透析中失衡综合征的护理查房 血透室 1 失衡综合征的定义透析过程中或透析结束后不久出现的由于脑水肿导致颅内压增高或急性低钠血症引起的以神经系统及类神经系统症状为主要表现的一组临床综合征。2 体液和溶质清除过快3 易发人群和时机易发生于首次透析、诱导透析以及慢性肾功能衰竭，透析间隔太长及透析不充分、使用高效透析器患者，常出现在每次透析结束前或之后不久，严重的可见昏迷、抽搐等，发生率 3.420.0。在透析开始后1h至透析后半期或结束后数小时内出现的一过性的，以神经系统症状为主的综合征,持续数小时至24h后消失4 病例介绍董志莲，女，28岁，于2018年5月16日开始透析。透析2小时35分后自诉：头晕头痛，轻度恶心。生命体征：T;36.5摄氏度，P86次/分；R21次/分；BP168/96mmhg.经暂停透析，静脉推注50%葡萄糖注射液20g后，头痛恶心症状缓解，头晕症状有减轻，透析3小时下机，下机后回家，休息一晚头晕症状缓解。连续3次透析均出现头痛头晕，症状逐渐减轻，每次透析3.5小时。5 病例介绍目前规律透析4小时/次，3次/周，每次透析是均设置钠（NA14.8-13.5降序）曲线透析，更换不同型号透析器后容易发生此症状。既往史：高血压肾病2年余诊断:慢性肾功能衰竭尿毒症期肾性高血压肾性贫血6 病例介绍实验室检查血常规：WBC*109:RBC:HCT:HG:PT:电解质：K+mmol/l,Ga+mmol/l肌酐：umol/lPTH:铁蛋白7 发病机制8 发病机制尿素逆渗透效应脑内产生的自发性渗透物质效应代谢性酸中毒9 发病机制 尿素逆渗透效应 由于在透析过程中血浆中的毒素(尿素、肌酐等)水平下降过快，由于血脑屏障作用，脑脊液的尿素浓度下降缓慢，血脑之间产生尿素浓度梯度，从而产生渗透压梯度，使水进入脑脊液中，即尿素的反向渗透效应 ，引起脑水肿和颅内压升高10 发病机制 代谢性酸中毒尿毒症系统性酸中毒在透析中被快速纠正或在外源性碱作用下发生的脑脊液反常性酸中毒。急剧上升的二氧化碳可以改变脑的自动调节能力加剧颅内压升高。11 发病机制 脑内产生的自发性渗透物质效应 脑内可产生一些自发性渗透物质， 导致脑组织和血浆之间形成渗透梯度， 同时脑细胞内pH 下降，产生脑水肿。 这些物质包括肌醇、牛磺酸、谷氨酰 胺、谷氨酸，还有在高渗状态时产生的 这些物质的堆积产物。12 治疗13 治疗轻度：恶心、呕吐、不安和头痛都是非特异的症状，应对症治疗，静脉注入髙张性氯化钠或葡萄糖溶液、甘露醇，提早结束透析。首次透析时间缩短至34小时；14 治疗重度：应减慢透析血流量以降低溶质清除率和pH改变，如果抽搐、迟钝或昏迷在透析过程中出现，应立即停止透析。使用高渗盐水40ml或50%葡萄糖液4060ml静脉注射，或20%甘露醇125ml静脉注射；必要时纠正髙血压及电解质紊乱。15 失衡综合征的护理16 护理问题v临床上患者大多数表现为头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、嗜睡或烦躁不安、血压轻度升高等;症状严重者则抽搐、精神异常、昏睡、甚至昏迷和死亡。17 舒适的改变营养失调有感染的危险有出血的潜在风险体液过多护理诊断18 护理措施v调整干体重，对有些经济困难病人强烈要求多超滤的病人，我们应当说服病人，听从医生的医嘱，将干体重调整在适当范围。两次透析期体重增加在（）以内，能有效防止透析中液体急剧变动而发生失衡综合征。v限制钠盐和水的摄入，合理控制蛋白质的摄入，以免血中毒素增长过多、过快。v首次透析者，血液速度避免过快，时间不宜过长，一般不超过小时，对于血中肌酐和尿素氮水平较高者，增加透析频率。v对于高度浮肿的患者，也可采用增加透析频率。19 护理措施v对首次透析或透析早期以及不能按时透析的患者,在透析的同时, 采用缓慢静脉推注有50葡萄糖40100mL(糖尿病者给予3氯化钠4060m1),可提高血浆渗透压,防止脑水肿,减少失衡综合征发生,必要时肌注或静注安定510mg。v为了防止体液和溶质快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平应限制在30%左右为宜;透析时间不应超过3h,透析频度可增加20 护理措施v透析3060min时适当降低血流量,血流量最高不超过200ml/min。v对急性透析患者,不宜选用大面积高效能透析器。一般透析器在血流量200ml/min时,体外尿素氮清除率为140175ml/min,透析膜面积为0.090.1m2。21 护理措施正确超滤对防止失衡有着密切关系。要求每次透析超滤时,应精确、平稳,不可过多过快,首次透析超滤不得大于4kg,如患者急需清除过多水分以改善心、肺功能时,可采用单纯超滤12h,然后再透析23h或根据病情采用序贯超滤的透析方法。22 护理措施v要严格执行透析诱导原则 为防止血浆中溶质浓度下降过快,首次透析时应使用低效率透析器,血流量宜小。透析诱导期每2d一次,每次2h,逐渐增加血流量,缓慢增加超滤量,连续透析3次后方可进入规律维持性透析。v要加强对透析患者的宣教及管理 由于经济方面的原因,许多尿毒症患者难以坚持规律、充分透析,以至体内毒素在下一次透析前处于较高水平,增加了发生DDS的风险,因此要对患者强调规律、充分透析的重要性。23 护理措施v在透析间隔期,要嘱患者限制钠盐和水的摄入,使患者两次透析期间体重增加控制在1kg2kg以内，要合理控制蛋白质的摄入,以免血中毒素增长过多、过快。v要严密观察病情 血液透析治疗中的绝大部分工作是由护士完成的,护士与患者接触最多,为此护士加强巡视与监测,及早发现异常征象并及时处理,对减轻患者症状十分重要24 护理措施v加强责任心，透析中要严密观察患者的血压、意识状态等，做好护理记录，对在透析中发生轻度失衡综合征者，可立即减小血流量，暂停超滤，静脉回路给予高张盐或高渗糖；v对严重的失衡综合征患者，应停止透析，对症处理，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，及时给与O2吸人，同时给予支持疗法，24h后症状可逐渐消失。25 护理措施v可调钠透析 可调钠透析(PHD)可保持病人血容量的相对稳定,减少透析中失衡综合征及低血压的发生。PHD是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由高到低,或由低到高或高低反复变化,而透析结束后钠浓度恢复到正常的透析方法。26 心理护理v血透病人的心理障碍发生率较高，其中抑郁和焦虑为最普遍的心理并发症。多数诱导期透析病人，对血液透析治疗缺乏认识和了解，思想负担较重。对此，我们在行透析前耐心细致地做好卫生宣教工作，详细讲解透析治疗的方法、过程、目的及注意事项，使病人对DDS有较全面的认识，缓解紧张情绪，积极配合治疗。27 防止体液和溶质清除过快，减轻脑水肿的护理措施上机前明确了解病人在血透间期体重增长情况，两次透析间体重增加过多或有中枢神经系统疾病的病人，则缩短每次透析时间，增加透析次数以及在透析时减慢血流速度，避免体液水平和血浆渗透压变化过快。28 防止体液和溶质清除过快，减轻脑水肿的护理措施严密观察病情变化，每30分钟监测血压变化，经常询问病人的感觉，有血压升高趋势时及时用药;出现恶心、呕吐、头痛失衡征象时，酌情用甘露醇减轻脑水肿或给予地西泮10mg肌内注射。29 Picture Frame谢谢聆听30