彭彭亚 食管癌食管癌术后早期后早期营养支持相关研养支持相关研讨食管癌术后早期营养支持概述食管癌术后早期营养支持概述术后早期营养对机体的影响术后早期营养对机体的影响术后早期营养的护理术后早期营养的护理 小结小结概述概述 食管癌是常见的消化道肿瘤，其发病率在消化道恶性食管癌是常见的消化道肿瘤，其发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。食管癌手术是其常见的治疗方式，肿瘤中仅次于胃癌。食管癌手术是其常见的治疗方式，由于肿瘤本身代谢及位置的特殊性，术后对消化道功能由于肿瘤本身代谢及位置的特殊性，术后对消化道功能影响较大。癌肿耗费及术后应激高代谢、术后禁食时间影响较大。癌肿耗费及术后应激高代谢、术后禁食时间长长 等缘由使患者出现营养不良的情况等缘由使患者出现营养不良的情况 ，甚至导致多种并，甚至导致多种并发症。因此，早期营养支持对改善患者营养不良、减少发症。因此，早期营养支持对改善患者营养不良、减少术后并发症有重要意义。术后并发症有重要意义。营养支营养支持方式持方式肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养混合型混合型一肠外营养：一肠外营养： 静脉滴注营养液。静脉滴注营养液。20%脂肪乳，复方氨基酸脂肪乳，复方氨基酸 ，葡，葡萄糖注射液萄糖注射液+维生素维生素 C 静脉注射延续治疗静脉注射延续治疗 7 d。 并发症多感染，胃肠功能恢复较慢。并发症多感染，胃肠功能恢复较慢。二肠内营养：二肠内营养： 经鼻肠管营养泵泵入。经鼻肠管营养泵泵入。 制剂为：百普力、瑞能制剂为：百普力、瑞能(肠内营养乳剂肠内营养乳剂 (TPF、TPF-D)等。等。 有利于胃肠道、肝肾功能恢复。有一些肠道并发症，有利于胃肠道、肝肾功能恢复。有一些肠道并发症，大部分患者能耐受。大部分患者能耐受。三肠内营养三肠内营养+肠外营养混合型肠外营养混合型 术后经鼻肠管输入营养液，热量、氮量、维生素、术后经鼻肠管输入营养液，热量、氮量、维生素、微量元素等缺乏部分静脉补充。微量元素等缺乏部分静脉补充。 循序渐进。循序渐进。 EN+PN 方案利于改善患者肠胃功能，所需营养支持方案利于改善患者肠胃功能，所需营养支持费用更少，经济有效。费用更少，经济有效。 并发症并发症胃肠道胃肠道 肝功肝功肾功肾功术后早期营养对机体的影响术后早期营养对机体的影响免疫免疫1.胃肠道的影响：胃肠道的影响：1经过对比，早期肠内营养的方式对早期胃经过对比，早期肠内营养的方式对早期胃肠功能的恢复具有促进作用。经过鼻肠管肠功能的恢复具有促进作用。经过鼻肠管-鼻胃管鼻胃管的方式，患者初次肛门排气、的方式，患者初次肛门排气、 肠鸣音恢复时间及肠鸣音恢复时间及初次排便时间短于胃肠外营养。初次排便时间短于胃肠外营养。2肠内营养可减少患者术后肺部感染、吻合肠内营养可减少患者术后肺部感染、吻合口瘘等并发症。口瘘等并发症。2：肝功能的影响：肝功能的影响：1患者术后第一天患者术后第一天 在在ALT丙氨酸转移酶、丙氨酸转移酶、 AST天冬氨酸转移酶天冬氨酸转移酶 及及 TB 总胆红素总胆红素等目的方面无明显差别。等目的方面无明显差别。2但在术后第七天开场，肠内营养的方式在但在术后第七天开场，肠内营养的方式在ALT 、 AST 及及 TB 下降速度均优于肠外营养。下降速度均优于肠外营养。肝功改善。肝功改善。3：肾功能影响：肾功能影响：1患者在术后第患者在术后第3天和第天和第7天天BUN尿素氮尿素氮和和Scr血肌酐目的均下降。血肌酐目的均下降。2胃肠内营养胃肠内营养BUN和和Scr下降速度更快。因下降速度更快。因此，后者对肾功能影响更小。此，后者对肾功能影响更小。4：免疫功能影响：免疫功能影响1免疫目的：术后第免疫目的：术后第8天上升，天上升，CD3、CD、CD4/CD8比值明显高于比值明显高于 TPN组。组。2急性炎性目的：术后第急性炎性目的：术后第8天开场下降，天开场下降，EN早期肠内营养组早期肠内营养组 IL-6白介素白介素6，属于白细，属于白细胞介素的一种，刺激免疫反响的产生程度明显胞介素的一种，刺激免疫反响的产生程度明显低于低于 TPN肠外营养组。肠外营养组。5：并发症：并发症 EN减少老年食管癌患者手术后并发症。老减少老年食管癌患者手术后并发症。老年患者身体情况较差，术后恢复缓慢。年患者身体情况较差，术后恢复缓慢。 Meta分析显示：与肠外营养相比，肠内营养能分析显示：与肠外营养相比，肠内营养能提高食管癌术后患者的营养情况，降低术后肺部提高食管癌术后患者的营养情况，降低术后肺部感染和吻合口瘘的发生率，但并不能降低术后患感染和吻合口瘘的发生率，但并不能降低术后患者血清前白蛋白程度。者血清前白蛋白程度。早期营养的护理早期营养的护理1.早期肠内营养时机选择：早期肠内营养时机选择： 胃肠蠕动功能普通在胃肠蠕动功能普通在 3 5 d 内即可完全恢内即可完全恢复，普通无并发症患者在食管癌术后复，普通无并发症患者在食管癌术后 24 h内进展内进展肠内营养。肠内营养。2.输输注原那么：注原那么： 无一致无一致规规范范 康康维维明等明等总结总结出出肠肠内内营营养养临临床床规规范运用的范运用的“六度六度： 1 速度：速度： 根据患者情况，普通从根据患者情况，普通从20ml/h喂养喂养泵继续泵继续输输入，逐入，逐渐渐加量。加量。2输注浓度输注浓度: 营养液的浓度要根据患者情况及时调整。普营养液的浓度要根据患者情况及时调整。普通从等渗浓度开场，逐渐添加到患者能顺应且能通从等渗浓度开场，逐渐添加到患者能顺应且能满足需求为规范。输注营养液早期，用量由少到满足需求为规范。输注营养液早期，用量由少到多，浓度从低到高，循序渐进，便于胃肠顺应。多，浓度从低到高，循序渐进，便于胃肠顺应。随着消化吸收功能的逐渐恢复，逐渐添加营养液随着消化吸收功能的逐渐恢复，逐渐添加营养液的量。的量。 3 输输注温度注温度: 管管饲时应饲时应运用加温器，温度普通运用加温器，温度普通坚坚持在持在 38 40 。 营营养液加温至养液加温至 37 为为宜。宜。 国内国内对输对输注温度没有特注温度没有特别阐别阐明，国外那么无明，国外那么无需加需加 室温即可室温即可 ，仅仅仅仅要求要求输输注前后用温水冲洗注前后用温水冲洗管道。管道。4清清洁度度: 营养液养液应现配配现用，瓶装用，瓶装营养液开启后不超越养液开启后不超越 8 h 运用，运用，暂时不用者不用者应置于置于 4 冰箱内保管，冰箱内保管，超越超越 24 h 应丢弃。弃。坚持器具持器具卫生，防止抗生素、生，防止抗生素、制酸制酸药过度运用，以减少和防止腹度运用，以减少和防止腹胀、腹泻的、腹泻的发生生 。5角度角度: 美国美国肠外外肠内内营养养协会会(ASPEN)引荐接受引荐接受肠内内营养患者鼻养患者鼻饲时头部抬高部抬高 30 45，可减少吸，可减少吸入性肺炎的入性肺炎的发生生 。 选择 10 30卧位，并不会比卧位，并不会比 45更能添加更能添加误吸的吸的发生，温馨度却明生，温馨度却明显添加。添加。六温馨度六温馨度: 患者输注营养液的前、中、后，护理人员要患者输注营养液的前、中、后，护理人员要讯问和察看患者能否温馨及给予正确的指点。讯问和察看患者能否温馨及给予正确的指点。3.管路护理：管路护理：1妥善固定：妥善固定： 抗过敏胶布以分叉交错法固定鼻肠管。抗过敏胶布以分叉交错法固定鼻肠管。 分叉交错固定法固定于同侧鼻翼上，再将体分叉交错固定法固定于同侧鼻翼上，再将体外多余的喂养管固定，悬挂于患者同侧耳廓。外多余的喂养管固定，悬挂于患者同侧耳廓。 营养管粘牢，贴于鼻翼两侧，再用棉线绳运营养管粘牢，贴于鼻翼两侧，再用棉线绳运营养管打结勒紧后，分别绕过患者耳郭上方，在营养管打结勒紧后，分别绕过患者耳郭上方，在枕部相系。枕部相系。4.冲洗方法冲洗方法 前后冲管前后冲管 40 42 温开水脉冲式冲管方式能有效降低温开水脉冲式冲管方式能有效降低 EN 喂养管的堵管喂养管的堵管发发生率。生率。碳酸碳酸氢钠氢钠 15 mL，采用，采用边边抽吸抽吸边边推注交替推注交替进进展展的方式，使凝的方式，使凝块块松松动动，松脱的凝，松脱的凝块块以抽吸出以抽吸出为为佳。佳。 完全完全赌赌管管 1 mL 注射器抽取液状石蜡反复脉冲式冲管，注射器抽取液状石蜡反复脉冲式冲管，同同时时用手反复捏用手反复捏挤挤体外部分管道。体外部分管道。 部分堵管部分堵管 5.察看：胃肠道并发症：察看：胃肠道并发症：腹泻：输注过快、运用抗酸药和胃动力药后易腹泻：输注过快、运用抗酸药和胃动力药后易引起腹泻。引起腹泻。腹胀腹胀:营养液输注速度过快、温度过低等要素，营养液输注速度过快、温度过低等要素，腹部按摩减少腹胀。腹部按摩减少腹胀。便秘：添加活动和食物纤维。便秘：添加活动和食物纤维。小结小结 1.食管癌患者术后提倡早期营养支持。食管癌患者术后提倡早期营养支持。 2.早期早期营营养支持养支持护护理理 留意：留意：输输注注“六六度、管道固定、冲洗度、管道固定、冲洗 3.勤察看并发症勤察看并发症 谢谢倾听听!