间质性肺疾病 定义定义 一组累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部一组累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，又称弥漫性弥漫性疾病，又称弥漫性肺实质肺实质疾病。疾病。ILD定义、临床特点定义、临床特点临床特点临床特点: 1进行性呼吸困难； 2X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影； 3肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO降低； 4组织病理学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或不伴肉芽肿或血管炎。间质概念间质概念细胞和细胞外基质发病机制肺间质的慢性炎症导致免疫损伤和反复修复导致纤维化。分型：中性粒细胞为主 淋巴细胞为主Diffuse Parenchymal Lung Diseases / Interstitial Lung Disease(DPLD / ILD)已知原因：已知原因：CTD、药物、粉尘、药物、粉尘、放射放射 等等肉芽肿性疾病：肉芽肿性疾病：结节病、外源性过结节病、外源性过敏性肺炎敏性肺炎 等等其他：其他：PAP、LAM、PLCH 等等特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 (IIP)ATS/ERS statement: AJRCCM 2002;165:277 特发性肺纤维化（特发性肺纤维化（IPF/UIP）非特异性间质性肺炎（非特异性间质性肺炎（NSIPNSIP）隐原性机化性肺炎（隐原性机化性肺炎（COP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）UIP非非UIP特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）急性急性/ /亚急性亚急性IPIPl COPCOPl AIPAIP吸烟相关性吸烟相关性IPIPl DIPDIPl RBILDRBILD特发性间质性肺炎的分类特发性间质性肺炎的分类(2013(2013年年) )主要的主要的IIPIIP少见的少见的IIPIIP不能分类的不能分类的IIPIIP慢性致纤维化性慢性致纤维化性IPIPl IPFIPFl NSIPNSIPl特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性淋巴细胞间质性肺炎 （LIPLIP）l特发性胸膜肺弹力纤维增生症特发性胸膜肺弹力纤维增生症 （PPFEPPFE）由于证据不够下列二个病由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类理类型未被列入疾病分类: :l急性纤维素性机化性肺炎急性纤维素性机化性肺炎l气道中心性间质性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性家族性 2-20%,2-20%, 非家族性非家族性 80%80%诊断 病史：接触史、药物史、既往疾病史、伴随症状。影像学检查。IPF/UIP NSIP COPAIP RBILD DIP肺功能检查肺泡灌洗液检查必要时肺活检自身免疫抗体的检查特发性间质纤维化IPF病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型。发病机制：病因不明，可能与粉尘吸入、病毒感染、反复微量胃吸入、自身免疫和吸烟有关系。启动炎症和免疫反应，导致上皮细胞损伤，反复过度修复最终导致纤维化形成。临床表现：典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状38年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。诊断IPF的确诊标准一 1外科标本病理示UIP. 同时符合 2 A 排除其他已知的可引起IDL的疾病. B肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降.C常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃样阴影.诊断IPF的确诊标准二 主要诊断标准：（1）除外已知间质性肺病的病因，如某些药物的毒性作用、环境污染和结缔组织疾病所致的ILD。（2）异常的肺功能改变：限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍。（3）双侧肺底部网状阴影，在HRCT上伴少许磨玻璃样改变。（4）经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗（BALF）无其他疾病的证据。次要诊断标准：（1）年龄大于50岁。（2）隐匿起病、不能解释的运动后呼吸困难。（3）疾病持续时间3个月。（4）双侧肺底部可闻及吸气性爆裂音（干性或velcro音）。IPF的的CT表现表现UIPUIP型型HRCTHRCT的诊断标准的诊断标准典型典型UIPUIP型型( (符合以下四项符合以下四项) )可能可能UIPUIP型型( (符合以下三项符合以下三项) )不符合不符合UIPUIP型型( (符合以下任何一项符合以下任何一项) )1 1以胸膜下肺基底部分以胸膜下肺基底部分布为主布为主; ;2 2异常网状影；异常网状影；3 3蜂窝样改变伴或不伴蜂窝样改变伴或不伴牵拉性支气管扩张牵拉性支气管扩张4 4无不符合无不符合UIPUIP型中的型中的任何一条（见第任何一条（见第3 3栏）栏）1 1胸膜下肺基底部分胸膜下肺基底部分布为主，布为主，2 2异常网状影；异常网状影；3 3无不符合无不符合UIPUIP型中的型中的任何一项（见第任何一项（见第3 3栏）栏）1 1中上肺分布为主中上肺分布为主2 2病变支气管血管周围为主病变支气管血管周围为主3 3磨玻璃影多于网状影磨玻璃影多于网状影4 4大量微结节影大量微结节影; ;（两侧，上（两侧，上肺叶为主）肺叶为主）5 5孤立的囊性病变（多发孤立的囊性病变（多发, ,两两侧分布侧分布, ,远离蜂窝区远离蜂窝区6 6弥漫性马赛克灌注弥漫性马赛克灌注/ /气体陷气体陷闭（两侧分布闭（两侧分布, ,累加三个肺叶及累加三个肺叶及以上）以上） 7 7支气管肺段、叶实变支气管肺段、叶实变治疗糖皮质激素环磷酰胺硫唑嘌呤对乙酰半胱氨酸、吡非尼酮、尼达尼布、青霉胺、秋水仙碱等。吡非尼酮炎症因子抑制剂，可以应用与肺、肝和肾脏纤维化。尼达尼布是小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI），TKI具有潜在影响的生长因子受体发挥作用，其中最为重要的就是血小板源性生长因子受体（PDGFR）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）和血管内皮生长因子受体（VEGFR）。NSIP特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）被认为是一个特定的临床病理实体。它具有临床进展的高度异质性，一部分患者可进展至终末期纤维化。是一个独特的临床类型。不是教科书上所说不能确诊为其它类型的间质性肺炎。临床特点具有间质性肺炎的普遍特点，预后好。结缔组织病导致ILD:NSIP-SLE支扩DAD-类风湿A 68-year-old man, RAHRCT show patchy ground-glass attenuation and consolidation bilaterally in the upper and Middle lung zones, a small amount of bilateral pleural effusion .NSIP-系统性硬化：随访NSIP进展(54 months)UIP-系统性硬化NSIP-皮肌炎LIP-干燥综合征药物导致ILD胺碘酮博来霉素细胞毒药物：氨甲喋呤抗肿瘤药物：大剂量化疗目前应用广泛的肿瘤靶向药物，吉非替尼、厄洛替尼及新一代药物。慢性嗜酸粒细胞肺炎临床表现：发热咳嗽。确诊：肺泡灌洗液内嗜酸细胞明显增高或者病理学见大量嗜酸粒细胞浸润。实验室检查：外周嗜酸细胞增高。影像学特点：过敏性肺炎吸入有机粉尘导致。临床表现：无特异性。实验室检查：BALF淋巴细胞明显增高。影像学特点：急性期：芝士头改变。上叶较重。治疗：脱离环境加激素治疗。慢性过敏性肺炎晚期慢性过敏性肺炎晚期肺泡蛋白沉积症 肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症 ( Pulmonary alveolar roteinosis, PAP )病理上为肺泡、病理上为肺泡、 细支气管和支细支气管和支气管内有或充满浓厚的灰白色、气管内有或充满浓厚的灰白色、 结节状、结节状、PAS染染色阳性的富磷脂嗜酸性的蛋白物质色阳性的富磷脂嗜酸性的蛋白物质临床表现 P A P起病隐匿，病程慢性迁延起病隐匿，病程慢性迁延 ，常见的临，常见的临床表现是隐匿性进展的呼吸困难，一般在活动时床表现是隐匿性进展的呼吸困难，一般在活动时出现出现 ，少数患者在休息时也出现，少数患者在休息时也出现 ，其它常见的症，其它常见的症状为咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、状为咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、全身不适及体重下降。全身不适及体重下降。 体格检查往往无肺内体征体格检查往往无肺内体征 ，1 3的患者的患者可以有杵状指，晚期患者可表现紫绀。如果可以有杵状指，晚期患者可表现紫绀。如果出现发热或肺内闻及明显湿罗音，出现发热或肺内闻及明显湿罗音， 应考虑肺应考虑肺内继发感染。内继发感染。影像学表现P A P的胸片与的胸片与 C T上的表现呈多样化，上的表现呈多样化， 其影像其影像学表现可归纳为以下学表现可归纳为以下 5种种 ： 地图样分布地图样分布 由于肺泡蛋白样物质不均匀沉积，由于肺泡蛋白样物质不均匀沉积， 病灶与周围正常肺组织分界清楚病灶与周围正常肺组织分界清楚 ， 形成鲜明的对形成鲜明的对照，照， 类似类似“ 地图地图” 。 碎石路样表现碎石路样表现是本病的特征之一，是本病的特征之一， 其基础是小叶其基础是小叶内和小内和小 叶间隙增厚叶间隙增厚 ， 形成多种形态的形成多种形态的“ 铺铺 路石路石” 征征 。 肺水肿样表现肺水肿样表现 胸片上胸片上蝶翼状阴影蝶翼状阴影可似肺水肿，可似肺水肿， 但与真正的肺水肿不同，但与真正的肺水肿不同， 其蝶翼状阴影是由于中其蝶翼状阴影是由于中下肺的片状阴影在后前位成像时与心缘重叠所致，下肺的片状阴影在后前位成像时与心缘重叠所致， 对应对应 C T上，上， 无下垂部位的分布倾向，无下垂部位的分布倾向， 因此在因此在 C T上完全能与心源性肺水肿鉴别。上完全能与心源性肺水肿鉴别。 肺实变样表现肺实变样表现 由于大量蛋白样物质沉积由于大量蛋白样物质沉积于肺泡所致，于肺泡所致， 常见于晚期，常见于晚期， 以以两下肺为两下肺为多见多见 ， 但也见于单个肺叶或肺段实变。但也见于单个肺叶或肺段实变。 间质纤维化样表现间质纤维化样表现 常见于晚期，常见于晚期， 可表现可表现为为网格状阴影网格状阴影， 可能为小叶间隔水肿或可能为小叶间隔水肿或炎细胞浸润所致，而非纤维组织增生。炎细胞浸润所致，而非纤维组织增生。 病理诊断PAP确诊主要靠病理诊断，确诊主要靠病理诊断， 经胸腔镜或支气管肺经胸腔镜或支气管肺活检活检( TBLB ) 获取肺组织或支气管灌洗。获取肺组织或支气管灌洗。病理改变主要是肺泡腔内充满了微小颗粒状的病理改变主要是肺泡腔内充满了微小颗粒状的 PAS染色阳性的无细胞物质，染色阳性的无细胞物质， 型肺泡细胞增生型肺泡细胞增生 ， 肺泡间隔轻度增厚。肺泡间隔轻度增厚。 间隔内未见纤维增生。间隔内未见纤维增生。 典型的支气管灌洗液呈牛奶样乳液典型的支气管灌洗液呈牛奶样乳液 ， 放置后分层，放置后分层，光镜下有大量形态规则，大小不等的嗜酸性颗粒光镜下有大量形态规则，大小不等的嗜酸性颗粒状脂蛋白样物质形成，状脂蛋白样物质形成，PAS染色阳性。在电镜下染色阳性。在电镜下这些物质是由大量大小不等的细胞碎片，这些物质是由大量大小不等的细胞碎片， 表面活表面活性物质颗粒及其他一些蛋白样物组成。性物质颗粒及其他一些蛋白样物组成。 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症HRCT : 铺路石样征、弥漫受累、对称、无纤维化铺路石样征、弥漫受累、对称、无纤维化