肩袖损伤的MRI诊断概述n n肩关节疼痛及功能障碍是肩关节疾病患者来院就诊的常见原因。其中17%41%的患者最终被证实为肩袖损伤。n n由于肩袖损伤的诊断比较复杂，一部分患者常常被误诊为肩周炎。n n目前肩袖损伤主要依靠临床症状、肩关节特殊检查以及辅助检查等做出诊断。肩袖的相关解剖n n重点内容：重点内容：“ “一个盂唇、二个关节、四个滑囊、一个盂唇、二个关节、四个滑囊、六块肌肉六块肌肉” ”。n n一个盂唇：一个盂唇：n n二个关节：盂肱关节、肩锁关节。二个关节：盂肱关节、肩锁关节。n n四个滑囊：四个滑囊：肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩胛下滑囊。胛下滑囊。n n六块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、六块肌肉：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱二头肌属于上肢三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱二头肌属于上肢肌。肌。关节盂唇关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇，来加深关节窝，关节盂的周缘有纤维软骨构成的盂唇，来加深关节窝，增大关节面，增加了肩关节的稳固性。增大关节面，增加了肩关节的稳固性。关节盂唇关节盂唇：附着于关节盂缘的纤维软骨性组织，它是关节囊及盂肱韧带的附着点，横断面呈楔形。肩关节盂唇病变n n前唇撕裂：发病率：前下前唇撕裂：发病率：前下 整个前唇整个前唇 前上（若单独出现，前上（若单独出现，往往是变异）。往往是变异）。n n表现：唇缺失或分离；边缘不规则磨损。表现：唇缺失或分离；边缘不规则磨损。n n误诊分析：误诊分析：前唇大多同关节盂软骨紧密连接，但可有部分在两前唇大多同关节盂软骨紧密连接，但可有部分在两者间出现大小不一的裂隙和隐窝；者间出现大小不一的裂隙和隐窝；中下盂肱韧带有时附着于前唇，可类似撕裂；中下盂肱韧带有时附着于前唇，可类似撕裂；关节囊前部皱襞。关节囊前部皱襞。前唇线图，横轴位前唇线图，横轴位关节盂唇骨性关节盂外围的纤维软骨环,侧面三角形,基底附着于关节盂的边缘,外侧面与关节囊附着,内侧面则附于关节透明软骨。作用：加深关节窝,增加肩关节稳定性。关节盂唇MRI后盂唇，前盂唇，盂肱韧带，肩胛下肌肌腱上盂唇盂唇变异n n上唇下隐窝n n上盂唇下孔n nBuford Complex上唇下隐窝分三种类型，其中的型与二型SLAP有时难以鉴别型型上唇下隐窝型型型分三种类型，其中的三型与二型SLAP有时难以鉴别肩关节T1WI抑脂关节造影盂唇下隐窝盂唇下隐窝上盂唇上盂唇盂唇下隐窝，肱二头肌腱盂唇下隐窝，肱二头肌腱 上盂唇下孔发生率11，位于上唇下隐窝及肱二头肌肌腱前方。唇韧带复合体（Buford Complex）n nBufordComplexBufordComplex：又称：又称 BufordBuford复合体或唇韧带复复合体或唇韧带复合体：是指索条状增厚的盂肱中韧带直接附着在合体：是指索条状增厚的盂肱中韧带直接附着在肱二头肌前方的上盂唇，伴有前上盂唇的缺失肱二头肌前方的上盂唇，伴有前上盂唇的缺失，发生率发生率1.51.5。Buford复合体Buford复合体正常盂肱韧带Buford复合体肩关节解剖n n盂肱关节：盂肱关节：n n球窝关节球窝关节n n表面为透明软骨，关节盂缘纤维软骨环盂唇表面为透明软骨，关节盂缘纤维软骨环盂唇n n盂唇上部与二头肌腱移行盂唇上部与二头肌腱移行n n肩峰下滑囊：肩峰下滑囊：n n位于肩峰、喙肩韧带和肩袖间位于肩峰、喙肩韧带和肩袖间n n在喙肩弓与肩胛袖肩成润滑装置在喙肩弓与肩胛袖肩成润滑装置肩关节解剖关节囊二头肌腱关节囊n n肩胛下囊同盂肱关节直接相通，是关节囊的直接肩胛下囊同盂肱关节直接相通，是关节囊的直接延续。延续。n n三角肌下囊和肩峰下囊，大部分是相通的，它的三角肌下囊和肩峰下囊，大部分是相通的，它的完整可保证其在肩袖和肩胛喙突弓之间自由滑动。完整可保证其在肩袖和肩胛喙突弓之间自由滑动。n n正常时仅在关节腔内及其连通的囊内正常时仅在关节腔内及其连通的囊内/ /肱二头肌腱肱二头肌腱周围少量液体，其它均呈等信号。周围少量液体，其它均呈等信号。关节囊分型1.前关节囊、2.肩胛下肌腱、3.盂肱中韧带、4.二头肌长头及腱鞘、5.前后唇正常二头肌肌腱走行及附着点关节盂软骨喙突上盂唇肩锁关节、盂肱关节n n盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头是肩关节盂的四倍大，盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头是肩关节盂的四倍大，这使得关节的活动度很大，同时也增加了关节的不稳定性。这使得关节的活动度很大，同时也增加了关节的不稳定性。 从肩胛骨上面观察冈盂切迹 肩袖的相关解剖 n n肩袖（肩袖（Rotator cuffRotator cuff），又叫旋转袖，由冈上肌、），又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成，呈一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，一个袖套状包绕肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时提供肩关节活动时所需的动力。同时提供肩关节活动时所需的动力。冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、大圆肌、三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱圆肌、三角肌。其中后两者不参与肩袖构成；肱二头肌属于上肢肌。二头肌属于上肢肌。肩袖后面观 肩袖前面观 肩袖的相关解剖肩袖岗上肌、岗下肌、小圆肌从上向下止于肱骨大节结，如袖套样包绕肱骨头,肩胛下肌从前方绕过，止于肱骨小节结。肩腱袖起止点及功能n n冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌n n止于肱骨大结节止于肱骨小结节n n肱骨外展肱骨外旋肱骨内旋肩袖的相关解剖 n n冈上肌：冈上肌：起自冈上窝，止点位于肱骨大结节的上起自冈上窝，止点位于肱骨大结节的上部，作用是使上臂外展。其上方为肩峰下部，作用是使上臂外展。其上方为肩峰下- -三角肌三角肌下滑囊，下方是盂肱关节的关节囊，前方与喙肱下滑囊，下方是盂肱关节的关节囊，前方与喙肱韧带相邻，后方与冈下肌前部的纤维相邻。韧带相邻，后方与冈下肌前部的纤维相邻。n n冈下肌：冈下肌：起于冈下窝，止点位于肱骨大结节的中起于冈下窝，止点位于肱骨大结节的中部，作用是使上臂外旋。部，作用是使上臂外旋。n n在进行在进行MRIMRI扫描时，斜冠状位和斜矢状位显示冈上扫描时，斜冠状位和斜矢状位显示冈上肌、冈下肌肌腱最佳。肌、冈下肌肌腱最佳。冈上肌冈上肌肌腱炎冈上肌肌腱炎冈上肌冈下肌肩袖的相关解剖n n小圆肌：起自肩胛骨的外侧缘，止点位于肱骨大结节下部，作用是使上臂外旋。n n肩胛下肌：起自肩胛下窝，止点位于肱骨小结节，作用是使上臂内收、内旋。n n在MRI扫描时，轴位和斜矢状位上显示小圆肌和肩胛下肌最佳。背侧面肩胛下肌肩胛下肌小圆肌附：三角肌解剖n n部位：肩部皮下，呈倒三角形。部位：肩部皮下，呈倒三角形。n n起点：锁骨外侧半、肩峰和肩起点：锁骨外侧半、肩峰和肩胛冈。胛冈。n n止点：肱骨体三角肌粗隆。止点：肱骨体三角肌粗隆。n n功能：近固定时，前部纤维收功能：近固定时，前部纤维收缩使肩关节屈、水平屈和内旋；缩使肩关节屈、水平屈和内旋；中部纤维收缩使肩关节外展；中部纤维收缩使肩关节外展；后部纤维收缩使肩关节伸、水后部纤维收缩使肩关节伸、水平伸和外旋；整体收缩，可使平伸和外旋；整体收缩，可使肩关节外展。肩关节外展。附：大圆肌n n起自肩胛骨下角背面，于冈下肌、小圆肌下方止于肱骨小结起自肩胛骨下角背面，于冈下肌、小圆肌下方止于肱骨小结节嵴。功能：近固定时，使肩关节内旋、内收和伸。节嵴。功能：近固定时，使肩关节内旋、内收和伸。附：肱二头肌n n肱二肱二头肌头肌：长头起自肩胛盂上结节，通过肩关节：长头起自肩胛盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降；短头在内侧，自喙突发出，囊，经结节间沟下降；短头在内侧，自喙突发出，两头合并后向下止于桡骨粗隆。两头合并后向下止于桡骨粗隆。n n肱二头肌长头腱：肱二头肌长头腱：起自关节盂上结节和上盂唇，起自关节盂上结节和上盂唇，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，由冈上肌、肩胛下肌肌腱于结节间沟处共同包绕，行走于肩关节腔内和结节间沟中。在行走于肩关节腔内和结节间沟中。在MRIMRI上表现为上表现为圆形的无信号结构。有时由于肌腱鞘内含有脂肪，圆形的无信号结构。有时由于肌腱鞘内含有脂肪，在在MRIMRI上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头上表现为高信号，常被误诊为肱二头肌长头腱腱鞘炎。在轴位上显示最佳。腱腱鞘炎。在轴位上显示最佳。附：肱二头肌n n肱二头肌长头腱和腱鞘病变：当肱二头肌长头腱在手臂下垂位置时，在肩关节囊纤维层形成的纤维鞘管的上方肌腱近侧端和远侧端几乎成90，在手臂最大上举位置时，肌腱的近侧部分经纤维鞘管向远侧滑移达 4cm。肱二头肌长头起于肩胛骨盂上结节，通过肩关节囊，经结节间沟下降，短头起于肩胛骨喙突。长，短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂筋腱膜。肱二头肌肱二头肌及肌腱n n肱二头肌长头腱双层滑膜鞘包绕肱二头肌长头腱双层滑膜鞘包绕, ,走行于关节腔内走行于关节腔内和结节间沟中。在关节囊位置和结节间沟中。在关节囊位置, ,前方被喙肱韧带和前方被喙肱韧带和盂肱上韧带覆盖盂肱上韧带覆盖, ,对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。对肱二头肌长头肌腱起稳定作用。n n轴位观察较好轴位观察较好, ,呈均匀低信号改变。呈均匀低信号改变。n n屈肘关节；协助屈肩关节。屈肘关节；协助屈肩关节。肱二头肌长头肌腱n n肱二头肌长头肌腱为关节内但滑囊外的结构，其腱鞘直接肱二头肌长头肌腱为关节内但滑囊外的结构，其腱鞘直接与盂肱关节腔相通，在结节间沟的末端呈一盲袋状。与盂肱关节腔相通，在结节间沟的末端呈一盲袋状。n n肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所构成，其内肱骨结节间沟是由肱骨大结节和肱骨小结节所构成，其内侧壁的平均角度为侧壁的平均角度为5656度，平均的深度为度，平均的深度为4.3mm4.3mm，如深度小，如深度小于于3mm3mm则认为结节间沟较浅。内侧壁角度较小可导致肌腱则认为结节间沟较浅。内侧壁角度较小可导致肌腱易向内侧脱位；如结节间沟较窄且内侧壁较锐利或有骨赘易向内侧脱位；如结节间沟较窄且内侧壁较锐利或有骨赘形成，则可损伤肌腱，引起肱二头肌腱鞘炎或肌腱断裂。形成，则可损伤肌腱，引起肱二头肌腱鞘炎或肌腱断裂。结节间沟底部的骨刺也可损伤肌腱。肱二头肌腱脱位和半结节间沟底部的骨刺也可损伤肌腱。肱二头肌腱脱位和半脱位时，肌腱都可向内侧移位至肩胛下肌腱的前侧或深侧。脱位时，肌腱都可向内侧移位至肩胛下肌腱的前侧或深侧。 o肱二头肌长头肌腱肱二头肌长头肌腱腱鞘炎n n肱二头腱在肩关节活动时，反复在肱骨结节间沟摩擦而引起的退行性改变，腱鞘充血、水肿、粘连 、纤维化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑动功能发生障碍，以肱骨结节间沟疼痛、压痛和肩关节活动受限为主要表现的炎症性疾病。肱二头肌长头肌腱腱鞘炎肱二头肌腱病变n n二头肌腱滑膜炎：二头肌腱滑膜炎：退行性变，部分与外伤有关。退行性变，部分与外伤有关。 MRIMRI：非特异性长：非特异性长T1T1长长T2T2改变，滑囊鞘积液。改变，滑囊鞘积液。n n二头肌腱脱位：二头肌腱脱位：退变及结节间沟较浅。退变及结节间沟较浅。损伤。损伤。n n二头肌腱断裂：二头肌腱断裂：通常为完全性，偶见部分性撕裂。通常为完全性，偶见部分性撕裂。“空肱二头肌腱沟征”（bicipital groove sign）韧带盂肱韧带：肩关节囊前部增厚形成，以增强关节囊的前部。肱骨解剖颈盂上结节和盂唇。中韧带宽细变异，可以缺如；盂肱下韧带分为前囊和后囊，附着于前、后盂唇，呈“V”形附着于肱骨解剖颈。喙肱韧带：喙突根部外侧缘肱骨大结节，位于盂肱韧带的表面。喙肩韧带：与喙突、肩峰一起称喙肩弓，或第二肩关节。限制肱骨头向上移位。韧带喙锁韧带喙锁韧带喙肩韧带喙肩韧带韧带盂肱韧带(glenohumeral(glenohumeral，GHL)GHL) n n盂肱韧带：盂肱韧带：盂肱韧带是最重要的肩关节静力稳定装置，盂肱韧带是最重要的肩关节静力稳定装置，为关节囊比较致密的三个厚纤维束。该韧带处于为关节囊比较致密的三个厚纤维束。该韧带处于关节囊的内面，有约束肩肱关节外旋的作用。关节囊的内面，有约束肩肱关节外旋的作用。n n盂肱韧带起于肱骨解剖颈的前下部，向内向上，盂肱韧带起于肱骨解剖颈的前下部，向内向上，止于关节盂的盂上粗隆及关节盂唇，分为上、中、止于关节盂的盂上粗隆及关节盂唇，分为上、中、下下3 3束，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带及盂肱下韧束，称为盂肱上韧带、盂肱中韧带及盂肱下韧带，其中力量最强大的是带，其中力量最强大的是盂肱盂肱下韧带。下韧带。盂肱盂肱下韧带下韧带分前后两束，形成吊床样稳定结构。分前后两束，形成吊床样稳定结构。盂肱韧带n n过去认为盂肱中韧带（过去认为盂肱中韧带（MGHLMGHL）对肩关节稳定性作）对肩关节稳定性作用用最为重要，如该韧带缺如，则关节囊的前壁薄弱而易产生关节脱位。n n近期研究表明盂肱下韧带（IGHL）对维持肩关节前方稳定性起最重要作用。当肩关节外展、外旋时，盂肱盂肱下韧带前束成为惟一的前向稳定因素。盂肱韧带n n起自肱骨解剖颈的前下部，向上向内止于盂上结节和盂唇。起自肱骨解剖颈的前下部，向上向内止于盂上结节和盂唇。n n由肩关节囊前部增厚形成的纤维结缔组织，以增强关节囊由肩关节囊前部增厚形成的纤维结缔组织，以增强关节囊的前部。的前部。n n分上、中、下三条韧带：分上、中、下三条韧带：盂肱下韧带最强大，较为宽厚，分为前囊和后囊，盂肱下韧带最强大，较为宽厚，分为前囊和后囊，分别附着于前盂唇和后盂唇的边缘，呈分别附着于前盂唇和后盂唇的边缘，呈V V形附着于肱骨形附着于肱骨解剖颈。解剖颈。n n盂肱韧带在所有扫描序列均为低信号。盂肱韧带在所有扫描序列均为低信号。n n轴位，斜冠状位观察盂肱下韧带较好。轴位，斜冠状位观察盂肱下韧带较好。盂肱韧带盂肱上韧带肩胛下囊盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱中、下韧带V形盂肱下韧带盂肱中韧带盂肱中韧带前唇假撕裂软骨盂肱中韧带肩峰骨刺：a假性；c真性肩袖间隙n n肩袖间隙（肩袖间隙（rotator cuff intervalrotator cuff interval）：肩袖的前上部有）：肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙。成的解剖间隙被称为肩袖间隙。n n肩袖间隙是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构，实际肩袖间隙是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构，实际上也是整个肩袖结构的一部分，并且是其中结构最薄弱的上也是整个肩袖结构的一部分，并且是其中结构最薄弱的部位。一旦发生损伤，会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外部位。一旦发生损伤，会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛。降，导致盂肱关节松弛。滑膜囊n n肩峰下肩峰下- -三角肌下滑囊：位于肩峰下、三角肌深方、冈上肌腱的浅方。少三角肌下滑囊：位于肩峰下、三角肌深方、冈上肌腱的浅方。少儿时肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔儿时肩峰下滑囊和三角肌下滑囊相隔, ,成人后两滑囊沟通。冈上肌腱将滑成人后两滑囊沟通。冈上肌腱将滑囊与肩关节腔分隔。囊与肩关节腔分隔。n n肩胛下肌腱下囊：肌腱与肩胛颈之间有一大的滑囊，与肩关节相通。肩胛下肌腱下囊：肌腱与肩胛颈之间有一大的滑囊，与肩关节相通。n n肩峰下滑囊及喙突下滑囊（正常时肩峰下滑囊及喙突下滑囊（正常时MRIMRI不能显示），肩袖损伤时易累及，不能显示），肩袖损伤时易累及，当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时当肩袖完全撕裂和肩袖近滑囊侧部分撕裂时, ,会导致囊内积液会导致囊内积液, ,提示肩袖提示肩袖损伤。损伤。肩胛下肌浅表滑囊积液滑囊n n肩峰下肩峰下- -三角肌下滑囊（三角肌下滑囊（Subacromial-subdeltoid Subacromial-subdeltoid bursabursa）是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表）是全身最大的滑液囊，位于肩峰下、冈上肌腱表面。肩峰下滑液囊与肩关节不通。面。肩峰下滑液囊与肩关节不通。n n可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙可分为三部分，既肩峰下、三角肌下、喙突下。其中，喙突下部分约突下部分约10%10%是与肩峰下相通，形态可在一定范围内变是与肩峰下相通，形态可在一定范围内变化；肩峰下和三角肌下相通，但形态变化较小。化；肩峰下和三角肌下相通，但形态变化较小。n n滑液囊的内层为滑膜组织，外侧为脂肪，此脂肪层呈现滑液囊的内层为滑膜组织，外侧为脂肪，此脂肪层呈现12mm12mm的线状信号，大多数条件下不显影。滑囊内有少量的线状信号，大多数条件下不显影。滑囊内有少量液体，在常规的液体，在常规的MRIMRI上不能显示，或仅在上不能显示，或仅在T2WIT2WI上显示为线上显示为线样高信号。样高信号。肩峰下-三角肌下滑囊n n滑囊内的积液多积聚在以下三个部位之一：滑囊内的积液多积聚在以下三个部位之一： 紧邻冈上肌腱止点的远侧：须仔细检查滑囊的紧邻冈上肌腱止点的远侧：须仔细检查滑囊的远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积远端，即三角肌止点水平，因重力作用积液可积聚在此部位。聚在此部位。 上臂外旋时肩胛下肌腱的前方：因上臂内旋时上臂外旋时肩胛下肌腱的前方：因上臂内旋时积液可积聚在肩峰下隐窝，而当上臂外旋时，可积液可积聚在肩峰下隐窝，而当上臂外旋时，可将肩峰下隐窝内的积液挤出而积聚在肩胛下肌腱将肩峰下隐窝内的积液挤出而积聚在肩胛下肌腱的前方。的前方。 肱骨结节间沟的前方。肱骨结节间沟的前方。 肩峰下三角肌下滑囊 95的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。在前部，滑囊可覆盖肱骨结节间沟和肩袖内侧间隙，此部位滑囊内的积液不要误认为是肱二头肌腱鞘内的积液。滑囊和关节之间隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。 滑囊肩关节周围的滑囊：重要的是肩峰下滑囊、三角肩关节周围的滑囊：重要的是肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。肩峰下囊与三角肌下囊-冈上肌喙突下囊与肩胛下囊-肩胛下肌肩袖的相关解剖n n滑液囊的囊壁随年龄增长出现退变而增厚，其内滑液囊的囊壁随年龄增长出现退变而增厚，其内有纤维隔将囊腔分为数个腔隙。当上肢外展、内有纤维隔将囊腔分为数个腔隙。当上肢外展、内旋，肩袖和肩峰距离最近，滑囊可以防止二者直旋，肩袖和肩峰距离最近，滑囊可以防止二者直接接触损伤肩袖，起到缓冲作用。接接触损伤肩袖，起到缓冲作用。n n当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时，由当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时，由于滑囊受到损伤，液体从完全撕裂的破口处进入于滑囊受到损伤，液体从完全撕裂的破口处进入或内部液体异常蓄积时，或内部液体异常蓄积时，MRIMRI上显示为高信号。上显示为高信号。肩袖损伤的病因n n肩袖损伤由肩袖损伤由SmithSmith（18341834年）发现并命名，指组成年）发现并命名，指组成肩袖的这些肌腱的损伤。肩袖的这些肌腱的损伤。n n肩袖损伤的病因主要包括急性外伤、慢性卡压等。肩袖损伤的病因主要包括急性外伤、慢性卡压等。大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程，大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程，先引起肌腱的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表先引起肌腱的退变及纤维化，然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂；少数面部分性撕裂，最后导致肩袖全层的撕裂；少数患者由急性外伤所致。患者由急性外伤所致。肩袖损伤的病因n n肩关节撞击综合症是肩袖损伤的最常见的类型，肩关节撞击综合症是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击，而这种撞即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击，而这种撞击可以因喙肩弓与肩袖之间的间隙狭窄或内容物击可以因喙肩弓与肩袖之间的间隙狭窄或内容物体积增大等。如肩峰或喙突形态的变异、喙肩韧体积增大等。如肩峰或喙突形态的变异、喙肩韧带的增厚、肩锁关节的退变等导致的间隙狭窄；带的增厚、肩锁关节的退变等导致的间隙狭窄；肩袖损伤后的出血水肿、滑囊炎症所致的肿大、肩袖损伤后的出血水肿、滑囊炎症所致的肿大、喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的内喙肱韧带增厚和肱二头肌长头腱脱位等引发的内容物的体积增大。容物的体积增大。肩袖损伤的病因n n乏血管区：乏血管区：CodmanCodman提出了提出了“ “乏血管区乏血管区” ”的概念，的概念，既距肱骨大结界上方约既距肱骨大结界上方约1cm1cm处缺乏血管供应，是形处缺乏血管供应，是形成肩袖撕裂的主要原因。有人通过对经手术证实成肩袖撕裂的主要原因。有人通过对经手术证实为冈上肌腱损伤的病例进行总结分析后，发现其为冈上肌腱损伤的病例进行总结分析后，发现其中大部分损伤均发生于这一区域。中大部分损伤均发生于这一区域。n n因此，肩袖损伤的是由于乏血管区的退变、撞击因此，肩袖损伤的是由于乏血管区的退变、撞击症、急性外伤以及应力集中等多种因素的综合结症、急性外伤以及应力集中等多种因素的综合结果。果。肩袖损伤的病理生理n n肩袖病变主要包括肌腱炎伴肩袖病变主要包括肌腱炎伴/ /不伴有钙化的退行性改变以不伴有钙化的退行性改变以及肌腱撕裂、挫伤、出血等，大部分是磨损改变或者肌腱及肌腱撕裂、挫伤、出血等，大部分是磨损改变或者肌腱退变，小部分的肩袖撕裂为急性外伤。退变，小部分的肩袖撕裂为急性外伤。n n肩袖病变分期：肩袖病变分期： I I期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，期：主要表现为肩袖尤其是冈上肌腱的水肿和出血，在年龄小于在年龄小于2525岁的有症状患者中较为典型；岁的有症状患者中较为典型； 期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维期：炎症继续发展，更多的纤维组织形成，即纤维变性和肌腱炎，变性和肌腱炎，25402540岁患者多见；岁患者多见； 期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是4040岁以上患者。岁以上患者。肩袖病变分期肩袖损伤的病理生理n n肩袖完全撕裂后，进一步导致严重的肩袖关节的病变。镜肩袖完全撕裂后，进一步导致严重的肩袖关节的病变。镜下病理主要表现为肱骨头以及关节盂的接触面的软骨剥落，下病理主要表现为肱骨头以及关节盂的接触面的软骨剥落，软骨下的骨硬化，其余关节的软骨萎缩，肱骨头发生骨质软骨下的骨硬化，其余关节的软骨萎缩，肱骨头发生骨质疏松，骨内的血管增生，并出现肱骨头软骨下的骨塌陷等。疏松，骨内的血管增生，并出现肱骨头软骨下的骨塌陷等。n n肌腱钙化：肌腱钙化：是肩袖损伤较常见的征象之一，它可以发生在是肩袖损伤较常见的征象之一，它可以发生在肩袖的任何一个部位，其中约肩袖的任何一个部位，其中约90%90%发生在冈上肌腱。当肌发生在冈上肌腱。当肌腱发生退变后，导致钙质沉积，当钙化物增大，会引起肩腱发生退变后，导致钙质沉积，当钙化物增大，会引起肩峰下滑囊出现炎性反应，呈急性发病时，形成钙化性肌腱峰下滑囊出现炎性反应，呈急性发病时，形成钙化性肌腱炎。炎。肩袖损伤的临床表现n n肩关节，又称盂肱关节，其包容性较差，骨性结构亦不稳肩关节，又称盂肱关节，其包容性较差，骨性结构亦不稳定，却是人体活动范围最大的关节。肩关节在三维上共有定，却是人体活动范围最大的关节。肩关节在三维上共有6 6个自由度的活动，其稳定性，主要依赖与静态稳定结构个自由度的活动，其稳定性，主要依赖与静态稳定结构（比如关节周围的韧带）和动态稳定结构之间的平衡。其（比如关节周围的韧带）和动态稳定结构之间的平衡。其中肩袖在维持肩关节动态稳定上起着非常重要的作用。中肩袖在维持肩关节动态稳定上起着非常重要的作用。n n肩袖损伤常见的临床症状为颈肩部的疼痛和肩关节活动无肩袖损伤常见的临床症状为颈肩部的疼痛和肩关节活动无力。其中最典型的是颈肩部夜间疼痛以及力。其中最典型的是颈肩部夜间疼痛以及“ “过顶位过顶位” ”活动活动疼痛（即患肢高举过自己头顶），患者十分痛苦，无法患疼痛（即患肢高举过自己头顶），患者十分痛苦，无法患侧卧位，严重的影响了睡眠。侧卧位，严重的影响了睡眠。肩袖损伤的临床表现n n但临床上常常发现临床症状与辅助检查不相符的情况。一但临床上常常发现临床症状与辅助检查不相符的情况。一些患者临床上没有症状，但是却能在超声、些患者临床上没有症状，但是却能在超声、MRIMRI和尸体解和尸体解剖上发现肌腱的撕裂。并且这种报道的发生率随着年龄的剖上发现肌腱的撕裂。并且这种报道的发生率随着年龄的增长，范围从增长，范围从6%34%6%34%。n nNeumannNeumann等人发现一些临床上无肩袖损伤症状的正常人，等人发现一些临床上无肩袖损伤症状的正常人，其冈上肌腱临界区在其冈上肌腱临界区在PDWIPDWI上却出现局限性、线状或弥漫的上却出现局限性、线状或弥漫的高信号区，在高信号区，在T2WIT2WI上却无信号改变，分析可能由于肌腱组上却无信号改变，分析可能由于肌腱组织的纤维化、瘢痕形成或粘液性变性。织的纤维化、瘢痕形成或粘液性变性。肩袖损伤的临床表现n nMilgromMilgrom等人经过调查发现，在等人经过调查发现，在5050岁以上有肩部不岁以上有肩部不适的患者中，约适的患者中，约40%40%存在着肩袖的全层撕裂，约存在着肩袖的全层撕裂，约6060岁以上主诉肩部不适的患者中，有大于岁以上主诉肩部不适的患者中，有大于60%60%的患者的患者存在肩袖的部分撕裂或全层断裂，而在存在肩袖的部分撕裂或全层断裂，而在7070岁以上岁以上肩部不适的患者中，肩袖损伤的发病率可达到肩部不适的患者中，肩袖损伤的发病率可达到90%100%90%100%。肩袖损伤的诊断n n1.肩关节特殊检查：n n2.X线平片：n n3.关节镜造影：n n4.肩袖损伤MRI的序列研究：n n5.MRI诊断肩袖损伤的应用价值。1.肩关节特殊检查n n临床肩关节特殊体格检查指检查肩关节的主动和被动活动临床肩关节特殊体格检查指检查肩关节的主动和被动活动度（度（range of motion,ROMrange of motion,ROM），主要包括肩关节的前屈、），主要包括肩关节的前屈、外展、外旋、内旋的活动度。此外，还应检查患侧手部的外展、外旋、内旋的活动度。此外，还应检查患侧手部的感觉、肌力等，重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关感觉、肌力等，重点检查肩袖的肌力、撞击试验、盂肱关节的稳定性等。节的稳定性等。n n临床肩关节特殊体格检查包括：肩关节活动度检查：肩袖临床肩关节特殊体格检查包括：肩关节活动度检查：肩袖损伤的肌力检查：撞击诱发试验：肱二头肌长头腱和损伤的肌力检查：撞击诱发试验：肱二头肌长头腱和SLAPSLAP损伤（损伤（superior labrum from anterior to Posteriorsuperior labrum from anterior to Posterior）评估。评估。肩关节活动度检查n n1 1、摸背试验：嘱患者用手分别从同侧肩上方向后、摸背试验：嘱患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸摸对侧肩胛骨上缘，或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛骨下角。对侧肩胛骨下角。肩关节活动度检查n n2、肩外展活动度：上肢保持肘关节伸直，自身体侧方向上举直至超过头顶，外展至最上方时掌心向外。n n3、前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节伸直，上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方时掌心向前。肩关节活动度检查n n4 4、肩外旋活动度：、肩外旋活动度：1)1)内收位外旋：患者肩内收位，内收位外旋：患者肩内收位，肘部贴紧身体，屈肘肘部贴紧身体，屈肘9090度，前臂旋转中立位。肩度，前臂旋转中立位。肩关节外旋使手向侧方移动。关节外旋使手向侧方移动。2 2）外展）外展9090位外旋：位外旋：患者肩外展患者肩外展9090度位，屈肘度位，屈肘9090度，前臂旋后掌心向度，前臂旋后掌心向前。肩关节外旋使手向体后移动。前。肩关节外旋使手向体后移动。n n5 5、肩内旋活动度：肩关节内旋，使手从后下方向、肩内旋活动度：肩关节内旋，使手从后下方向上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到上方摸背，保持手心向后。以拇指尖所能触及到最高的脊椎棘突，作为内旋活动度的衡量标志。最高的脊椎棘突，作为内旋活动度的衡量标志。肩袖损伤的肌力检查n n1 1、 外展肌力：外展肌力：n n1)Jobe1)Jobe试验（倒罐头试验试验（倒罐头试验Empty canEmpty can），即肩关节水平位），即肩关节水平位内收内收3030度，冠状位外展度，冠状位外展80809090度，肩内旋、前臂旋前使拇度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。n n2)2)落臂试验（落臂试验（Drop arm testDrop arm test），检查者将患者肩关节外），检查者将患者肩关节外展至展至9090度以上，嘱患者自行保持肩外展度以上，嘱患者自行保持肩外展9090100100度的位置，度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。例。肩袖损伤的肌力检查n n2 2、外旋肌力：、外旋肌力：n n1)1)外旋抗阻试验外旋抗阻试验(the External Rotation Resistence (the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)Strength test, ERRS)，患者肩处于内收位，屈肘，患者肩处于内收位，屈肘9090度，度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧。远离体侧。n n2)2)坠落试验（坠落试验（Drop testDrop test），患者取坐位，肩关节在肩胛），患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展骨平面外展9090度，屈肘度，屈肘9090度，检查者使肩关节达到最大程度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。下肌、小圆肌损伤。 肩袖损伤的肌力检查n n2 2、外旋肌力：、外旋肌力：n n3)3)外旋减弱征（外旋减弱征（External Rotation Lag SignExternal Rotation Lag Sign），），患者肘关节屈曲患者肘关节屈曲9090度，肩关节在肩胛骨平面外展度，肩关节在肩胛骨平面外展2020度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减最大外旋。外旋度数逐渐减 少者为阳性。提示冈少者为阳性。提示冈下肌、小圆肌损伤。下肌、小圆肌损伤。肩袖损伤的肌力检查n n3 3、内旋肌力：、内旋肌力：n n1)Lift off 1)Lift off 试验，患者将手背置于下背部，手心向后。试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。n n2)Napoleon 2)Napoleon 试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘试验，患者将手至于腹部，手背向前，屈肘9090度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提的典型姿态而得名。两次对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。示肩胛下肌损伤。肩袖损伤的肌力检查n n3 3、内旋肌力：、内旋肌力：n n3)3)内旋抗阻试验内旋抗阻试验(the Internal Rotation Resistence (the Internal Rotation Resistence Strength test, IRRS)Strength test, IRRS)、n n4)4)内旋减弱征（内旋减弱征（Internal Rotation Lag Sign) Internal Rotation Lag Sign) ，患者将，患者将手置于下背部，屈肘约手置于下背部，屈肘约9090度，手心向后。检查者将患者的度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。阳性率较高。 撞击诱发试验n n1、肩峰下撞击：n n1)Neer征，检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。撞击诱发试验n n2)Hawkins2)Hawkins征（征（Hawkins testHawkins test），检查者立于患者后方，），检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈使患者肩关节内收位前屈9090度，肘关节屈曲度，肘关节屈曲9090度，前臂保度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧 带带形成的形成的“ “喙肩弓喙肩弓” ”。n n3)3)疼痛弧（疼痛弧（pain arcpain arc），肩外展表现出），肩外展表现出“ “疼痛弧疼痛弧” ”，即肩，即肩外展外展6060度度120120度时出现疼痛。因为在肩外展度时出现疼痛。因为在肩外展6060度度120120度度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。撞击诱发试验n n2、喙突撞击试验：n n肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲和内收时，出现疼痛并伴有咔哒声为阳性。n n3、肩锁关节撞击：交臂试验（Cross-arm test） 肱二头肌长头腱和SLAP损伤评估n n1 1、YergasonYergason试验：中立位，屈肘握拳，掌心向下，试验：中立位，屈肘握拳，掌心向下，抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性，提示二头抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性，提示二头肌腱炎。肌腱炎。n n2 2、SpeedSpeed试验：手心向上，前屈试验：手心向上，前屈9090抗阻，二头抗阻，二头肌腱沟区疼痛和肌腱沟区疼痛和/ /或压痛阳性，提示二头肌腱炎。或压痛阳性，提示二头肌腱炎。n n3 3、O O BrienBrien试验：前屈试验：前屈9090，做内收前屈抗阻，做内收前屈抗阻，如疼痛和如疼痛和/ /或弹响为阳性。此题为使二头肌腱绕肱或弹响为阳性。此题为使二头肌腱绕肱骨头转向内侧，二头肌腱骨头转向内侧，二头肌腱- -盂唇复合体受到牵拉。盂唇复合体受到牵拉。肩关节特殊检查n n肩关节特殊体格检查较多，对于肩袖损伤疾病的肩关节特殊体格检查较多，对于肩袖损伤疾病的特殊体格检查的诊断意义，目前结论不一。特殊体格检查的诊断意义，目前结论不一。 n n王亦璁等总结了临床特殊体格检查对于肩袖损伤王亦璁等总结了临床特殊体格检查对于肩袖损伤的诊断，其中肱骨大结节处及肩峰下压痛若合并的诊断，其中肱骨大结节处及肩峰下压痛若合并落臂征、疼痛弧征阳性、撞击试验、盂肱关节内落臂征、疼痛弧征阳性、撞击试验、盂肱关节内摩擦音其中一项或以上的阳性体征的可诊断为肩摩擦音其中一项或以上的阳性体征的可诊断为肩袖损伤。袖损伤。肩关节特殊检查n n吴晓明等人通过比较吴晓明等人通过比较2020例肩袖损伤患者的术前理例肩袖损伤患者的术前理学和术中所见，认为临床理学检查诊断肩袖损伤学和术中所见，认为临床理学检查诊断肩袖损伤的灵敏度高，尤其是夜间痛、肩关节外展时盂肱的灵敏度高，尤其是夜间痛、肩关节外展时盂肱关节节律异常、冈上肌无力，对于肩袖损伤的诊关节节律异常、冈上肌无力，对于肩袖损伤的诊断意义较大。但是，特异性较差。考虑主要是因断意义较大。但是，特异性较差。考虑主要是因为在功能上肩袖是一个整体，很难确定一个单独为在功能上肩袖是一个整体，很难确定一个单独的临床体格检查在肩袖损伤的诊断上是特异的。的临床体格检查在肩袖损伤的诊断上是特异的。肩关节特殊检查n n骨科运动医学方面专家骨科运动医学方面专家MurrellMurrell教授通过前瞻性对教授通过前瞻性对照照400400例肩袖损伤的手术病例，发现例肩袖损伤的手术病例，发现 “ “落臂征落臂征” ”阳性对于巨大的肩袖撕裂有较高的特异性，另外，阳性对于巨大的肩袖撕裂有较高的特异性，另外，冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内冈上肌无力（肩外展上抬），肩外旋肌无力，内/ /外旋撞击阳性，对与肩袖损伤的诊断也有特殊意外旋撞击阳性，对与肩袖损伤的诊断也有特殊意义。即以上任何义。即以上任何2 2种体征阳性同时患者年龄大于种体征阳性同时患者年龄大于6060岁，或同时以上岁，或同时以上3 3种体征均阳性，则肩袖损伤的可种体征均阳性，则肩袖损伤的可能性达能性达98%98%。X线平片n n目前临床上普遍认为，对于肩袖损伤的患者，在目前临床上普遍认为，对于肩袖损伤的患者，在MRIMRI检查检查前均应做常规前均应做常规X X线平片检查，体位包括肩关节前后位及肩线平片检查，体位包括肩关节前后位及肩关节穿胸位，很重要的一点是和普通的关节穿胸位，很重要的一点是和普通的X X线平片相比较并线平片相比较并发现继发性的骨质的改变，尤其肩锁关节，如肱骨头和喙发现继发性的骨质的改变，尤其肩锁关节，如肱骨头和喙锁弓间的关系、肩峰的形态，肩胛骨的正位片或轴位片对锁弓间的关系、肩峰的形态，肩胛骨的正位片或轴位片对于骨质的继发性改变的观察也很有用。于骨质的继发性改变的观察也很有用。n n常规常规X X线平片：正常肩峰线平片：正常肩峰- -肱骨头（肱骨头（A-HA-H）之间的距离在）之间的距离在1015mm1015mm。当肩关节正常外旋时，。当肩关节正常外旋时，A-H10mmA-H10mm为狭窄，为狭窄，5mm5mm提示有广泛的肩袖撕裂。提示有广泛的肩袖撕裂。肩关节正位X线平片n n根据根据NeerNeer提出的肩峰下撞击综合症的理论，肩关节疼痛主提出的肩峰下撞击综合症的理论，肩关节疼痛主要是由于肱骨头及肩袖反复撞击，喙肩韧带继而撞击、拉要是由于肱骨头及肩袖反复撞击，喙肩韧带继而撞击、拉伸，长时间的撞击导致肩峰下出现骨赘，临床上出现肩关伸，长时间的撞击导致肩峰下出现骨赘，临床上出现肩关节疼痛。节疼痛。n n肩峰下骨赘形成以及肩峰形态异常既是肩峰下撞击造成的肩峰下骨赘形成以及肩峰形态异常既是肩峰下撞击造成的结果，又是引起肩峰下间隙狭小的原因。结果，又是引起肩峰下间隙狭小的原因。n n肩关节肩关节X X线摄片，肩关节肩峰出口位，或称线摄片，肩关节肩峰出口位，或称“ “Y Y” ”位，或冈位，或冈上肌出口位，能够清晰的显示肩峰形态，并可准确测量上肌出口位，能够清晰的显示肩峰形态，并可准确测量A-A-H H距离，从而判断是否存在肩峰下撞击。距离，从而判断是否存在肩峰下撞击。冈上肌出口位肩峰的形态n n在冈上肌出口位上，肩峰的形态可分为在冈上肌出口位上，肩峰的形态可分为3 3型：型：I I平坦型；平坦型；IIII弧弧形；形；IIIIII钩型。相对于平坦型（钩型。相对于平坦型（I I型），型），IIII型和型和IIIIII型肩峰前型肩峰前部下勾比较多，导致肩峰下间隙狭窄，易于发生撞击症。部下勾比较多，导致肩峰下间隙狭窄，易于发生撞击症。 肩峰角n n肩峰角：肩峰角由肩峰肩峰角：肩峰角由肩峰前前1/31/3下表面与后下表面与后2/32/3下下表面的连线构成。该角表面的连线构成。该角度越大，发生撞击的可度越大，发生撞击的可能性亦越大。能性亦越大。n n肩峰角与肩峰形态紧密肩峰角与肩峰形态紧密相关，一般相关，一般I I型肩峰的肩型肩峰的肩峰角峰角122727， 型的肩峰角型的肩峰角介于介于13-2713-27。 肩峰斜度n n肩峰斜度：肩峰斜度由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成。该斜度越小，发生撞击的可能性越大。外侧肩峰角n n外侧肩峰角：在冠状位上，肩峰下表面和肩盂的上下缘连外侧肩峰角：在冠状位上，肩峰下表面和肩盂的上下缘连线构成。该角度减小时，发生撞击的可能性增大。线构成。该角度减小时，发生撞击的可能性增大。 X线平片n n肩袖损伤在常规肩袖损伤在常规X X线片上，表现为肱骨大结节畸形线片上，表现为肱骨大结节畸形和肱骨头上移，其特异性为和肱骨头上移，其特异性为98%98%，准确率为，准确率为78%78%。n n以下以下X X线征象可以高度怀疑肩峰下撞击的存在，进线征象可以高度怀疑肩峰下撞击的存在，进而提示肩袖损伤的发生：而提示肩袖损伤的发生：构型肩峰；构型肩峰；肩峰下肩峰下骨赘形成；骨赘形成；肩锁关节或肱骨大结节骨致密、侵肩锁关节或肱骨大结节骨致密、侵蚀、吸收；蚀、吸收；肱骨头变形；肱骨头变形；A-HA-H间距缩小等。间距缩小等。关节镜造影n n肩关节肩关节MRIMRI造影目前被认为诊断肩袖撕裂的准确性造影目前被认为诊断肩袖撕裂的准确性和特异性要明显高于常规和特异性要明显高于常规MRI,MRI,特别是肩袖裂口小特别是肩袖裂口小于于1cm1cm的全层撕裂，肩关节的全层撕裂，肩关节MRIMRI间接造影检出的准间接造影检出的准确性较高。确性较高。n n肩袖全层撕裂和部分撕裂在肩关节肩袖全层撕裂和部分撕裂在肩关节MRIMRI间接造影表间接造影表现的差异主要在于肩袖肌腱的形态有无异常，是现的差异主要在于肩袖肌腱的形态有无异常，是否有高信号对比剂贯穿肩袖肌腱，以及是否有对否有高信号对比剂贯穿肩袖肌腱，以及是否有对比剂进入肩峰下滑囊。比剂进入肩峰下滑囊。关节镜造影n n对于部分撕裂，肩关节对于部分撕裂，肩关节MRIMRI间接关节造影可通过对间接关节造影可通过对比剂进入撕裂后的纤维及破损区，从而提高肌腱比剂进入撕裂后的纤维及破损区，从而提高肌腱周围结构以及韧带的对比度。此外，肩关节周围结构以及韧带的对比度。此外，肩关节MRIMRI间间接造影可以消除一些假阳性。例如，接造影可以消除一些假阳性。例如，85%85%的无症状的无症状患者的患者的MRIMRI结果中可发现位于冈上肌腱附着点上方结果中可发现位于冈上肌腱附着点上方1cm1cm处信号增高。分析这种信号的改变可能由于部处信号增高。分析这种信号的改变可能由于部分容积效应、伪影以及粘液样变性有关。分容积效应、伪影以及粘液样变性有关。肩关节造影肩袖损伤的MRI检查n n肩关节肩关节MRIMRI可分为常规扫描和可分为常规扫描和MRIMRI造影检查。造影检查。n n前者适应症主要为非特异性肩关节疼痛，包括肩前者适应症主要为非特异性肩关节疼痛，包括肩袖病变、肌肉异常和骨异常。后者适应症主要为袖病变、肌肉异常和骨异常。后者适应症主要为肩关节盂唇病变和盂肱韧带损伤。肩关节盂唇病变和盂肱韧带损伤。n n肩关节肩关节MRIMRI检查时均应该遵循全面检查时均应该遵循全面( (多方位扫描多方位扫描) )、规范规范( (选用恰当的序列和规范定位选用恰当的序列和规范定位) )、以及细致、以及细致( (保保证足够的空间分辨率证足够的空间分辨率) )的基本原则。的基本原则。扫描位置n n轴位轴位一般垂直于盂肱关节间隙，采用一般垂直于盂肱关节间隙，采用FS FSE PDWFS FSE PDW。主要评估盂唇，同时兼顾肩胛下肌、冈下肌、及主要评估盂唇，同时兼顾肩胛下肌、冈下肌、及小圆肌病变。小圆肌病变。n n斜矢状位斜矢状位垂直于冈上肌长轴，主要观察肩袖各组垂直于冈上肌长轴，主要观察肩袖各组分的短轴断面，同时可评价喙肩弓。分的短轴断面，同时可评价喙肩弓。扫描位置n n斜冠状位斜冠状位是评估冈上肌腱断裂的主要位置，定位是评估冈上肌腱断裂的主要位置，定位时一般平行于冈上肌长轴。由于冈上肌腱在斜冠时一般平行于冈上肌长轴。由于冈上肌腱在斜冠状位上存在魔角效应的影响，因此亮水序列状位上存在魔角效应的影响，因此亮水序列(T(T2 2WIWI或或STIR)STIR)的的TETE值一般应该设定在值一般应该设定在30ms30ms以上。以上。n n双斜冠状位双斜冠状位是指除了在轴位上平行于冈上肌长轴是指除了在轴位上平行于冈上肌长轴外，在斜矢状位上也平行于肱骨长轴，此方位可外，在斜矢状位上也平行于肱骨长轴，此方位可更好显示冈上肌腱病变。更好显示冈上肌腱病变。肩关节MRI造影扫描n n肩关节肩关节MRIMRI造影扫描：关节腔内注射对比剂后，一造影扫描：关节腔内注射对比剂后，一般以三个方位的脂肪抑制般以三个方位的脂肪抑制T1WT1W扫描为主，但推荐至扫描为主，但推荐至少补充一个方位少补充一个方位( (横断面或斜矢状面横断面或斜矢状面) )的非脂肪抑的非脂肪抑制制T1WT1W扫描。扫描。n n由于不需进行造影前的常规扫描，因此一般补充由于不需进行造影前的常规扫描，因此一般补充双斜冠状位或斜冠状位双斜冠状位或斜冠状位FS FSE T2WFS FSE T2W，以便发现冈，以便发现冈上肌腱上表面部分撕裂、肌腱内部分撕裂、肩峰上肌腱上表面部分撕裂、肌腱内部分撕裂、肩峰下滑囊病变以及肩锁关节病变。下滑囊病变以及肩锁关节病变。肩袖损伤MRI的序列研究n nMRIMRI对于诊断肩袖损伤的优势已得到医学界的公认。国内对于诊断肩袖损伤的优势已得到医学界的公认。国内外学者将目光投向了肩袖损伤的最佳外学者将目光投向了肩袖损伤的最佳MRIMRI序列的寻找上。序列的寻找上。n n目前对于常规目前对于常规MRIMRI序列的优势已经达成共识。序列的优势已经达成共识。T1WIT1WI可较为可较为清楚的显示解剖结构，清楚的显示解剖结构，T2WIT2WI对于显示病灶部位及大小有一对于显示病灶部位及大小有一定优势，但对于退变的诊断，有时候易受到脂肪的干扰，定优势，但对于退变的诊断，有时候易受到脂肪的干扰，因此压脂序列是目前研究的重点。因此压脂序列是目前研究的重点。PDFSPDFS序列可以较高的显序列可以较高的显示水信号，减少脂肪信号的干扰，增加病变内水分子的信示水信号，减少脂肪信号的干扰，增加病变内水分子的信号显示，从而反映出肩袖内细微的信号改变。号显示，从而反映出肩袖内细微的信号改变。肩袖损伤MRI的序列n n肩关节的肩关节的MRIMRI检查要根据临床症状的不同采用不同检查要根据临床症状的不同采用不同扫描序列：扫描序列： 肩袖损伤：斜冠状位扫描为主。肩袖损伤：斜冠状位扫描为主。 盂唇损伤、肩关节不稳定：以横断面为主。盂唇损伤、肩关节不稳定：以横断面为主。n n常用的检查序列是三个面的常用的检查序列是三个面的T1WIT1WI和和T2WIT2WI的检查。的检查。可以采用梯度回波序列连续扫描。采用可以采用梯度回波序列连续扫描。采用T2WT2W脂肪抑脂肪抑制序列将更好显示损伤的部位，因为可更敏感地制序列将更好显示损伤的部位，因为可更敏感地显示水肿。显示水肿。肩袖损伤MRI的序列n n常用的常用的MRIMRI扫描序列：扫描序列：n nMRIMRI平扫：平扫： 轴位：轴位：T1WIT1WI；斜冠状位；斜冠状位:T1WI:T1WI、T2WIT2WI、STIRSTIR；（双）斜失状位（双）斜失状位:TIWI:TIWI。n nMRIMRI造影：造影： 轴位轴位:T1WI:T1WI；斜冠状位；斜冠状位:T1WI:T1WI、STIRSTIR； （双）（双）斜失状位斜失状位:TIWI:TIWI。扫描平面斜冠状位平行于肩盂，观察肩峰形态的最佳位置。平行于关节盂。盂唇损伤最佳位置。观察喙突与肱骨关系平行于岗上肌腱轴位矢状位患者摆位 n n患者坐立于扫描床，将线圈的中心对准肩峰，并将固定带患者坐立于扫描床，将线圈的中心对准肩峰，并将固定带绕过身体固定。绕过身体固定。 n n仰卧位，头先进。仰卧位，头先进。 n n身体向对侧移动，尽量将被扫描肩关节接近磁场中心。身体向对侧移动，尽量将被扫描肩关节接近磁场中心。n n身体呈斜位，被扫描肩关节贴近床面，而另一侧身体抬高身体呈斜位，被扫描肩关节贴近床面，而另一侧身体抬高并在其下置放海绵垫，来减轻呼吸运动伪影。并在其下置放海绵垫，来减轻呼吸运动伪影。 n n上臂垫高与肩平，手掌冲前，绑外固定，减少运动伪影。上臂垫高与肩平，手掌冲前，绑外固定，减少运动伪影。1 13-pl T2* Loc3-pl T2* Loc三平面定位三平面定位2 2Calibration ScanCalibration Scan校准扫描校准扫描3 3OAx T1FSEOAx T1FSE横断面横断面T1T1加权成像加权成像4 4OAx fs T2FSEOAx fs T2FSE横断面脂肪抑制横断面脂肪抑制T2T2加权成像加权成像4 4OCor T1OCor T1斜冠状位斜冠状位T1T1加权成像加权成像5 5OCor STIROCor STIR斜冠状位脂肪抑制斜冠状位脂肪抑制STIRSTIR成像成像6 6OSag fs T2OSag fs T2斜矢状面脂肪抑制斜矢状面脂肪抑制T2T2加权成像加权成像肩关节规范化扫描方案三平面定位方法图像（3-pl T2* Loc3-pl T2* Loc）n n三平面定位序列，可以选择使用大体线圈（三平面定位序列，可以选择使用大体线圈（Body CoilBody Coil），进），进行大范围扫描，再利用表面线圈进行小行大范围扫描，再利用表面线圈进行小FOVFOV的二次定位。的二次定位。n n定位中心点位于肱骨头中心，这是影响图像质量的关键因素。定位中心点位于肱骨头中心，这是影响图像质量的关键因素。横断面T1定位方法图像（OAx T1FSEOAx T1FSE）n n横断面图像可用于其后斜冠状面扫描的定位。横断面图像可用于其后斜冠状面扫描的定位。n n三平面冠状面定位像上，首先定横断面，三平面冠状面定位像上，首先定横断面，从肩锁关节开始向下划线至从肩锁关节开始向下划线至腋下范围腋下范围。FOVFOV中心必须以肱骨头为中心，远离胸腔，以避免呼吸运中心必须以肱骨头为中心，远离胸腔，以避免呼吸运动的影响。频率编码方向，可以选择与运动伪影出现的方向一致。动的影响。频率编码方向，可以选择与运动伪影出现的方向一致。n nOAx fs T2FSEOAx fs T2FSE，横断面脂肪抑制，横断面脂肪抑制T2T2定位方法图像同上。定位方法图像同上。横断面T1加权成像n n主要用于显示解剖结构，可使用主要用于显示解剖结构，可使用较高分辨率。较高分辨率。n n临床应用：临床应用： T1T1图像对骨髓腔内图像对骨髓腔内的病变比较敏感。观察盂唇病变的病变比较敏感。观察盂唇病变（前方盂唇和后方盂唇）的最佳（前方盂唇和后方盂唇）的最佳位置。观察喙突与肱骨关系，有位置。观察喙突与肱骨关系，有助于显示肩胛下肌腱及冈下肌健助于显示肩胛下肌腱及冈下肌健显示。有利于显示冈上肌腱的走显示。有利于显示冈上肌腱的走行，其后的斜冠状面和斜矢状面行，其后的斜冠状面和斜矢状面扫描要以冈上肌腱来定位。扫描要以冈上肌腱来定位。横断面脂肪抑制T2加权成像n n临床应用：临床应用：n n脂肪抑制脂肪抑制T2T2图像对积液、肌腱图像对积液、肌腱及其附着点损伤、骨髓病变比及其附着点损伤、骨髓病变比较敏感。较敏感。n n因为有关节内液体的衬托，有因为有关节内液体的衬托，有利于观察盂唇病变（前方盂唇利于观察盂唇病变（前方盂唇和后方盂唇）。和后方盂唇）。n n能很好地显示冈上肌腱的走行，能很好地显示冈上肌腱的走行，其后的斜冠状面和斜矢状免扫其后的斜冠状面和斜矢状免扫描要以冈上肌腱来定位。描要以冈上肌腱来定位。冠状面T1/STIR定位方法图像（OCor T1FSE/STIROCor T1FSE/STIR）n n在横断面在横断面T1T1或或T2T2图像上定位，平行于冈上肌腱。图像上定位，平行于冈上肌腱。冠状面STIR序列n n图像参数特点：图像参数特点： STIRSTIR序列采用短序列采用短TITI的翻转恢复脂肪抑制方法，不受磁的翻转恢复脂肪抑制方法，不受磁场不均匀性的影响。场不均匀性的影响。 相对于质子加权图像来说，相对于质子加权图像来说，STIRSTIR图像软组织对比度虽图像软组织对比度虽然比较差，但病变在然比较差，但病变在STIRSTIR图像呈明显的高信号，因此对损图像呈明显的高信号，因此对损伤病变更加敏感。伤病变更加敏感。 STIRSTIR序列本身信噪比低，为获得高质量图像，扫描序列本身信噪比低，为获得高质量图像，扫描时间比较长。时间比较长。冠状面STIR序列n n临床应用：临床应用： 有利于显示骨性结构、肌腱或韧带等肩袖结有利于显示骨性结构、肌腱或韧带等肩袖结构损伤病变。构损伤病变。 关节盂唇病变（上方盂唇和下方盂唇）、关关节盂唇病变（上方盂唇和下方盂唇）、关节腔积液的诊断。节腔积液的诊断。 显示关节周围占位病灶的信号特点。显示关节周围占位病灶的信号特点。冠状面T1加权成像n n临床应用：临床应用：n n有利于显示肩关节组成部有利于显示肩关节组成部分的解剖结构关系。分的解剖结构关系。n n关节盂唇病变（上方盂唇关节盂唇病变（上方盂唇和下方盂唇）的诊断，有和下方盂唇）的诊断，有助于显示肩胛下肌腱及冈助于显示肩胛下肌腱及冈下肌健显示。下肌健显示。n n显示关节周围肿块病变的显示关节周围肿块病变的位置。位置。n n图像参数特点：主要用图像参数特点：主要用于显示解剖结构，可使用于显示解剖结构，可使用较高分辨率。较高分辨率。矢状面T2/T1定位图像（OSag OSag T2/T1FSET2/T1FSE）n n在横断面在横断面T1T1或或T2T2图像上定位，平行于关节面定位。图像上定位，平行于关节面定位。矢状面脂肪抑制T2加权成像n n扫描方法：扫描方法： 三平面定位像上以横轴位三平面定位像上以横轴位T1T1或或T2T2为定位像，垂直于冈为定位像，垂直于冈上肌腱（双斜位尚需平行于肱骨长轴）或平行于关节面来上肌腱（双斜位尚需平行于肱骨长轴）或平行于关节面来定位斜矢状面。定位斜矢状面。 矢状面的覆盖范围，内侧包括关节盂，外侧要超过肱矢状面的覆盖范围，内侧包括关节盂，外侧要超过肱骨头外软组织，尽可能包括肩关节附着的肌腱韧带结构。骨头外软组织，尽可能包括肩关节附着的肌腱韧带结构。n n临床应用：临床应用： 矢状面图像用于在垂直方向上观察肩关节附着结构。矢状面图像用于在垂直方向上观察肩关节附着结构。 有利于观察肩峰下结构组织损伤。有利于观察肩峰下结构组织损伤。正常肩袖的MRI表现n n重点：重点：“ “一个盂唇、二个关节、四个滑囊、六块肌肉一个盂唇、二个关节、四个滑囊、六块肌肉” ”。n n正常肩袖在正常肩袖在MRIMRI斜冠状位上可显示冈上肌、肩峰下脂肪层斜冠状位上可显示冈上肌、肩峰下脂肪层以及上、下肩关节盂唇；轴位扫描可于显示肩关节囊、前以及上、下肩关节盂唇；轴位扫描可于显示肩关节囊、前后肩关节盂唇、肱骨头、肩关节盂缘以及肩胛下肌、冈下后肩关节盂唇、肱骨头、肩关节盂缘以及肩胛下肌、冈下肌；斜矢状位可显示肩袖的肌；斜矢状位可显示肩袖的4 4块肌肉。其中块肌肉。其中T1WIT1WI上，皮质上，皮质骨、纤维软骨、韧带、肌腱、液体及关节囊显示为低信号骨、纤维软骨、韧带、肌腱、液体及关节囊显示为低信号影（黑色）；而肌肉及透明软骨显示为中等信号影；脂肪影（黑色）；而肌肉及透明软骨显示为中等信号影；脂肪层包括皮下、肌肉间、肌肉内及骨髓腔内的脂肪显示为高层包括皮下、肌肉间、肌肉内及骨髓腔内的脂肪显示为高信号影（白色）。信号影（白色）。正常肩袖的MRI表现n nT2WIT2WI上脂肪的信号强度减低，液体的信号强度增上脂肪的信号强度减低，液体的信号强度增加。冈上肌肌腹在加。冈上肌肌腹在T1WIT1WI上显示为中等信号，肌肉上显示为中等信号，肌肉肌腱在肱骨头上方相续，逐渐移行至肱骨大结节肌腱在肱骨头上方相续，逐渐移行至肱骨大结节的止点，并显示为低信号。肩峰的止点，并显示为低信号。肩峰- -三角肌下滑囊与三角肌下滑囊与冈上肌平行，为冈上肌腱上方的潜在间隙。正常冈上肌平行，为冈上肌腱上方的潜在间隙。正常情况下，滑囊周围有一层脂肪层，情况下，滑囊周围有一层脂肪层，T1WIT1WI上显示为上显示为连续的线样高信号。冈上肌内下方为冈下肌，其连续的线样高信号。冈上肌内下方为冈下肌，其后方为小圆肌。肩胛下肌在斜冠状位上难以显示后方为小圆肌。肩胛下肌在斜冠状位上难以显示出全貌。出全貌。横轴位（从上往下扫描）（从上往下扫描）（从上往下扫描）斜冠状位（从前往后扫描）斜冠状位（从前往后扫描）斜冠状位（从前往后扫描）斜失状位平行于肩胛盂由内向外扫描斜失状位肩袖撕裂的原因n n撞击综合征：即肱骨头和喙锁弓之间的撞击是最为常见的撞击综合征：即肱骨头和喙锁弓之间的撞击是最为常见的诱因。诱因。n n急性和慢性损伤：运动和过度应用。急性和慢性损伤：运动和过度应用。n n在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改变也是肩袖撕在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改变也是肩袖撕裂的原因之一。裂的原因之一。n n在大多数的情况下，肩袖撕裂是一种自然的慢性损伤的结在大多数的情况下，肩袖撕裂是一种自然的慢性损伤的结果，而肩关节的急性损伤中的比较少，尽管交通性和运动果，而肩关节的急性损伤中的比较少，尽管交通性和运动性损伤越来越多。有性损伤越来越多。有90%90%以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞以上的肩袖撕裂是由于慢性的撞击综合征引起的或在撞击综合征的基础上的轻微的损伤引击综合征引起的或在撞击综合征的基础上的轻微的损伤引起。起。肩袖损伤的MRI特征n n肩袖损伤主要为肩袖的撕裂，表现为肩袖的全层肩袖损伤主要为肩袖的撕裂，表现为肩袖的全层或部分撕裂，而部分撕裂又可分为关节面和关节或部分撕裂，而部分撕裂又可分为关节面和关节滑囊面的撕裂，其中前者比后者更常见。滑囊面的撕裂，其中前者比后者更常见。n n其中冈上肌腱下表面的撕裂最为常见；腱内撕裂其中冈上肌腱下表面的撕裂最为常见；腱内撕裂较为少见。较为少见。n n分析可能与肩关节不稳及关节内撞击、关节侧肌分析可能与肩关节不稳及关节内撞击、关节侧肌腱纤维的血供相对较少并且关节侧肌腱纤维延展腱纤维的血供相对较少并且关节侧肌腱纤维延展性较差有关。性较差有关。肩袖损伤的MRI特征n n肩袖撕裂后在肩袖撕裂后在MRIMRI上主要表现在肩袖的形态、信号上主要表现在肩袖的形态、信号异常，以及滑囊周围脂肪层的信号改变。异常，以及滑囊周围脂肪层的信号改变。n n当肩袖发生完全或部分撕裂后，当肩袖发生完全或部分撕裂后，T2WIT2WI上表现为损上表现为损伤肌腱内局部的信号增高，呈线状或片状，提示伤肌腱内局部的信号增高，呈线状或片状，提示存在积液。在肩袖完全撕裂的患者中，这种高信存在积液。在肩袖完全撕裂的患者中，这种高信号会从肩关节腔一直延伸至肩峰下号会从肩关节腔一直延伸至肩峰下- -三角肌滑囊。三角肌滑囊。由于少数肩袖撕裂中不显示缺损，因此在由于少数肩袖撕裂中不显示缺损，因此在T1WIT1WI上上发现滑囊周围脂肪层的信号改变以及肩峰下发现滑囊周围脂肪层的信号改变以及肩峰下- -三角三角肌滑囊内信号的异常，可以提示存在肩袖撕裂。肌滑囊内信号的异常，可以提示存在肩袖撕裂。肩袖病变MRI分级（Zlaikin）n n0 0级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内信号正常；级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内信号正常；n n1 1级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内存在局部信号级：肌腱连续性完好，形态正常，肌腱内存在局部信号异常，异常，T1WIT1WI和质子像上呈现局部高信号；和质子像上呈现局部高信号；n n2 2级：肌腱连续性仍存在，肌腱形态异常（肌腱变薄）级：肌腱连续性仍存在，肌腱形态异常（肌腱变薄）/ /不不规则，规则，T1WIT1WI和质子像上信号局限性增高；和质子像上信号局限性增高；n n3 3级：肌腱连续性中断，形态不规则，级：肌腱连续性中断，形态不规则，T1WIT1WI和质子像上信和质子像上信号增高，同时可伴有肩峰下滑囊积液。号增高，同时可伴有肩峰下滑囊积液。肩关节肩关节MRIMRI检查对与冈上肌腱全层撕裂的价值已经检查对与冈上肌腱全层撕裂的价值已经得到公认，其特异度为得到公认，其特异度为86%100%86%100%。敏感度为。敏感度为83100%83100%。肩袖撕裂的MRI分级n n1 1级：又称为肌腱炎？这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌级：又称为肌腱炎？这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。肌腱内见信号的增高。1 1级的信号改变在质子加权图像中显示最为级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。反应和出血所引起。n n在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和层是清晰可见的。和MRIMRI相比不同，在这一级中，关节造影检查是相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。正常的。T1WIT1WIT1WIT1WI肩袖撕裂的MRI分级n n2 2级级 T1WIT1WI或或PDWIPDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则，对应于规则，对应于NeerNeer的的IIII期纤维化，对应于手术的部期纤维化，对应于手术的部分撕裂。滑囊内通常有积液。分撕裂。滑囊内通常有积液。肩袖撕裂的MRI分级n n3 3级：级：T2WIT2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，对应于对应于NeerNeer的的IIIIII期撕裂，对应于手术的完全性撕裂。期撕裂，对应于手术的完全性撕裂。滑囊内多有积液。滑囊内多有积液。肌腱炎和肌腱的粘液样变性鉴别n n肌腱炎和肌腱的粘液样变性的肌腱炎和肌腱的粘液样变性的MRIMRI表现均为表现均为1 1级的级的信号改变，鉴别是困难的。这些改变均是由于年信号改变，鉴别是困难的。这些改变均是由于年龄的增长和慢性损伤所致。龄的增长和慢性损伤所致。n n鉴别的要点是：如果仅有鉴别的要点是：如果仅有T1WIT1WI和和PDWIPDWI的信号增高的信号增高而在而在T2WIT2WI上无信号增高就代表着粘液样变性，否上无信号增高就代表着粘液样变性，否则就是肌腱炎或撕裂。则就是肌腱炎或撕裂。肩袖损伤的MRI特征n n肩袖完全撕裂的诊断指标：肌腱连续性中断，形态不规则，肌腱内信号增加，肌肉萎缩，断端回缩，肩峰-三角肌下滑囊周围脂肪层信号中断或消失。n n判断肌腱完全撕裂的特异性标准是肌腱之间出现间隙和肌肉肌腱出现萎缩。肩袖损伤的MRI特征n n冈上肌腱部分撕裂的诊断指标：冈上肌腱部分撕裂的诊断指标：T2WIT2WI上冈上肌腱连续性部上冈上肌腱连续性部分中断，其内可见未累及肌腱全层的局限性高信号；肌腱分中断，其内可见未累及肌腱全层的局限性高信号；肌腱断裂处明显变薄其内充填液体样长断裂处明显变薄其内充填液体样长T2T2信号影。信号影。n n冈上肌腱部分撕裂分三型：下表面部分撕裂为肌腱撕裂累冈上肌腱部分撕裂分三型：下表面部分撕裂为肌腱撕裂累及肌腱关节侧表面，滑囊侧表面完整；上表面部分撕裂为及肌腱关节侧表面，滑囊侧表面完整；上表面部分撕裂为肌腱撕裂累及滑囊侧表面，关节侧表面完整；肌腱内部分肌腱撕裂累及滑囊侧表面，关节侧表面完整；肌腱内部分撕裂为肌腱撕裂既未累及关节侧表面，又未累及滑囊侧表撕裂为肌腱撕裂既未累及关节侧表面，又未累及滑囊侧表面，仅限于肌腱内部。面，仅限于肌腱内部。肩袖损伤的MRI特征n n肩关节肩关节MRIMRI诊断肩袖损伤尚有一些不足。例如，肌腱炎的诊断肩袖损伤尚有一些不足。例如，肌腱炎的病理改变相当于病理改变相当于ZlaikinZlaikin1 1级级, ,指肌腱连续性完整，仅存在肌指肌腱连续性完整，仅存在肌腱内信号异常。腱内信号异常。ZlaikinZlaikin2 2级指肌腱形态异常，肌腱变薄，级指肌腱形态异常，肌腱变薄，连续性存在。对于连续性存在。对于1 1、2 2级的病人，若单纯按照肌腱炎采取级的病人，若单纯按照肌腱炎采取保守治疗，其疗效往往不佳。保守治疗，其疗效往往不佳。n n手术探查发现术前手术探查发现术前MRIMRI上提示肌腱变薄的部分常常存在肌上提示肌腱变薄的部分常常存在肌腱的部分断裂或部分断裂后的纤维化。因此，在分析腱的部分断裂或部分断裂后的纤维化。因此，在分析MRIMRI结果时不但要注意肌腱的连续性是否存在，还要注意观察结果时不但要注意肌腱的连续性是否存在，还要注意观察肌腱形态的改变，以防漏诊肌腱形态的改变，以防漏诊ZlatkinZlatkin2 2级病例，耽误病情。级病例，耽误病情。肩袖损伤的MRI特征n n关节囊积液不能用作诊断肩袖损伤的直接征象。肩峰关节囊积液不能用作诊断肩袖损伤的直接征象。肩峰- -三三角肌下滑囊周围脂肪层发生改变并不是肩袖损伤的特异性角肌下滑囊周围脂肪层发生改变并不是肩袖损伤的特异性改变，在正常人群中也可出现。同时，在分析肩袖的改变，在正常人群中也可出现。同时，在分析肩袖的MRIMRI信号改变时还应注意以下情况：信号改变时还应注意以下情况：斜冠状位，肱二头肌腱斜冠状位，肱二头肌腱穿过冈上肌腱前方时，冈上肌腱与正常肱二头肌之间显示穿过冈上肌腱前方时，冈上肌腱与正常肱二头肌之间显示为中等强度信号，此时易被误认为是冈上肌撕裂。为中等强度信号，此时易被误认为是冈上肌撕裂。邻近邻近的冈上肌附着点下方，肱骨头的透明软骨信号，易与肩袖的冈上肌附着点下方，肱骨头的透明软骨信号，易与肩袖撕裂早期改变混淆。撕裂早期改变混淆。肩袖损伤n n病因：过度使用，继发于急性卡压撞击或急性撞伤。病因：过度使用，继发于急性卡压撞击或急性撞伤。n n临床：临床：4040岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。n n肩袖损伤是肩关节肩袖损伤是肩关节MRIMRI检查的最常见原因。检查的最常见原因。n n最易受伤部位：岗上肌腱附着于肱骨大节结处约最易受伤部位：岗上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm1cm（缺血危险区）。（缺血危险区）。n n病理：水肿出血胶原变性肌腱断裂脂肪浸润病理：水肿出血胶原变性肌腱断裂脂肪浸润（肌肉组织中）。（肌肉组织中）。T2 FST2 FS肩胛下肌浅表滑囊积液T2 FSPD FST2 FS肩袖肌腱病女，67。右肩关节外伤一天。肩袖损伤n n肩袖损伤：矢状面压脂肩袖损伤：矢状面压脂T2T2图像上，肩袖后缘肌腱韧图像上，肩袖后缘肌腱韧带片状高信号。带片状高信号。肩卡压综合征n n95%95%肩袖损伤是由于岗上肌腱与肩峰弓间的慢性卡压所致。肩袖损伤是由于岗上肌腱与肩峰弓间的慢性卡压所致。n n病因：病因： 任何原因致出口狭窄，岗上肌腱或肩峰下滑囊受压。任何原因致出口狭窄，岗上肌腱或肩峰下滑囊受压。 常见于弯曲的或外侧斜坡样改变的肩峰（常见于弯曲的或外侧斜坡样改变的肩峰（、型肩型肩峰），或肩峰下腱端骨赘形成，对肩袖重复轻微创伤导致。峰），或肩峰下腱端骨赘形成，对肩袖重复轻微创伤导致。 与六种主要结构相关：肩袖、肱二头肌长头、肩峰下与六种主要结构相关：肩袖、肱二头肌长头、肩峰下滑囊、喙肩弓、肩峰、肱骨头。滑囊、喙肩弓、肩峰、肱骨头。肩卡压综合征n n病理：病理： 炎性肌腱出现胶原变性，肌腱不均匀增厚或撕裂，滑炎性肌腱出现胶原变性，肌腱不均匀增厚或撕裂，滑囊炎，积液。囊炎，积液。n n临床表现：临床表现： 多发生于经常活动的成人或常需做手臂过顶动作的职多发生于经常活动的成人或常需做手臂过顶动作的职业者。业者。 肩外展至一定范围时，肩和上臂部疼痛。肩外展至一定范围时，肩和上臂部疼痛。n n影像表现影像表现： 肩峰形态异常、肩峰下滑囊炎、冈上肌腱损伤卡压。肩峰形态异常、肩峰下滑囊炎、冈上肌腱损伤卡压。肩关节慢性疼痛，肩关节正位片示肩关节退变，肩关节向上脱位。MRI示完全肩袖撕裂。肩袖完全撕裂肩关节脱位男，40。肩关节疼痛，活动受限一年。钙化性肌腱炎肩关节撞击综合症n n病因：急性外伤、慢性卡压等。病因：急性外伤、慢性卡压等。n n90%90%发生在冈上肌腱。发生在冈上肌腱。n n肩关节撞击综合症：是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰肩关节撞击综合症：是肩袖损伤的最常见的类型，即肩峰弓对冈上肌腱的一个慢性撞击弓对冈上肌腱的一个慢性撞击n nMRIMRI表现：表现：T1WIT1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变：变窄、上发现滑囊周围脂肪层的信号改变：变窄、中断、消失；中断、消失；T2WI/PDWIT2WI/PDWI肌腱内存在局部信号异常，肌腱肌腱内存在局部信号异常，肌腱形态异常（肌腱变薄）形态异常（肌腱变薄）/ /不规则，滑膜囊积液；肌腱连续不规则，滑膜囊积液；肌腱连续性中断、肌肉萎缩，断端回缩。性中断、肌肉萎缩，断端回缩。肩关节撞击综合症损伤，变细，部分撕裂断裂，连续性中断T2 FST1WI肩峰下撞击综合征男，45岁，右肩痛不适三年。肩峰下撞击综合征（SISSIS，又称卡压综合征），又称卡压综合征）n n由于各种原因导致的肩峰下通道狭窄，肩峰与肱骨头间的由于各种原因导致的肩峰下通道狭窄，肩峰与肱骨头间的肩袖软组织结构受到反复撞击而引起的一系列临床症状。肩袖软组织结构受到反复撞击而引起的一系列临床症状。n n主要是冈上肌腱的水肿出血甚至撕裂：主要是冈上肌腱的水肿出血甚至撕裂：水肿出血期；水肿出血期；慢性肌腱炎和滑囊纤维变性期；慢性肌腱炎和滑囊纤维变性期；腱断裂期。腱断裂期。n n冈上肌腱形态和信号的改变是冈上肌腱形态和信号的改变是SISSIS的直接征象，若无冈上的直接征象，若无冈上肌腱的变化则不能轻易诊断肌腱的变化则不能轻易诊断SISSIS。冈上肌肌腱高信号带-Critical zone（附着处近段1cm处）: Magic angle（与主磁场呈55度夹角）?乏血管区？冈上肌腱完全撕裂冈上肌腱完全撕裂冈上肌腱部分撕裂冈上肌腱部分撕裂冈上肌腱撕裂冈上肌腱撕裂 肩关节肩峰下冈上肌腱与肱骨附着处撕裂，肱骨肩关节肩峰下冈上肌腱与肱骨附着处撕裂，肱骨头可见囊性头可见囊性T2T2高信号。高信号。PDF2 FST1女，61岁，左肩外伤，活动痛，外展痛及旋前旋后痛。喙肱韧带损伤T2WI喙肱韧带损伤男，45岁。右肩痛不适三年。T2 FS喙肱韧带损伤盂唇病变n n纤维性盂唇在纤维性盂唇在T1WIT1WI及及T2WIT2WI均为三角形低信号。均为三角形低信号。n n最佳位置：轴位、冠状位。最佳位置：轴位、冠状位。n n盂唇前上部血供较少，易发生变性。盂唇前上部血供较少，易发生变性。n n喙突和肩胛下肌腱水平以下的前盂唇下积液代表盂唇撕裂。喙突和肩胛下肌腱水平以下的前盂唇下积液代表盂唇撕裂。关节囊撕裂表现为肩胛下肌及肌腱内液性信号。关节囊撕裂表现为肩胛下肌及肌腱内液性信号。n nBankartBankart损伤：是前下盂唇在前下盂肱韧带复合体附着处损伤：是前下盂唇在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。的撕脱性损伤。SLAP病变（上盂唇自前向后撕裂）（上盂唇自前向后撕裂）n nSLAPSLAP损伤损伤: : 是指上盂唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌是指上盂唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。长头腱附着处。n n最常发生于创伤后，肱二头肌长头腱附着处盂唇撕裂。最常发生于创伤后，肱二头肌长头腱附着处盂唇撕裂。n n从肱二头肌附着处前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂从肱二头肌附着处前方延伸到其后方的上盂唇撕裂，上盂唇内见液性信号。唇内见液性信号。n n在短在短TETE像上出现球状高信号。像上出现球状高信号。n n上盂唇下隐窝上盂唇下隐窝不规则或增宽。不规则或增宽。SLAP损伤n nSLAPSLAP损伤（损伤（superior labrum anterior and posteriorsuperior labrum anterior and posterior，SLAPSLAP）是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌）是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。长头腱附着处。 n n型：肩胛上盂唇磨损、变性，但尚未撕脱，有完整的盂型：肩胛上盂唇磨损、变性，但尚未撕脱，有完整的盂唇缘和肱二头肌腱锚。唇缘和肱二头肌腱锚。n n型：上盂唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常型：上盂唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常见，约占见，约占SLAPSLAP病变的病变的50%50%左右。左右。MorganMorgan等把等把型型SLAPSLAP损伤损伤分为三个亚型。分为三个亚型。aa前上型（单次暴力损伤的非运动员多前上型（单次暴力损伤的非运动员多见），见），bb后上型（投掷运动员多见），后上型（投掷运动员多见），cc前后位联合型。前后位联合型。其中其中bb及及cc型常见于投掷运动员。型常见于投掷运动员。 SLAP损伤n n型：上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二型：上盂唇桶柄样撕脱，但部分上盂唇及肱二头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上。头肌长头腱仍紧密附着于肩胛盂上。n n型：上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌型：上盂唇桶柄样撕脱，病变延伸至肱二头肌长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部长头腱。部分上盂唇仍附着于肩胛盂上。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱。全撕脱。SLAP病变SLAP及变异线图SLAP病变SLAP及变异线图SLAP损伤n nSLAP损伤：上盂唇前方至后方的损伤。SLAP 损伤n nSLAPSLAP损伤通常出现在两组主要人群中：损伤通常出现在两组主要人群中： 病人无征兆性肩关节症状，但是有牵拉病人无征兆性肩关节症状，但是有牵拉- -对对抗牵拉的经历，包括那些肱二头肌异常收缩抗牵拉的经历，包括那些肱二头肌异常收缩( (如从如从梯子上落下时抓住楼梯梯子上落下时抓住楼梯) )、前臂外展的情况下摔倒、前臂外展的情况下摔倒或者手握方向盘时汽车被追尾撞击的病人。或者手握方向盘时汽车被追尾撞击的病人。 经常需要挥臂过顶的运动员（投掷运动员）。经常需要挥臂过顶的运动员（投掷运动员）。n nSLAPSLAP损伤定义了四种类型，基本上这些分型是定损伤定义了四种类型，基本上这些分型是定义损伤严重的程度。义损伤严重的程度。SLAP损伤分型I I型型IIII型型SLAP损伤分型IIIIII型型IIIIII型型SLAP病变I型SLAP病变I型：女，55岁。最常见，局限于唇内，表现为小撕裂或不规则改变，在老年人常为退变性SLAP病变II型SLAPSLAP病变病变IIII型：型：3737岁，男。上唇及二头肌腱自盂缘分离，岁，男。上唇及二头肌腱自盂缘分离，需同上唇下隐窝鉴别：范围及深度加大，边缘不规则需同上唇下隐窝鉴别：范围及深度加大，边缘不规则SLAP病变II型II型与上唇下隐窝的鉴别示意图SLAP病变型SLAP病变型：上唇桶柄样撕裂，同盂缘及二头肌肌腱分离，二头肌肌腱完整SLAP病变IV型SLAPSLAP病变病变IVIV型：桶柄样撕裂，累及二头肌肌腱型：桶柄样撕裂，累及二头肌肌腱肱二头肌长头肌腱附着处上盂唇前后向撕裂SLAPT2FST2FS盂肱关节不稳定n n前部不稳定：前部不稳定： BankartBankart病变：盂肱下韧带和前盂唇从关节盂撕脱可病变：盂肱下韧带和前盂唇从关节盂撕脱可伴前关节盂骨折。伴前关节盂骨折。 前盂唇韧带骨膜袖撕裂。前盂唇韧带骨膜袖撕裂。 唇关节面破裂。唇关节面破裂。 盂肱韧带肱骨部撕脱。盂肱韧带肱骨部撕脱。n n后部不稳定。后部不稳定。n n多方位不稳定。多方位不稳定。Bankart 损伤n nBankartBankart损伤：通常是指盂唇的前下部自肩胛盂中损伤：通常是指盂唇的前下部自肩胛盂中线以下部位撕脱，结果导致盂唇失去了正常止动线以下部位撕脱，结果导致盂唇失去了正常止动垫的效应。垫的效应。n nBankart损伤常见引起肩关节不稳：前方和下方。Bankart损伤BankartBankart病变：病变：A.BA.B横断面横断面T2WIT2WI：前盂唇：前盂唇（白箭）及盂肱下韧带（黑箭）撕脱（白箭）及盂肱下韧带（黑箭）撕脱Bankart病变关节腔积液，肩峰下可见肩袖的撕裂。位易于显示液体进入盂唇断裂处。女，41岁。肩部外伤后左肩前上盂唇撕脱肱骨头挫伤M，24Y。肩关节半脱位，复位后肱骨头水肿，盂唇撕裂反HillSachs骨折40，男。半年前抽搐后肩关节疼痛、活动受限，查体方肩畸形，有慢粒骨髓移植术病史。反HillSachs骨折：右肱骨头前内侧凹陷骨折伴后脱位，冈上肌腱撕裂，肩胛下肌腱、肱二头长头肌腱损伤。PD FS40，男。半年前抽搐后肩关节疼痛、活动受限，查体方肩畸形，有慢粒骨髓移植术病史。反HillSachs骨折：右肱骨头前内侧凹陷骨折伴后脱位，冈上肌腱撕裂，肩胛下肌腱、肱二头长头肌腱损伤。反HillSachs骨折T2WIT1WI男，51岁，外伤后。左肩锁关节脱位，伴关节积液，肩锁及喙锁韧带损伤。左肩锁关节病肩锁关节损伤 肩袖损伤男，56岁，右肩疼痛，伴活动受限。右肱骨大结节撕脱骨折伴肩锁关节损伤，肩袖损伤肩锁关节骨挫伤，关节囊肿胀，冈上肌肌腱受压肩锁关节损伤肩袖损伤男，56岁，右肩疼痛，伴活动受限。右肱骨大结节撕脱骨折伴肩锁关节损伤，肩袖损伤。肩锁关节骨挫伤，关节囊肿胀，冈上肌肌腱受压粘连性关节囊炎n n肩关节囊下部炎性改变，导致活动范围受限，最肩关节囊下部炎性改变，导致活动范围受限，最常见为常见为“ “冻结肩冻结肩” ”。n n可为特发性或继发于创伤。可为特发性或继发于创伤。n n关节囊下部增厚，出现纤维化和炎性细胞（关节囊下部增厚，出现纤维化和炎性细胞（T2WIT2WI关节囊模糊、水肿）。关节囊模糊、水肿）。n n增厚明显的部位喙肱韧带、肩袖间隙及腋隐窝等增厚明显的部位喙肱韧带、肩袖间隙及腋隐窝等处的滑膜。处的滑膜。喙突下脂肪三角n n喙突下脂肪三角喙突下脂肪三角subcoracoid fat trianglesubcoracoid fat triangle：边：边界为喙突的上前方和喙肱韧带界为喙突的上前方和喙肱韧带 (CHL) (CHL) 的上方、关的上方、关节囊的下后方。节囊的下后方。喙突下脂肪三角n(a) 正常解剖；(b)喙突下脂肪三角部分闭塞；(c)喙突下脂肪三角完全闭塞(喙突下三角征)。57岁冻肩患者。粘连性关节囊炎女，女，4343岁。左肩关节疼痛，夜间痛，活动受限岁。左肩关节疼痛，夜间痛，活动受限2 2月。月。肩关节附着的肌腱韧带信号高低混杂，粘连撕裂。肩关节附着的肌腱韧带信号高低混杂，粘连撕裂。肩关节肺癌转移n n肩关节肱骨头占位，浸润性生长，肩关节肱骨头占位，浸润性生长，T1T1呈低信号，呈低信号，T2T2片状不片状不均匀高信号。均匀高信号。谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位批评指导！让我们共同进步让我们共同进步