第一站 病例分析部分病病 例例 分分 析析考站考试项目分值（分）考试时间（分钟）第一站病史采集153711分钟笔试病例分析2215分钟第二站体格检查204013分钟操作提问基本技能2011分钟第三站心、肺听诊试题142315分钟多媒体机试试题24临床影像X、CT、超声试题12试题22试题32心电图试题13试题24 医德医风2合计 100 65分钟2018年实践技能考试介绍第一步：把握本系统大纲要求；第二步：掌握答题公式（诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则）；第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统疾病的诊断公式牢记于心；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求病例分析学习步骤病 例 分 析答 题 技 巧1.答题时间合理分配 2.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全诊断要全 （认真看题，查找阳性阳性体征！抓住疾病的主要特点：如病变的急慢性、部位、分级、分度、分期等）5. 鉴别诊断只要写出3-5种病名，说明理由（简单明了即可，点到为止）；6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7. 治疗原则的书写 原则就是原则，不用太具体（1.写病因治疗，如发热就抗感染退热、肿瘤就手术或化疗；2.写一般治疗或者说是支持治疗，如加强营养、注意休息；3.对症治疗，如止咳或止痛治疗）。各系统答题公式各系统答题公式1、肺炎、肺炎（1）肺炎链球菌肺炎=受凉+高热+咳铁锈色痰+叩诊浊音+X线片状影（2）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效（3）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼煽动+三凹征阳性）（4）金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 2、结核病、结核病-低热、盗汗低热、盗汗（1）肺结核=青年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤减弱/消失+叩诊实音/呼吸音消失（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向俩侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏（非大纲要求）呼吸系统疾病呼吸系统疾病（诊断公式诊断公式）共同症状共同症状：咳嗽、咳痰、咯血、发热3、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）4、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降5、肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性+下肢水肿6、支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标（PO2 PCO2)8、胸部闭合性损伤-胸部外伤史（1）张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋隔角消失+弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感9、X线肋膈角消失=胸腔积液10、支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咳血11、肺脓肿=咳脓臭血+高热+X线片/CT显示液平12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热1、一般常规检查(1)胸部X片、胸部CT （2）血常规、电解质 （3）肝肾功能 2、特殊检查 （1）PPD 、血沉、痰找结核杆菌 （2）痰培养+药敏试验 （3）肺功能 （4）血气分析 （5）纤维支气管镜、胸腔镜 （6）痰液脱落细胞检查 （7）淋巴结活检、肺穿刺活检 （8）超声心动图、心电图 （9）胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。二、呼吸系统进一步检查二、呼吸系统进一步检查1、一般治疗：休息，将强营养，预防感染休息，将强营养，预防感染/吸氧吸氧2、对症治疗/药物治疗抗感染：使用光谱抗生素或者联合用抗结核：早期、适量、联合、规律、全程抗休克：扩容，使用血管活性药物控制咯血：垂体后叶素解痉、止咳、平喘、化痰纠正酸碱平衡失调3、特殊治疗呼吸支持：具备呼吸通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素，联合应用支气管扩张剂肿瘤（肺癌)：手术治疗后配合化疗、放疗、免疫治疗及中医中药治疗隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度三、治三、治 疗疗 原原 则则 男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。 查体：T36.7C ，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N 0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（以下病例要求一样）实战练习一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）2.II型呼吸衰竭 3.失代偿性呼吸性酸中毒 （二）诊断依据（4分） 1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。 2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。 3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。 4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断 （4分） 1.支气管哮喘 2.心力衰竭 3.支气管扩张 4.支气管肺癌 三、进一步检查三、进一步检查 （4 4分）分） 1.1.胸部胸部X X线片（正侧位）。线片（正侧位）。 2.2.痰培养痰培养+ +药敏，痰涂片格兰染色。药敏，痰涂片格兰染色。 3.3.肝肾功能、电解质。肝肾功能、电解质。 4.4.心电图、超声心动图。心电图、超声心动图。 5.5.复查血气分析、肺功能检查。复查血气分析、肺功能检查。 四、治疗原则四、治疗原则（5 5分）分） 1.1.一般治疗：一般治疗：休息、休息、祛痰、止咳治疗。祛痰、止咳治疗。 2.2.控制感染：联合使用抗生素。控制感染：联合使用抗生素。 3.3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+ +联合使用支气管扩张剂。联合使用支气管扩张剂。 4.4.纠正缺氧和纠正缺氧和COCO2 2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。气）治疗。 5.5.积极治疗并发症。积极治疗并发症。 6.6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。 7.7.健康教育。健康教育。1、急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻2、胃食管反流病=烧心、反酸、反食+喉部异物感3、消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律行上腹痛（餐后痛）+呕血黑便 十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便 呕血黑便=上消化道出血4、细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛+里急后重5、溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效+左下腹痛+钡灌肠可见小龛影6、幽门梗阻=呕吐宿食+振水音消化系统疾病消化系统疾病（诊断公式）（诊断公式）共同症状共同症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻7、急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（重型）=水肿（轻）型症状+腹膜刺激征+腰肋部或周脐紫斑+腹穿洗肉水样液体+血钙2.0mmol/L+ 血糖10mmol/L8、肝硬化=慢性肝病病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、侧支循环） 肝硬化、脾功能亢进和腹水为一组疾病9、食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+既往肝病史10、胆囊炎=右上腹部疼痛阵发性加重+疼痛向后肩部放射+饱餐或进油腻食物后诱发+墨菲式征阳性+白细胞增高/发热11、胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超强回声光团影+饱餐或进油腻食物后诱发12、胆总管结石=夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）13、急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征14、急腹症阑尾炎=转移性右下腹痛+麦式点压痛+白细胞升高肠梗阻=腹部吐、闭、胀、痛+X线液平病因：机械性（器质性、粪块和肿瘤）+ 动力性（麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（血运障碍、肠壁颜色发黑）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端、结肠，吐物粪臭味）消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体治疗：修补术为主要方法。输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=下腹剧痛（宫颈举痛）+HCG(+)尿妊娠试验阳性+停经、阴道流血+头晕并晕倒卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化 卵巢囊肿破裂=突发下腹腹痛+囊性包快+腹膜炎体征/移动性浊音阳性急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道浓性分泌物+白细胞增高腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+压痛、反跳痛14、消化系统肿瘤、消化系统肿瘤-消瘦消瘦/体重下降体重下降胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血阳性+黑便+龛影食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）肝癌=剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP400+肝大质硬+B超占位性改变直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+消瘦+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯性改变+CEA+腹部肿块（左，溃疡型；右，肿块型）15、肛门、直肠良性病变内痔=无痛性血便+便鲜血+静脉样团块外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物肛裂=疼痛、便秘和出血肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安16、腹部闭合性损伤-腹部外伤史肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体17、腹外疝斜疝=小儿+下腹肿物压痛+不能还纳+进入阴囊直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊1.常规化验检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析 等，2.粪便检查:常规、隐血、培养和寄生虫3.影像检查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.Hp检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检(病理检测)8.实验室检查: (1)血尿淀粉酶、脂肪酶-胰腺炎 (2) AFP. CEA. CA19-9糖链抗原-肿瘤 (3)肝炎病毒相关性检查 (4)血R -hCG.阴道后穿窿穿刺-宫外孕 （5)血清胆红素检测、凝血功能检查-胆管消化系统疾病进一步检查一般治疗：注意饮食/禁食，生活指导.避免精神紧张。对症治疗：退热，解痉止痛病因治疗：消化道溃疡：应用胃粘膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门杆菌可加用抗生素，三联疗法或者四联疗法，PPI+胶体铋联合两中抗生素。(2)应用广普抗生索抗感染.(3)抗休克(4)梗阻/腹膜炎：禁食，胃肠减压(5)维持水电解质酸碱平衡 （6）肝硬化治疗：抗纤维化，门脉高压的手术治疗，包括分流术、断流术、脾切除术等，消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肝肾综合征等并发症的治疗 (7)胆道疾病治疗：急诊开腹探查，行胆囊切除术。胆总管切开取石，T管引流。(8)重症胰腺炎:加强监护，维持水电平衡，抗生素的使用，减少胰液的分泌，抑制胰酶活性等综合征治疗，手术治疗常用坏死组织清除加引流术。四。急腹症手术治疗:切除或修补或解除梗阻。五。肿瘤(1）手术切除根治 (2)化疗+化疗，免疫治疗十中医中药治疗 (3)肝癌治疗疗： A、姑息性治疗，如肝动脉栓塞。无水酒精注射。射频、激光等。 B、综合治疗，如补充维生索、白蛋白、保肝、退热，中医中药等。消化系统治疗原则 女性患者，30岁，G2P1。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。 查体：P 90次分，BP 11286mmHg，Hb100g/L。急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱窝饱满其他未见异常。（总分:22分，考试时间15分钟）实战练习一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(9(9分分) )1.1.诊断：诊断：（1 1）消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 （2 2）急性弥漫性腹膜炎）急性弥漫性腹膜炎 （3 3）失血性贫血（？）失血性贫血（？）2.2.诊断依据：诊断依据： （1 1）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（）急性弥漫性腹膜炎：腹膜炎体征（板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音肝浊音区变窄，移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音），突发剧烈上腹痛后），突发剧烈上腹痛后全腹痛。全腹痛。 （2 2）消化性溃疡穿孔）消化性溃疡穿孔( (十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔) ) ：不规律上腹痛史及近期加重史：不规律上腹痛史及近期加重史 （3 3）失血性贫血（？）：）失血性贫血（？）： Hb100g/LHb100g/L二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5(5分分)()(助理医师答出其中助理医师答出其中2 2项得项得5 5分分) ) 1. 1.急性胆囊炎急性胆囊炎-右上腹绞痛，墨菲征阳性右上腹绞痛，墨菲征阳性 2.2.急性胰腺炎急性胰腺炎-持续性上腹部疼痛持续性上腹部疼痛 3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛) ) 4. 4.异位异位妊娠妊娠 -下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛下腹举痛，一侧隐痛或酸胀感，一侧撕裂样痛 三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5分)1.立位腹部平片-诊断穿孔，可见膈下游离气体。确诊2.B超-除外胆囊炎和异位妊娠3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分) 1.一般治疗：休息、生活指导 2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察 3.对症治疗：镇痛 4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切除术 男性，45 岁，乏力，腹胀 3 个月，加重伴发热 1 周。 患者 3 个月前无明显诱因感乏力、腹胀。伴食欲下降，无恶心，呕吐，未就诊。1 周前上述症状加重，伴腹痛及发热，体温最高达 38.5C，遂来门诊就诊。发病依赖尿量少，尿色深，大便正常，体重增加 5Kg。 20 年前体检时发现 HBsAg（+），抗 HBc(+)，无高血压，心脏病及慢性肾脏病史、无长期服药史，无烟酒嗜好，母亲死于“慢性乙肝，肝硬化”，无遗传家族史。查体：T38.2C，P95 次 /分，BP120/70mmHg。神志清楚，查体合作。面色晦暗，皮肤和巩膜轻度黄染，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，肝掌阳性。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大， 心率 95 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾肋下3cm,移动性浊音（+），肠鸣音 4 次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无异常。 实 验 室 检 查 ：血 常 规 ，Hb105g/L ，WBC6.5x109/L,N0.85,L0.15,PR33x109/L, 肝功能： ALT62U/L,AST85U/L,A30g/L,G38g/L,TBil45.3umol/L,DBil35.5umol/L,HBV_DNA6.25x108coples/ml。腹水检查：外观为黄色、稍混浊、比重 1.016，WBC660x109/L，中性粒细胞 0.75，腹水细菌培养鉴定为大肠埃希菌，抗酸染色（+），未见肿瘤细胞。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15 分钟实战练习要求：（同上） 时间：15 分钟总分 22 分一、初步诊断及诊断依据9 分 （一）初步诊断 1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期） 1 分脾功能亢进 0.5 分2、自发性腹膜炎 0.5 分（二）主要诊断依据 1、慢性乙型肝炎、肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进 （1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹胀。 0.5 分（2）20 年前体检发现：HBsAg(+)，抗 HBC（+），HBeAg（+） 1 分（3）查体：慢性病容，皮肤和巩膜轻度黄染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大， 移动性浊音（+），双下肢水肿。 1.5 分（4）辅助检查：肝功能：ALT、AST 升高，胆红素升高、A/G 倒置。HBV-DNA 阳性。血红蛋白及血小板降低。 1.5 分2、自发性腹膜炎： （1）肝硬化患者继发腹水加重，出现发热伴腹痛。 0.5 分（2）查体：体温升高，移动性浊音（+）腹部有压痛 反跳痛 1 分（3）实验室检查：血常规：中性粒细胞比例增高，腹水提示渗出液，以 多核白细胞为主，细菌培养鉴定为大肠埃希菌。 1 分二、鉴别诊断 3 分 1、其他类型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、药物性肝损害等。 1.5 分2、引起腹水的其他疾病；肿瘤性疾病、结核性腹膜炎等。 1.5 分三、进一步检查 5 分 1.尿常规 粪常规 粪隐血、肾功能、电解质、血气分析、血氨。 1.5 分2.甲胎蛋白（AFP）。 1 分3.丙肝病毒标志物。 1 分4.腹部B 超或 CT。 1.5 分四、治疗原则 5 分 1、一般治疗：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。 1 分2、应用抗菌药物。 1 分3、腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。 1 分4、抗病毒治疗。 1 分5、保肝治疗及对症处理。 1 分快速记忆：中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化重点总结：肝硬化 病毒性肝炎 中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化肝硬化 鉴别诊断：瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。 辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B 超、腹水检查、上消化道 X 线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。 治疗：高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗（限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水）、保肝治疗、对症处理。1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，35分钟/次+休息或口服硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛 30分钟+休息或口服硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ ECG：ST段弓背向上抬高 V1-V6：广泛前壁 V1-V3：前间壁 V3-V5：局限前壁 V5V6：前侧壁 、AVF：下壁 、AVL：高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能：级：无肺部啰音 II级：肺部啰音小于50%肺野级：肺部啰音大于50%肺野(肺水肿)级：心源性休克循环系统疾病循环系统疾病（诊断公式）（诊断公式）2、高血压=头痛+心悸+收缩压、舒张压指标高分级: I级140-159/90-99 2级160-179/100-109 3级180/110以上分层 I级 2级 3级无其它危险因素 低危 中危 高危1-2个危险因紊 中危 中危 极高危=3个因素或靶器官损害 高危 高危 极高危并发症或者糖尿病 极高危 极高危 极高危危险因素：（1）男性55岁，女性65岁，（2）吸烟，（3）血胆固醇5.72mmo1/L（4）糖尿病（5）早发心血管疾病家族史（发病年龄：男性55岁，女性65岁。靶器官损害：（1）左心室肥厚（2）蛋白尿和或肌酐轻度升高（3）有动脉粥样斑块（4）视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：（1）心脏病（2）脑血管疾病（3）肾脏疾病（4）血管疾病（5）重度高血压性视网膜病变3、心衰=左肺(循环)+右体(循环) 左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难 右心衰=颈静脉怒张，双下肢水肿+肝大心功能分级(心衰，NYHA分级)纽约分级：I级：日常不受限 II级：活动轻度受限 级：活动明显受限 IV级：休息时出现症状左心衰+右心衰=全心衰心律失常：（1）房颤=心律绝对不齐+脉短拙+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无P波,心率160- 250次+II、III、.AVF导联逆行P波 （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波5、心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难+急性大量咯血+粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=呼吸困难+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导 （3）主动脉瓣侠窄=呼吸困难十心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4）主动脉瓣关闭不全=呼吸困难十心绞痛+心悸+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征） 瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样二尖姗关闭不全 收缩期 关 吹风样主动脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样6、休克 体征=P +BP +脉搏细速+四肤发凉（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克休征+左心衰1.血常规、肝肾功能、血气分析2.血脂、血糖、血钾3心电图、动态心电图4.超声心动图5.胸部X线6.眼底检查(高血压)、放射性核素7.心肌酶谱8心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)心血管系统疾病进一步检查一般治疗：休息、吸氧、体位、饮食（低盐低脂）、监测、出入量。药物治疗：降压、强心、利尿、扩血管，抗心律失常、抗凝（预防血栓）、对症治疗。外科治疗：介入治疗、手术治疗（换瓣、再灌注、起搏器、射频消融、）心血管系统疾病治疗原则 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.实战练习一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.全心功能不全（心力衰竭），心功能IV级，心房纤颤2.高血压病期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.支气管哮喘 多见于青少年，有过敏史2.心包积液 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，超声心动图或胸部CT可鉴别。3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查 1.心电图、超声心动图 2.X线胸片，必要时胸部CT 3.腹部B超 4.血液检查：血气分析、电解质四、治疗原则一般治疗：休息、持续低流量吸氧、营养支持；病因治疗：1.合理应用降压药 2.心衰治疗：适当强心、利尿治疗； 3.对症治疗：静脉点滴广谱抗感染药物 5.并发症处理：纠正酸碱平衡1、肾小球肾炎：链球菌感染史+眼睑/颜面部水肿十ASO增高、C3下降+血尿蛋白尿高血压2、尿路感染：发热/白细胞增高（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型尿（2）慢性孟肾炎急性发作=尿路损伤史十膀胱刺激征+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC（3）下尿路感染=已婚女性十发热+膀胱刺激征3、尿路结石=活动后出现血尿+腹部、腰部绞痛并向右下腹+会阴部放射+B超或X线4、慢性肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐升高(Cr,代偿期：133一177、失代偿期177-442、衰竭期442-707、尿毒症期707)5.前列腺增生=老年人+尿频、尿急+进行性排尿困难泌尿系统疾病泌尿系统疾病（诊断公式）（诊断公式）1.血尿常规、血沉、肝肾功能、血气分析2.腹部B超、x线平片肾盂造影3.血肌酐、肾小球滤过率4.放射性核素肾图5.膀胱镜、输尿管镜6.肾穿刺活检病理检查7.妇科检查8.尿细菌培养十药敏、尿涂片找细菌9.前列腺特异抗原(PSA)测定泌尿系统疾病进一步检查治疗原则1、一般治疗:注意休息、低钠/低蛋白饮食2、对症治疗 (1)抗感染 (2)利尿降压 (3)透析 (4)纠正水电解质酸碱失调3、外科治疗:手术切除或切开4、血液透析治疗泌尿系统疾病治疗原则实战练习（一） 女性，20 岁，水肿、肉眼血尿 5 天，尿量减少伴头痛 1 天。患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1 天前出现头部持续性张同伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约 500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前 2 周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎 1 周，症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。 查体:T 36.7，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体度肿大、未 见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 90 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 112g/L,RBC 3.151012/L,WBC 6.9109/L ,N 0.75。尿常规：Pro(+)，RBC 满视野/HP，WBC 5-8 个/HP。尿蛋白定量 1.8g/d.血Cr 88umol/L,BUN 9.8mmol/L,Alb34g/L。 要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步诊断及诊断依据9分 （一）初步诊断 急性肾小球肾炎 2.5分肾性高血压 0.5分（二）主要诊断依据 1. 急性肾小球肾炎 （1）青年女性，急性起病。 1分（2）发病两周前有上呼吸道感染史。 1分（3）肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。 1.5分（4）尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。 1.5分2. 肾性高血压： 青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。 1分二、鉴别诊断 4分 1. 急进性肾小球肾炎 2分2. 系膜增生性肾小球肾炎 0.5分3. 膜增生性肾小球肾炎 0.5分4. 全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜） 1分三、进一步检查 5分 1. 监测肾功能。 1分2. 尿相差显微镜。 0.5分3. 抗链“O”、补体 C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗 GBM 抗体。 2分4. 双肾 B 超。 1分5. 必要时行肾穿刺活检。 0.5分四、治疗原则 4分 1. 卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。 1分2. 感染灶的治疗。 0.5分3. 对症治疗：利尿、降压。 2分4. 必要时透析治疗。 0.5分咽部感染史咽部感染史+青少年青少年+血尿血尿+尿蛋白尿蛋白+睑颜水肿睑颜水肿+血压高血压高+补体补体 C3=C3=急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 辅助检查辅助检查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h 尿蛋白定量、血肌酐及 24h 肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3） 治疗治疗：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。血尿+蛋白尿+水肿+高血压1 年=慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 辅助检查：尿细胞位相、辅助检查：尿细胞位相、24h 尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及尿蛋白定量、肾功能（血肌酐及 24h 肌酐清除率）肌酐清除率）肾小管功能、双肾肾小管功能、双肾B 超、必要时活检。超、必要时活检。 治疗治疗：限盐、蛋白及磷。积极控制血压，ACEI/ARB 保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方案。知识点扩展要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据9分 （一）初步诊断（一）初步诊断 1. 上尿路结石（右侧尿酸结石） 2分2. 痛风 1分（二）主要诊断依据（二）主要诊断依据 1. 上尿路结石（右侧尿酸结石）： （1）中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。 0.5分（2）活动后呈绞痛性质、程度加重，向右下腹及右腹股沟区放散。 1分（3）既往有疑似痛风性关节炎发作。 1.5分（4）查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平有深压痛。 1.5分（5）尿检示镜下血尿，酸性尿。 2. 痛风： （1）饮酒后急性发作足部单发关节炎（？趾关节）。 0.5分（2）血尿酸升高。 1.5分二、鉴别诊断二、鉴别诊断 0.5分1. 急性阑尾炎 1分2. 胆石病 1.5分3. 急性肾盂肾炎 0.5分4. 输尿管肿瘤 0.5分三、进一步检查三、进一步检查4分 1. 尿相差显微镜。 1分2. 腹部 B 超。 1分3. 腹平片+静脉肾盂照影。 1分4. 输尿管镜检。 1分四、治疗原则四、治疗原则5分 1. 对症治疗：解痉、镇痛。 1分2. 一般治疗：多饮水、低嘌呤饮食、碱化尿液、降尿酸。 1分3. 体外冲击波治疗。 1分4. 内镜治疗（输尿管镜或屁肾镜取石或碎石术） 0.5分5. 开放手术治疗。 0.5分 活动后血尿腰部绞痛+B 超/X 线=输尿管结石输尿管结石 辅助检查辅助检查：尿常规、血钙磷尿酸、24h 血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X 线（泌尿系正侧位片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、平扫 CT）、腹部 B 超、放射性核素显像、内镜（输尿管镜、膀胱镜）、直肠指检。 治疗治疗：病因治疗。药物治疗（大量饮水、解痉止痛、抗生素）。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取/碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后 积极预防结石复发。知识点扩展1、甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查:T3T4TSH I131甲状腺核素_2、甲状腺恶性肿瘤=甲状腺肿物+质硬固定、表面不平+吞咽时活动度小3、糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹 7.0，餐后 11.1， OGTT （1）1型糖尿病=三多一少，发病急，青少年，烂苹果味 （2）2型糖尿病=中老年十发痛慢+不易酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别=血糖指标以33.3mmol/L为界检查:果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白一般治疗一般治疗:生活指导、注意饮食、体育运动、病情检侧、预防并发症药物治疗药物治疗:促泌剂.磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想 双胍类-肥胖者 胰岛素-1型和2型并发症 a葡萄糖苷酶抑制剂餐后血糖高内分泌系统疾病诊断公式要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步一、初步诊诊断及主要断及主要诊诊断依据断依据11分 （一）主要（一）主要诊诊断断3分 弥漫性毒性甲状腺肿（或 Graves 病）（仅答“甲状腺功能亢进症”得 2 分） 3分（二）主要（二）主要诊诊断依据断依据 1. 青年女性，无明显诱因起病（1 分），母亲有甲状腺功能亢进病史（0.5 分）。 1.5分2.症状 怕热多汗 心悸 多食易饥 大便次数多 脾气急躁 入睡困难 体 重明显下降。 2分3. 体征：甲状腺度肿大，对称，质软，可闻及血管杂音。心率增快， 心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音，手颤（+）。 2分4. 辅助检查：TSH 降低（2 分）。 ECG：窦性心律过速（0.5 分）。 2.5分二、二、鉴别诊鉴别诊断断2分 1. 亚急性甲状腺炎 0.5分2. 淋巴细胞性甲状腺炎（或“？本甲状腺炎”、“自身免疫性甲状腺炎”） 0.5分3. 结节性毒性甲状腺肿 0.5分4. 甲状腺自主高功能腺瘤 0.5分三、三、进进一步一步检查检查4分 1. TSH 受体抗体（或 TSAb，TRAb）（1 分），TOPAb 、TGAb（1 分） 2分2. 甲状腺彩色超声波（或甲状腺 B 超） 1分3. 甲状腺摄 131I 率+甲状腺扫描（或甲状腺同位素检查，或甲状腺素实检查）。 1分四、治四、治疗疗原原则则4分 1. 一般性治疗：低碘饮食，补充蛋白质及维生素。休息。 1分2. 使用抗甲状腺药物。 2分3. 使用受体阻滞剂。 1分4. 对症处理。 1分怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢甲亢 鉴别：鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。 辅助检查：辅助检查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I 摄取率、TSH 受体抗体 TRAb、TSH 受体刺激抗体TSAb、眼眶 CT/MRI、甲状腺放射性核素扫描、甲状腺 B 超。 治疗：治疗：一般（低钾低盐饮食）、抗甲状腺药物 PTU100mg Tid、131I 治疗、手术、对症支持。青年女性+甲状腺肿物+ B 超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤甲状腺肿物：甲状腺腺瘤? ?甲状腺癌待排甲状腺癌待排 辅助检查：辅助检查：彩超/CT、同位素甲状腺扫描、术前针吸活检/冰冻病理检查。 治疗：治疗：手术（术中冰冻病理检查决定术式）知识点扩展要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步一、初步诊诊断及断及诊诊断依据断依据8分 （一）初步诊断 2 型糖尿病（仅答出“糖尿病”得 1.5 分） 2分（二）主要（二）主要诊诊断依据断依据 1. 中年男性，有 2 型糖尿病家族史。 1分2. 症状：烦渴，多饮伴多尿，夜尿增多，易感疲乏，体重在半年内下降 2.5kg。 2分3. 肥胖体型。 1分4. 实验室检查：尿糖（+），随机血糖11.1mmol/L。 2分二、二、鉴别诊鉴别诊断断3分 1. 型糖尿病 1.5分2. 肾性糖尿病 0.5分3. 尿崩症 0.5分4. 精神性烦渴 0.5分三、三、进进一步一步检查检查5分 1. 空腹血糖和餐后 2 小时血糖（或答“OGTT”） 1分2. 糖化血红蛋白。 1分3. 胰岛素释放试验、C 肽释放试验。 1分4. 血脂、心电图、脑血流图、眼底检查。 2分四、治四、治疗疗原原则则6分 1. 糖尿病健康教育。 1分2. 医学营养治疗（或答“饮食治疗”） 1分3. 体育锻炼（或答“运动治疗”） 1分4. 病情监测。 1分5. 药物治疗，如果 2 型糖尿病诊断明确，可选择口服药物治疗，首选双胍类药物。 2分1、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(抗人球蛋白实验)阳性+脾大4、缺铁性贫血=无力+贫血貌(皮肤粘膜苍自） +MCV 805、特发性血小板减少性紫斑（ ITP ）=女性+出血.倾向+血小板降低(小于100*109)，红白细胞计数正常血液系统疾病诊断公式血液系统疾病检查与治疗血液系统疾病检查与治疗1、骨髓穿刺检查2、细胞形态学检查3、肝肾功能、腹部B超4、血常规 一般治疗一般治疗：休息、调整饮食/控制感染等（1）白血病:化疗+骨髓移植 化疗:急性白血病.急淋-DVLP方案 (柔红霉素，长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松) 急非淋-DA方案（柔红霉素、阿糖孢苷) 早幼粒一维甲酸 慢粒:羟基尿、骨髓移植（2）自身免疫性溶血性贫血:糖皮质激素.脾切除（3）再障:雄激素.免疫制剂.骨髓移植（4）缺铁性贫血:补充铁剂+VC（5）ITP：糖皮质激素+脾切除 病历摘要病历摘要：女性，36岁，乏力、面色苍白半个月。 半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。 查体查体：T36.5，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。辅助检查辅助检查：血Hb68g/L, WBC6.4109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41mol/L，直接胆红素5mol/L，Coombs试验(+)。实战练习一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）(二)诊断依据诊断依据：1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大；2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸；3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)；4.未发现继发原因二、鉴别诊断鉴别诊断(5分)1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)2.急性黄疸性肝炎三、进一步检查三、进一步检查(4分)1.骨髓检查及骨髓铁染色2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量3.其他有关溶血的检查4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查四、治疗原则四、治疗原则(3分)1.首选糖皮质激素2.免疫抑制剂或切脾3.对症治疗 病例摘要病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。 患者一周前前无明互诱因出现发热385，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。 查体查体：T 38.9，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。 辅助检查辅助检查：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5，WBC：4.4109/L，原幼细胞25，plt：25109/L。 实战练习一、诊断及诊断依据：一、诊断及诊断依据：8分(一)诊断：诊断：l.急性白血病。(3分) 2肺部感染。(1分)( (二二) )诊断依据：诊断依据： 1急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25的原幼细胞。(2分) 2.肺感染：咳嗽，发热38；查体发现右下肺湿啰音。(2分) 二、鉴别诊断二、鉴别诊断：5分 1.白血病类型鉴别。(1分) 2.骨髓增生异常综合征。(2分)三、进一步检查：三、进一步检查：4分1骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分) 2进行MIC分型检查。( 1.5分) 3胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)四、治疗原则四、治疗原则：3分1化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分) 2支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分) 3有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)1、系统性红斑狼疮=骨关节肿痛+女性+蝶形红斑+光过敏2、类风湿性关节炎=骨关节肿痛+对称(双)+小关节+RF阳性3、风湿性关节炎=骨关节肿痛+单发+大关节(综合笔试)4、化脓性关节炎=骨关节肿痛+青少年+高热(综合笔试)5、骨性关节炎=骨关节肿痛+骨擦音/I骨擦感+活动后加重+休息后疼痛缓解(综合笔试)6、强直性脊柱炎=骨关节肿痛+竹节样改变(综合笔试)结缔组织病诊断公式-骨关节肿痛1.ANA、抗双链DNA抗体、ENA抗体2.抗EN A抗体，抗心磷脂抗体3.关节X线片结缔组织病进一步检查 女性，25 岁。反复口腔溃疡、面部红斑伴发热 2 个月。 患者 2 个月前无明显原因出现反复口腔溃疡，疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹。伴间断发热， 体温在 38C 左右。轻咳、无痰。无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，不挑食。有明显脱发，睡眠正常。既往对紫外线过敏，偶有双膝关节中通，无结核病史。月经正常，无毒物及放射线接触史， 近期未去过疫区。无遗传病家族史。 查体：T38C，P110 次/分，R20 次/分，BP120/70mmHg。头发略稀疏，面颊部暗红色皮疹，皮疹边界清楚，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面及颊粘膜有散在溃疡，咽部略充血，扁桃体不大。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率 110 次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，双膝关节无水肿，压痛阳性，浮髌实验阴性，余关节无异常。 实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC7.5x109/L，分类正常，Plt205x109/L，尿常规：尿蛋白（+），尿蛋白定量 0.75g/d（正常值 0-0.25g/d）。抗核抗体 1:320（正常值 1：100），类风湿因子 16IU/ml（正常值 0-20IU/ml）实战练习要求：（同上） 时间：15 分钟总分 22 分一、初步诊断及诊断依据 9 分 （一）初步诊断 系统性红斑狼疮 2分狼疮肾炎 1分（二）主要诊断依据 1、系统性红斑狼疮 （1）青年女性 0.5 分（2）脱发，发热，紫外线过敏 1 分（3）无痛性口腔溃疡，有面部皮疹，双膝关节压痛阳性 1.5 分（4）尿蛋白阳性，抗核抗体阳性 1 分2、狼疮肾炎 （1）符合系统性红斑狼疮诊断 0.5 分（2）尿常规：尿蛋白（+），尿蛋白定量 0.75g/d 1 分二、鉴别诊断 4 分 1、复发性口腔溃疡 2、白塞病 3、类风湿性关节炎 4、急性肾小球肾炎 2、抗双链DNA 抗体、抗 ENA 抗体、补体 C3、C4 3、胸部X 线片检查 4、肾活检 四、治疗原则4分 1、避免紫外线照射 2、应用糖皮质激素治疗 3、应用免疫抑制剂治疗 4、应用外用药治疗面部皮疹 三、进一步检查5 分 1、复查血、尿常规 要求：（同上） 时间：15 分钟总分 22 分一、初步诊断及诊断依据 9分 （一）初步诊断 类风湿关节炎 3分（二）主要诊断依据 1、中年女性 0.5分2、多关节、小关节、对称性关节肿痛 1分3、晨僵大于 1 小时 1.5分4、轻度贫血貌 结膜略苍白 双手 2、3 掌指关节 腕关节肿胀 压痛阳 性 1.5分5、类风湿因子+ ，抗环胍氨酸肽抗体+， 血常规示贫血和血小板增高 1.5分二、鉴别诊断 4分 1、骨关节炎 2分2、血清阴性脊柱关节病 3、系统性红斑狼疮 三、进一步检查 5分 1、粪隐血 2、骨髓检查和铁染色 3、双手部X 线片 4、HLA-B27 5、抗核抗体，Coombs试验 四、治疗原则 4分 1、应用非甾体类抗炎药缓解症状 2、应用改变病情风湿药治疗 3、免疫及生物治疗 中老年女性+对称性小关节+ RF 阳性=类风湿性关节炎快速记忆 女性蝶形红斑光过敏口腔溃疡关节炎+ANA 阳性=系统性红斑狼疮 鉴别：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。 辅助检查：血常规、尿常规/尿沉渣/24h 尿蛋白定量、ANA 谱、补体测定、抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物。 治疗：早期大剂量糖皮质激素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动，保护脏器功能。类风湿关节炎中老年女性+对称性小关节+ RF 阳性=类风湿性关节炎 鉴别：强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。 辅助检查：抗 CCP 抗体、抗核抗体/抗 ENA 抗体、血常规、肝肾功能、关节 X 线。 治疗：对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。知识点扩展1、一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高，进一步检查:COHb增高2、有机磷=农药接触史+瞳孔针尖样改变+大蒜味，进一步检查:胆碱酯酶活力（CHE)降低中毒诊断公式 病历摘要：病历摘要：男性，55岁，发现昏迷1小时。 1小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤火炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切正常，未述有何不适。平素身体健康。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。 查体查体：T 36.8，P 98次/分，R 24次/分，Bp l60/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3m，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 辅助检查辅助检查：血Hb l30g/L，WBC 6.8109/L，N68，L28，M4，尿常规(-)。ALT 381U/L，TP 68g/L，Alb 38g/L，TBIL 18mol/L，DBIL 4mol/L，Scr 90mol/L，BUN 6mmol/L，血K+40mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L。 实战练习一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据：8 8分分 (一)诊断诊断：1、急性一氧化碳中毒；2、高血压病I期（1级，中危组）。(4分) (二)诊断依据诊断依据：1急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。(2分)2查体，见口唇樱桃红色。(2分) 二、鉴别诊断二、鉴别诊断：5 5分分 1脑血管病。(2分) 2其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分) 3全身性疾病致昏迷。(1分) 三、进一步检查：三、进一步检查：4分 1碳氧血红蛋白定性和定量试验。(2分) 2血气分析。(1分) 3脑CT。(1分) 四、治疗原则：四、治疗原则：3分 1保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。(1分) 2防治脑水肿，改善脑组织代谢。(1分) 3对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。(1分) 病例摘要：病例摘要：女性，30岁，昏迷伴四肢抽搐1小时。 患者1个小时前与家人争吵后，服敌敌畏200ml，家人发现后已神志不清，急送来诊，大小便失禁，出汗多。 既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。 查体：T 35.5，P 62次/分，R 15次/分，Bp 100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性。 实战练习一、诊断及诊断依据诊断及诊断依据：8分 ( (一一) )诊断诊断：急性有机磷农药中毒 (4分) ( (二二) )诊断依据：诊断依据：1明确服药史，迅速神志不清。(2分) 2查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。(2分) 二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：5分 1全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2分) 2其他急性中毒：安眠药等中毒。(2分) 3脑血管病。(1分) 三、进一步检查三、进一步检查：4分 1血胆碱酯酶活力测定。(2分) 2血气分析。(1分) 3肝肾功能、血糖、血电解质。(1分) 四、治疗原则四、治疗原则：3分 1迅速清除体内毒物：洗胃、导泻。(1分) 2特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。(1分) 3对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等。(1分)1.脑出血=高血压病史十急性发作+意识障碍+偏瘫+头晕呕吐+CT高密度影2.脑梗死脑血栓=意识清楚+高血压病史+偏瘫/偏盲+安静状态发病(冠心病、高脂血症)脑栓塞=意识清楚/短暂性意识障碍十偏瘫、偏身感觉障碍、失语+发病急+心脏栓子(风心病、心内膜炎、房颤等)脑血管病诊断公式 病历摘要：病历摘要：男性，56岁，右侧肢体麻木一月，不能活动伴嗜睡两小时。 患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史病史。 查体查体：T368，P80次/分，R20次/分，BP 160/90mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+)。 辅助检查辅助检查：血象正常，血糖8.6mmol/L 脑脑CTCT：左颞、顶叶大片低密度病灶。实战练习实战练习 病历摘要：病历摘要：男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。 患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。 既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。 查体查体：T 36.8，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。 急查急查CTCT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据：8分( (一一) )诊断诊断：1.脑出血(左基底节区)。(2.5分) 右中枢性偏瘫。(0.5分) 右颞叶沟回疝形成 (0.5分) 2.高血压病期 (0.5分) ( (二二) )诊断依据诊断依据： 1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分) 2.脑CT：左豆状核区高密度影。(1分) 3.双侧瞳孔不等大。(1分) 二、鉴别诊断二、鉴别诊断：5分 1.脑梗塞。(3分) 2.脑栓塞。(2分) 三、进一步检查三、进一步检查：4分 1出凝血时间。(2分) 2定期复查CT。(2分)四、治疗原则四、治疗原则：3分 1密切观察生命体征、控制血压。(1分) 2脱水降颅压。(1分) 3必要时手术治疗。(1分)(1)结脑结脑=脑膜刺激征+结核症状(低热盗汗) +脑脊液毛玻璃样(2)病脑病脑=脑膜刺激征+病毒感染(发热)+脑脊液清亮(3)化脑化脑=脑膜刺激征+化脓(高热) +脑脊液毛脓性(4)流脑流脑=脑膜刺激征+冬春季节+脑脊液毛脓性+皮肤黏膜瘀点淤斑(5)乙脑乙脑=脑膜刺激征+呼吸衰蝎+夏秋季节+脑脊液清亮脑膜炎诊断公式要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步一、初步诊诊断及断及诊诊断依据断依据9分 化脓性脑膜炎（仅答出“脑膜炎”得 3 分） 4分主要主要诊诊断依据断依据 1、1 岁 6 个月幼儿系化脑好发年龄，急性起病 1分2、发热、烦躁、精神萎靡等感染中毒症状 1分3、头痛、呕吐、惊厥等颅内压增高表现 1分4、查体：脑膜刺激征（+），病理征（+） 1分5、化验血 WBC 高，中性粒细胞高，CRP 高 1分二、二、鉴别诊鉴别诊断断4分 1、病毒性脑炎 1.5分2、结核性脑膜炎 1.5分3.隐球菌性脑膜炎 1分三、三、进进一步一步检查检查5分 1、脑脊液检查 2分2、头颅影像学（CT 或MRI）检查 1分3、血生化检查 1分4、病原学检查 1分四、治四、治疗疗原原则则4分 1.病原治疗：第三代头孢菌素（头孢噻 wu 或头孢曲松） 2分2、对症治疗：降低颅压 1分3、一般治疗：适当限制入量，维持水电解质平衡 0.5分4、短期应用糖皮质激素 0.5分1、脑震荡脑震荡=短暂意识丧失(昏迷时间几分钟)+逆行性遗忘2、急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿=脑外伤+中间清醒期(昏迷一清醒一昏迷)+CT梭形血肿3、硬膜下血肿硬膜下血肿:持续性昏迷4、脑疝脑疝=瞳孔不等大+呼吸心跳骤停颅脑损伤性疾病诊断公式1.甲肝甲肝=发热+黄疽+HAV(+)+粪口传播2.乙肝乙肝=发热+黄疽+HBV(+)+体液传播3.丙肝丙肝=发热+黄疽+HCV(+)+血液传播4.艾滋病艾滋病=冶游史+发热+消瘦+淋巴结肿大+HIV(+)传染性疾病诊断公式1、输卵管妊娠破裂(异未妊娠)=停经+阴道流血、头晕并晕倒+下腹剧痛(宫颈举痛)+尿妊娠试牲阳性2、卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发一侧腹痛+囊性肿物卵巢囊肿破裂=突发下腹剧痛十囊性包块十腹膜炎体征+移动性浊音3、急性盆腔炎=下腹剧痛(宫颈举痛)+阴道脓性分泌物+宫旁组织增厚+白细胞增高4宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物5、卵巢肿瘤=老年女性十腹胀+腹部肿块+消瘦6、子宫肌瘤=经期过多/经期延长+子宫增大+贫血+痛经进行性加重妇科疾病诊断公式要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步诊断及诊断依据 9 分 1、右侧输卵管妊娠破裂（仅答出“右侧输卵管妊娠”得 2 分） 2.5分2、失血性休克 1分3、继发性不孕 0.5分主要主要诊诊断依据断依据 1、右侧输卵管妊娠破裂 （1 ）有停经妊娠反应 尿妊娠试验阳性 突然右下腹撕裂样剧痛 随感头晕、肛门坠胀 1.5分（2）全腹压痛（+） 右下腹为著，移动性浊音阳性，后穹窿饱满，宫颈举痛阳性， 子宫常大 稍软 漂浮感，右侧附件区可触及 6cmx5cm 的不规则包块 质软 边界不清 1.5分2、失血性休克 （1）乏力，眼前发黑，晕倒 0.5分（2）面色苍白，脉搏 108 次/分，血压 50/30mmHg 0.5分3、继发性不孕：发育史 G3P0，近 5 年来不孕 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 5分 1、黄体囊肿破裂 2、卵巢囊肿蒂扭转或破裂 3、急性阑尾炎 4、急性输卵管炎 三、进一步检查三、进一步检查 4分 1、B 型超声 2、阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 3、术前检查 四、治疗原则四、治疗原则4 分 1、纠正休克 2、同时剖腹探查 辅助检查：辅助检查：诊断性腹腔穿刺 治疗：禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制治疗：禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术（穿孔修补术、胃大部切除术）胃酸分泌。手术（穿孔修补术、胃大部切除术） 腹痛、吐、胀、闭香蕉/液平=肠梗阻（急性单纯性完全性机械性低位小肠梗肠梗阻（急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻）阻） 治疗：治疗：内科同前。外科手术外科手术（粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等） 女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转/破裂破裂 辅助检查：辅助检查：腹部B 超、血清 CA125 检测、术前化验。 治疗：治疗：一经确诊，尽快剖腹探查。 刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎急性盆腔炎 辅助检查：腹部 B 超、宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验、血红细胞沉降率及 C 反应蛋白。 治疗：治疗：静卧休息、物理降温、静滴抗生素。要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步一、初步诊诊断及断及诊诊断依据断依据9分 （一）初步（一）初步诊诊断断 1、子宫肌瘤（多发性）（仅答出“子宫肌瘤”得 2 分） 3 分2、缺铁性贫血 1 分（二）主要（二）主要诊诊断依据断依据 1、子宫肌瘤（多发性） （1）1 年来月经量增多、经期延长，本次月经量多，有血块 1 分（2）下腹一妊娠 14 周大小包块，质硬 1 分（3）妇科检查：宫体如 14 周妊娠大，表面凹凸不平、质硬、活动较差，B 超示子宫 11cmx9cmx8cm 大小，宫腔线后移，前壁、侧壁见多个螺旋形回声区 最大直径 8cm。 2 分2、缺铁性贫血 （1）1 年来月经量明显增多，10 天加重。头晕、乏力、食欲欠佳 0.5分（2）贫血貌，心率快，血常规Hb55g/L 0.5分二、鉴别诊断二、鉴别诊断4分 1、子宫腺肌病 1分2、卵巢肿瘤 1分3、子宫肌瘤恶变 1分4、妊娠子宫 1分三、进一步检查三、进一步检查4分 1、分段诊刮，刮出物送病理检查 2、术前检查：凝血功能、肝肾功能、心电图 3、血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定 四、治疗原则四、治疗原则5分 1、剖腹探查，切除子宫 2、术前、术后纠正贫血 3、术后预防感染 妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性育龄女性+ +月经量多月经量多+ +子宫增大子宫增大+ +贫血贫血+ +超声结节超声结节= =子宫肌瘤子宫肌瘤辅助检查：辅助检查：腹部 B 超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、分段刮宫刮出物送病检早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌宫颈癌辅助检查：辅助检查：宫颈刮片细胞学、阴道镜、宫颈锥切术。老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大鉴别：鉴别：子宫内膜异位症、结核性腹膜炎辅助检查：辅助检查：血清 CA125知识点扩展要求：（同上）时间：15 分钟总分 22 分一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据 9 分 （一）初步诊断（一）初步诊断 肺炎支原体肺炎（仅答出“社区获得性肺炎”或“肺炎”可得 3.5 分） 4分（二）主要诊断依据（二）主要诊断依据 1、学龄儿童，急性起病，病程 6 天。 1分2、主要症状：发热、咳嗽、咳痰 1分3、肺部体征不明显 0.5分4、胸部X 线片示右肺中叶片状浸润阴影 1分5、化验血WBC 总数正常，中性粒细胞比例高，CRP 高 1分6、阿莫西林治疗无效 0.5分二、鉴别诊断二、鉴别诊断 4分 1、支气管炎 1分2、病毒性肺炎 1分3、细菌性或真菌性肺炎 1分4、肺结核 1分三、进一步检查三、进一步检查 5 分 1、血沉检查或痰细菌培养 1分2、肺炎支原体抗体检查 2分3、血生化检查 1分4、必要时行胸部 CT 或支气管镜检查 1分四、治疗原则四、治疗原则 4 分 1、病原治疗，首选大环内酯类 1.5分2、对症治疗：降温，化痰、雾化 1.5分3、一般治疗：合理饮食，注意隔离以防交叉感染 0.5分4、并发症治疗：如有肝脏或心肌损害、给予相应处理 0.5分儿童刺激性干咳关节疼抗生素无效=支原体肺炎支原体肺炎快速记忆要求：要求： (同上同上) 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分初步初步诊诊断及断及诊诊断依据断依据 11分 （一）初步（一）初步诊诊断断 3分 支气管肺炎（细菌性）（答社区获得性肺炎或肺炎均可得 2 分） 3分（二）主要（二）主要诊诊断依据断依据 1、婴儿、急性起病 1分2、有咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状 1分3、伴有发热、精神差等症状 1分4、口唇发绀，三凹征阳性 2分5、双肺底固定中细湿啰音 2分6、血常规示白细胞、中性粒细胞比例增高，C 反应蛋白增高 1分二、二、鉴别诊鉴别诊断断 2分 1、急性支气管炎 1分2、支气管异物 0.5分3、肺结核 0.5分三、进一步检查三、进一步检查 4分 1、胸部X 线片 2分2、血气分析及血清电解质 1分3、病原学检查 1分四、治疗原则四、治疗原则 5分 1、一般治疗及护理、合理饮食变换体位维持水电解质平衡 1分2、抗生素治疗：青霉素类或头孢菌素类 2分3、对症治疗（祛痰、雾化、吸氧） 1分4、并发症治疗 1分婴幼儿咳、喘呼吸困难体征（鼻翼扇动三凹征）=支气管肺炎快速记忆要求：（同上） 时间：15 分钟总分 22 分一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据 11分 （一）初步诊断（一）初步诊断 1.小儿腹泻病（轮状病毒肠炎？） 1分2、重度脱水 1分（二）主要诊断依据（二）主要诊断依据 1、小儿腹泻病（轮状病毒肠炎？） （1）小婴儿，急性起病 0.5分（2）秋冬季起病，为轮状病毒好发季节 0.5分（3）发热，大便次数增多 1分（4）大便性状改变，呈水样便，无腥臭味，无粘液脓血 1分（5）实验室检查：查 WBC 正常，淋巴细胞比例增高，粪常规未见红 白细胞 1分2.2.重度脱水重度脱水 （1）嗜睡，精神差 1分（2）皮肤干燥、弹性极差，有花纹，四肢冷 1分（3）眼窝深凹和前囟凹陷 1分（4）心音低钝、脉搏增快 1分（5）尿极少，哭无泪 1分二、鉴别诊断二、鉴别诊断 2分 1、细菌性腹泻 0.5分2、急性坏死性肠炎 0.5分3、生理性腹泻 0.5分4、肠吸收功能障碍 0.5分三、进一步检查三、进一步检查 2分 粪便查轮状病毒抗原抗体 1分血气分析肝肾功能 1分四、治疗原则四、治疗原则 7分 1、饮食疗法 1分2、液体疗法：补液总量（或定量）、溶液种类（或定性）、输液速度 （或定速）、纠正酸中毒、补钾、补钙或镁 3分3、肠道微生态疗法：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等 1分4、肠粘膜保护剂：如蒙脱石粉 1分5、慎用抗生素和止泻药 0.5分6、补锌治疗 0.5分发热+蛋花汤稀便季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重度等渗性脱水快速记忆要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据 12分 （一）初步诊断（一）初步诊断：风疹 5分（二）主要诊断依据（二）主要诊断依据 1、7 岁学龄儿童，急性起病 1.5分2、发热 1 天后出现皮疹。24 小时皮疹遍及全身。上呼吸道轻度炎症 表现 2分3、查体：皮肤可见散在充血性斑丘疹。耳后、枕后、颈部淋巴结肿 大伴触痛 2分4、化验血 WBC 正常，淋巴结细胞比例增高，CRP 正常 1.5分二、鉴别诊断二、鉴别诊断 4分 1、麻疹 1分2、猩红热 1分3、肠道病毒感染 1分4、水痘或药物疹 1分 1、肱骨外科颈骨折=肩部受伤+肩部活动障碍2、肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕3、肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系未见异常+肘关节痛4、桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银钗样+正面枪刺样5、桡骨头半脱位=小儿+外强力牵拉上肢6、髋关节关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形7、肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧”肘部+杜加征阳性8、股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形十Pauwels角四肢骨折和大关节脱位诊断公式骨折专有体征骨折专有体征=反常活动反常活动/骨擦感骨擦感/畸形畸形要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步诊断及诊断依据一、初步诊断及诊断依据 9分 （一）初步诊断（一）初步诊断 1、左桡骨远端骨折（Colles 骨折） 3分2、左尺骨茎突骨折 1分（二）主要诊断依据（二）主要诊断依据 老年女性，有跌倒外伤史 0.5分1、左桡骨远端骨折（Colles 骨折） 0.5分（1）左腕部肿胀、活动受限，“银叉”畸形 1分（2）左桡骨远端压痛 0.5分（3）左腕部X 线片显示左桡骨远端骨皮质连续性中断 1分2、左尺骨茎突骨折 （1）左腕部肿胀，活动受限 0.5分（2）尺骨茎突压痛 1分（3）左腕部X 线片显示尺骨茎突骨皮质连续性中断 1分二、鉴别诊断二、鉴别诊断4分 1、左腕部软组织挫伤 2分2、左腕骨骨折 2分三、进一步检查三、进一步检查5分 1、左腕部侧位X 线片 2分2、左腕部CT 2分3、心电图 1分四、治疗原则四、治疗原则4分 1、手法复位、石膏托或小夹板外固定 2分2、康复治疗 2分腕部受伤肿痛畸形+侧面银叉+正面枪刺=伸直型桡骨远端（colles）骨折快速记忆 软组织急性化脓性感染1、痈=红肿热痛+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口2、皮下急性蜂窝织炎=红肿热痛+外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不消+出脓3、丹毒=红肿热痛+下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起4、急性淋巴管炎/淋巴结炎=红肿热痛+皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛进一步检查:脓液细菌培养十药敏治疗:抗生素治疗、手术切开引流软组织急性化脓性感染诊断要求：（同上）要求：（同上） 时间时间：15 分分钟钟总总分分 22 分分一、初步诊断及诊断依据9 分 1背部痈 3分2型糖尿病 1分（二）主要诊断依据 1背部痛： （1）病史：背部皮肤硬肿伴疼痛、畏寒、发热、乏力 1分（2）查体：背部类圆形皮肤隆起区，色暗红，表面可见多处脓点，中 央破溃流脓，触痛明显。 2分（3）实验室检查：血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。 1分2型糖尿病 老年患者，有糖尿病病史。尿糖阳性。 1分二、鉴别诊断4 分 1疖或疖病 2分2急性蜂窝织炎 2分三、进一步检查4 分 1血生化、血糖、酮体检测。 2分2脓液细菌培养+药敏试验。 2分四、治疗原则5 分 1抗生素治疗 1分2控制血糖：可用胰岛素。 2分3手术治疗：麻醉下行“+”或“+”形切开引流。 2分1.外伤后+红肿热痛+边界不清+波动感+出脓+明显毒血症=皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎2.下肢及面部+片状皮肤红斑+边界清楚隆起+易复发= =丹毒丹毒3.皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛=急性淋巴管炎急性淋巴管炎/淋巴结淋巴结炎辅助检查：辅助检查：血尿常规、血生化、伤口分泌物/脓液细菌培养及药敏试验。治疗原则：治疗原则：抗菌药物、局部处理（理疗，湿敷，切开引流等）、对症改善全身情况。知识点扩展软组织急性化脓性感染 1、妊娠妇女（初产妇）+乳房胀痛+发热+ WBC升高=急性乳腺炎 急性乳腺炎+浮动感=脓肿形成2、月经周期前乳房胀痛+扣及肿块+劳累后加重=乳房囊性增生症3、肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+ 腋窝淋巴结肿大=乳腺癌4、乳腺肿物+肿物质无痛硬韧边界清，表面光滑，易于推动=乳腺纤维腺瘤乳房疾病诊断公式要求：（同上） 时间：15 分钟总分 22 分一、初步一、初步诊诊断及断及诊诊断依据断依据9分 （一）初步（一）初步诊诊断断 急性乳腺炎 3分（二）主要（二）主要诊诊断依据断依据 1产后近期左乳红肿热痛，伴发热等全身中毒症状。 2分2局部检查所见：左乳红、肿、热、触痛，伴左腋淋巴结肿大。 2分3血白细胞计数及中性粒细胞比例均增高。 2分二、二、鉴别诊鉴别诊断断4分 1其他类型炎症（如浆细胞性乳腺炎、乳腺结核） 2分2炎性乳腺癌 1分3乳腺囊性增生症 1分三、三、进进一步一步检查检查4分 1乳腺B 超。 2分2必要时行诊断性穿刺。 2分四、治四、治疗疗原原则则5分 1抗感染治疗：应用抗菌药物为主。 2分2注意吸净患侧乳汁，防治淤积。 1分3脓肿形成后：（1）作脓肿切开引流，脓液细菌培养与药物敏感试验： （2）停止哺乳，药物退乳（服用溴隐亭或乙烯雌酚）。 2分第一站黄金总结第一站黄金总结病史采集答题技巧总结：1、字体工整，有条理、标注序号！字体工整，有条理、标注序号！2、转换场景转换场景（从答题纸搬回诊室），系统问诊，先问诱因；3、十分熟悉19个症状特点个症状特点，主诉主诉常用问法常用问法：时间、部位、程度、性质、加时间、部位、程度、性质、加重缓解因素，液体要问量、性状重缓解因素，液体要问量、性状；4、牢记各个系统都有哪些常见疾病名称及检查方法（每个系统检查方法大同小异、灵活运用），伴随症状就写本系统没有出现的相关症状；5、牢记答题模板：牢记答题模板：诊（断）（治）疗经过、相关病史通用；病例分析答题技巧总结：1、首先是诊断诊断必须准确无误，诊断一定要全（从阳性体征和辅助检查中找），分清主次，多写不扣分；2、诊断依据诊断依据把所有阳性体征及辅助检查照抄；3、鉴别诊断鉴别诊断写本系统其他疾病或者症状类似疾病即可；4、进一步检查进一步检查写对确诊及鉴别诊断有帮助的检查，或者本系统能做的检查写上就行，实在不会 写血常规、肝肾功；5、治疗原则治疗原则：一般治疗（休息、饮食、体位）、病因治疗、对症治疗，预防复发，健康教育。明明年年都都拿拿证证 ！祝祝大大家家考考试试顺顺利利