颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择支架治疗的病例选择围手术用药围手术用药脑动脉系统脑动脉系统缺血性脑血管病的病因缺血性脑血管病的病因Albers GW, Chair; J. CHEST 1998; 114:683S698S 颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄定义颈动脉狭窄定义Paul HL Kao颈总动脉颈总动脉( (CCACCA) )、分叉或颈内动脉、分叉或颈内动脉( (ICAICA) ) 近段动脉硬化斑块形成近段动脉硬化斑块形成斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状引起症状(TIA/stroke/AF)(TIA/stroke/AF)的主要原的主要原因因l动脉粥样硬化动脉粥样硬化l纤维肌发育不良纤维肌发育不良( (fibromuscularfibromuscular dysplasiadysplasia) )l高安氏病高安氏病（TakayasusTakayasus ArteritisArteritis）l血管炎（血管炎（vasculitis）(包括放疗后包括放疗后)l与神经纤维瘤病相关的狭窄与神经纤维瘤病相关的狭窄颈动脉狭窄的原因颈动脉狭窄的原因临床表现临床表现无症状性狭窄无症状性狭窄 无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现有症状性狭窄有症状性狭窄 Amaurosis fugax Amaurosis fugax 一过性黑朦一过性黑朦 Transient ischemic attack (TIA)Transient ischemic attack (TIA) Reversible ischemic neurological deficit Reversible ischemic neurological deficit (RIND)(RIND)可逆性缺血性神经功能神经缺失可逆性缺血性神经功能神经缺失 Completed stroke Completed stroke 完全中风完全中风B-modePower angioColor mappingDopplerTCD颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄的诊断DuplexDuplex超声超声lMRA & CTAMRA & CTAlDSA-DSA-黄金标准黄金标准 狭窄度狭窄度 形态学形态学- -钙化、血栓、溃疡钙化、血栓、溃疡NASCETNASCETNorth American Symptomatic North American Symptomatic North American Symptomatic North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialCarotid Endarterectomy TrialCarotid Endarterectomy TrialCarotid Endarterectomy TrialECSTECSTEuropean Carotid Stenosis European Carotid Stenosis European Carotid Stenosis European Carotid Stenosis Trial Trial Trial Trial 颈动脉狭窄率的测定颈动脉狭窄率的测定颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系l约约40%40%的前循环系统的前循环系统TIATIA或中风存在同侧颈或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄动脉的重度狭窄(75% )(75% )其中其中8%8%完全闭塞完全闭塞 l10%10%症状性颈内动脉狭窄者症状性颈内动脉狭窄者1 1年内发生脑梗年内发生脑梗死，死，5 5年内发生梗死的危险性高达年内发生梗死的危险性高达40%40%l无症状性颈内动脉狭窄无症状性颈内动脉狭窄( ( 80%)80%)每年发生每年发生中风的危险性为中风的危险性为 6% 6% l约有约有80%80%的中风发生前无任何症状的中风发生前无任何症状 ( (如如TIATIA等等) )颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Figure 3. Annual risk of stroke or vascular death among patients in various high risk subgroups. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49:857 863. 颈动脉狭窄颈动脉狭窄支架治疗的病例选择支架治疗的病例选择颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的治疗Established for selected patientsEstablished for selected patientsl lAnti-platelet therapy Anti-platelet therapy Anti-platelet therapy Anti-platelet therapy 抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板l lStatin agents Statin agents Statin agents Statin agents 他丁类药物他丁类药物他丁类药物他丁类药物l lCarotid endarterectomy Carotid endarterectomy Carotid endarterectomy Carotid endarterectomy 颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术l lAngioplasty and stentingAngioplasty and stentingAngioplasty and stentingAngioplasty and stentingUnder investigationUnder investigation正在确立的新疗法正在确立的新疗法ExtracranialExtracranialExtracranialExtracranial to Intracranial bypass to Intracranial bypass to Intracranial bypass to Intracranial bypassAtherectomyAtherectomyAtherectomyAtherectomy 动脉狭窄旋切术动脉狭窄旋切术动脉狭窄旋切术动脉狭窄旋切术Laser Assisted Angioplasty Laser Assisted Angioplasty Laser Assisted Angioplasty Laser Assisted Angioplasty 激光辅助的血管成型术激光辅助的血管成型术激光辅助的血管成型术激光辅助的血管成型术ThrombolysisThrombolysisThrombolysisThrombolysis AngiojetAngiojetAngiojetAngiojet 血管射频消融术血管射频消融术血管射频消融术血管射频消融术CarotidCarotidendarterecendarterectomytomy(CEA)(CEA) is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an arteryThe procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the artery is stitched closed.Endarterectomy: researches Endarterectomy: researches 研究结果研究结果lNorth American Symptomatic Carotid North American Symptomatic Carotid North American Symptomatic Carotid North American Symptomatic Carotid EndarterectomyEndarterectomyEndarterectomyEndarterectomy Trial (NASCET) Trial (NASCET) Trial (NASCET) Trial (NASCET)lEuropean Carotid European Carotid European Carotid European Carotid StenosisStenosisStenosisStenosis Trial (ECST) Trial (ECST) Trial (ECST) Trial (ECST) Results: Results: Results: Results: Dramatic risk reduction with surgery Dramatic risk reduction with surgery Dramatic risk reduction with surgery Dramatic risk reduction with surgery for severe for severe for severe for severe stenosisstenosisstenosisstenosis 结果结果结果结果:CEA:CEA:CEA:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet 1991;337:1235-1243l lContralateralContralateralContralateralContralateral occlusion occlusion occlusion occlusion 对侧对侧对侧对侧CCACCACCACCA闭塞闭塞闭塞闭塞lHigh or bifurcation lesions High or bifurcation lesions 高位或分叉部病变高位或分叉部病变lLow or Low or ostialostial CCA lesions CCA lesions 低位或靠近低位或靠近CCACCA开口处开口处lNeck radiation Neck radiation 颈部放射治疗颈部放射治疗lPrior radical neck dissection Prior radical neck dissection 既往颈部切开术既往颈部切开术lPrior carotid Prior carotid endarterectomyendarterectomy 既往既往CEACEAlShort, obese necks Short, obese necks 颈部粗短颈部粗短lSpinal immobility due to congenital /acquired Spinal immobility due to congenital /acquired conditions conditions 先天或后天性颈椎不稳定先天或后天性颈椎不稳定lAdditional Additional stenosesstenoses involving the involving the ipsilateralipsilateral siphonsiphon伴随有同侧虹吸段狭窄伴随有同侧虹吸段狭窄High anatomical risk for CEAHigh anatomical risk for CEAComplications of ECAComplications of ECAStroke (between 1%-5% after surgery)Stroke (between 1%-5% after surgery)Stroke (between 1%-5% after surgery)Stroke (between 1%-5% after surgery)Myocardial infarction (leading cause of death from Myocardial infarction (leading cause of death from Myocardial infarction (leading cause of death from Myocardial infarction (leading cause of death from surgery)surgery)surgery)surgery)心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死( ( ( (术后死亡的首要原因术后死亡的首要原因术后死亡的首要原因术后死亡的首要原因) ) ) )Hematoma Hematoma Hematoma Hematoma 血肿血肿血肿血肿Wound infection Wound infection Wound infection Wound infection 切口感染切口感染切口感染切口感染Hemorrhage Hemorrhage Hemorrhage Hemorrhage 出血出血出血出血Thrombosis Thrombosis Thrombosis Thrombosis 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成Hypotension/ hypertension Hypotension/ hypertension Hypotension/ hypertension Hypotension/ hypertension 低血压低血压低血压低血压/ / / /高血压高血压高血压高血压Vagus N. injury (hoarseness) Vagus N. injury (hoarseness) Vagus N. injury (hoarseness) Vagus N. injury (hoarseness) 迷走迷走迷走迷走N N N N损伤损伤损伤损伤 ( ( ( (声音嘶哑）声音嘶哑）声音嘶哑）声音嘶哑）Hypoglossal N. injury (tongue deviation)Hypoglossal N. injury (tongue deviation)Hypoglossal N. injury (tongue deviation)Hypoglossal N. injury (tongue deviation)舌下舌下舌下舌下N-N-N-N-伸舌偏斜伸舌偏斜伸舌偏斜伸舌偏斜Intracranial hemorrhage Intracranial hemorrhage Intracranial hemorrhage Intracranial hemorrhage 颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血Carotid angioplasty and Carotid angioplasty and stenting (CAS)stenting (CAS)颈动脉狭窄支架治疗的适应症颈动脉狭窄支架治疗的适应症较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段外科入路困难的症状性严重狭窄外科入路困难的症状性严重狭窄外科入路困难的症状性严重狭窄外科入路困难的症状性严重狭窄症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病严重狭窄合并对侧闭塞严重狭窄合并对侧闭塞严重狭窄合并对侧闭塞严重狭窄合并对侧闭塞严重严重严重严重ICAICAICAICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗了能够对急性梗死进行溶栓治疗了能够对急性梗死进行溶栓治疗了能够对急性梗死进行溶栓治疗症状性严重狭窄有下列之一者：症状性严重狭窄有下列之一者：症状性严重狭窄有下列之一者：症状性严重狭窄有下列之一者： 严重的串联病变需要血管内治疗严重的串联病变需要血管内治疗严重的串联病变需要血管内治疗严重的串联病变需要血管内治疗 放疗后狭窄、放疗后狭窄、放疗后狭窄、放疗后狭窄、CEACEACEACEA后再狭窄后再狭窄后再狭窄后再狭窄 或拒绝或拒绝或拒绝或拒绝CEA CEA CEA CEA 夹层性狭窄、夹层性狭窄、夹层性狭窄、夹层性狭窄、 纤维肌发育不良（纤维肌发育不良（纤维肌发育不良（纤维肌发育不良（FMDFMDFMDFMD）症状性症状性 50%,50%,无症状性无症状性 70%70%l 严重扭曲、严重扭曲、严重扭曲、严重扭曲、 钙化和主动脉弓的严重粥样硬化钙化和主动脉弓的严重粥样硬化钙化和主动脉弓的严重粥样硬化钙化和主动脉弓的严重粥样硬化l l 不稳定栓子不稳定栓子不稳定栓子不稳定栓子l l 不能耐受抗血小板药物治疗不能耐受抗血小板药物治疗不能耐受抗血小板药物治疗不能耐受抗血小板药物治疗l l 严重肾功能障碍严重肾功能障碍严重肾功能障碍严重肾功能障碍, , , ,无法耐受造影剂无法耐受造影剂无法耐受造影剂无法耐受造影剂l l ICAICAICAICA严重狭窄严重狭窄严重狭窄严重狭窄, , , , 前后交通或侧支前后交通或侧支前后交通或侧支前后交通或侧支( ( ( (如如如如ECA)ECA)ECA)ECA)代偿供代偿供代偿供代偿供血血血血, , , , 无临床症状或症状与病变血管无关无临床症状或症状与病变血管无关无临床症状或症状与病变血管无关无临床症状或症状与病变血管无关l l 动脉造影禁忌者动脉造影禁忌者动脉造影禁忌者动脉造影禁忌者颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症相对禁忌证相对禁忌证无症状性狭窄无症状性狭窄症状性狭窄症状性狭窄 合并颅内血管畸形合并颅内血管畸形合并颅内血管畸形合并颅内血管畸形 合并亚急性脑梗塞合并亚急性脑梗塞合并亚急性脑梗塞合并亚急性脑梗塞颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征DSADSADSADSA证实的狭窄证实的狭窄证实的狭窄证实的狭窄:Symptomatic :Symptomatic :Symptomatic :Symptomatic 50%, 50%, 50%, 50%, Asymptomatic Asymptomatic Asymptomatic Asymptomatic 80%80%80%80%反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性性性性TIATIATIATIA颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关系系系系评价评价评价评价stentstentstentstent前后的血液动力学改变前后的血液动力学改变前后的血液动力学改变前后的血液动力学改变, , , , 检查提示狭检查提示狭检查提示狭检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如如如如TCDTCDTCDTCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查如或有关的血流灌注检查如或有关的血流灌注检查如或有关的血流灌注检查如SPECT, Xe-CTSPECT, Xe-CTSPECT, Xe-CTSPECT, Xe-CT等显示等显示等显示等显示相应区域缺血相应区域缺血相应区域缺血相应区域缺血颈动脉支架成形术的疗效颈动脉支架成形术的疗效技术成功率技术成功率92-98%92-98%并发症并发症2.4%2.4% 不可逆性卒中及死亡不可逆性卒中及死亡不可逆性卒中及死亡不可逆性卒中及死亡1.3%1.3%1.3%1.3%年卒中发生率（三年）年卒中发生率（三年） 症状性狭窄症状性狭窄症状性狭窄症状性狭窄6%6%6%6% 非症状性狭窄非症状性狭窄非症状性狭窄非症状性狭窄3%3%3%50%50%才考虑造影才考虑造影围手术处理问题（一）围手术处理问题（一）术前是否停用抗高血压药物术前是否停用抗高血压药物释放支架前如何控制高血压释放支架前如何控制高血压是否常规预防性使用阿托品是否常规预防性使用阿托品怎样的患者需要安置临时起搏器怎样的患者需要安置临时起搏器支架后低血压该如何处理支架后低血压该如何处理低血压低血压 & & 心动过缓心动过缓发生率发生率20-70% 20-70% 多为短暂性，球扩时发生多为短暂性，球扩时发生颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停跳骤停扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺应用阿托品、多巴胺应用临时起搏器（极少）临时起搏器（极少）是否安置临时起博器是否安置临时起博器只有罕见高危患者只有罕见高危患者严重的主动脉瓣病变严重的主动脉瓣病变严重的主动脉瓣病变严重的主动脉瓣病变左室功能严重受损左室功能严重受损左室功能严重受损左室功能严重受损 病窦综合症患者病窦综合症患者病窦综合症患者病窦综合症患者术前是否停用抗高血压药物术前是否停用抗高血压药物困惑问题困惑问题高血压可导致再灌注损伤高血压可导致再灌注损伤低血压，担心支架术后血压更低低血压，担心支架术后血压更低颈动脉体反射问题颈动脉体反射问题短暂性心率过缓（多几分钟）短暂性心率过缓（多几分钟）临时低血压状态临时低血压状态 ( (几小时几小时数日数日) )术前是否停用抗高血压药术前是否停用抗高血压药原则上无需停药，血压略高的患者原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用可考虑停用可考虑停用利尿剂，除非有心力衰可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭竭多数患者术前高血压状态多数患者术前高血压状态高血压可到高血压可到高血压可到高血压可到 BP 200-220/95-100BP 200-220/95-100BP 200-220/95-100BP 200-220/95-100紧张、恐惧原因紧张、恐惧原因紧张、恐惧原因紧张、恐惧原因依赖压力感受器作用降压依赖压力感受器作用降压术前是否停用抗高血压药术前是否停用抗高血压药支架置入术中影响血压的因素支架置入术中影响血压的因素短暂心率过缓短暂心率过缓短暂心率过缓短暂心率过缓支架前预扩张，血压波动支架前预扩张，血压波动支架前预扩张，血压波动支架前预扩张，血压波动支架本身可降血压支架本身可降血压支架本身可降血压支架本身可降血压支架后扩张可降压支架后扩张可降压支架后扩张可降压支架后扩张可降压压力感受器反射降血压压力感受器反射降血压安慰患者，打消其疑虑与恐惧安慰患者，打消其疑虑与恐惧必要时使用镇静药必要时使用镇静药必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通血压控制在基础血压水平以下血压控制在基础血压水平以下术中如何控制血压问题术中如何控制血压问题可否使用预防性阿托品可否使用预防性阿托品因人而异因人而异心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用大患者慎用注意阿托品可有精神症状注意阿托品可有精神症状有力咳嗽可有利于心率和低血压的复有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏苏时刻准备，最佳选择时刻准备，最佳选择支架后低血压的处理支架后低血压的处理除非出现症状，一般不需处理除非出现症状，一般不需处理除非出现症状，一般不需处理除非出现症状，一般不需处理收缩压降至收缩压降至收缩压降至收缩压降至80808080以下以下以下以下以下高危患者血压降至以下高危患者血压降至以下高危患者血压降至以下高危患者血压降至90909090以下以下以下以下双侧严重狭窄双侧严重狭窄双侧严重狭窄双侧严重狭窄严重主动脉瓣病变严重主动脉瓣病变严重主动脉瓣病变严重主动脉瓣病变对侧颈动脉闭塞对侧颈动脉闭塞对侧颈动脉闭塞对侧颈动脉闭塞严重心衰患者严重心衰患者严重心衰患者严重心衰患者严重左主干病变严重左主干病变严重左主干病变严重左主干病变支架后低血压的处理支架后低血压的处理介入手术室介入手术室介入手术室介入手术室IV IV IV IV 去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 维持维持维持维持SBP 80 SBP 80 SBP 80 SBP 80 以上以上以上以上IV IV IV IV 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 2-2-2-2-3ug/kg/min3ug/kg/min3ug/kg/min3ug/kg/min监护室处理监护室处理监护室处理监护室处理密切注意尿量密切注意尿量密切注意尿量密切注意尿量尽早停用多巴胺尽早停用多巴胺尽早停用多巴胺尽早停用多巴胺建议患者早下床活动，建议患者早下床活动，建议患者早下床活动，建议患者早下床活动，有助于血压回升有助于血压回升有助于血压回升有助于血压回升支架后低血压的处理支架后低血压的处理不要液体过度不要液体过度不要液体过度不要液体过度防止迟发性充血性心力衰竭（防止迟发性充血性心力衰竭（防止迟发性充血性心力衰竭（防止迟发性充血性心力衰竭（48hr48hr48hr48hr）注意血压反弹，再次升高注意血压反弹，再次升高注意血压反弹，再次升高注意血压反弹，再次升高常发生在常发生在常发生在常发生在48hrs48hrs48hrs48hrs术后术后术后术后72hrs72hrs72hrs72hrs血压监测血压监测血压监测血压监测血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关直接相关直接相关直接相关 围手术处理问题（二）围手术处理问题（二）理想的抗血小板治疗理想的抗血小板治疗何谓理想的抗凝治疗何谓理想的抗凝治疗预防性抗凝治疗的原则如何预防性抗凝治疗的原则如何如何中和抗凝药物作用如何中和抗凝药物作用术后是否继续抗凝治疗术后是否继续抗凝治疗理想的抗血小板治疗理想的抗血小板治疗未进行抗血小板治疗不要急于手术未进行抗血小板治疗不要急于手术阿司匹林和波立维治疗至少阿司匹林和波立维治疗至少3 35 5天天一次冲击大剂量效果不及连续应用一次冲击大剂量效果不及连续应用理想的抗血小板治疗理想的抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林100100300mg /d , 3300mg /d , 35 5 天天波立维波立维 75 mg /d , 3 575 mg /d , 3 5天天术后不要停用术后不要停用理想的抗血小板治疗理想的抗血小板治疗抗血小板药物使用不当，支架血栓风险抗血小板药物使用不当，支架血栓风险支架血栓的主要原因支架血栓的主要原因抗血小板治疗不充分抗血小板治疗不充分曾有放疗史曾有放疗史支架过大支架过大血管夹层未能处理或未能发现血管夹层未能处理或未能发现理想的抗凝治疗理想的抗凝治疗防止抗凝过度防止抗凝过度由于脑过度灌注可致脑出血由于脑过度灌注可致脑出血腹股沟血肿腹股沟血肿抗凝抗凝 肝素肝素4 4000-6000000-6000 IU IU 要求要求 活化凝血时间活化凝血时间ACTACT 225 225300300 何时中和肝素作用何时中和肝素作用鱼精蛋白鱼精蛋白当出现体内或腹股沟严重血肿时当出现体内或腹股沟严重血肿时 脑出血时脑出血时 溶栓治疗溶栓治疗罕见支架内急性血栓形成罕见支架内急性血栓形成末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗预防性溶栓治疗预防性溶栓治疗 不主张，也没有可证实效果不主张，也没有可证实效果