描n虽然增强后（60s）多数腺瘤轻度强化，而恶性肿瘤和嗜铬细胞瘤显著强化，但因两者CT值间存在很大重叠而无法判断其良恶性。n但是大多数可因腺瘤强化的迅速减退（ fast wash-out of contrast)而与恶性肿瘤鉴别.n此种强化方式可通过计算增强扫描（60s）与延迟扫描（15分钟）的CT值进行，如下页图所示. 对比剂冲洗计算方法nAbsolute enhancement wash out=增强冲洗绝对值nRelative enhancement wash out=增强冲洗相对值nUnenhanced CT=平扫 CT值nenhanced CT=增强 60 s CT值 ndelayed CT =增强 15min CT值 Absolute enhancement wash out 60% =腺瘤腺瘤Relative enhancement wash out 40% = 腺瘤腺瘤 诊断腺瘤或者非腺瘤策略n通常情况下我们是因为病人有腹部症状或肺癌分期进行肾上腺CT平扫.n而早期增强（60S）大多不能鉴别肾上腺肿块的良恶性，此时进行延迟扫描是一种较好的方法（尽管有学者认为行MRI检查）.n如果CT平扫CT值 10 HU 即可诊断腺瘤，无需进一步检查.n如果CT平扫CT值 10 HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果60%， 即诊断腺瘤. n如果对比剂增强冲洗值60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检.adrenal mass =肾上腺肿块肾上腺肿块. unenhanced CT=CT 平扫平扫Adenoma lipid-rich 富脂性腺瘤富脂性腺瘤Adenoma lipid-poor乏脂性腺瘤乏脂性腺瘤Undetermined=不能确定不能确定biopsy=活检活检 n本例为肺癌患者为进行肿瘤分期行CT检查，发现肾上腺肿块. n早期增强扫描CT值为22HU，次日对该病人进一步检查.nCT平扫显示CT值为 -19HU，说明其为富脂性腺瘤，无需进一步检查。肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤肺癌患者，右侧肾上腺腺瘤. 左图左图: 早期增强早期增强 CT值值 (22HU). 右图右图: CT平扫平扫 CT值值 (-19HU). nCT平扫左侧肾上腺可见一个小均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤.n尽管无需进一步检查，但为了验证其对比剂冲洗方式而行增强扫描. 其增强冲洗绝对值=(43 - 22) : (22 - 9) = 62%，说明其为迅 速廓清的腺瘤.n平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心.肾肾上上腺腺肿肿瘤瘤专专用用扫扫描描协协议议 n这种扫描鉴别方法仅用于均质肿块.n转移瘤可因中心坏死呈相对低密度.右侧腺瘤表现为均质低密度肿块，右侧腺瘤表现为均质低密度肿块，左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化，左侧肾上腺转移瘤呈非均匀强化，中心因坏死呈低密度中心因坏死呈低密度. MRIn尽管化学位移序列在MRI检查中被常规应用，但有学者认为MRI并不能比CT平扫提供更多诊断信息. n肾上腺腺瘤诊断依赖于同反相位信号下降的比值以及T2加权图像和化学位移图像上肿块与其它器官信号的对比. n至今尚未见通过对比CT平扫、延迟扫描及化学位移序列来鉴别腺瘤与其它肿瘤.双侧肾上腺肿块，双侧肾上腺肿块，MRI反相位反相位信号减低，诊断为含脂性腺瘤信号减低，诊断为含脂性腺瘤. 形态学特征n一般来说，腺瘤体积较小，均质，边界清晰，尽管这些表现不具有特征性，但不具有这些特征时则提示为非腺瘤. n Gufler等通过回顾性研究，对已知有恶性肿瘤的病人结合形态学特征和CT平扫密度，对鉴别腺瘤和转移瘤有很高的准确性.n他们建议通过评分来鉴别，将阈值设置为7分，56例病人中55例诊断正确.(评分方法如左图，平扫CT值的10%+直径（cm），如果边界模糊+2分，如果密度不均匀+1分，计算其和)对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人，对已知有肾上腺外恶性肿瘤的病人，计算其评分，如果评分计算其评分，如果评分 7分则诊断分则诊断转移瘤，此方法有很高的准确性转移瘤，此方法有很高的准确性. 经皮穿刺活检n经过上述计算方法，经皮穿刺活检需要得到了减低，因为经皮穿刺活检细胞学诊断为良性并不能排除肿瘤为恶性，故此种方法并不能作为常规诊断方法.n主要并发症 (2.8-3.6%) 包括气胸、出血、脓肿、胰腺炎及肿瘤沿穿刺针道播散. n穿刺之前需要临床及化验检查除外嗜铬细胞瘤，因为穿刺可导致突发高血压危象.肾上腺肿块穿刺活检示细胞内肾上腺肿块穿刺活检示细胞内脂滴，因为其为肾上腺肿块，脂滴，因为其为肾上腺肿块，故诊断腺瘤故诊断腺瘤. n肾上腺穿刺时可采取俯卧位，从后部进针穿刺.从尾侧进针可减低气胸的风险.n侧卧位同样也是安全和易被患者接受的. 穿刺侧应在上方，这样可使病人膈肌太高，肺体积上缩小，降低穿过肺脏的风险.左侧肾上腺左侧肾上腺CT引导下从后方经皮穿刺活检引导下从后方经皮穿刺活检.图中穿刺针末端的黑点（绿箭）标明穿刺针图中穿刺针末端的黑点（绿箭）标明穿刺针尖的位置尖的位置. n据报道，穿刺活检的准确率为90-96%. 如果为转移瘤，穿刺活检往往是最为准确的. n穿刺活检仅应应用于诊断结果对病人治疗至关重要的患者 (如图). 肺癌拟行治愈性手术患者，肾上腺非特异肺癌拟行治愈性手术患者，肾上腺非特异性肿块，性肿块，CT引导下经肝穿刺证实为转移引导下经肝穿刺证实为转移. 原发肾上腺皮质癌原发肾上腺皮质癌n肾上腺皮质癌少见，发现时常已是晚期，常体积较大。n病人表现为腹痛，可触及腹部肿块，或Cushings 综合症 (50%). Cushings 综合症常合并女性男性化同时出现。nCT 表现为大的不均匀密度肿块，并不均质强化。直径如果小于5 cm则很少为皮质癌。常见中心坏死，钙化率为20-30% 。 少见的恶性肿瘤少见的恶性肿瘤直径直径4-10cm 4-10cm 50-80%50-80%为功能性为功能性 常见：Cushings 综合症 非常见：女性男性化，男性女性 化， 醛固酮增多症预后不良预后不良 肾上腺皮质癌肾上腺癌的典型表现，巨大不均质肿块伴肾上腺癌的典型表现，巨大不均质肿块伴中心钙化中心钙化. n大多数肿瘤血行（肺，肝脏及骨骼）和淋巴系统同时播散. n偶可发现对侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及. 肾上腺皮质癌 如同肾细胞癌，肿瘤易早期直接侵及周围结构。肿瘤进入肾静脉或下腔静脉并非不常见。MR 有助于判断肿瘤扩散的范围，对手术很重要.左图左图: 与上页图同一病例与上页图同一病例. 肿瘤栓子进入右肿瘤栓子进入右心房并致三尖瓣关闭不全心房并致三尖瓣关闭不全右图右图: 肺内肿瘤栓子，后经手术治疗肺内肿瘤栓子，后经手术治疗. 肾上腺皮质癌 左图为右侧肾上腺癌病人， CT示较小的肿块，MR T2WI呈高信号，除下腔静脉受侵外无法与乏脂性腺瘤鉴别。 肿瘤静脉扩散进入下腔静脉肿瘤静脉扩散进入下腔静脉. 转移瘤转移瘤n尸检发现恶性肿瘤病人肾上腺转移的发生率为27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤为最常见原发肿瘤.n对肿瘤病人患者发现肾上腺转移非常重要，因为这表明患者已是IV 期无法手术(同侧肾癌除外). 左图左图:转移所致的弥漫增大及不规则强化。转移所致的弥漫增大及不规则强化。右图右图: 病理标本病理标本.注意肿瘤侵及周围脂肪注意肿瘤侵及周围脂肪. 转移瘤转移瘤n肾上腺转移瘤没有特异性影像学征象. 大多数非肾上腺腺瘤为转移瘤.n左图为结肠癌肝转移肝脏部分切除术后病人，继发左侧肾上腺转移，影像学无特征性。病变无法与乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鉴别，如神经内分泌肿瘤，肾上腺皮质腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病. T1WI MRI示左侧肝转移瘤肝右叶示左侧肝转移瘤肝右叶切除术后病人左侧肾上腺转移切除术后病人左侧肾上腺转移. 腺瘤腺瘤n 如前所述，腺瘤可分为富脂性腺瘤(CT平扫 10HU). n乏脂性腺瘤内亦含细胞内脂但量较少，CT值仍大于10HU. n大多数腺瘤为非功能性，但相当数量的腺瘤 并非真的是无功能性. 髓髓脂瘤瘤 髓脂瘤是一种含有骨髓组织的良性肿瘤，内有脂肪成分，通常CT和MR易于诊断，钙化率20%. 左图左图: 内含特征性脂肪岛的肾上腺内含特征性脂肪岛的肾上腺肿瘤，诊断髓脂瘤肿瘤，诊断髓脂瘤.右图右图: 另一病例，另一病例， T1WI呈高信号，呈高信号，提示髓脂瘤内的脂肪提示髓脂瘤内的脂肪. 左图为另一例髓脂瘤患者，肿块内主要由脂肪构成. 主要由脂肪构成的髓脂瘤主要由脂肪构成的髓脂瘤. 嗜铬细胞瘤n嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质起源的副神经节瘤， 90% 为功能性. nCT 和 MRI 的形态学表现为：体积、密度及边缘差异较大，大多明显强化，MRT1呈低信号，T2呈很高信号. 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 CT呈显著强化，呈显著强化，MRT2呈很高信号呈很高信号. 嗜铬细胞瘤n嗜铬细胞瘤有时称为10%肿瘤，肿瘤，因为其因为其10%恶性10%双侧， 10% 无功能性， 10% 异位(如图).n通常，肿瘤被发现时已大于3 cm. 肿瘤富血供，即使良性嗜铬细胞瘤较大时也易出血、坏死. 主动脉左旁嗜铬性交感神经节异位主动脉左旁嗜铬性交感神经节异位副神经节瘤副神经节瘤. 注意注意T2为极高信号为极高信号. 出血 广泛的肾上腺出血可发生于任何年龄，原因很多，如手术应激、败血症、烧伤、高血压、外伤、出血体质及腺瘤、囊肿或肿瘤伴发出血. 左图左图:慢性肾上腺出血，形似左侧肾上腺肿慢性肾上腺出血，形似左侧肾上腺肿瘤，瘤，T1、T2 示高信号，示高信号，T2可见低信号环，可见低信号环，为含铁血黄素沉积为含铁血黄素沉积.右图表现为类似右侧肾上腺肿块的新生儿右图表现为类似右侧肾上腺肿块的新生儿肾上腺出血，肾上腺出血，T1、T2 示高信号，示高信号，T2可见可见低信号环，为含铁血黄素沉积低信号环，为含铁血黄素沉积. 囊肿囊肿n囊肿大小不一，多为单侧，大的囊肿可伴发出血，引起一系列急性病症. n病理上分四类：内皮囊肿、假性囊肿、上皮性囊肿和包虫性囊肿.n最重要的特征为薄壁、无强化. 左侧肾上腺囊肿，左图为左侧肾上腺囊肿，左图为T2 TSE 右图为抑脂右图为抑脂T1W增强图像增强图像.